ToxTopics bölümünün ilk yazısı olan Acil Tıp ve Tıbbi Toksikoloji’yi sizlerle paylaşmaktan mutluluk duyarız.

Gelişmekte olan ülkelerde ve dünya genelinde zehirlenmelere bağlı artan mortalite ve morbidite, çözümlenmesi gereken önemli bir sorun haline gelmiştir. Batı ülkelerinde zehirlenmeler genç erişkin ve çocuklarda en sık ölüm sebebi olarak ilk sırada yer alırken ülkemizde ise travmaya bağlı ölümlerden sonra ikinci sırada yer almaktadır. Zehirlerin kaynakları, fiziksel, kimyasal ve biyolojik özellikleri, canlı organizmada uğradığı değişim ve etki mekanizmaları, zehirlenmelerin tedavileri, nitel ve nicel analizleri, toksik maddelerin güvenli kullanımı için risk analizleri ve standardizasyonlarının yapılması toksikolojinin uğraş alanı içine girmektedir. Toksikolojinin alt dalları arasında; Tıbbi Toksikoloji, Klinik Toksikoloji, Adli Toksikoloji, Farmasötik Toksikoloji, Çevresel Toksikoloji, Analitik Toksikoloji, Moleküler Toksikoloji bulunmaktadır. Toksikolojinin bu alt dallarından sadece Tıbbi ve Klinik Toksikoloji, zehirlenmeyle başvuran hastaların tıbbi yönetimi ile ilgilenmektedir.

Klinik ve Tıbbi Toksikoloji; ilaçlar, kimyasallar, biyolojik ajanlar, radyoaktif ajanlar veya doğada bulunan toksinlerle (bitki, mantar, hayvan veya böcek kökenli) zehirlenen hastaların değerlendirilmesini, tanısını, tedavisini yöneten ve geliştiren bilim dallarıdır. Tıbbi Toksikoloji terimi ABD ve Kanada’da kullanılmakta olup Klinik Toksikoloji ’den farkı ise; Tıbbi Toksikolojinin hastaların yatak başı değerlendirme, toksikoloji yataklı/ayaktan bakı üniteleri oluşturma gibi hastaya temas gerektiren tüm yetkinlikleri kapsamasıdır. Bu nedenle Tıbbi Toksikoloji, %80 oranında acil tıp uzmanlarının tercih ettiği bir yan dal programı haline gelmiştir.

Tıbbi Toksikolog Kimdir?

Toksikolog terimi genel olarak akut ve kronik zehirlenmelerin herhangi bir dalı ile ilgilenen kişilere özgü genel bir tanımdır. Tıbbi/Klinik toksikoloğun tanımını açacak olursak; toksin maruziyetine maruz kalan hastaların tıbbi bakımına odaklanan ve bu alanda özel eğitim ve diplomaya sahip hekimlerdir.

Tıbbi Toksikoloğun ACMT (Amerikan Tıbbi Toksikologlar Derneği)’ye göre tanımlanmış yetkinlikleri aşağıda yer almaktadır. Bunlar:

