Acil Servislerde hayat 7 gün – 24 saat, bütün yıl sürüyor. Acil Tıp için bunun kar tatili, resmi tatili, mesai sonrası, mesai öncesi yok. Tıbbın bir çok dalı gibi, “Haftada bir sabah klinik hizmet vermiyoruz, 09:00-12:00 dersimiz var” demeniz de mümkün değil, bütün klinik çalışanları olarak toplanıp bir hasta başında 1,5 saat mütalaa yapmanız da. Üstelik bu sadece ülkemize has bir durum da değil. Acil Tıp tüm dünyada üç aşağı beş yukarı böyle. Dur durak bilmeyen bir döngü… Belki de Sayın Prof. Dr. Arif Alper Çevik hocamızın söylediği gibi; “Acil Tıp, kendi başarısının kurbanı”…

I think this is true in everywhere. Managing the crisis everyday is a natural thing for EPs. Because of this, systems are tend to stay as it is. We are the victims of our success. https://t.co/VE86uRNWJH

— Arif Alper Cevik (@drcevik) November 13, 2018

Haliyle Acil Tıp hekimleri olarak şöyle bir kaç saati kendimize ayırıp “öğretim yapmak”, güzel bir hayal olmaktan öteye geçemiyor. Peki ne yapacağız? İhtiyacımız olan şey, öğretimi çalışma ortamına iyice nüfuz ettirebilecek fikirler ve çözümler bulmak.

Zil Çaldı! Ders Başlıyor!

İnsanlar “eğitim” veya “öğretim” denildiğinde; daima iyi kurgulanmış, iyi hazırlanmış ve belirli bir zaman diliminde yapılan pozitif öğrenme deneyimlerini düşünüyorlar. Kabul edelim, hepimizin tamamladığı uzuun öğrencilik deneyimlerimiz, bizi bu kesin sonuca itti çünkü. Zil çalar, ders başlar; zil çalar, ders biter. Ders dersi takip eder.

Ancak neyse ki, özellikle de 21. yüzyılda öğrenmenin tek yolu bu değil. Standardın dışına çıkmak için bir çok fikir var. İnsanın bir şey bilmediğini kabul etmesi ve bu bilgisizliğinin üstesinden gelmek için makul bir çaba sarf etmesi, öğrenmeyi hemen her ortamda mümkün kılabiliyor. Hatta diyebiliriz ki, öğrenme ve öğretme faaliyetlerinin büyük bir bölümü, rastgele, yapılandırılmamış ve hazırlıksız görülen şekillerle, çalışma ortamlarımızın orta yerinde sessiz sedasız gerçekleşiyor. Asistanlığımız boyunca hiç bir yerden okumadığımıza emin olduğumuz ama yeri geldiğinde rahat rahat kullandığımız bilgi kırıntıları, kendimizinmiş gibi sahiplendiğimiz ve bize ait olmadığını öğrendiğimizde şaşkınlığa düştüğümüz “kişisel” deneyimler, hep bu mütevazı “öğretim kurumunun” biz farkına bile varmadan bünyelerimize kattığı şeyler.

Acil Tıp için Bütün Derdimiz İş Yükü mü?

Acil servislerin yoğun yerler olduğunu biliyoruz. Hizmet baskısı bitmek bilmiyor. Bu yüzden Acil Tıp için öğretimin zor olmasında, hizmet baskısı ve iş yükünün ana sebepler olduğuna inanma konusunda tabii bir eğilimimiz var. Peki gerçekten öyle mi? İş yükünün azalması, iş tatminini direkt olarak artırıyor mu? Acil Tıp profesörü Dr. Simon Carley, St. Emlyn’s bloğundaki yazısında buna itiraz ediyor ve bu ön kabulü gözden geçirmemizi öneriyor. En yoğun kliniklerden bazılarında çalışan hekimlerin iş tatmini yüksekken, en “rahat” kliniklerden bazılarında iş tatmini düşük olabiliyorsa, iş yükü ile iş tatmini arasında direkt bir ters ilişkiden bahsetmek mümkün olabilir mi?

