Gayet iyi bildiğiniz gibi acil tıbbın bitmek bilmeyen ikilemleri vardır; sepsiste etomidat uygulanmalı mı, kafa travmasında ketamin yapılmalı mı, spinal kord hasarında steroidlerin yeri nedir ve benzeri birçok örnek verebiliriz bunlara. İlginç olan şudur ki; acil tıp pratiğinin içine girdikçe, çevrenizde birlikte çalıştığınız konsultanların bu konulara pek de önem vermediklerini ve gelişmeleri daha geriden takip ettiklerini görürsünüz. Aslında bu durum biraz gariptir; AHA/ASA’nın çıkardığı bir kılavuzu bir kardiyologdan önce okumak veya bir makalede/kılavuzda çıkan son kanıtlara diğer hekimlerden daha fazla değer vermek pek de açıklanabilir bir durum değil aslında..
Yıllar öncesinde tıp fakültesinin birinci sınıfına başlarken, şimdi de çok sevdiğim bir psikiyatri hocam sınıfa şu soruyu yöneltmişti: “Hekimlik sizce bir sanat mıdır, yoksa bir teknik midir?” Hekimlik hayatına henüz başlamamış ve heyecanlı her tıp fakültesi öğrencisinin içinden vereceği net cevap bunun bir sanat olduğu yönündedir hiç şüphesiz.. Fakat hekimlik hayatınız başlayıp da, her hastaya aynı reçeteyi yazmaya başladığınızda; antibiyotik isteyene antibiyotik, her ağrısı olana analjezik, potasyumu yükselene antipotasyum, asidozu olana antiasidoz başladığınızda; yaptığınız işin bir sanat değil, son derece kaba bir “teknik” olduğunu fark etmeye de başlarsınız. Bu kaba teknik sizi mesleğinizden ve branşınızdan da soğutur. Bu nedenle birinci sınıftaki dersimin sonunda değerli hocam, tıbbın sadece hakkıyla yerine getirmemiz gereken bir “teknik” olduğunu vurgulamıştı.
Çevremdeki pek çok acil tıp uzmanına benzer şekilde, acil tıbbın 21. yüzyılın uzmanlığı olduğunu düşünmüyorum ben de artık.. Fakat bu, acil tıbbın tıp eğitimine, öğrenme modellerine ve birebir hasta bakımına getirdiği iyileştirmeleri görmeme de engel değil. Asistan olduğum yıllarda, standart bir acil tıp asistanının girişinden itibaren kazandığı bazı özellikleri vardı:
- Difüzyonla çevreden edinilen bilgiyi sınırlamak
- Verilen komutu sorgulayabilmek
- Bilgiye olabildiğince kaynak kitaplardan, onaylanmış kaynaklardan ulaşabilmek
- Öğrendiklerini savunabilmek
Bunlar standart eğitim modelleri için pek kabul gören metodlar değil; çoğu kurumda farklı branşlarda uzmanlık eğitimi emir komuta zinciriyle sürdürülüyor hala. “Kafa travması olan hastalara neden steroid vermemeliyiz?” sorusunun cevabı kıdemlinizin komutu da olabilir, CRASH çalışmasının sonuçları da.. Yanlış anlaşılmasın lütfen, bu soruya CRASH çalışması cevabını verdiğimizde “sanat” yapmış olmuyoruz yine, sadece elimizdeki tekniği iyi kullanmış oluyoruz.
Tıp her geçen gün değişiyor, her geçen gün beyninizdeki kütüphaneye birilerinin kamyonla kitap dökmesi gerekiyor hala.. Acil tıpta, sürekli elimizde makalelerle dolaşmamızın da net ve geçerli bir sebebi var: Ne yazık ki, her branşa ait eserlerden beslenmek zorundayız ve bu bizi sürekli yenilenmeye mecbur kılıyor. Üstelik faydalandığımız eserlerin ne kadarının acil tıp pratiğine uygun olduğunu dahi bilmiyoruz: Anestezistlerin ameliyathane ortamında yaptıkları havayolu çalışmalarını alıp, sonuçlarını kendi textbooklarımızda doğrusu oymuş gibi sunuyoruz mesela.. Benzer şekilde KOAH’la ilgili yazılmış binlerce makalelik havuzdan, acil serviste KOAH alevlenmelerinin yönetimiyle ilgili olanlar sayılı…
Böylesine kaotik bir ortamda, elimizde varolan kanıtlarla hareket edebilmek; pratiğimizi onun bunun dediğine göre değil, elimizdeki kaynaklara göre şekillendirebilmek önemli. Acil tıbbın ülkemizde bu bakış açısı olmasaydı, belki de şu an hala acil servislerde arrestlerde atropin kullanılıyor olurdu örneğin. Bu nedenle, belki biraz da kendimizi sağlama alabilmek için bu kılavuz fanatizmine sahibiz; zorlayıcı olsa da en güvenilir yol şu anda bu.
Acilci.net’in en çok okunan bölümleri genellikle kılavuz özetleri oluyor, çoğu acil tıp asistanı ve uzmanı bunları okuyor, kendi pratiğine geçirebiliyor. Kılavuzlar sadece kof teorik bilgiyi havuzun içine atmak için değil, bizzat o pratiği harekete geçirebilmek için de varlar. Güncel pratik siz uygulayabilesiniz diye değişiyor ve sizlere aktarılıyor: Biri konsultasyon notuna yazdı diye spinal kord travmasında o steroidi yapmamalısınız, anstabil SVT’de ufak doz diltiazem değil kardiyoversiyon yapmalısınız, örnekler çoğaltılabilir; kısaca doğru olduğunu bildiğiniz ve arkasında durabileceğiniz her şeyi de savunabilmelisiniz, kılavuz odaklı bakım bunu sağlıyor.
Tıp ve alt grup olarak acil tıp tüm dünyada çok da iyi bir yere gitmiyor. Mali darboğaz, sağlık harcamalarında kısıtlama, hasta yoğunluğu, sistemin yükünü acil tıbbın sırtlaması tüm dünyada tartışılıyor, fazla da çözüm bulunabildiği söylenemez. Bununla birlikte, bu işin uygulayıcılarının sorumlulukları da her geçen gün artıyor, burn-out yaygınlaşıyor. Kesin olan bir şey var ki, “asidoza antiasidoz yaklaşımı” olarak özetlenebilecek durum ne legal sorumluluklarınızı hafifletebilir, ne de sizi mesleki olarak tatmin edebilir. Burada yürünebilecek tek yol, bilimsel doğruları takip ederek, araştırıp sorgulayarak ulaşılan gerçektir.. Belki o zaman yaptığımız işin teknikten çıkıp, sanat seviyesine ulaştığını da görebiliriz.. Oscar Wilde’ın dediği gibi; “Hepimiz bataklığın içindeyiz, ama bazılarımız yıldızlara doğru bakıyor”. Acil tıbbın kaotik doğasında her zaman yıldızlara ulaşamayabilirsiniz, fakat çaba göstermek de iyidir..
Bir Yanıt
Çok değerli yazınız için öncelikle teşekkürler.
hekimlik tabiki bir sanattır, hekimde sanatçıdır, dolaysı ile sanat klavuz ve skorlamalra bağlı kalıp tek bir kalıba sığınmakla olmaz, unutmamak gerek önemli olan klavuz ve skorlamalar eşliğinde 6. his dediğimiz klinik ön görü, tecrübeyi birleştirebilmektir bunu da değerli kidemli ve hocalarımızdan alabiliriz.