Son 10 yılda acil servislerimizde kullanılan testler içinde artan bir trend gösteren ne var diye düşünsek heralde laktat ilk 5 yada ilk 3 içinde yer alır. Neredeyse bütün kritik hasta grupları için defalarca literatürde yer bulmuş bu testin klinikte kullanımına katkı sağlayacağını düşündüğüm bazı noktalarını son iki buçuk yıla ait  makalelerden örnekler vererek paylaşmak istedim bu yazıda.

Literatürden vereceğim örnekler ise sadece son iki buçuk yılda yayınlanan makaleleri içerecektir. Ama bu daha önceki yıllarda değerli araştırma yok anlamına gelmesin. Sadece günümüzde literatürdeki laktat ile ilgili trend olan noktaların ne olduğunu yazıya yansıtabilmek için son iki yılı seçtim. Böyle olunca da 2013’ten bu yana acil servis ve laktat kelimelerini içeren insanlarda yapılmış araştırmalar içinde 2 tane meta-analiz, 9 tane sistematik derleme ve 44 klinik çalışma çıkıyor karşımıza. Takdir edersinizki bu makalelerin hepsine burada yer vermek mümkün olmayacak. Ama klinikte işinize yarayabilecek bazı mesajlar içerenleri burada sizlerle paylaşacağım.

Neredeyse  hatırı sayılır tüm dokularda (iskelet kası, beyin, eritrositler, böbrekler) oksijenin yeterli olduğu koşullarda dahi üretilen laktat, özellikle karaciğer metabolizmasıyla ve prüvata geri dönüştürülmesiyle hem arteriyel hemde venöz kanda 1 mmol/L altında tutulur.

Peki o zaman laktatı hastalarımızda yüksek bulduğumuzda bunun nedenleri nedir?

En önemli nedenlerden biri dokulara yetersiz oksijen gitmesi tabiki… Bunu travmaya yada kanamaya bağlı volüm kaybı veya aşaırı dehidratasyon durumlarında, septik şokta, ciddi anemilerde, ciddi hipoksemi durumlarında bekliyoruz genel olarak.

Diğer önemli bir neden ise dokuların oksijen ihtiyacının artması… Buna örnek olarak da hipertermi, titreme, nöbet geçirme, aşırı egzersiz durumları örnek gösterilebilir.

Son önemli neden ise dokuların oksijen kullanımının yetersizliği olarak sayılabilir… SIRS, diabetes mellitus, total parenteral nutrisyon, tiamin eksikliği, HIV yanında  metformin, salisilat, antiretroviral ajanlar, INH, propofol ve siyanid gibi ilaçlar ın kullanımı ile de karşımıza çıkmaktadır.

Bu 3 temel nedenden yola çıkarak acil serviste hangi şikayetle gelen hastalara laktat istemek uygun olabilir diye bir soru da aklınıza gelebilir.

• Nefes darlığı
• Takipne
• Soluk, solgun hastalar
• Halsiz, kas güçsüzlüğü olan hastalar
• Aşırı terleme
• Bulantı, kusma
• Karın ağrısı
• Koma
• Travmatik yada medikal nedenli hipotansiyon yada şok durumları

Sıklıkla laktat çalışması için ön sırada yer alan sorunlar, şikayetler olarak göze çarpıyor.

Peki VENÖZ kan gazı mı, yoksa ARTERİYEL kan gazı mı laktat düzeyleri için kullanılmalı? Takdir edeceğiniz gibi arteriyel kan gazı işlemi çok da masum bir işlem değil… Yani en basitinden ağrılı bir işlem, el bileğinden radiyal arterden alınacaksa öncesinde elin kanlanmasının normal olduğunun her iki arteri de test ederek bakmak gerekiyor, işlem sonrasında 3-5 dk ponksiyon bölgesine baskı uygulanması öneriliyor vs vs… Her ikisi de 2014’de yayınlanan ve bu konuya değinen biri retrospektif (Bloom B, Am J Emerg Med) biri ise metanaliz (Bloom BM, Eur J Emerg Med) olan iki makaleninde vardığı sonuç şu: venöz ve arteriyel laktat düzeylerinin korelasyonu kötü… Fakat venöz laktat düzeyi normal ise arteriyel laktat düzeyleri çok yüksek oranda normal olacaktır. Venöz laktat anormal ise arteriyel laktat çalışılması gereklidir. Her ne kadar çok net gibi görünmese de özellikle kritik olmayan ama yukarıda sayılan nedenlerle laktat çalışılması endike olan olgularda ilk önce VENÖZ kan gazı tercihi çok da yanlış bir tercih olmaz. Hatta Mikami arteriyel kangazı zahmetinden hekimleri kurtaracak bir formülü de kendi yayınların paylaştılar… Buna göre arteriyel laktat düzeyi = -0.259 + venöz laktat düzeyi x 0.996 formülüyle hesaplanabileceğini öne süren bu araştırmanın kontrolü sanırım bizim acil servislerimizde de bir kaç araştırmayla yapılabilir.

Anormal sayılacak laktat düzeyi nedir? genel olarak 1 mmol/L üzeri artmış laktat düzeyi olarak kabul edilse de, anormal olarak kabul edilen düzey 2 mmol/L ve üzerindeki değerlerdir. Laktatın 4 mm0l/L üzerinde olması ise yüksek riskli hastalar için belirlenmiş bir değerdir.