Birleşik Krallık’ta bütün asistan hekimlerin her yıl doldurmaları istenen bir anket çalışması var. Sonuçları internet üzerinden kamuya açık olarak sunuluyor. Anketteki sorulardan biri de “genel iş tatmini”. Bu kavram, çalışanların deneyimlerini ve elde edebildikleri fırsatları karşılıyor. Dr. Simon Carley, ülke genelinde acil tıp asistanlarının sistem üzerindeki verilerini kullanarak, çeşitli değişkenlerin iş tatmini ile korelasyonlarını incelemiş. Bu değişkenler arasında iş tatmini ile en korele olan şey “deneyim”. Bu, bir bakımdan şu anlama geliyor: Asistan hekimler eğitim görmeyi, hasta muayene etmeyi, “çalışmayı” gerçekten istiyorlar. Tabi deneyim arttıkça değişik hasta senaryolarına hakimiyetin artması nedeniyle anksiyetenin azalması ve yine iş yükü daha az noktalarda çalışılmaya başlanması da burada etken olabilir.

Peki ya iş yükü – iş tatmini ilişkisi? Aşağıdaki grafikten de anlayabileceğimiz gibi, direkt bir ilişkiden söz etmek pek de mümkün görünmüyor.

Bu basit çalışmadan çıkarılacak sonuç ne? İş yükü, öğrenimin başarısı konusunda bahane değil ve yoğun çalışma ortamlarında da harika bir öğrenim deneyimi yaşamak mümkün.

Peki nasıl?

Kaostan Beslenmek

Tamam, belki başlıktaki tanımlama aklınıza hoş çağrışımlar getirmiyor ama acil servis ortamının “kaotik” doğasını avantajımıza çevirmemiz yararımıza olmaz mı? Hasta bakımımızı, öğrenimimizin bir parçası haline getirerek; sadece hizmet sunan kişiler olmanın ötesine geçebilmemiz olası. Bunun yolu da; öğrenimin dört duvarla çevrili, kara tahtası olan sınıfların ipoteğinde olmadığını kendimize sürekli hatırlatmaktan geçiyor. Hiç de haddim olmadığı için, eğitim ve öğretim konusunda fazla söz söylemekten kaçınıp, sözü çalışma ortamlarımızı sınıflara dönüştürmek konusunda fikir verebilecek örneklere getireceğim izninizle (Neticede Eğitim Felsefesi, onlarca alt başlıkla ilişkili engin bir derya).

Burada yer verilen örnekleri, hemen yarın kliniğinizde uygulamaya başlayabilirsiniz. Bu örnekler dışında aklınıza gelenleri bu yazının altına yorum olarak eklemenizden mutluluk duyarım (Bu yazıda 30 civarında ek bağlantı var, vaktiniz olduğunda gözden geçirebilirsiniz).

Post-it İncileri

Her nöbette ilginç ve öğretici vakalara denk geliyoruz. Ancak elbette günde 1.000 hasta görülen bir klinikte bu sayı bir nöbette 3-5, bir nöbette 5-10 oluyor, bazı nöbetler ise sıradan geçiyor. Yani Acil Servis’te çalışan bir hekimin her ilginç vakayı görmesi mümkün değil. Post-it İncileri (Post-it Pearls) kavramı, bu eksikliği gidermek için düşünülmüş.

Her nöbette üzerine konuşulan konular, küçük post-it’lere (veya varsa beyaz tahtaya) yazılıyor ve bu yazıların fotoğrafı çekilerek kliniğin diğer üyelerine gönderiliyor. Her nöbet sonunda kliniğinizin WhatsApp grubuna gelen arı sütü kıvamında bilgiler düşünün. Harika değil mi? Bunun klinikteki herkesin bilgiye ulaşması dışındaki bariz yararı da, yapılan öğretim faaliyetini ispatlayarak bir anlamda resmileştiriyor oluşu. Bunu asistan odasındaki panoları kullanarak daha gayrı resmi olarak yapmak da elbette mümkün. Sonrası mı? #postitpearls hashtag’iyle Twitter’da paylaşmak. Biraz caka satmaktan kimseye zarar gelmez sonuçta.

