Merhaba,
Bugün asistanlık eğitimimizde karşılaşmadığımız için zorlandığımız belki de tek hasta grubu olan çocuk hastalardan bahsedeceğiz. Ülkemizde çoğu hastanede pediatri uzmanlarının da olması bizi biraz rahatlatsa da çocuk hastaların ilk müdahalelerinin yapılması, doğru ön tanıların düşünülmesi ve buna yönelik tetkiklerin planlanması, gerekli yerlerde de pediatri uzmanına danışılması çok önemli. Bu açıdan günlük hayatta karşımıza en sık gelen vakalar üzerinden yaklaşım önerilerini pediatri uzmanı arkadaşım Dr. Meltem Çakmak ile konuştuk. Yazımızda amacımız teorik bir bilgi sağanağı yerine pratik yaklaşım önerilerinde bulunmak olacak. Elbette tüm bu konular kaynak kitaplardan ileri okumalarla geliştirilebilir. İki parça olarak yayınlayacağımız yazımızın ilk bölümünde ateş yüksekliği olan çocuk hastaya yaklaşımdan bahsedeceğiz. İkinci bölümümüzde de bulantı kusma, karın ağrısı, göğüs ağrısı, nefes darlığı gibi başlıklarımız olacak. Benim için çok faydalı olan bu soru cevap, umarım sizler için de faydalı olur.

İyi okumalar.

Çocuk hastaların ilk değerlendirmesi ile ilgili yazımıza buradan ulaşabilirsiniz.

Ateş Yüksekliği Olan Çocuk

Acil servise ateş yüksekliği ile başvuran çocuk hastaların en sık tanıları şunlardır:

• üst solunum yolu enfeksiyonları (otit, nezle, sinüzit, farenjit, krup),
• alt solunum yolu enfeksiyonların (bronşiolit, bronkopnömoni, pnömoni),
• üriner sistem enfeksiyonları (alt ve üst),
• gastroenteritlerdir (rotavirüs, adenovirüs, norovirüs)

Üst solunum yolu hastalıkları

Bu hastalıkların tanısı hastanın şikayetleri sorgulanarak ve klinik bulgulara dayanarak konulabilmektedir, genel durumu iyi hastalarda tedavi düzenlemek için klinik bulgular yeterlidir, ek tetkike ihtiyaç yoktur.

Fakat tanıyı doğru koymamız, varsa alarm bulguları ve hayatı tehdit edici durumları tespit etmemiz, çocuğun genel halini iyi değerlendirmemiz gerekmektedir.

• Üst solunum yolu hastalıklarından birini tespit ettiğimizde, hastalığın seyri beklenene uygunsa (2-3 gündür ateş, evde kontrol altına alınabiliyor, çocuğun beslenmesi ve hidrasyon durumu iyi, küçük çocuklarda anne kucağında sakinleşiyor) herhangi bir tetkik almadan tedavi vermemiz ve poliklinik kontrolü önermemiz yeterlidir.
• Otit özellikle 2 yaş altında ve bilateralse, farenjitte Grup A Streptekok enfeksiyonundan şüpheleniyorsak ( 5-15 yaş arası çocuk, eşlik eden LAP olması, buruk akıntısı ve öksürük olmaması) uygun antibiyoterapi başlanmalıdır.
• Hafif ateşle seyreden nezle, viral farenjit (ilk 5 yaşta hafif ateş ve öksürük burun akıntısı ile seyreden), krup tanılarında acil serviste  antibiyoterapi  başlanması önerilmez. Bu hastalarda WBC ve CRP’nin değerlendirilmesi tedavi kararını etkilemez.
• ÜSYE düşündüğümüz çocuklarda ateş 3 günü doldurmuşsa, dirençli ateşi varsa (her 3-4 saatte bir çıkan veya evde uygun dozda ateş düşürücülerle kontrol altına alınamayan), hastanın genel durumu düşkünse, dehidrate ise ( turgoru azalmış, ağız mukozası kuru, gözyaşı olmayan hastalar) eşlik eden komplikasyonları tesit edebilmek için hastanın tetkikleri alınmalıdır ve bu hastalar ateş izlemi ve hidrasyonun sağlanması için müşahadede tutulmalıdır.
• Tanısı net olmayan, genel durumu düşkün, hastalığın seyri atipik olan hastalar uzmana danışılmalıdır.

