Tekrardan merhabalar…

Üzerine efsanevi yorumların yapıldığı ve sıklıkla nöroloji klinikleri ile nöbetlerimizde (serebrovasküler olaylarda EKG değişilikliklerinin olup olmaması konusu gibi) tartışma kaynağı olan ve yatış açısından sıklıkla ikilemde kalınan bir konudan trans iskemik ataktan (TİA) bahsetmeye çalışacağız bu yazımızda. Bu konuda bize Annals of Emergency Medicine’ da yayınlanan American College of Emergency Medicine’nın bir klinik tutumu yol gösterecek. Yazımızın kaynağı da göz önüne alındığında sizlere bir nörolog değil bir acilci gözüyle bakıldığında TİA hakkında genel bilgilerden ve karşımıza çıkan aşağıdaki 4 soru üzerinden sadece 18 yaş ve üzeri hasta grubunu kapsamak suretiyle yanıtlar iletmeye çalışacağız.

Zamanı kısıtlı olan okuyucularımız için önemli noktaları yazımızın sonunda topluca bulabilirsiniz.

İyi okumalar…

TİA yönetiminde amaç hastanın ileride yaşayabileceği inme riskini minimalize etmektir.

 TİA Tanımı Tarihçesi:

Tanım 1 : Oluşumundan 24 saat içinde geçen fokal nörolojik semptomlar (1)

Hem inme hem de TİA, beyin iskemisin içinde olduğu geniş spektrumlu ciddi sonlanımlara sahiplerdir. Her ikisi de azalan serebral kan akımı, her ikisi de artan ölüm ve nörolojik disfonksiyon riski taşımaktadır. 24 saatlik sınır TİA’yı inmeden ayırmak için 1960’lı yıllarda kullanılmıştır (2). O zamanlarda TİA için sınır 24 saat olarak belirtilirken  reversible iskemik nörolojik defisit tanımı 24 saat- 7 gün arasında oluşan olaylar için tanımlanmaktadır. Sadece 7 günden uzun süren semptomlar için infarkt olduğu düşünülmekte  ve inme tanısı almaktadır. Ancak 24 saatten daha kısa sürede bile DWI MRI (diffusion-weighted magnetic resonance imaging-difüzyon ağırlıklı manyetik rezonans görüntüleme) ile serebral infarkt olduğunun gösterilmesi tanımda yer alan zaman diliminin doğruluğunu ortadan kaldırırken bu sürenin beklenmesi de etkili inme tedavisinin başlanılmasını geciktirme ihtimaline sahiptir.

Yapılan çalışmalar TİA’ların yaklaşık olarak 1/3’ünün nörolojik görüntülemede infarkt kanıtı oluşturduğunu göstermiştir. İşte bu nedenle AHA ve ASA (The American Heart Association/American Stroke Association) 2009 yılında TİA tanımını  değiştirmiştir.

Tanım 2 :Güncel Tanım:

Akut infarkt olmadan fokal beyin, spinal kord veya retinal iskemi sonucu oluşan geçici bir nörolojik disfonksiyon atağı olarak tanımlanmaktadır.(3) Görüntüleme mümkün değilse, semptomlar 24 saatten daha uzun süre devam ettiyse hastalar klinik olarak inme geçiriyorlar olarak sınıflandırılmaktadır (1). Çoğu TİA’nın 1-2 saatten daha kısa sürdüğü düşünülmektedir (3).

Bir TİA  sonrası akut bir iskemik inme riski ilk 2 günde %3.5-%10, ilk üç ayda %9.2-17 arasında değişmektedir(4-12)

İnmeyi Taklit Edebilen Nörolojik Durumlar

• Psikojenik sebepler
• Nöbetler
• Migren
• Senkop
• Periferik vestibüler rahatsızlıklar

TİA hakkında spesifik bir testin olmaması hem tespitini zorlaştırmakta hem de gerek nörologlar gerekse nörolog olmayanlar için tanı konulması zor bir hastalık grubunu oluşturmaktadır. İşte bu nedenledir ki inme açısından kısa dönemde yüksek riske sahip hastaların tespiti için risk belirleme araçları kullanılmakta ve de tanısal biyomarkırlar üzerinde çalışılmaktadır (13).

Sorulan soruları yanıtlarken öneri gücünü anlayabilmek adına yazıda yer alan kısaca öneri tanımlamalarını iletelim

Seviye A öneri : Yüksek derecede klinik kesinliği yansıtan, hasta bakımı için genellikle kabul edilen prensipler.

Seviye B öneri : Hasta bakımı için orta derecede klinik kesinliği yansıtan belirli bir strateji ya da grubunu tanımlayabilen öneriler.

