Merhaba 

Bu yazımızda kalabalık acillerde hemen her gün karşımıza çıkan patolojiler olan safra taşlarına, akut kolesistit ve kolanjite değineceğiz. Bu tablolarla ilgili gastroenteroloji, dahiliye ve genel cerrahi kliniklerinin farklı yaklaşımları olabileceğini biliyoruz. Fakat başlıktan da anlaşılacağı üzere temel hedefimiz, acil servislerde çalışan pratisyen hekimlerin veya asistanlığın ilk yıllarındaki hekimlerin ilk yaklaşımını gözden geçirmek olacak. Başlamadan, karın ağrısı ile ilgili bu yazımızı ve ilişkili diğer konular olan hepatit ve pankreatit yazılarını da okuyabilirsiniz.

Nedir?

Öncelikle aslında bildiğimiz tanımlarla başlayalım. 

Safra taşlarının safra kesesi içinde bulunup, herhangi bir tıkanıklığa ve semptoma sebep olmadığı duruma kolesistolithiazis denir. Bu taşların safra kanallarına doğru hareket etmeleri, geçici tıkanıklıklara sebep olmaları ve safra kesesindeki basıncın artmasıyla ağrının ortaya çıkması ise biliyer kolik olarak adlandırılır. Taşlar zaman zaman safra kesesi içine veya duodenuma düşerler ve tıkanıklık açılır, semptomlar geriler. Biliyer kolikte hastanın ağrısının yaklaşık 6 saat içinde sonlanması beklenir. Bu durumda tıkanıklık, uzun süreli total bir obstrüksiyon olmadığından, hastanın staz parametreleri (ALP, GGT, Bilirubin) ve enfektif bir süreç olmadığından WBC, CRP normal olarak tespit edilir. Şikayetleri de gerileyeceğinden hastanın semptomatik tedavi sonrası elektif poliklinik kontrolü önerilerek acil servisten taburcu edilmesi uygun olur. Yani her safra taşı olan hastanın acil yatışı gerekmeyebilir.

Fakat tıkanıklık devam ederse safra kesesindeki distansiyon devam eder, inflamasyon başlar ve bazı durumlarda enfeksiyon da tabloya eklenir. Safra kesesinin bu inflamatuar sürecine akut kolesistit denir.^​1​ Hastalar sağ üst kadran ağrısı, bulantı kusma, ateş yüksekliği şikayetleri ile başvurabilir. Tanımından da anlaşılacağı üzere bir enfeksiyondan bahsettiğimizden lökositoz tespit edilir. Bu intraabdominal enfeksiyon, istisnalar haricinde, hastane yatışı ve iv antibiyotik tedavisi gerektirir. Akut kolesistitin komplikasyonları, perforasyon, gangrenöz kolesistit, amfizematöz kolesistit, kolesistoenterik fistül ve safra taşı ileusu olarak sayılabilir ve bu komplikasyonların varlığında acil cerrahi müdahale gerekecektir.

Çok daha nadir olarak akut kolesistit safra taşı olmaksızın da ortaya çıkabilir. Genellikle immunsupresif, geçirilmiş cerrahi öyküsü olan, başka bir sebeple hastanede yatmakta olan kritik hastalarda görülen akalküloz kolesistit^​2​, temel olarak safra kesesinin dolaşımının bozulması ile ilişkili olarak değerlendirilmiştir. Kliniği, tetkikleri ve tedavi yaklaşımı taşlı kolesistit ile aynıdır. Altta yatan patolojilere göre prognozu, taşlı kolesistitten daha kötü seyredebilir.

Koledokolithiazis ise safra taşlarının koledokta olmasıdır. Primer olarak orda oluşmuş olabilirler ya da safra kesesinde oluşan taşların yer değiştirmesiyle orda bulunabilirler. Koledokolithiazis ya da striktür, tümor gibi dışardan basılarla koledok kanalının obstrüksiyonu safra yollarının enfeksiyonuna yol açar ve bu duruma da akut kolanjit denir^​3​. Laboratuvar tetkiklerinde belirgin obstrüksiyon sebebiyle staz parametrelerinde yükselme ve lökositoz tespit edilir. Yine bir intraabdominal enfeksiyondan bahsettiğimiz için, tıpkı kolesistit gibi, iv antibiyotik tedavisi ve cerrahi müdahale gerekecektir. Bu enfeksiyonların doğru tedavi edilmediğinde sepsise kadar ilerleyebileceği unutulmamalıdır.

Buraya kadarını hepimiz teoride biliyoruz. Peki biz acilciler için yaklaşımda neler önemli?

Ne Yapmalı?