Alt solunum yolu enfeksiyonları

Alt solunum yolu enfeksiyonlarında en önemli karar verdirici parametreler hastanın saturasyonunun ve solunum sıkıntısının iyi değerlendirilmesidir.

• Alt solunum yolu enfeksiyonu tespit ettiğimiz çocuk hastalarda saturasyon düzeyi mutlaka ölçülerek not edilmeli ve solunum sıkınısı varlığı değerlendirilmelidir.
  • Yaşına göre solunum sayısı artmış,
  • SpO₂ <94 olan,
  • subkostal / interkostal / suprasternal çekilmeleri olan,
  • beslenmeyi sürdüremeyen hastalar tanısı ne olursa olsun müşahadede tutulmalıdır.
• Hastamızda pnömoni düşünüyorsak;
  • yaş grubu ve kliniğe göre uygun tedaviyi (<5 yaş viral etkenler ve tipik bakteriler ön planda iken, >5 yaş atipik bakterilerin sıklığı artmaktadır) düzenleyerek poliklinik kontrolü önermeliyiz.
  • Fizik muayene ile pnömoni düşündüğümüz her hastaya akciğer filmi çekmemize ve tetkik almamıza gerek yoktur, alarm bulguları yoksa ve genel durumu iyi ise uygun tedavi başlanarak poliklinik kontrolü önerilmesi yeterlidir.
  • Pnömonili hastalarda
    • akciğer grafisinde lober tutulum varsa,
    • plevral efüzyon varsa,
    • hastanın genel durumu kötü, dehidrate,
    • ateşi dirençli ve
    • solunum sıkıntısı bulguları varsa,
    • çocuk 3 ayın altında ise hastaların tetkikleri alınarak izleme alınmalı ve uzmana danışılmalıdır.
    • Hasta 6 ay altında ise, kronik hastalığı var ise (Down sendromu, konjenital kalp hastalığı, serebral palsi), malnütre ise hastalığın ağır seyredebileceği göz önünde bulundurulmalıdır.
• Bronşiolit tanılı hastalarımızda etken hemen her zaman viraldir: genellikle 2 yaş altı, nezle şeklinde başlayıp hafif ateşle/ateşsiz seyreden, genel durumu iyi, solunum muayenesinde bilateral ronküsleri ve hafif ekspiryum uzunluğu olan olgular.
  • Solunum sıkıntısı bulguları varsa hasta tetkikleri alınarak hastanede izleme alınmalıdır.
  • 6 ay üstü, solunum sıkıntısı olmayan, beslenmesi iyi olan hastalar poliklinik kontrolüne gelmek üzere eve gönderilebilir.
  • Özellikle tekrarlayan broşiolit/wheezing atakları ile acile gelen olgulara her seferinde akciğer grafisi çekilmemeldir.
  • Akut faz reaktanlarının bronşiolit tanısında yeri yoktur.

Üriner sistem enfeksiyonu

• Üriner sistem enfeksiyonu olan çocuk hastaların komplike idrar yolu enfeksiyonu (piyelonefrit gibi) olup olmadığı dikkatle değerlendirilmelidir.
• Odaksız ateşi olan hastalarda şikayeti olmasa dahi İYE açısından TİT değerlendirilmelidir. 
• 2 ay altındaki hastalar, tekrarlayan kusması olan ve oral alımı zayıf hastalar, ürosepsis kliniği olan hastalar (dirençli ateş, küçük hasta, immun yetmezlikli hasta, genel durumu kötü dolaşımı bozulmuş hasta) hastanede yatırılarak tedavi edilirler.
• Piyelonefrit kliniği olan hastalardan hemogram, CRP ve böbrek fonksiyon testleri (BFT) görülmelidir. Akut faz reaktanlarında belirgin yükselme, genel durum düşkünlüğü ile birlikte olduğunda hastanede yatış kararını etkileyebilir. 

Hastanın ateşi kısa süreli ise (1-2 gün), ateş evde kontrol altına alınabiliyorsa,  bilinen üriner anomalisi yoksa, oral alımı iyi, hidrasyonu iyi ise , belirgin kostovertebral hassasiyeti yoksa, 6 ay üstünde ise hastadan kan tetkiki alınmasına gerek yoktur.

İdrar kültürü alınarak antibiyoterapi başlanabilir. Poliklinik kontrolü önerilmelidir.