Seviye C öneri: Hasta bakımı için kanıt sınıfı 3 olan çalışmalardan elde edilen kanıtlara veya yeterli literatür olmaması durumunda uzman konsensusuna dayanan önerilerdir.

Soru 1: Şüpheli geçici iskemik atağı olan erişkin hastalarda, acil servisten güvenle taburcu edilebilecek inme açısından çok düşük riske sahip hastaları tespit edebilecek,klinik karar verme kuralları mevcut mudur?

Cevap (Seviye B öneri): Şüpheli TİA’lı erişkin hastalarda servisten güvenle taburcu edilebilecek TİA hastalarını tespit etmek için mevcut risk sınıflandırma araçlarına güvenmeyin (Ör: Yaş, kan basıncı, klinik özellikler, TİA’nın süresi ve diyabet mevcudiyeti (ABCD 2 skoru )).

ABCD 2 Skoru

2009 AHA /ASA TİA klavuzunda

• ABCD 2 skoru 3 veya daha çok olan bireylere,
• ABCD 2 skoru 0-2 olup tanısal çalışmaları ayaktan 2 günde  tamamlanabileceği kesin olmayan bireylere,
• Hastanın olayının fokal iskemiden kaynaklandığını gösteren başka kanıtların mevcut olduğu durumlarda hastane yatışı önerilmektedir.

TİA Skorlama Sistemleri arasında ABCD, ABCD 2, ABCD 3, The California, The Canadian TİA skoru ve  The Essen İnme Riski yer almaktadır. Bunlar arasında en çok sıklıkla çalışılan risk belirleme aracı ABCD 2 skorudur. ABCD 2 skoru en yüksek kanıt düzeyine ve en geniş çalışma sayısına sahip olmasına ve literatüre bakıldığında 2009 AHA/ASA kılavuzu önerisine rağmen, tek başına bir risk belirleme aracı olarak kullanılması, inme için kısa dönem riskin belirlenmesinde yeterli değildir.

Diğer risk skorlama sistemlerinin hiçbiri aynı nedenle kullanılabilecek yetiye sahip değillerdir.

 Soru 2: Şüpheli geçici iskemik atağı olan erişkinlerde, acil servis birincil değerlendirmesinde hangi görüntüleme yöntemi güvenle ertelenebilir?

Cevap (Seviye C öneri): İlk acil servis değerlendirilmesinde  görüntüleme ertelemenin güveninirliği bilinmemektedir. Kontrastsız beyin MR’ ı çekilemiyor ise TİA’yı taklit eden durumların tespiti için kontrastsız beyin tomografisinin çekilmesi başlangıç TİA değerlendirilmesi için hekim tarafından düşünülebilir. Ancak kısa dönem inme riski yüksek olan hastaların tespiti için kontrastsız beyin tomografisi kullanılmamalıdır. İnme açısından kısa dönem riski yüksek hastaların tespiti için mümkün olduğunda hekim difüzyon ağırlıklı MRG çekmelidir. Mümkün olduğunda hekim, inme için yüksek kısa dönem riskli hastaların tespiti için servikal vasküler görüntüleme yapmalıdır (karotis ultrasonografisi, bilgisayarlı tomografi anjiografi (BTA) veya magnetik rezonans anjiografi (MRA)). Bir acil tıp uzmanı TİA değerlendirirken mutlaka erken görüntüleme yapılıp yapılmayacağı kararını vermelidir. Burada görüntüleme yapılmasının esas amacı TİA taklit eden durumların tespit edilmesidir. Diğer bir amaç ise inme için kısa dönem riski yüksek olan hastaların tespitidir (kısa dönem genellikle ilk TİA atağından sonraki 2-7 günlük süre zarfı olarak tanımlanır). Hızlı  bir şekilde yapılan görüntüleme nörolojik defisit düzelmesine rağmen akut iskemik lezyon varlığını göstererek tanıyı inme olarak şekillendirebilir. Hem TİA hem de minör inmeler benzer kısa dönem iskemik inme riskine sahiptir ve yönetimleri görüntülemede doku infarktinin olup olmamasından bağımsız olarak benzerlik arzedebilir.

 Soru 3: Şüpheli geçici iskemik atağı olan erişkinlerde, karotis ultrasonografisi ciddi karotis darlığını tespit etmede boyun BT anjiografisi veya boyun MR anjiografisi kadar doğru sonuç verir mi?

Cevap (Seviye C öneri) : Şüpheli TİA’lı erişkin hastalarda MRA veya CTA ile benzer doğruluğa sahip olduğundan karotis ultrasonografisi ciddi karotis stenozunu dışlamak için kullanılabilir.