Öncelikle hastaların kliniğini hatırlayalım. Sağ üst kadranda belirgin karın ağrısı tipik semptomumuz. Ağrıya, bulantı kusma da sıklıkla eşlik eder. Kolesistit ve kolanjitte tıkanıklığın uzun sürmesi sarılığa sebep olabilir ve inflamatuar süreçlerle ateş görülebilir. Hastanın muayenesinde sağ üst kadranda defans, rebound ve Murphy bulgusu (sağ üst kadranın kot altına doğru derin palpasyonu sırasında inspiryumda duraklama) görülebilir. Bu noktada sağ üst kadran hassasiyeti ile beraber sarılık gördüğümüzde tabi ki hepimizin aklına kolesistit/kolanjit gelecektir. Fakat önemli olan karın ağrısını net tarifleyemeyen veya lokalize edemeyen hastalarda kolesistit/kolanjiti hatırlamak ve bunlara yönelik tetkikleri istemek. Özellikle sarılığın görülmediği ılımlı kolestaz durumlarında, bulantı kusma, ateş gibi nonspesifik semptomlarda hepatobiliyer patolojileri hatırlamak çok daha zor. Çoğu hastanede rutin olarak AST, ALT tetkikleri isteniyor fakat özellikle öyküyü net alamadığımız hastalarda staz parametrelerini de tetkiklere eklemek mantıklı olabilir. Yine sepsisteki bir hastada, enfektif odak arayışında mutlaka intraabdominal enfeksiyonları hatırlamak gerekir.

Acilciler için ikinci önemli nokta görüntüleme. Safra taşlarını göstermede ultrason BT’ye üstün olduğundan öncelikli tercih edilmesi gereken görüntüleme yöntemi hepatobiliyer ultrason olmalı. Ama tabi imkanlar elverdiğinde. Özellikle ülkemizde hastanelerde yaşanan yoğunluğu göz önüne aldığımızda, şartlar elverdiğinde bile USG istemekten imtina edebiliyoruz. Peki ne yapalım? Öncelikle her hastada mutlaka görüntüleme yapmamız gerekmediğini unutmayalım. Başta bahsettiğimiz biliyer kolik tablosunda, hastanın lab tetkiklerinde patoloji yoksa ve şikayetleri gerilediyse, ayırıcı tanıda ekarte etmemiz gereken önemli başka bir ön tanımız da yoksa hasta elektif şartlarda tetkik edilebilir. Fakat görüntüleme yapmamız gereken hastalar için yine aynı cümleyi söyleyelim: Mümkünse öncelikle USG, değilse BT tercih edebilir. Bu önerinin belki de tek istisnası diğer önemli ayırıcı tanıları ekarte etmek olabilir.

Bazen görüntüleme sonuçlarını doğru değerlendirmek de zor olabiliyor. Ultrasondan başlayalım. USG’de görülen safra taşları, safra kesesi duvar kalınlığının artması ve perikolesistik sıvı akut kolesistit için tanısaldır. Yani bu bulguları gördüğümüzde, hastamızın kliniği de uyumluysa hastamızın tanısı kesinleşmiş olur. Akut kolanjit durumunda USG’de koledoktaki taşlar ve intrahepatik safra yollarının dilatasyonu görülebilir. BT’de de benzer bulgular görülür ancak taşlar görülmeyebilir. Taşın görülmediği fakat safra kesesinin hidropik (transvers ölçümde >4 cm ve longitudinal ölçümde >9 cm) olduğu ya da intrahepatik safra yollarının dilate olduğu durumlarda distalde bir obstrüksiyonun olduğu ve muhtemel taşların BT’de görünmemesi sebebiyle ayırt edilemediklerini unutmamak gerekir. Yani başka bir anlatımla, aslında taşlar orda, biz kendilerini göremiyoruz, fakat sebep oldukları tıkanıklığın sonuçlarını görebiliyoruz. Bir de “safra kesesi kontraktedir” cümlesi sanki patolojik bir bulgu gibi değerlendirilebiliyor, özellikle de raporda kalın kalın yazıldığında. Fakat normal safra kesesi fizyolojisinde yemek yedikten sonra safra kesesinin kasılıp içindeki safrayı boşaltması var, yani “kontrakte” olması patolojik bir bulgu değil.

Hastamızın tanısını koyduk, şimdi ne yapacağız? Her ağrısı olan hastada olduğu gibi, daha tanıyı koymadan hastanın ağrısını keselim. Bunun için NSAİ veya opioidleri kullanabiliriz. Ağrısını kestikten sonra akut kolesistit veya kolanjit tanısı koyduğumuz hastanın, oral alımını stoplamak, uygun hidrasyon ve uygun iv antibiyotik tedavisinin başlanması ve tedavinin devamı için hastane yatışının planlanması geliyor. Bu aşama özellikle ikinci basamak hastanelerde maalesef biz acilciler için en büyük sorunlardan biri. Fakat her kliniğin kendi işleyişinde alınan kararlar ile ilgili branşa yatış sağlanmalı.

Son Söz

Sağ üst kadran ağrısı olan hastalarda öncelikle aklımıza gelmesi gereken tanılar olan biliyer kolik, akut kolesistit ve kolanjitten, teorik bilgiye çok boğulmadan bahsetmek istedik. Akılda kalacak en önemli nokta belki de nonspesifik enfektif şikayetlerde bu tabloları akıldan çıkarmamak, doğru tetkik ve tedavileri zamanında planlamanın hastanın faydasına olacağını unutmamak olabilir. Umarım bu ipuçları nöbetlerde yardımcınız olur.

Kaynaklar