• Kaza veya intihar amaçlı tüm maddelerin akut veya kronik maruziyetlerine bağlı gelişen toksik etkileri tanır ve tedavi eder.
• Endüstriyel-kimyasal-radyoaktif ürünlerin veya çevresel-doğal-biyolojik toksinlere karşı güvenlik önlemlerinin alınması için çalışmalar planlar.
• Akademik ortamda (üniversite ve eğitim araştırma hastanelerinde) eğitim programları, seminerler düzenleyerek hastaların tıbbi bakımlarının kalitesini kanıta dayalı arttırırlar.
• Acil tıp asistanları için Tıbbi Toksikoloji rotasyon programı oluşturup acil tıp uzmanlarının zehirlenmeler konusunda daha donanımlı hale gelmelerine katkı sağlar.
• Endüstriyel, mesleki özel ve devlet kurumlarıyla ortak farmasötik araştırma, antidot geliştirme, ürün güvenliği üzerine ortak projeler oluşturma, koruyucu önlemler alma ve gerektiğinde işçi güvenliği için danışmanlık hizmeti verme, denetleme gibi görevleri icra eder.
• Klinik ve adli laboratuarlarla birlikte işbirliği içerisinde yeni tanısal testlerle ilgili proje üretir.
• Acil servis, diğer branşların yataklı servislerinde ve yoğun bakımlarda akut veya kronik tüm zehirlenme hastalarına konsültasyon hizmeti sağlar.
• Tıbbi toksikoloji poliklinik ve yataklı bakı ünitesi açma ve yönetme yetkisine sahiptir.
• Ulusal ve bölgesel ZDM’lerinde tıbbi direktörlük yaparak hem topluma hem de sağlık çalışanlarına konsültanlık hizmeti verir.
• Çalıştığı bölgeye yönelik zehirlenme hastalarına özel algoritmalar ve kılavuzlar geliştirerek güncel kanıta dayalı tıbbi hizmet verilmesine katkı sağlar.
• ZDM’de tıbbi konsültasyon hizmetinin yanında oradaki personelin eğitimine katkı sağlar.
• Merkez ve yerel yönetimlere yol gösterici modeller geliştirir ve halk sağlığı ile işbirliği içerisinde kitlesel olaylarda uygun tedavinin anında sağlanması için gerekli hazırlıkların planlamasına yardımcı olur.

Son 25 yılda, dünya genelinde tıbbi toksikologların sayısında ve çalışma alanlarının genişliğinde artış gözlenmektedir. Acil tıp uzmanlığının yaygınlaşması ve zehirlenen hastaların büyük bir çoğunluğunun acil servislere başvurması, tıbbi yönetiminin büyük oranda acil servis hekimlerince yapılması, Tıbbi Toksikolojiye olan ilgiyi arttırmaktadır.

Yapılan araştırmalarda tıbbi toksikologların hastaların bakım kalitesini artırdığı, mortalite ve morbidite oranlarını düşürdüğü, sağlık ekonomisine özellikle gereksiz sağlık hizmetlerinin kullanımının önüne geçerek azalttığı görülmektedir. Bu nedenle zehir danışma merkezleri ile beraber tıbbi toksikoloji başta olmak üzere toksikolojinin diğer bilim dallarının gelişmesi ve bu konuda yetişen profesyonel kişilerin sayılarının artışı için önemli yatırımlar, çalışmalar yapılmaktadır. 

Acil Tıp ve Tıbbi Toksikolojinin Tarihçesi

Acil Tıp ve Tıbbi Toksikolojinin tarihçesine bakacak olursak; Tıbbi Toksikolojinin yan dal olarak tanımlanması Amerikan Tıbbi Toksikoloji Kurulu’nun (ABMT) kurulum tarihi olan 1974’te gerçekleşti. Amerikan Tıpta Uzmanlık Kurulu (ABMS) tarafından ise Acil Tıbbın yan dalı olarak 1992 yılında kabul edildi. 1999’da ise Amerika Birleşik Devletleri’ndeki Lisansüstü Tıp Eğitimi Akreditasyon Konseyi (ACGME) tıbbi toksikoloji alanında resmi olarak tanınan lisansüstü eğitimi onayladı ve 2013 yılına kadar farklı üniversitelerde yaklaşık 29 adet eğitim programı açtı. Tıbbi toksikoloji alanında acil tıp uzmanları ağırlıklı olmak üzere pediatri, dahiliye gibi diğer branşlara da bu yan dal eğitiminden yararlanma hakkı sağlandı.

