Bu yazımızda American College of Radiology’nin (ACR) uygunluk kriterleri ön adı ile yayınladığı kılavuzlardan Akut Skrotal Ağrı ile ilgili olan kılavuzu sizlerle paylaşmak istiyoruz. Yazımızda olası klinik senaryo varyasyonlarında tercih edilecek radyolojik görüntüleme metodlarını tablolarda bulabilirsiniz. İyi okumalar

Yeni başlangıçlı skrotal ağrı: travma dışı  erişkin veya çocuk

Akut Skrotal Ağrı

Güvenilir bir şekilde cerrahi bir tanıya karşın cerrahi olmayan bir tanı koymak için akut skrotal ağrının tanısı önemlidir. Spermatik kordun torsiyonu gibi iskemik hastalıkların erken ameliyatının faydaları iyi bilinir. Ancak bu cerrahi olmayan akut epididimit gibi hastalıklarının çok sayıda gereksiz yere işlem maliyetinin dengelemelidir.

Akut skrotum ağrı olsun olmasın skrotal şişlik olarak tanımlanmasına rağmen bir çok hasta ağrı şikayetiyle başvurur. Akut skrotumun ayırıcı tanısında:

1.  Spermatik kord torsiyonu
2.  Testiküler uzantının torsiyonu
3.  Akut epididimit veya epididimoorşit.

Daha az görülen tanılar şunlardır: strangüle fıtık, segmental testiküler enfarktüsü, travma, testis tümörü ve idiyopatik skrotal ödem.

Akut epididimit skrotal ağrının yaygın bir sebebi olmakla birlikte testis torsiyonundan ayırt edilmelidir. Torsiyon 35 yaş üstünde sık görülmez. Akut epididimit sebepli akut skrotal ağrı 18 yaş altında çok yaygındır. Puberte öncesi erkek çocuklarda akut skrotal ağrı en sık testis uzantıları torsiyonunda olur, bu süreç testiküler torsiyon veya epididimoorşiti taklit edebilir. Patognomonik fizik muayene bulgusu (mavi nokta belirtisi) ile nadiren karşılanır. Testiküler torsiyonu olan hastalar tipik olarak ani skrotal ağrı ile, epididimit ise daha yavaş başlangıçlı ağrı ile başvurur. Torsiyonu olan hastalarda idrar tahlili normalken epididimiti olan hastalarda anormal idrar tahlili olacaktır. Akut skrotal ağrı ile birçok hasta başvurabilir. Görüntüleme yöntemleri gereksiz ameliyat sayılarını azaltmada yardımcı olacaktır.

Radyonüklid Görüntüleme

Radyonüklid skrotal görüntüleme (RNSG) ilk olarak 1973 yılında kullanılmaya başlandı ve kısa süre akut skrotum görüntülemesinde temel görüntüleme yöntemi olarak kullanıldı. Testiküler torsiyon ve epididimoorşit ayrıcı tanısında sensitivitesi 89%–98% ve spesifitesi 90%–100% aralığındaydı. Doppler USG kullanıma girmesiyle beraber artık kullanılmamaya başlandı. Bebeklerde ve küçük çocuklarda genitaller küçük olduğu için görüntülemede zorluklar çıkabilir. Birçok radyoloji pratiğinde RNSG olmamasının yanı sıra, radyon kullanımı, zayıf anatomik detaylandırma ve inceleme için gereken sürenin fazla olması sınırlayıcı faktörlerden sayılabilir.

Ultrason

Skrotumun standart USG ile görüntülemede gri tonlama ve doppler çalışmalarının içermelidir. Doğrusal yüksek çözünürlüklü dönüştürücüler kullanılmalıdır. Çalışmalar hem skrotum ve hem de inguenal bölgeyi içermelidir. Griton USG skrotal kitleleri ve epididimit veya nekrotik testisi tespit edebilir ama testüküler perfüzyonun yokluğunu veya azaldığını tespit etmede daha az duyarlıdır. Torsiyonu olan hastalarda normal homejen eko paterni olan testisler yaşayabilme olasılığı yüksek, hipoekoik veya homojen olmayan testislerin yaşama olasılığı düşüktür. Dönmüş kordun bulgusu “girdap işareti” olarak tanımlanır ve eksternal inguinal halka görülebilir.

Renkli Doppler USG testis perfüzyon değerlendirmek için değerli bir incelemedir. İkili renkli doppler sık kullanılan bir yöntem. Yavaş akımı tespit etmek için renkli örnekleme kutusu, düşük darbe tekrarlama frekansı ve mümkün olan en düşük eşik ayarlarını optimize edilmelidir. Renkli doppler ekipmanları ve tecrübenin gelişimiyle akut skrotum tanıma oranı artmıştır. Bu kolayca hazır olan ve özel bir hazırlık yapamadan hızlı bir şekilde yapılabilir. Power doppler USG, Renkli doppler USG’ye yardımcı olarak veya yerine kullanılabilir. Power Doppler USG prepubertal testislerde intratestiküler akışını göstermede özellikle yararlıdır.

Ultrason görüntülemenin negatif olması torsiyonun yokluğunu göstermede yüksek prediktif değere sahiptir. Ama doppler USG’ni de dezavantajları da vardır. Genç çocuklarda ve prepubertal çocuklarda uygulanması endişe verici olmaktadır. Kan akışı bazen torsiyonu olan hastalarda korunabilir. Spektral doppler dalga paterni ve spermatk kord morfolojisine dikkat edilmesi yanlış negatif görüntülemeden kaçınmada bize yardım eder.