İstediğimiz laktat testinin sonuçları geldiğinde de laktat düzeyi normalin üzerindeyse dokularımıza oksijenin taşınması yada dokularda oksijen kullanımı ile ilgili bir sorunun olduğunu düşünmek yanlış olmaz. Hatta bir çok araştırma göstermiştir ki laktatın düzeyi ile hastanın ciddiyeti arasındaki korelasyon cidden önemli bir uyarandır biz hekimler için. Fakat sizinde tahmin edeceğiniz gibi bu kadar farklı nedenle ortaya çıkabilen artmış laktat düzeyleri tanısal değildir malesef. Bu aşamada artmış laktat (laktik asit) düzeylerini Tip A ve B olarak da tanımlamak mümkün. Tip A oksijenin dokulara varana kadar olan kısımda yer alan sorunlarını kapsarken, Tip B dokulardaki oksjen kullanım sorunlarını veya metabolizma sorunlarını kapsamaktadır.

Son iki yıldaki literatürde Pnömoni, travma, pulmoner emboli, cardiac arrest,  CO zehirlenmesi gibi durumları içerse de en büyük sayı sepsis üzerinde yapılmış araştırmalar olarak göze çarpıyor.

Pnömoni ile ilgili olarak Chen’in Thorax dergisinde yayınladığı araştırma mortalite, hastaneye yatış, yoğun bakıma yatış tahmininde laktatın CURB-65’dan daha değerli olduğunu öne sürüyor. Laktatın CURB-65 ile kombine kullnılmasının da prediktif değeri oldukça yükselttiğini belirtiyor.

Pulmoner emboli ile ilgili olarak Vanni’nin Thorax dergisinde yayınladığı araştırma da pnömoniye benzer şekilde yüksek laktat değerlerinin kısa dönem (7 gün içinde) pulmoner emboli komplikasyonları açısından değerli bir belirleyici olduğunu gösteriyor (OR 5.3, 95% CI 1.9 to 14.4).

Sepsisin ciddiyetinin tanımlanmasında arteriyel, venöz ve kapiller kan laktat düzeylerinin karşılaştırıldığı Contenti’nin prospektif araştırmasında yüksek oranda korelasyon saptandığı ve venöz laktat değerlerinin arteriyel ve kapiller laktat değerlerine göre daha hızlı ve etkin olarak sepsis ciddiyetini belirleyebildiği belirtiyor (ROC 0.85). Ek olarak 28 gündeki mortalite belirlenmesinde bu 3 farklı laktatın birbirlerinden farkı bulunmuyor.

CO zehirlenmesi ile laktat arasındaki ilişkiyi belirten Icme’nin araştırması Türkiyeden bir çalışma olarak gözüme takıldı. CO zehirlenmesinde bilinç durumu değişmesiyle laktat ve COHb düzeyleri korelasyon gösterirken, troponin ve CK-MB değerleri yüksek olan hastaların COHb değerleri normal iken dahi laktat değerlerinin yüksek bulunması bu konuda klinisyenlere önemli bir ipucu veriyor gibi duruyor.

Peki laktatın gerçekten hastaların mortalite ve morbiditelerini tahmin edecek bir değere sahip olması için ne zaman alınması gerekir, yada kaçıncı saatteki, dakikadaki laktat düzeyi fikir verir diye insan düşünmeden edemiyor. Bununla ilgili tam ve net bir zaman verilemese de hastane öncesi dönemde yapılmış olan bazı araştırmalar az çok bu konudaki değerini bizlere gösterebilir.

Pediatrik travma hastalarında hastane öncesi alınan laktatın olgunun ciddiyetini göstermedeki yerini araştıran Shah’ın sonuçları kritik bakım gerektiren vital bulgusu, GKS’si hastane öncesinde normal olan çocuklarda hastane öncesinde alınan laktat düzeyinin yüksek bulunması bizlere çok erken dönemdeki eğerlerin dahi mortalite ve morbidite tahminlerinde laktatın değerli olabileceğini gösteriyor.

Burada seçmiş olduğum bazı makaleler tabiki bu konuda yapılmış yegane araştırmalar değil, literatürde laktat ile ilgili bir çok araştırmaya ve çok daha değerli araştırmalara rastlamak mümkün. Hatta acili.net içerisinde de laktat konusuna değinen aşağıdaki yazıları da okumanızı tavsiye ederim.

• Doğan: Şokta resusitasyon hedefleri; ScvO2 ve laktat – oku
• Aksel: Travmada sıvı resüsitasyonu – oku
• Efeoglu, Akoglu: Steward Metodu ile Asit Baz ve Kan Gazı Değerlendirmesi (Kantitatif Teori) – oku
• Eken: Septik Şokta Erken Hedefe Yönelik Tedavi – oku

Kaynaklar

• Bloom BM. Eur J Emerg Med. 2014;21(2):81-8.
• Bloom B. Am J Emerg Med. 2014;32(6):596-600.
• Mikami A. Am J Emerg Med. 2013;31(7):1118-20
• Chen YX. Thorax. 2015;70(5):404-10
• Vanni S. Thorax. 2015 Apr;70(4):333-8.
• Contenti J. Am J Emerg Med. 2015 Feb;33(2):167-72
• Icme F. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2014;18(3):393-7.
• Shah A. Pediatr Emerg Care. 2013 Jun;29(6):715-9