Yorucu geçen bir nöbetin 14. saatinde kırmızı alandasınız ve beş dakika olsun oturabilmiş değilsiniz. En son ne zaman su içtiniz veya yemek yediniz? Nöbete gelmeden önce mi, nöbetten önceki akşam mı? Artık bu tarz soruların aklınıza bile gelmediği o yorgunluk noktasındasınız ve aynı anda birçok işte (multi-tasking) hünerlerinizi göstermeye devam etmektesiniz. Bir hastanın tedavisini düzenlerken diğer hastanın görüntülemelerini planlıyor; bunlarla da kalmayıp bir diğer hasta hakkında konsültana bilgi vermekteyken, o sırada sevgili intörnlerimizin gelip “Abla/abi ben sondayı takamadım, kan gazı alamadım” dediği zaman dilimini yaşıyorsunuz.

İşte tam o anda karşımızdaki kişiye; bu kişi çömeziniz, intörnünüz, alandaki konsültanlar, hemşire, personel veya hasta yakını da olabilir, agresif davrandığımızı düşünelim. Bu kırılma noktasından sonra nöbetin geri kalanını da agresif şekilde geçirmemiz çok olası. Bu gerginliği fark eden ve gerginlikle aldığınız kararların eksik ya da gecikmeli olduğunu gören kıdemliniz sizi uyardı.

Uyarıdan memnun olur muyduk?

Ne şekilde geri bildirim (Feedback) almak isterdik?

Kıdemli olarak geri bildirim veren kişi biz isek, bunu nasıl yapmalıydık?

Geçtiğimiz günlerde, “Geri bildirim nasıl olmalı?” konusunda Tessa Davis’in “Giving Feedback” adlı makalesini okudum. Bunun üzerine derlediğim bilgileri, sizlerle de paylaşmak istedim.

Asistan olarak hep üst kıdemlerimizden ya da hocalarımızdan geri bildirimler almaktayız. Burada geri bildirimin amacı; özgüvenimizin kırılması veya daha üzgün hissetmemiz değil (veya olmamalı) elbette. Nasıl daha iyi bir performans sergileyebiliriz, öğrendiğimiz bilgileri nasıl daha etkili kullanabiliriz, kritik durumlarda nasıl sağlıklı karar verebiliriz? Geri bildirimin amacı temelde bunlardır. Resüsitasyon odasında etkili müdahaleler yapabilmek, iyi bir doktor olmanın parçası olduğu gibi; yapıcı ve duyarlı geribildirimlerde bulunabilmek ve verilen “feedbacklerin” hayata nasıl geçirilebileceğini anlayabilmek de işimizin sarsılmaz bir parçasıdır. Öyle bir iletişim kurulabilmeli ki, konuşmanın sonucunda o ortamdan motive olmuş durumda ve eksiklerin farkına vararak uzaklaşılmalıdır.

Peki etkili geri bildirim nasıl olur? Bunu Tessa Davis 10 adımda kısaca şöyle özetlemiş:

1. Öncelikle bir konuşma başlatılmalı.

Diğer adımlara göre en kolay kısım bu kısım. “Sena, birkaç dakikan var mı? Seninle biraz konuşmak isterim.” gibi cümleler ile konuşma başlatılır.

2. Zamanlama güzel olmalı.

Konuşacağımız zamanı; yaşanan gergin bir olaydan veya eksik yapılan bir tetkikten hemen sonra, hem geç sayılmayacak, hem de karşımızdakinin yoğun duygular içinde olmadığı bir an olmasına da dikkat ederek seçmek doğru olacaktır. Yorucu geçen o nöbetin 24. saatine gelinmiştir ve yeni ekibe nöbet devredilmiştir. Artık siniriniz geçmiş sakinleşmişsinizdir. Artık kıdemlinizi dinlemek için uygun zamandasınızdır.

3. Konuşma özel olmalı.

Konuşmanın sakin ve kesintiye uğranmayan bir yerde yapılması önemli. Sürekli birilerinin girip çıktığı ortamda ne kadar etkili konuşulabilir veya etkin bir dinleme sağlanabilir? Geri bildirim sırasında diğer iş arkadaşlarınıza mahcup olabileceğinizi de düşünerek, genelde birebir konuşmalar tercih edilir.