Sosyal Medya

Sosyal medya çağımızın gerçeği. Olumsuz etkileri bir tarafa, normal şartlarda belki kendi şehri, hatta hastanesi dışına kendini tanıtamayacak birçok değerli hekimin adını duyurabilmesine de yol açıyor. Facebook, Twitter, Instagram, bloglar, forumlar; hepsi online tıp eğitiminde azımsanamayacak rol üstleniyorlar. Peki bunu günlük pratiğimize nasıl aktarabiliriz? Dr. Carley ve ekibi bunun yolunu şöyle bulmuş: Diyelim ki Acil Servis’e ayak bileği kırığı ile gelen bir hasta var ve nöbetçi uzmanlar ile asistanlar arasında hasta yönetimi konusunda bir fikir alışverişi gerçekleşti. Vaka sonlandıktan sonra hastaya ait bilgiler anonimleştiriliyor, vakaya uygun yeni bir hikaye uyduruluyor ve internetten bulunan (mesela Radiopaedia‘dan alınmış) bir imajla birlikte sosyal medyada paylaşılıyor. Paylaşıma gelen yorumlar ve etkileşimle eğitim faaliyeti sürdürülmüş oluyor. Paylaşımın orijinal vaka ile ilişkisinin tanı bazında kalması nedeniyle legal problemlerin de önüne geçilmiş oluyor.

Q: Tripped and fell down stairs. There's a very significant injury. Where is it? ANSWER: https://t.co/2OqxYgML9v #FOAMrad #FOAMed pic.twitter.com/LXwQDNka5i

— Radiopaedia.org (@Radiopaedia) October 14, 2018

Google Dokümanlar

ALiEM‘de paylaşılan bu yöntem, Google Dokümanlar‘ın ortak paylaşım özelliğinden yararlanıyor. Nöbet başlangıçlarında, shift’in sorumlu eğitmeni kullandığı bilgisayarla Google Dokümanlar’a bağlanıyor ve yeni bir doküman açıyor. Bu dokümana, günün tarihini isim olarak veriyor ve “Paylaş” özelliği ile nöbette yer alan diğer kişilerle bu dokümanı paylaşıyor. Paylaşım sırasında, “Gelişmiş” seçeneğine tıklayarak açılan pencerede, kişilerin dokümanı düzenlemelerine de izin veren paylaşım seçeneği seçiliyor.

Eğiticinin nöbetteki hekimlerden herhangi biriyle konuştuğu bir vaka, bu dokümana ana hatlarıyla ekleniyor. İlgili makaleler, kitap bölümleri vs. gibi bağlantılar ve fotoğraflar da ihmal edilmiyor. Böylece, sadece vakanın konuşulduğu kişi değil, o nöbette bulunan herkes o günkü vakaların hepsinden haberdar olmuş ve ilgili kaynaklara ulaşabilmiş oluyor. Bu dosya silinmediği için, nöbet ekibinin eve gittikten sonra da, hatta haftalar sonra bile, geri dönerek paylaşımdan yararlanması mümkün oluyor.