Gastroenterit

• Gastroenterit vakalarında tedavi hastanın klinik durumuna göre düzenlenir.
• Genel durumu iyi,  dehidrate olmayan, oral alımı iyi olan çocuk hastalar ateşleri olsa dahi semptomatik tedavi ile izlenirler.
• Hastalara probiyotik, çinko, bol sıvı alımı ve yağlı şekerli gıdalardan kaçınılması önerilmelidir. Bu hastalardan gaita veya kan  tetkiki göndermeye gerek yoktur.
• Çocuk dehidrate görünüyorsa, genel durumu düşkünse, ishal ve kusma sayısı fazla ise oral alımı tolere edemiyorsa, elektrolit anormalliği açısından tetkikleri alınması gerekir ve semptomatik tedavi için hastanede izlenmelidir. 
• Hafif dehidrate olan ve oral alabilen hastaların IV hidrasyona ihtiyaçları yoktur; fakat hastanın oral alabildiği ayaktan takip edilmelidir.
• Genel durumu belirgin düşkün, özellikle küçük çocuklarda, kusma ve ishalle fazla miktarda bikarbonat kaybedilerek metabolik asidoz gelişebilir. Bu hastalarda kan gazı değerlendirilmelidir.
• Hastanın kanlı gaita tariflemesi durumunda amip akılda tutulmalı, varsa amip antijeni istenmelidir.
• Gastroenteriti olan hasta soluk görünümde ise idrar çıkışı mutlaka sorgulanmalı, hastalar hemolitik üremik sendrom (HÜS) açısından değerlendirilmelidir. Bu hastalardan BFT ve elektrolitlere ek hemogram gönderilmelidir.

Hastanın tanısı ne olursa olsun, genel durumu düşkün çocuk hastalar hastanede gözlem altında tutulmalıdır.

3 ayın altındaki ateşli hastalar, uzamış ateşi olan (5 günü geçen), sepsis bulguları olan, meningeal irritasyon bulguları olan hastalar  pediatri uzmanı ile konsülte edilmelidir.

• Hikaye
  • Hastanın ateş odağını ararken öncelikle öksürük, burun akıntısı, hırıltı, kusma, ishal, döküntü, idrar yaparken ağrı gibi şikayetlerinin olup olmadığı tek tek sorgulanmalıdır.
  • Ailede ÜSYE, AGE vb. hastalık geçiren birinin olup olmadığı mutlaka sorulmalıdır.
  • Ateşin süresi, sıklığı, verilen ilaçlara ateş yanıtı detaylı sorgulanmalıdır.
• FM
  • Çocuğun orofarenks muayenesi ve otoskopik muayenesi dikkatlice yapılmalıdır.
  • Özellikle 1 yaş altına ve aşısız çocuklara dikkat edilmeli, meningeal irritasyon bulguları aranmalı, döküntü (peteşi) kontrol edilmeli, çocuk ağlamazken ve dik pozisyonda iken fontaneli kontrol edilmelidir.
• Tetkikler
  • Odak bulunamayan ateşi olan hastamız 6 ayın altında ise ya da aşısızsa, immun yetmezliği varsa genel durumu iyi olsa dahi tetkikleri alınmalıdır (6 ayın altındaki hastaların Pnömokok ve Hib aşılarının primer dozları tamamlanmamıştır).
  • WBC>15.000 ve ANC>10.000 ise hastada bakteriyel enfeksiyon olabilir, pediatri uzmanından görüş alınmalıdır.
  • Hastanın geçirilmiş üriner sistem enfeksiyonu öyküsü sorgulanmalı ve hastadan idrar tahlili gönderilmelidir (özellikle sünnetsiz erkek çocukları ve kız çocuklarından).
  • Hastanın ateşi 72 saati doldurmuş ise akut faz reaktanları görülebilir.
  • Hastanın tetkiklerinde lökositoz saptanırsa (WBC>20.000) muayene bulgusu olmasa dahi akciğer grafisi istenmelidir.
• Yönetim
  • Arada kalınan hastalarda hasta müşahadede tutularak, ateş aralığı ve genel durumu takip edilebilir.
  • 3 ayın altındaki tüm ateşli hastalar, ateşi 5 günden uzun süren tüm hastalar, genel durumları kötü, dolaşımları bozulmuş (kapiller dolumda uzama ve hipotansiyon), beslenmesi kötü hastalar, ateş aralığı giderek kısalan veya immun yetmezliği olan hastalar pediatri uzmanı ile konsülte edilmelidir.
• Taburculuk
  • TİT ve kan tetkiklerinde özellik yoksa ve genel durumları iyi ise,
  • ateş yeni başlamış ve sıklığı az ise,
  • beslenme iyi çocuk anne kucağında huzurlu ise,
  • sepsis ve meningeal irritayon bulgusu yoksa hasta eve gönderilebilir.
  • Hastalar kısa süre içinde pediatri uzmanı tarafından değerlendirilmelidir.
• Tedavi
  • Hastamız 6 aydan büyükse ve aşıları yapılıyorsa,
  • evde kontrol altında tutulabilen ve dirençli olamayan ateş varsa,
  • sepsis ve meningeal irritasyon bulguları yok ise,
  • genel durumu ve beslenmesi iyi ise
  • kan tetkiki alınmasına ve hastalara herhangi bir antibiyoterapi verilmesine gerek yoktur.
  • Net endikasyonlar haricinde antibiyoterapi başlanmamalıdır.