4. Pozitif geri bildirimler herkes içinde yapılabilir.

Geribildirim denince akla hemen olumsuz dönüşler gelmemeli. Her geri bildirimin negatif olması gerekmez. Pozitif geri bildirimleri/övgüleri diğer iş arkadaşlarının yanında yapmak, dinleyen herkesi ve takdir edilen kişiyi daha da motive eder.

5. Açık ve spesifik olun.

Yaşananların gerçekliğine bağlı kalarak örnekler verilmeli ve “her zaman” ya da “hiçbir zaman” gibi kesin ifadeleri kullanmamaya dikkat edilmeli. “Sena iş arkadaşlarına kaba davranma eğilimindesin” yerine, “Bugün acil servis diğer günlerde de olduğu gibi ne kadar yoğun geçtiğinin farkındayım ama iş arkadaşlarından etrafındakilere kırıcı davrandığına dair duyumlar aldım ” diyebilirsiniz. Devamı olarak ise  “Senin ne kadar ilgili ve yetkin bir doktor olduğunu biliyorum ve  agresif davranarak dikkatinin dağılmamasını istiyorum”. Yapılan davranışın bu şekilde etkisi belirtilebilir.

6. Duygu ve Düşüncelerini sorun.

Karşınızdakine kendini açıklaması için cevap hakkı vermelisiniz. “Sena bu konu hakkında ne düşünüyorsun?”. Genellikle bu soru karşısında kişi savunmaya geçer. Çoğu zaman kıdemlinizden geri bildirim aldığınızda, kendinizi aşağılanmış veya mahcup hissedebilirsiniz. İnkar edebilirsiniz, daha da öfkelenebilirsiniz veya gözleriniz dolabilir. Bu tepkilerin hepsi normal tepkilerdir. Olumsuz geri bildirimler vermek için, tamamen doğru bir zaman yoktur. Karşınızdakinin “o an için” mutsuz olması, yanlış zaman seçtiğinizi göstermez, eleştirilmiş olmasının doğal bir sonucudur.

7. Önerilerde bulunun.

Kişilik özellerinden ziyade, değiştirilebilir davranışlarıyla ilgili önerilerde bulunmak daha doğru olur.

“Sena bir öneride bulunabilir miyim? Bir dahaki sefere yoğun stres altındaysan ve kontrolü kaybedeceğini düşünüyorsan SAKİNLE hatırlatıcısını uygulayabilirsin”

Nedir bu SAKİNLE? Acil Tıp Uzmanı Dr. Stephen Hearns tarafından hazırlanan ve SAKİNLE şeklinde Türkçeye çevirilen CALMDOON hatırlatıcısı acilde kontrolü kaybetme riskiyle karşı karşıya kaldığınızda hızlıca uygulamaya koyabileceğiniz adımları içeriyor.

Kısaca SAKİNLE’yi tekrar etmek gerekirse;

•  Soluk al. Dakikada 8 soluk ya da 1 soluk 8 saniyede olacak şekilde nefesini ayarla. Çünkü kontrollü ve az soluk almak stresi azalttığı, uyanıklığı arttırdığı ve kişide sakinleştirici etkiye sahip tespit edilmiştir.
• Ayrıl. Bazen ortamda olumsuz etkileneceğimiz o kadar çok şey olur ki, kısa bir süreliğine o ortamdan ayrılmak ve bir boşluk açmak iyi gelir.
• Konuş. Kısa bir süreliğine ortamdan ayrıldığınız sırada, etrafta olan başka meslektaşlarınız varsa, onlarla da konuşarak gerginliğinizi azaltabilirsiniz.
• İste. Ortama geri dönmeden önce veya döndüğünüzde ne yapacağınıza dair fikir için meslektaşlarınızdan öneri isteyebilirsiniz.
• Nutrisyon. Özellikle nöbet günleri beslenme ve su tüketiminin azalması doktorların çok sık yaptığı bir hatadır. Aslında bedenin yemeğe ve suya en çok ihtiyacı olduğu zamanlar nöbet zamanları. Beynin suya ve glukoza ihtiyacı var! Ayrıca dengeli ve düzenli beslenmek stres yönetimi konusunda avantaj sağlamaktadır.
• Listele/önceliklendir: Acilde yapmamız gereken çoğu iş acil ve evet artık multitasking konusunda ustayız ama bazı işler diğerlerine göre “çok daha acil” ‘dir. Kafamızda yapılacak işleri triyajlandırıp notlar almalıyız. Böylelikle yapılacak işleri paylaştırabilir, gruplandırabilir ve hızla işleri bitirebiliriz.
• Ekiple paylaş : Acilin ekip işi olduğunu ve bir grupla çalıştığımızı unutmamamız gerekir. Gruplandırdığımız işleri doğru yetkinlikteki kişilere mümkün olduğunca eşit şekilde paylaştırmaya da dikkat etmeliyiz.

