İğne fobisi olan genç bir migren hastası normalde kullandığı oral ilaçlar ağrısını kesmediği için acil servise başvurmuş. Ağrı her zaman yaşadığı migren atağı ile aynı özelliklerde. Migren dışında başka hastalığı yok. Vitalleri stabil, sistemik muayene doğal. Ancak hastanın görünüşü oldukça sıkıntılı, ağrısının 10 üzerinden 10 olduğunu ifade ediyor. Oral yoldan alınabilecek herşeyi en üst dozda almış, IM veya IV müdahaleyi kabul etmiyor.

Seçenekleri gözden geçirirken geçen ay FOAM sitelerinden birinde gördüğüm intranazal (IN) likodain vakası aklıma geldi. Konuyu hastaya açtığımda daha önce burnundan tedavi verildiğini ve memnun kaldığını belirtti.

Hastaya %4’lük lidokain çözületisi atomizör ile IN uygulandı. 10 dakika kadar sonra ağrısı 10 üzerinden 5 olarak tanımlayan hasta memnun bir şekilde hastaneden ayrıldı.

Geçtiğimiz günlerde gördüğüm bu vakadan yola çıkarak IN yoldan kullanılan ilaçlar hakkında yazmak istedim. Ama önce migrende IN lidokainin yerinden bahsedelim.

Migren tedavisinde IN lidokain tedavisi

Başağrısı sendromları arasında acil servis başvurularının en sık sebeplerinden biri olan migrenin basit analjezikler, opioidler, ergot alkaloidleri ve NSAID’lerden faydalanılan basamaklı tedavisi çoğu hastada işe yarıyor. Ancak ağrının bu ajanlara rağmen azalmadığı, azalsa bile uzun dönem kontrolünün zor olduğu vakalar da oldukça sık.  Böyle durumlarda alternatif tedavi yollarına yönelebiliyoruz. IN lidokain de bunlardan biri.

Aslında lidokainin bu endikasyonla kullanımını bildiren yazılar 90’lı yıllara kadar uzanıyor. 1996’da yapılan prospektif, çift kör, randomize kontrollü çalışmada¹ IN uygulanan %4 lidokain ve normal salin sonrasında migren hastalarında %55 hızlı iyileşme görüldüğü bildirilmiş. Ancak vakaların %28’inde relaps görülmüş ve kurtarıcı bir ilaca ihtiyaç duyulmuş.

Başka makalede² ise Maizel ve ark.’nın çalışmasından esinlenerek prospektif, çift kör, randomize bir çalışma kurgulamışlar ve IN lidokaini ilk 5dk’da ağrıyı kesmesi açısından  placebo ile karşılaştırmışlar. Aynı zamanda Iv proklorperazin ve lidokain + proklorperazinin 30. Dakikadaki etkinliğini karşılaştırmışlar. Ancak çalışma iki grup arasında anlamlı fark bulamamış.

Bu iki büyük çalışmadan sonra farklı sonuçlara ulaşan birçok araştırma yapılmış. 2015’de Amerikan Headache Society’nin derlemesinde³ IN lidokain’in rutin kullanımını önerecek yeterli kanıt bulunmadığı bildiriliyor.

Yani elde yeterli kanıt olmasa da uygulama kolaylığı, kısa sürede başlayan etkisi, invaziv olmaması gibi özellikleri ile, kesin çözüm bulunana kadar kullanılabilecek bir alternatif olabilir.

İntranazal yol neden tercih edilir?

Nazal mukoza yüksek oranda vaskülerize bir doku. Verilen ilaçlar direkt etki gösteriyor. Santral sinir sistemine anatomik olarak yakın olması da etkinin başlangıcı açısından avantajlarından biri.

Verimli bir yol. Oral yoldan alınan ilaçların barsak emilimi, mide asiditesi, ilk geçiş etkisi gibi etkinliğini etkileyebilecek faktörleri bertaraf etmiş oluyor. Neredeyse IV yola eşdeğer.