#FOAMed Reçeteleri

Hasta başı vizitlerinde bilimsel gücü yüksek konuşmalar yapılabilir ve asistanların her söyleneni öğrenebildikleri düşünülebilir. Ancak ne yazık ki durum tam olarak böyle değil. Elbette yukarıda belirttiğimiz “post-it incileri” ve “beyaz tahta” yöntemleri ile konuşulanları not etmek mümkün ama kalite çıtasını bir basamak daha yukarıya çekmek mümkün değil. Çare Dr. Carley‘nin tanımıyla “#FOAMed Reçeteleri”. Bu yöntemde; klinik bilgi alışverişi, önceden bilinen bir online kaynağa bağlantı verilmesiyle devam ediyor. Hepimizin cebinde akıllı telefonların olması, bu kaynağa erişimi inanılmaz kolaylaştırıyor. Bunun güzel tarafı, öğrenimin, asistanların aşina oldukları formal bir formatta devam etmesine imkan sağlaması. Kabul edelim ki, asistanlarımız (ve eğitmenlerimiz) cep telefonlarına bağımlılar ve detaylı bilgileri daha sonra görebilecekleri bir şekilde ulaştırmak (aralıklı tekrarlama) da çok yarar sağlıyor. Kaynak tercihinde Ücretsiz / Açık Kaynaklı olanları seçmeye dikkat edilse de, internette yayında olan herhangi bir kaynağa bağlantı verilebilir.

TED Konferansı’ndaymış Gibi Konuşmak

Konuşmak kolay, zor olan dinletebilmek. 10 saat konuşup akıllara bir cümle bile sokamamak da mümkün, 5 dakika konuşarak bir ömür akılda kalmak da. Bu işin en iyi yapıldığı yerlerden biri de TED organizasyonu. Carmine Gallo‘nun Talk Like TED kitabında bu konuda bazı dikkat çekici öğütler yer alıyor. Bu öğütleri klinik içi öğretim çalışmalarımıza uygulamamız pekala mümkün:

1. Veri sıkar, duygu akılda kalır: Hikayeler anlatın.
2. Instagram’da paylaşamayacaksanız, işe yaramaz: Yazı değil, görsel kullanın.
3. İzleyicilerinizin dikkat aralıklarının japon balıkları gibi olduğunu unutmayın: Sık sık kısa aralar verin.
4. Jest, mimik, tekrar: Bol bol pratik yapın.
5. Sıkıcı konuşmalar insanları sıkar: Mizahtan yararlanın.

Maddelerin açıklamalarını ve kitabın kısa bir özetini şurada bulabilirsiniz.

Ne Kadar Zamanınız Var?

Wang ve Kogan‘ın geçtiğimiz günlerde yayınlanan çalışmalarında önerdikleri zaman temelinde detaylandırılmış 2 strateji, hasta başı vizitlerinde çok işimize yarayabilir gibi görünüyor. Buna göre, önce ne kadar vaktimiz olduğunu hesaplıyoruz. 30 saniye mi? 2 dakika mı? Yoksa şanslı bir günümüzdeyiz de 5 dakikamız mı var? 30 saniyemiz varsa, ancak odaklanmış şekilde bilgi aktarımı sağlayabiliriz. 2 dakika, biraz daha detaylandırmamıza imkan tanır. 5 dakika ise kavramsal bilgilendirme yapabilmek için yeterlidir. Süremizi belirlediysek, sırada stratejimizi belirlemek var. Ya giriş soru kalıpları seçerek, açıklama yoluyla öğreteceğiz (1 Numaralı Strateji), ya da Rol Model olarak göstererek öğreteceğiz (2 Numaralı Strateji).

İsterseniz biraz örnek verelim. 1 Numaralı Stratejiyi seçmişsek ve 30 saniyemiz varsa, “Ne/Hangi” sorularıyla hedefe yönelik oynamamız gerekecek. Mesela “Charcot Triadı nedir?” veya “MI’da aspirin hangi dozda verilir?” gibi… Diyelim 2 dakikamız var. Artık “Niçin?” sorusunu sorabiliriz. “Niçin AP grafide kalp daha büyük görünür?” veya “Niçin alkolik bir hastaya tiamin verilir?” gibi. Ayırabileceğimiz 5 dakikamız varsa, “Nasıl?” diye sormamız da pekala mümkün. “Karaciğer hastalıkları nasıl trombositopeni yapar?”, “Malignite nasıl hiperkalsemi yapar?” gibi…

Diyelim 2 Numaralı Stratejiyi seçmeyi uygun gördük. Yani Rol Model olacak ve göstererek öğreteceğiz. 30 saniyemiz varsa, fizik muayene ögelerini göstererek öğretmeyi seçebiliriz (Oryantasyona nasıl bakılır? Asteriksis nasıl muayene edilir?). 2 dakikamız varsa, rol model iletişimi kurabiliriz (Çocuk hastayı muayene öncesi sakinleştirmek, bir hastanın taburculuk öncesi ilaç değişimlerini anlatmak). 5 dakikamız varsa, üzerine tartışılabilecek çerçeveler kurabiliriz (Bir prosedür öncesi risk/yarar/alternatif anlatımı yapmak gibi).