Ergen ve yetişkin erkeklerde akut skrotal ağrının en sık sebebi epididimoorşittir. Gritonlama USG ve renkli doppler görüntülemenin kombine edilmesi doğru tanıyı koymak demektir. Epididimis büyüktür, akışı artmıştır ve ekojenitesi artmış veya azalmış olabilir. Skrotal duvar kalınlaşması ve hidrosel yaygındır. Çocukta en sık görülen akut skrotal ağrının sebebi testis eklerinin torsiyonudur. Bir testis ekleri torsiyonundaki reaktif değişiklikler epididimit taklit edebilir. Testiküler eklerin torsiyonunu USG’nin tespit etmesi zor olabilir.

Skrotal yağ nekrozu, genellikle kilolu ergenlik öncesi erkek çocuklarının sıklıkla yüzme kaynaklı soğuğa maruziyetinden sonra gelişen hafiften orta şidette kadar olan skrotal ağrının sebebidir. Tipik olarak kaudaldan testislere kadar bilateral intraskrotal kitlenin palpe edilmesiyle tanı konur. USG’ de testisler normal, ve skrotal yağın kaudaldan testislere kadar karekteristik olarak hiperekoik posterior gölgelenmesi görülür.

Skrotal ağrının sık olmayan sebeplerinden biride segmantal testiküler enfraktüs. Çoğu vaka idiyopatik olarak kabul edilsede, epididimoorşit, travma veya hematolojik bozukluklar ve geçirilmiş ameliyat gibi sebepleri olabilir. Yapılan bir çalışmada USG’de avasküler alan kama şeklinde görülmesine rağmen yuvarlak lezyonlar %54.2 oranında ve renlki doppler akımı da %16.7 hastada görülmüştür. USG’nin kesin olmadığı durumlarda MRI segmantal enfarktüsü olan hastaları belirlemede yararlı olabilir. Kontraslı gelişmiş USG’da bir teknik olmakla beraber FDA onaylı değildir. Ancak segmental testiküler enfarktüs tanısı koymada geleneksel USG’ye göre daha başarılıdır.

Akut idiyopatik skrotal ödem nadirdir, kendini sınırlar,skrotal duvarda ani başlayan ödem ve eritemle karakterizedir. Çocuklarda daha sık görülmekle beraber daha çok bir dışlama tanısıdır. Akut idiyopatik skrotal ödem ağrısızdır. USG’de artmış skrotal kalınlaşma ve artmış damarlaşma ile birlikte ödem görülür. Artmış peritestiküler kan akımı, reaktif hidrosel ve inguinal lenf nodlarının genişlemesi ve artmış damarlanması diğer bulgulardır. Testis ve epididimis normaldir, damarlanma da artış gözlenmez.

Manyetik Rezonans Görüntüleme

Akut skrotum görüntülemesi uygunluk ve uzun zaman gerektirdiği için MRG teknikleri tipik olarak kullanılmaz. Ancak skrotal hastalıklarda MRG kullanımı artmaktadır. Retrospektif bir çalışmada MRG testis torsiyonu tanısını koymak için %93 sensivite ve %100 spesifite olduğunu belirtmiştir. Torsiyonun en sensitif bulgusu dinamik kontrastlı MRG’de perfüzyonun azalması veya yokluğunun olmasıdır.

Özet

• Testis torsiyonu için güçlü klinik şüphe varsa skrotal ekspolarasyon için sevk edilebilir.
• Renkli doppler USG ile gri tonlama ve spermatik korda özel dikkat ile ağrı ve şişlik şikayetiyle başvuran hastalarda testis torsiyonu yüksek sensivite ve spesifite ile teşhis edebilmesi tercih edilmesinin sebebidir.
• Radyonüklid skrotal görüntüleme; uzun inceleme süresi, kullanılabilirliğinin az olması, radyasyon olması, genç erkek çocuklarda tanı yeteneğinin azalmasından dolayı nadir kullanılır.
• Testis torsiyonu için renkli doppler sonucu şüpheli gelirse skrotal eksplorasyon yaplması gerekebilir.
• Şüpheli renkli doppler USG bulguları olan akut skrotal ağrılı hastaları değerlendirmede MRG’nün rolünü belirlemek için ileri çalışmalara ihtiyaç vardır. 

Öngörülen İstisnalar

Nefrojenik sistemik fibrozis (NSF) skleroderma benzeri bulgular gösteren, sınırlı klinik sekellerden fatal durumlara kadar değişen bir dizi bozukluğu içerir. Ağır renal fonksiyon bozukluğu ve godolinyum içeren kontrast madde alımı ile ilişkili görünmektedir. Bu durum, diyaliz hastalarında ve nadiren GFR’si çok sınırlı (örn.<30 mL/dk/1.73 m²) hastalarda görülürken bunun dışındaki hastalarda hemen hiç görülmez. NSF ile ilgili birikmekte olan literatürde aksini savunan görüşler olsa da, diyaliz hastalarında olası yararları risklere açıkça üstün olmadıkça kullanılmaması, GFR’si 30 mL/dk/1.73m² den düşük hastalarda kullanımının sınırlanması konusunda görüş birliği mevcuttur.

Kaynak

1- American College of Radiology ACR Appropriateness Acute Scrotal Pain