Febril Konvülziyon

• Febril konvülziyon basit ve komplike olarak ikiye ayrılmaktadır:
• Basit febril konvülziyon
  • Özellikleri
    • 5-10 dakikadan kısa süren,
    • jeneralize,
    • 24 saat içinde tekrar etmeyen,
    • santral sinir sistemi (SSS) enfeksiyonu veya yapısal anomali ile ilişkili olmayan,
    • elektrolit anormalliği ve hipoglisemisi olmayan,
    • önceden epilepsi tanısı olmayan çocuklarda görülür.
    • Çoğunlukla ateşin ilk gününde ilk saatlerinde ortaya çıkar,
    • çocuk hastaneye getirilene dek yolda sonlanır.
  • Akut tedavi
    • 5 dakika içinde sonlanmamışsa midazolam/diazepam ile müdahale edilmelidir.
    • Nöbetin devam etmesi halinde 5 dakika sonra 1 kez daha midazolam/diazepam uygulanır.
    • İkinci uygulamadan 5 dakika sonra hala nöbet devam ediyorsa bu durum Febril Status Epileptikus olarak adlandırılır, IV antiepileptik (fenitoin, fenobarbital, levatirasetam) yüklemesi yapılmalıdır ve uzman hekime haber verilmelidir.
    • Kendiliğinden veya kısa etkili antiepileptiklerle sonlanan basit febril konvülziyonda IV antiepileptik yüklemeye gerek yoktur.
  • Takip
    • Basit febril konvülziyonda,
      • ateş odağı tespit edilmeli,
      • hasta 6-8 saat hastanede izlenmelidir.
    • 6-12 ay arası febril konvülziyonlarda;
      • hasta aşısızsa,
      • halihazırda antibiyotik kullanıyorsa,
      • ateşin 2. gününden sonra nöbet geçirmişse hastada SSS enfeksiyonu olabilir.
      • Bu hastalar uzman hekime danışılmalıdır.
    • Hangi yaşta olursa olsun menenjit bulgusu olan hastalar uzman hekime danışılmalıdır.
    • Febril konvülziyonu ve kanlı ishali olan hastalarda Shigella enteriti akılda tutulmalıdır.
  • Taburculuk
    • Ateşi kontrol altında olan,
    • SSS enfeksiyonu bulgusu olmayan çocuk hastalar eve taburcu edilebilir.
    • Ailelere febril konvülziyonun tekrarlayabileceği anlatılmalıdır. 
• Komplike febril konvülziyonlar
  • en az 24 saat hastanede tutulmalı ve
  • uzman hekime danışılmalıdır.

Erişkin hastalarda da olduğu gibi ateşli çocukta da bizim için en önemli parametre hastanın kliniği. Çocuğun genel durumunun iyi değerlendirilmesi ve özellikle hızlı kötüleşme riski sebebiyle arada kalınan durumlarda takip süresinin uzatılması çocuk hastalarda büyük önem arz ediyor.

Son olarak da ddxof.com sitesindeki ateş yüksekliği olan çocuk ve febril konvülziyon algoritmalarını sizlerle paylaşmak istedik. Umarız faydalı bir yazı olmuştur. Bir sonraki bölümde görüşmek üzere.