Ne dersiniz? Güzel görünmüyor mu?

İğneyi Kendimize…

Kurt A. Smith isimli bir asistan doktor, asistanlık süreci boyunca baktığı bütün hastaların ilk tanılarını ve taburculuk tanılarını kaydetmiş ve bunları toplayarak bir yayın haline getirmiş. Değişik değil mi?  Smith, bu şekilde, asistanların yıllar içinde doğru tanı koymada geliştiklerini ispatlamış olduğunu düşünüyor. Kendisinin de belirttiği gibi işin bilimsel tarafı çokça su kaldırsa da, bir nokta bariz: Başarı oranı asla %100 değil ve hiç bir zaman da olmayacak. Ancak mükemmele doğru ilerlemek her zaman mümkün. Tabi eksiklerinden ders çıkarmayı başarabilenler için. Osler‘ın 100 yıl önce tıp öğrencilerine verdiği öğütteki gibi:

“Hastalarınızı 3 kategoriye ayırmaya erkenden başlayın: Bariz vakalar, şüpheli vakalar ve hatalar. Oyunu adil oynamayı öğrenin, kendinizi kandırmayın, gerçekten kaçmayın. Başkalarına acıyın ve onlara merhamet duyun, ama kendinize değil. Kendinizi sürekli gözetim altında tutun. Lincoln’ün meşhur nüktesini hatırlarsınız: ‘Herkesi, her an kandırmanız mümkün değil.’ Kendini her an doya doya kandırabilmek, bir insana iyi gelmez. Gerektiğinde acımasız olun; bir hata yaptığınızda içinizi kanatacak olan özsaygı bölgesinde bulduğunuz şişliği ve ahlaki nekrozu neşter ve koter kullanarak tedavi edin. Ancak vakalarınızı bu şekilde gruplandırabilirseniz, mezuniyet sonrası eğitiminizde gerçek bir ilerleme olur. Ancak bu şekilde deneyim yoluyla bilgelik kazanırsınız. Daha çok şey gören bir hekimin, daha büyük bir deneyime sahip olduğunu ve daha fazla şey bildiğini sanmak, sık görülen bir hatadır.“

Vaka görmek başka şey, vakadan öğrenmek​ başka. Belki Türkiye şartlarında, her hastamızın tanısını takip etmemiz mümkün değil. Ama tanı koyamadığımız vakalardan ve hatalarımızdan ders almak elimizde. Ne dersiniz?

Sıcağı Sıcağına Çözümleme

Önemli olaylardan sonra sıcağı sıcağına çözümleme (debrief) yapmak tıp ve tıp dışı öğrenimin önemli bir parçası. Acil Tıpta; bir ekibin bir araya gelerek tedaviyi şekillendirdiği major travma, kardiyak arrest, sepsis, diyabetik ketoasidoz gibi birçok kayda değer vaka ile karşılaşıyoruz ve bunlardan sonra çözümleme yapabilmek öğrenim açısından olduğu kadar, tedavi başarısı açısından da büyük önem taşıyor. Kısa bir çözümleme ile neyi eksik, neyi fazla, neyi doğru, neyi yanlış yaptığımızı konuşabilmek aklın gereği olsa da; doğrusu çoğunlukla çözümleme yapmıyoruz. Ya zaman yetmiyor, ya “kapıda çok hasta var”… Bir de yapılandırılmış çözümleme evraklarının eksikliği var tabi (RCOG’un Çözümleme Formu kliniğimize uygun bir form hazırlamada işe yarar bir başlangıç olabilir). 