Bunun yanında damaryolu açmanın da zaman alacağını göz önüne alırsak hastaya ilacın uygulanması ve etkisinin başlaması açısından en hızlı yol gibi gözüküyor.

Uygulaması kolay, eğitim gerekmiyor, uygulama öncesinde hazırlık veya sterilizasyon gerekmiyor, Hastanın pozisyonundan ve klinik durumundan bağımsız etki gösteren bir yöntem.

İğne kullanmadığımızdan fobisi olan hastaları memnun ediyor ve iğne batması kazalarından dolaylı olarak sağlık çalışanlarını koruyor. İşin içinde iğne olmaması çocuk hastalar için de tercih edilen bir yol yapıyor.

Hangi ajanlar tercih edilebilir?

Bu konuda yazılan bir derlemede acil serviste kullanılabilecek ajanlar özetlenmiş.⁴

Aslında gastrointestinal çözünürlüğü kötü olan ve ilk geçiş etkisi fazla olan tüm ajanlar IN yoldan verilebilir.

Acil serviste en faydalı olabilecek ajanlar arasında analjezi için fentanyl ve hidromorfon, intoksikasyonlarda antidot olarak kullanılabilecek nalokson, burun kanamalarında oksimetazolin, hipoglisemide glukagon, antipsikotik olarak haloperidol⁵, sedasyon için ketamin, midozolam ve lorazepam gözüme çarpanlar.

Bu tabloda kullanılabilecek ajanlar, dozları ve yan etkilerini özetlemeye çalıştım.

Intranasal.net isimli internet sitesi IN ilaç uygulaması ile lgili akla gelen neredeyse her soruyu cevaplamış. Oradaki bilgilerden özetle akla gelen bazı sorulara değinelim.

Uygulama nasıl yapılmalı?

Atomizörlerle, topikal uygulama veya burundan çekme kullanılabilir. Tabi ki en etkili ve titrasyona imkan veren, emilim, hasta uyumu ve konforunun en fazla olduğu optimal yöntem atomizörler.

Atomizör nedir, ya da acil serviste atomizörü nereden bulayım, diyenleri duyar gibiyim.

Atomizörler sıvıları neredeyse moleküller halinde püskürtebilen araçlar. Bazı acil servislerde lidokain gibi topikal preparatlarının ticari hallerinde bulunabilir. Hazır halde bulunamazsa nebülize ilaç verdiğimiz maskelerin haznelerine ilaç doldurularak etkili bir atomizör elde edilebilir. Burada da FOAM imdadımıza yetişiyot. Bu bağlantıda basit atomizörü nasıl yapabileceğimizi gösteren videoyu bulabilirsiniz.

IN yolun kontraendikasyonları nelerdir?

Nörolojik muayenesi doğal olmayan veya gelişimsel anomalisi olan hastalar, yüz travmaları, epistaksis (tabi ki ilacın uygulama endikasyonu epistaksis değilse!), nazal pasajda obstrüksiyonu olan hastalar veya akut rinitte ilaç etkinliği azalacağından kullanılmamalı.

IN yol ile ilgili bazı bilgiler

İlaların IN – IV dozları aynı değil. IN doz genelde birkaç kat fazla oluyor.

Doz ayarlanırken ilaçları seyreltmek kötü bir strateji. Çünkü her burun deliğinde emilim yapabilecek yüzey oldukça küçük. 1 ml ‘nin üzerindeki hacimler farenkse kaçarak etki edemiyor.

En iyi emilim için dozu iki burun deliğine bölmek gerekiyor.

İnhalasyondan kaçınmak gerekiyor.

Son söz

IN yol kısa sürede, eğitim gerektirmeksizin, kolay uygulanan bir yol. Acil servis personelinin zaman kısıtlaması göz önüne alındığında hızlı ağrı kontrolü, nöbet kontrolü, sedasyon gibi endikasyonlarda acil serviste kullanılabilir. Özellikle çocuk yaş grubu için en etkin uygulama yollarından biri olabilir.