Otuz beş yaşında oral kontraseptif kullanan kadın hasta Acil Servisinize ani başlayan nefes darlığı ve çarpıntı şikayeti ile başvuruyor. Hastanız hipotansif, taşikardik ve bacaklarında çap farkı var. Böyle bir hastada D-Dimer düzeyi pulmoner emboli tanısında ne kadar kullanışlı olabilir?

Giriş

Acil Tıp hekimleri, sıklıkla komplike hastalarda, bütün o kalabalığa ve kafa karıştırıcı ortama rağmen, kısıtlı zamanda doğru kararı vermek için uğraşırlar. Günümüz hekimleri, tanısal test araçları açısından geçmişte olduğundan çok daha fazla seçeneğe sahiplerdir ancak zor olan nokta hangisini ne zaman kullanmalı sorusuna cevap vermektir. Teknoloji ne kadar çok gelişse ve de günlük pratiğimize girmiş olsa da doğru ve zamanında tanı için klinik uzmanlık ve beceri önemini hala korumaktadır. İyi hikaye ve tam bir fizik muayene tanısal test karmaşasından sıyrılmanızı sağlayacak yegane yollardır.

Öyleyse, her bir hastalık için güncelliği, keskinliği ve maliyet avantajı olan tanısal bir yol var mıdır?

“Hastanızı dinleyin, size tanısını söylüyor.”- William Osler (1849-1919)

Tanısal Test

Polimorbid hastalar, farklı test ve tedavi alternatifleri, hastanelerin olanakları, maliyet ve tabi ki tıbbi hata çekincesi, hekimler üzerinde baskı yaratmaktadır. Özellikle de hızlı tanı ya da tedavi, hastane yatış ya da taburculuk kararına ihtiyaçları olan Acil Servis hastaları için bu durum geçerlidir. Hastaların hikayesi ve fizik muayenesi ışığında isteyeceğiniz testler ya tanı koydurucu ya da dışlayıcı olmak durumundadır. Acil Servis pratiğinde, öncelikle hayatı tehdit eden durumları dışlayıcı bir yaklaşım içinde olmak daha ağır basmaktadır.

Tanısal strateji için sorular:

• Bu testin sonucu ile ne yapacağım?
• Bu test tanıyı koymama ya da dışlamama yardımcı olacak mı?
• Bu testin sonucu benim tanı stratejimi, tedavimi ya da nihai eğilimimi nasıl etkileyecek?

“Tıp, belirsizliğin bilimi ve olasılığın sanatıdır”- William Osler (1849-1919)

İstatistik

Hastanız için tanısal bir teste karar verdiniz. Bir miktar istatistik bilginizin olması sonucun güvenirliliğini değerlendirmek açısından faydalı olacaktır. Burada uzun uzun anlatmayacağım ancak  arzu eden arkadaşlar buradan önceki istatistik yazımıza ulaşabilirler.

Rastgele test istemek ile test performansındaki ya da yorumlamasındaki eksiklikler tanısal hataya yol açabilir. Testler yanlış pozitif veya yanlış negatif sonuçlar ile belirsizlik yaratabilir, gereksiz zarar ve maliyet oluşturabilirler.

Olasılık

Bir diğer önemli konu ise tanısal testin pre-post olasılığıdır. Eskiden, Acil Tıpta hekimin rolü sadece anamnez ve fizik muayene ile klinik problemi çözmek iken günümüzde bu durum tetkik isterken ve yorumlarken pre ve post test olasılıklar esasını belirleme olarak değişmiştir. Bir testin olasılığı, hastanızın esas mevcut hastalığını veya durumunu belirleme kaygınız ve bu kaygının tanısal test sonuçları ile nasıl etkilenip etkilenmeyeceği ile bağlantılıdır.

Test Bağlantılı Tanısal Hatalar

Acil Servisler, birkaç saat içinde birçok testin sonuçlarının alınabileceği tanısal test merkezleridir ve Acil Tıpta tanısal testin önemi inkar edilemez. Mevcut olan görüntüleme yöntemleri sayesinde, eskiden otopsi tanısı olarak görülen pulmoner emboli, aort diseksiyonu gibi tanılar, günümüzde klinik problem olarak karşımıza çıkmaktadırlar. Ancak maalesef halen daha birçok “rutin” laboratuar testi, tanısal veya tedavi amaçlı yaklaşıma herhangi bir etkisi olmayacak şekilde, “yığın” halinde istenmektedir.