Craig Walker‘ın yapılandırdığı STOP5 Protokolü, çözümlemelerimiz için güzel bir temel oluşturabilir. Buna göre;

1. Çözümleme öncesinde, ekibimize teşekkür ediyor ve “Herkes iyi mi?” diye soruyoruz.
2. Eğer her şey yolundaysa ekibimizi bilgilendiriyoruz: “5 dakikalık bir çözümleme yapacağız. Kimseyi suçlama amacı gütmüyoruz, hasta bakımını iyileştirmeye çalışıyoruz. Katılım mecburi değil ama katılmanızı öneririz. Burada konuşulan her şey gizlidir.” (The Chatham House Kuralı* düzeyinde gizli)

Sonrasında ise;

• Vakayı özetleyin. (S)
• Yolunda giden şeyleri belirtin. (T)
• Gelişme fırsatlarını belirtin. (O)
• Aksiyon ve sorumlulukları vurgulayın. (P)

STOP5 Protokolünün PDF versiyonuna şu adresten ulaşabilirsiniz. Craig Walker’ın bu protokolü kendi kliniğinde denerken edindiği bazı tecrübeler:

• Kısa tutun. Bütün ekipçe bunu 5 dakika içinde bitirmelisiniz. Eğer bazı üyelerin daha derinlemesine bilgilendirilmesi gerektiğini düşünüyorsanız, bunu daha sonra yapın.
• Giriş konuşmasını ekip lideri dışında birinin yapmasını isteyerek, herkesin söz sahibi olabildiğini gösterin.
•  Çözümleme her vakada yapılabilir ama kardiyak arrest, major travma gibi bazıları için rutin olmalıdır.
• Liderlik büyük önem taşıyor. Herkes çözümleme yapmaya yanaşmayacaktır. Ancak iyi yönetilirse rutin haline gelebilir ve her vakada “beklenen bir şey” halini alır.

Son

Eğitim ve öğretim, uğruna yüz binlerce eser kaleme alınmış derin konular. Acil Servis gibi stresli ve bir adım sonrasının tahmin edilemediği ortamlarda başarılı bir öğretim süreci geçirebilmek için, hem asistanların, hem de eğitmenlerin bulundukları ortama iyi adapte olabilmeleri, değişikliklere açık olmaları ve bir anlamda “bahanelere sığınmamaları” gerekiyor. Dr. Simon Carley’nin de vurguladığı gibi; en iyi eğitmenlerin Acil Servis’teki rastgele olaylara karşı doğru davranış şekilleri geliştiren ve spontan öğretim seansları yapabilen kişiler oldukları düşünülse de, aslında durum bu kadar basit değil. Rastgele bir vakaya, doğru şekilde yaklaşabilmek ve bunu bir öğrenim fırsatına dönüştürebilmek, yoğun bir hazırlık ve pratik gerektiriyor.

Burada örneğini verdiğimiz yöntemlerin uygulamaya geçmesi için; ne bir harcama yapmak, ne büyük kurumsal politika değişiklikleri yapmak ve ne de eğitmen olmak gerekiyor. Herkes, her an, her yerde; kendini geliştirmenin ve çevresine fayda sağlamanın bir yolunu bulabilir.

Yeter ki yürekten istesin.

Daha güzel bir dünyaya ulaşabilmemiz için kendinden feragat ederek emek harcayan bütün eğitmenlerimize saygıyla…

Dipnot

*The Chatham House Kuralı: İngiliz düşünce kuruluşu Chatham House tarafından 1927 yılında geliştirilen ilke. Bir toplantı Chatham House Kuralı çerçevesinde gerçekleştiriliyorsa, katılımcılar, sunulan/paylaşılan bilgiyi kullanmakta serbesttirler; ancak, konuşmacıların ya da herhangi bir katılımcının kimliği ya da mensubiyeti hakkında bilgi paylaşamazlar.

İzin

öne çıkan görsel: Wikimedia Commons. (Açık Kaynak)