8. Hassas olun.

Kaba ve sadece eleştirmek için eleştirmek, karşımızdaki kişi için yardımcı olmadığı gibi, daha da kötü hissetmelerine sebep olur. Geri bildirim karşınızdaki kişinin faydası içindir, bu nedenle anlattıklarınız konusunda hassas olun.

“Benimle bu konuşmayı yaptığın için teşekkürler, ikimiz için de değişik olduğunun farkındayım.”

9. Kısa tutun.

Tüm konuşma 4-5 dakika içinde bitmeli. Karşınızdaki kişi o sırada konuşmayı terk etmek ve yaptığı davranışları düşünmek isterken, süre gittikçe uzadıkça konuşmanın içine hapsolduğunu düşünür.

10. Konuşmanızı değerlendirin ve daha sonraki konuşmalarınız için dersler çıkarın.

Bu konuşma daha çok karşınızdaki kişi için olsa da, geri bildirim performansınız üzerinde düşünmek ve daha da iyiye taşımak gereklidir. Konuşma planladığı gibi gitti mi, gitmediyse neyi farklı yapmalıydınız; bunları düşünün. Belli bir zaman geçtikten sonra, o kişiyle tekrar konuşun. Geri bildirimin onu nasıl etkilediğini, neleri değiştirdiğini sorun.

Bu 10 kısa ama etkili adım, daha çok sergilenen davranışlar üzerine geri bildirim verme üzerine odaklanıyor. Aynı zamanda biliyoruz ki kıdemlilerimizden veya hocalarımızdan alanda yaptığımız tedavi, tetkik ve işlemlere karşı da geri bildirim almaktayız. Geri bildirimler esnasında da ne öğrensek avantajdır diye düşünmeliyiz. Biliyoruz ki yoğun klinik ortamlarında öğretmek ve öğrenmek için zaman bulmak zor olabilir. Bunun için One-Minute Preceptor yöntemi hem kısa hem de öğretici olduğu için, acil servislerde veya yoğun ortamlarda kullanmak işe yarayabilir.

One-Minute Perceptor

One-Minute Preceptor, ilk olarak 1992 yılında Washington Üniversitesi’nde bir grup aile hekimi tarafından uygulanan bir öğretim yöntemidir. Amacı ise klinik eğitmenlere genel bir öğretiyi beş dakika veya daha kısa sürede öğretmek için gerekli adımları sağlamaktadır. Yöntemi kısaca açıklamak gerekirse, öğreticinin bir öğrencinin bilgi tabanını ve düşünce sürecini değerlendirmesine, belirli bir ilkeyi öğretmesine ve zamanında geri bildirim sağlamasına olanak tanıyan beş “mikro beceriye” sahiptir.

1- Bir Taahhüt Alın (Get a Commitment)

İlk adım, öğrenciden bir karar vermesini istemeyi içerir. Örneğin, bu bir teşhis, tetkik. veya tedavi seçeneği ile ilgili olabilir.

• Bu hastada ön tanıda ne düşünürsün?
• Hastanın tedavisiyle ilgili ne başlamak istersin?
• Bu hastada hangi lab değerinde dikkatli olmamız gerekir?

2- Destekleyen Kanıtları Araştırın (Probe for Supporting Evidence)

İkinci adım, öğrenciye ilk adımda vardıkları sonuca nasıl ulaştıklarını sormayı içerir. Burada, öğrencinin verdiği tıbbi kararın çeşitli yönlerinin arkasında yatan bilgiyi ve gerekçesini değerlendirmek amaçlanır.

• Hastada sana pnömoniyi düşündüren şey neydi?
• NAC infüzyonu önerirken hastanın öyküsünün ve muayenesinin hangi yönlerini göz önünde bulundurdun?
• Potasyum konusunda dikkatli olmamız gerektiğinden bahsettin, olası bir hiperkalemi durumunda ne önerirdin?

3- İyi Yapılmış Şeyleri Güçlendirin (Reinforce What Was Done Well)

Öğrenci konuşma sırasında genellikle doğru bir şey yaptığını fark etmeyebilir. Olumlu geri bildirim, istenen davranışları pekiştirir.

