Hipertansiyon toplumda sıklığı gittikçe daha fazla artan veya bazılarına göre daha fazla tanı almaya başlamış olan bir hastalık. Daha mobil ve kolay kullanılabilen manometrelerin yaygınlaşmasıyla, daha fazla hasta benzer şikayetlerle acil servislere ve diğer polikliniklere başvuruyor. Acil serviste çalışırken hepimiz asemptomatik hipertansif hastalarla karşılaşıyoruz. Bu hastalara acil serviste uygulanan müdahalelerin mortalite ve morbiditeyi değiştirebildiği ise hala gösterilebilmiş değil. Bugün biraz bu konudan bahsedeceğiz.
ÖNEMLİ NOT: Aşağıdaki metinde, konuyla ilgili yazının yayınlanma tarihinde güncel literatürde olan ve yazarın dikkatini çeken önemli noktalara yer verilmiştir. Yazı, herhangi bir makale veya kılavuzun birebir çevirisi olmayıp yazarın yorumlarını içermektedir ve sağlık profesyonellerine yöneliktir. Tıp sürekli gelişen ve değişen bir alandır; tıbbi uygulamalarınızda güncel literatürü esas almanız tavsiye edilir.
Acil tıbbın tüm dünya tıbbına hediyesi belki de “vital bulguların” değerini klinisyenlere yeniden hatırlatması olmuştur. Unutulmaya yüz tutmuş olan bu kavramın, laboratuvar tıbbına indirgenen hekimlikte altı yeniden önemle çizilmektedir. Dr. Amal Mattu’nun belirttiği gibi acil serviste en önemli risk yönetim aygıtı bir “sandalyedir”, tabi eğer oturmaya ve her hastaya bu kadar zaman ayırmaya vakit bulabilirseniz. Vital bulgular ise, bu kadar az zamanda ve hızla yapılması gereken “risk yönetimi” aşamasında bize yardımcı olan parametreleri oluşturuyor, sandalyeniz olmasa bile..
Arteryel tansiyon değerinin ölçülmesi, her başvuruda acil servisteki değerlendirmenin köşe taşlarından birini oluşturuyor. JNC 7’ye göre kan basıncının sınıflaması;
- Normal: < 120/80 mmHg
- Prehipertansiyon: 120-139/80-89 mmHg
- Evre 1: 140-159/90-99 mmHg
- Evre 2: >160/100 mmHg
End-organ hasarı bulgusu olmaksızın başvuran hipertansif hastalar “hypertensive urgency” veya olabildiğince Türkçe ifadesiyle “hipertansif acil durum” olarak adlandırılıyor. Bu hastalarla ilgili klasik literatür bilgisi ise oral tedavi başlanması yoluyla aşamalı olarak arteryel tansiyonun kontrol edilmesi yönünde. Biraz daha farklı bir durum olan ve sıklıkla “urgency” ile eşanlamlı kullanılan “tamamen asemptomatik” hastalarda da yönetim tarzı benzer.
Çoğu klinisyenin özellikle yüksek arteryel tansiyon değeri olan hastalarda, hasta semptomatik olsun veya olmasın, kendini güvenli hissetmediği ve oral, hatta intravenöz yolla tansiyonu düşürmek için çaba sarfettiği bir gerçek. Literatür bilgileri acil serviste uygulanan bu kısıtlı manevraların, hastalarda mortalite ve morbiditeye etki ettiğini gösterebilmiş değil.
Konuyla ilgili olarak ACEP tarafından Şubat 2013’te yayınlanan bir “Clinical Policy” bazı temel sorulara cevap bulmaya çalışıyor:
- Acil serviste asemptomatik hipertansif hastalarda, hedef organ hasarının araştırılması faydalı mı?
- Bu konuda sadece Level C öneri düzeyinde bilgi bulunuyor. Buna göre, sözkonusu hastalarda EKG, serum kreatinin ve idrar tetkiki bakılmasının faydası gösterilememiş. Fakat takibe gelme olasılığı düşük olan popülasyonda serum kreatinin düzeyinin bakılmasının; böbrek fonksiyon bozukluğunun tanı almasını sağlayabileceği, bunun da hastane yatış oranını etkileyebileceği düşünülüyor.
- Asemptomatik hipertansif hastalara acil serviste uygulanacak müdahaleler (ilaçlar) morbidite ve mortaliteye etkili midir?
- Bu konuda da sadece Level C öneri düzeyinde bilgi bulunuyor:
- Rutin müdahaleye gerek yok.
- Kötü medikal takip olasılığı: Acil serviste tansiyonu düşürün ve oral tedaviyi acil servisten başlayın.
- Poliklinik kontrolü için yönlendirme yapın.
ÖZET
Hipertansif acil durumların yönetimiyle ilgili öneri düzeyleri, görülebileceği gibi zayıf. Bununla birlikte hipertansif acillerle (‘hypertensive emergency’) ilgili dahi mortalite ve morbiditeyi diğerine göre daha fazla azalttığı randomize kontrollü çalışmalarla gösterilmiş olan bir ilaç henüz mevcut değil. Burada sadece, akut kardiyovasküler olay geçiren kişiler için nitratlar ve ACE inhibitörlerinin mortaliteyi azaltıcı etkilerinden bahsetmek mümkün.
Asemptomatik hastalarda,
1. Medikal takibini yaptırabilecek kişilere acil serviste müdahale edilmemesi;
2. Bunun dışında kalan ve poliklinik takibine uyumsuz – acil servis dışında tıbbi hizmet alması mümkün olmayan kişilerde ise sınırlı uç-organ hasarı araştırması yapılarak antihipertansif tedavi başlanması uygun bir yaklaşım olabilir.
Kaynaklar ve İlave Okuma:
1. JNC VII: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/jnc7full.pdf
2. ACEP Clinical Policy: Critical Issues in the Evaluation and Management of Adult Patients in the Emergency Department With Asymptomatic Elevated Blood Pressure: http://www.acep.org/Content.aspx?id=30060
3. Perez MI ve ark. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1):CD003653.
4. Perez MI ve ark. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(4):CD006743.