Test bağlantılı tanısal hataların beş nedeni şu şekilde sıralanabilir:

• Uygunsuz test isteme
• Uygun olan testi istememe
• Uygun test sonucunu yanlış uygulama
• Uygun test istenir ancak test sürecinde bir yerde gecikme meydana gelir
• Uygun olarak istenmiş testin sonucu kesin değildir

Tanı stratejisi

Teknoloji ilerledikçe, daha çok sayıda tanısal test alternatifine, daha kolay ulaşılabilir hale geliyoruz. Ancak tıp pratiğimizi, hastaya yararı bedel etkin olacak, yük olmayacak ve sağlık sistemini gereksiz ve tekrarlayan tetkiklerden koruyacak şekilde yürütmeye devam etmeliyiz.

Günümüzde Acil Tıp pratiği için kullanılmaya aday yeni biyobelirteçler yeni çalışmalar ile ortaya konmaktadırlar. Bu belirteçler klinik kararlarımıza gelecekte yenilikler getirebilirler. Ancak günümüzde, karar verirken, kabul gören en güvenli yol, klinik karar verme kurallarıdır (Ottowa, Nexus vs.).

Bu kuralların modern Acil Tıbbın gelişimine ciddi oranda katkısı olmuştur. Makul kararlar verme adına kullanışlı ve pratiktirler. Karar verme kuralları, kimin teste ihtiyacının olduğu, kimin olmadığı konularındaki ayrıma yardımcı olabilecek, objektif kriterler ortaya koymaya çalışırlar. Bazı insanlar bunu “yemek kitabı tıbbı” olarak yorumlasa da günümüz verileri içerisinde kanıt düzeyi en fazla olan yaklaşımlardır. Tabi ki her hasta için her kural uymayabilir ancak klinik karar verme kuralları dahilinde kalmak tanısal test stratejinize yardımcı olabilecek en iyi yoldur.

Tanısal testin arkasındaki kanıtı kavramak ve ne zaman test istenip istenmeyeceğine karar vermek için klinik karar verme kurallarını kullanmak,  Acil Tıp pratiğinin merkezini oluşturmaktadır.

Tanısal test istemeden önce cevaplamanız gereken iki soru:

1. Bu testin sonucu hasta yönetimimi değiştirecek mi?
2. Test sonucu pozitif, negatif ya da arada gelirse, bunlarla ilgili bir planım var mı?

Konu ile ilgili daha fazla okuma ve kaynak için:

http://jamaevidence.mhmedical.com/book.aspx?bookid=845

http://www.evidencebasedseries.com/

Pines JM, Carpenter CR, Raja AS, Schuur JD. Evidence-Based Emergency Care: Diagnostic Testing and Clinical Decision Rules 2nd ed. Wiley-Blackwell.

Kaynaklar:

1. Kovacs G, Croskerry P. Clinical decision making: an emergency medicine perspective. Acad Emerg Med. 1999;6(9):947-52.
2. Wahner-Roedler DL, Chaliki SS, Bauer BA, Bundrick JB, et al. Who makes the diagnosis? The role of clinical skills and diagnostic test results. J Eval Clin Pract. 2007;13(3):321–5.
3. Diagnostic Testing in Emergency Care.In: Pines JM, Carpenter CR, Raja AS, Schuur JD eds. Evidence-Based Emergency Care: Diagnostic Testing and Clinical Decision Rules 2nd ed. Wiley-Blackwell. 2012.29-36.
4. Schuetza P, Aujeskyb D, Muellerc C et al. Biomarker-guided personalised emergency medicine for all – hope for another hype? Swiss Med Wkly. 2015;145:w14079 .
5. Diagnostic Testing in the Emergency Department. In: Wald DA, editor. Emergency Medicine Clerkship Primer. A Manual for Medical Students. IL: Clerkship Directors in Emergency Medicine 2011:47-53.
6. Brett AS, McCullough LB. Addressing requests by patients for nonbeneficial interventions. JAMA. 2012;307(2):149-50.
7. Epner PL, Gans JE, Graber ML. When diagnostic testing leads to harm: a new outcomes-based approach for laboratory medicine. BMJ quality & safety. 2013;22(Suppl 2):ii6–ii10.

Yazarın notu: Bu yazı “iEmergency Medicine for Medical Students and Interns – iBook Project” kapsamında tarafımca hazırlanmış olan “Diagnostic testing in Emergency Medicine” bölümünün Türkçe özetidir.