Tıbbi Toksikoloji yan dal programları iki yıllık eğitim programı olarak tasarlanmış olup programların ana eğitim üssü o bölgenin zehir danışma merkezidir. Burada eğitim alan yan dal öğrencileri tele-tıp aracılığıyla o eyaletten gelen konsültasyonlara yanıt verirken, bağlı bulundukları üniversitenin hastanesindeki tüm akut veya kronik toksin maruziyeti olan hastalara ise yatak başı konsültasyon hizmeti vermektedir. Bu yan dal programlarının genelinde özelleşmiş yataklı Tıbbi Toksikoloji Ünitelerinin sayısı sınırlı olmakla beraber bu üniteler gün geçtikçe popülerlik kazanmaktadır. Bunun en önemli sebeplerinden biri bu üniteler sayesinde hasta bakım kalitesinin artmasına yardımcı olmalarıdır. Ayrıca yan dal programlarına ait ayaktan hastalara hizmet veren madde-ilaç bağımlılık klinikleri ve tıbbi toksikoloji poliklinikleri bulunmaktadır ki böylece uzun dönem takip gerektiren veya tanı konulamayan kronik toksin maruziyetleri bu kliniklerde değerlendirilmektedir.

İşleyiş

Bu konuda örnek vermek gerekirse; benim yan dalımı tamamladığım Emory Üniversitesi Tıbbi Toksikoloji yan dal programında özelleşmiş yataklı takip ünitesi bulunmamakla birlikte her iki poliklinik aktif olarak hizmet vermekteydi. Yatak başı konsültasyonlar ve hasta takibi ise Acil Servis, Yoğun Bakım Ünitesi, Dahiliye servisinde gerçekleştirilmekteydi. Kişisel gözlemlerime dayanarak özelleşmiş yataklı ünitelerin en büyük avantajının konsültasyon önerilerine maksimum düzeyde uygulanma olanağı sağlaması olarak tanımlayabilirim. Sonuçta konsültasyon notuna yazılan veya ZDM aracılığıyla yapılan önerilerin uygulanıp uygulanmaması primer hekiminin sorumluluğunda gerçekleşmektedir. Dolayısıyla bu önerilerin tam ve eksiksiz uygulanmasında zaman zaman sorunlar yaşanmaktadır.

Bu tür yataklı birimlerin ileri seviye sağlık merkezlerinde kurulması ve standart bir şekilde sürdürülebilmesi için konusunda uzman kişilerin yetiştirilmesi gerekmektedir.  Bunun için de yan dal programlarının açılması şarttır. Türkiye gibi jeopolitik öneme ve 80 milyonu aşkın nüfusa sahip, Acil Tıp konusunda bölgeye öncülük eden bir ülkenin bu konuda yetişmiş uzmanlara ihtiyacı fazladır.

Acil Tıbbın bizden daha geç yaygınlaştığı Ortadoğu ülkeleri yan dal uzmanı yetişmesi için ABD’ye çok sayıda acil tıp uzmanı göndermiş ve yan dal programı açılması için gerekli hazırlıkları neredeyse tamamlamıştır. Eğitimden dönen tıbbi toksikologlara zehir danışma merkezi gibi stratejik konumlarda görevler verilmiş ve zehirlenme hastalarına özel yataklı birimler kurulması için çalışmalar başlatılmıştır.

Ülkemizde ise Tıbbi/Klinik Toksikoloji bilim dallarının gelişimi ve yeterli sayıda uzmanların yetiştirilebilmesi için en önemli adım yan dal programlarının kurulması için gerekli alt yapının oluşturulmasıdır. Mevcut doktora programları kurulacak yan dal programlarına akademik personel yetiştirmesi açısından çok kıymetlidir fakat yan dal eğitimi doğrudan yetkin uzman yetiştirmeyi amaçladığından ülkemizin bu programlara ve bölümler arası iş birliğine ihtiyacı vardır. Ayrıca programı kuracak öğretim üyelerinin bu konuda yetkinlik diploması olan kişilerden seçilmesi programın kalitesi ve sürdürülebilirliğinin en önemli parametresidir. Ek olarak bu konuda yeterli deneyime sahip uluslararası programlarla iş birliklerinin önemi de göz ardı edilmemelidir. KTÜ Acil Tıp AD ve Emory Üniversitesi Acil Tıp AD Tıbbi Toksikoloji yan dal programı bu konuda örnek bir iş birliğine imza atmak için hazırlıklarını tamamlamak üzeredir.  Yakın zamanda bu projenin ayrıntılarını sizlere bir podcast olarak paylaşacağımızı mutlulukla belirtmek isterim…