• Solunum seslerini dinlerken bir taraftan daha az ses geldiğini belirttin. Bakteriyel pnömonisi olan hastalarda, bu hastada da olduğu gibi genellikle akciğer tutulumunun olduğu tarafta solunum sesleri azalmış olarak duyulur.
• Hastanın anamnezinde yeme içme öyküsünü güzel sorguladın ve böylelikle yaklaşık 3 saat önce dışarıdan topladığı mantarı yeme öyküsünü öğrendik. NAC infüzyonu genellikle ilk 15 dakikada bolus şeklinde daha sonra 4 saatte infüzyon ve 4. saatin sonunda infüzyon dozu arttırılarak 16 saat daha devam ettirilir.
• Hiperkalemisi olan hastada aralıklı EKG çekilmesini önerdin. EKG’de t sivriliği ve geniş qrs görmek artık tehlikeli kardiyak etkilerinin olduğu evreyi göstermektedir.

4- Hatalar ve Eksikler Hakkında Rehberlik Verin (Give Guidance About Errors and Omissions)

Bu adım hataları düzeltmeyi veya yapıcı geri bildirim sağlamayı içerir. Vakadan, öğretmen şunları söyleyebilir:

• Öksürüğü olan bir hastayı muayene ederken her iki taraftaki alt akciğer alanlarını eşit dinlediğinizden emin olun ve hastanın solunum sayısına ve satürasyonuna dikkat edin.
• Anamnezi alırken hikayedeki önemli noktaları yakaladın ama detaylandırabilirsin. Mantar yedikten ne kadar sonra şikayetlerinin başladığını, mantarı yiyen herkesin hastalanıp hastalanmadığı sorgulamak önemli, çünkü bu cevaplar vereceğimiz tedavi için önemlidir.
• Aralıklı EKG’nin yanında hastayı kardiyak monitörize de takip etmek gereklidir.

5- Genel Bir İlkeyi Öğretin (Teach A General Principle)

Bu son adımda genel bir ilke veya kuralın öğretilir. Burası, ilk adımlarda tartışılanlarla ilgili klinik bir bilgi parçasının iletildiği yerdir.

• Özellikle düşük oksijen satürasyonu ve yüksek ateşinin olması ve bir tarafta solunum seslerinin az olması bize pnömoni olabileceğini düşündürttü.
• Mantar öyküsünde mantarı tüketen diğer bireylerin hastalanmaması, bizi mantar intoksikasyonundan uzaklaştıracak bir bilgidir.
• Hiperkaleminin kardiyoak etkileri için hızlıca uygun tedavisine başlanmalı. Kardiyak etkisinin yanı sıra, böbrek yetmezliği olan diyaliz almayan hastada dirençli hiperkalemide diyaliz endikasyonunu unutmamak gerekir.

Bu şekilde One-Minute Precoptor tekniğini uygulayarak dinamik olan acil servislerde, hatta hayatın her yerinde öğretme ve öğrenme aşkı sürdürülebilir.

Hem davranışlara yönelik hem de öğretmeye yönelik geribildirimlerin nası olabileceğini kısaca anlatmaya çalıştım. Biliyorum ki yoğun acil servis ortamlarında uygulama konusunda aksaklıklar olabilir.

Yine de kontrolü kaybetmeyin, SAKİNLE’yin…

Kaynaklar

• Tessa Davis, Giving feedback, Don’t Forget the Bubbles, 2017. Erişim Adresi: https://doi.org/10.31440/DFTB.11625
• Kathleen Timme, Pete Hannon, One-Minute Preceptor, University of Utah Accelerate Learning Community, 2019. Erişim Adresi: https://accelerate.uofuhealth.utah.edu/leadership/kathleen-timme-and-pete-hannon-one-minute-preceptor#:~:text=One%2DMinute%20Preceptor%20is%20a,in%20five%20minutes%20or%20less.
• Neher JO, Gordon KC, Meyer B, Stevens N. A five-step “microskills” model of clinical teaching. J Am Board Fam Pract. 1992;5(4):419-424.
• İbrahim Sarbay, Acilde Kontrolü Sürdürmede SAKİNLE Formülü, Acilci.net, 2021. Erişim Adresi: https://acilci.net/acilde-kontrolu-surdurmede-sakinle-formulu/