 Soru 4: Şüpheli geçici iskemik atağı olan erişkin hastalarda hızlı bir acil servis temelli tanısal protokol inme açısından kısa dönem riskli hastaları güvenle tespit edebilir mi?

Cevap (Seviye B öneri): Yüksek riskli durumları(bir alt paragrafta açıklanmıştır) olmayan şüpheli TİA’lı erişkin hastalarda hastaları inme için kısa dönem risk açısından değerlendirmek adına hızlı bir acil servis temelli protokol kullanılabilir.

Yüksek Riskli Durumlar : İlk çekilen beyin tomografisinin normal olmaması,   şüphelenilen emboli kaynağı (atriyal fibrilasyon, kardiyomiyopati veya valvulopati mevcudiyeti), bilinen karotis stenozu, eski geniş inme, kreşendo TİA.

Acil servislerde kendi imkanları dahilinde oluşturulan  bu tarz algoritmalar hasta güvenliğini arttıracak ve düzenli olarak uygulandığında azalan hastane maliyetleri ve kalış süreleri olarak karşımıza çıkacaktır.

Aklımızda Kalması Gerekenler

• TİA hastası şüphesi durumunda hızlı davranılmalı ve olası riskler akılda tutulmalıdır.
• EKG,TİA şüpheli her hastaya çekilmelidir.
• Hastanın semptom süresine bağlı kalınarak olası tanı dışlanmamalıdır. Yüksek sensitivite ve spesifite ile semptomatik bir iskemik olayın, beyin hasarı ile sonuçlanıp sonuçlanmayacağını öngerecek spesifik bir zaman yoktur.
• TİA için mevcut risk sınıflandırma araçları güvenilir değildir.
• Mümkünse difüzyon ağırlıklı MR değilse ayırıcı tanı için kontrastsız BT beyin görüntülemesi düşünülmelidir.
• Şüpheli TİA hastalarına non invazif servikosefalik görüntüleme yapılmalıdır.
• Her acil servisin kendi dinamikleri kapsamında TİA protokolleri oluşturulabilir.

Kaynaklar

1) Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Clinical Cardiology, and Council on Peripheral Vascular Disease. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals
from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014;45:2160-2236.

2)Albers GW, Caplan LR, Easton JD, Fayad PB, Mohr JP, Saver JL, Sherman DG, for the TIA Working Group. Transient ischemic attack: proposal for a new definition. N Engl J Med. 2002;347:1713–1716.

3)Easton JD, Saver JL, Albers GW, et al. Definition and evaluation of transient ischemic attack. A scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council; Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention;
Council on Cardiovascular Nursing; and the Interdisciplinary Council on Peripheral Vascular Disease. Stroke. 2009;40:2276-2293.

4)Wu CM, McLaughlin K, Lorenzetti DL, et al. Early risk of stroke after transient ischemic attack. A systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med. 2007;167:2417-2422.
5) Ay H, Arsava EM, Johnston SC, et al. Clinical-and Imaging-based Prediction of stroke risk after transient ischemic attack. The CIP model. Stroke. 2009;40:181-186.
6)Chandratheva A, Geraghty OC, Luengo-Fernandez R, et al; for the Oxford Vascular Study. ABCD2 score predicts severity rather than risk of early recurrent events after transient ischemic attack. Stroke.
2010;41:851-856.
7)Chatzikonstantinou A, Wolf ME, Schaefer A, et al. Risk prediction of subsequent early stroke in patients with transient ischemic attacks. Cerebrovasc Dis. 2013;36:106-109.
8)Fothergill A, Christianson TJ, Brown RD Jr, et al. Validation and refinement of the ABCD2 score. A population-based analysis. Stroke. 2009;40:2669-2673.

9)Giles MF, Albers GW, Amarenco P, et al. Early stroke risk and ABCD2 score performance in tissue- vs time-defined TIA. A multicenter study. Neurology. 2011;77:1222-1228.
10) Johnston SC, Rothwell PM, Nguyen-Huynh MN, et al. Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack. Lancet. 2007;369:283-292.
11)Kiyohara T, Kamouchi M, Kumai Y, et al. ABCD3 and ABCD3-I scores are superior to ABCD2 score in the prediction of short- and long-term risks of stroke after transient ischemic attack. Stroke. 2014;45: 418-425.

12)Nguyen H, Kerr D, Kelly AM. Comparison of prognostic performance of scores to predict risk of stroke in ED patients with transient ischaemic attack. Eur J Emerg Med. 2010;17:346-348.

13)Dolmans LS, Rutten FH, El Bartelink ML, et al. Serum biomarkers for the early diagnosis of TIA: the MIND-TIA study protocol. BMC Neurol. 2015;15:119.