Acil Serviste Ağrı Yönetimi

International Association For The Study Of Pain (ISAP) ağrıyı “olası veya var olan doku hasarına eşlik eden veya bu hasar ile tanımlanabilen hoş olmayan duyusal ve emosyonel bir deneyim” olarak tanımlamaktadır. Bu tanıma göre ağrı bir duyum ve hoşa gitmeyen yapıda olduğundan her zaman özneldir. Bu nedenle ağrı deneyimi değerlendirirken hem fiziksel hem de fiziksel olmayan bileşenlerini birlikte göz önünde tutmak gerekir, çünkü birçok faktör ağrı eşiğini dolayısıyla da ağrılı uyarana tepkiyi belirler. Bu bakımdan ağrı gerçek olarak ele alınmalı, objektif bir patoloji tespit edilemediğinde hemen psikolojik olarak nitelendirilmemelidir.

Hastaların tedavi gereksinimi hissettikleri en önemli duygulardan biri olan ağrı, tedavi edecek ekip için de kimi zaman baş etmesi zor bir problem olabilmektedir. Hekim tanı koyabilmek için elindeki imkanlarla çabalarken hastalar ağrının biran önce sonlandırılmasını beklerler. Bu durumun getirdiği gergin ortamda sanırım hepimiz bulunmuşuzdur.

Bu kadar sık karşılaşılan ve hekim için de kimi zaman önemli bir problem olmasına rağmen, literatüre göre, birçok hekim ağrı yönetimi veya analjezik kullanımı konusunda neredeyse hiç eğitim almadan mezun olmaktadır.​1​ Bir başka makaleye göre de: “Ağrı hastaların tıbbi tedavi aradıkları en yaygın nedenlerden birisidir. Ancak hala sıklıkla yetersiz tedavi edilmektedir.”​2​

Bu deneyimler ışığında Hipokrat’a hak vermemek elde değil: “Ağrıyı dindirmek ilahi bir sanattır.”

Ağrı ve Ağrı Kontrolünün Fizyolojisi

Hastalık veya doku hasarını takiben bölgede salınan lokal enflamatuar mediatörler (bradikinin, substance P, prostoglandin, histamin ve serotonin) hiperaljezi ve allodiniye (zararlı olmayan uyarılara karşı hissedilen ağrı) neden olur. Ağrı duyusu afferent yolla beyne taşınır. Bu deneyimde birden fazla kortikal ve subkortikal yapı yer almaktadır. Bununla birlikte spinal NMDA reseptörlerinin glutamat aktivasyonuna bağlı olarak merkezi sinir sistemindeki nöronların uyarılabilirliğini artırır ve bu durum ağrı algısını şiddetlendirir. Ağrının azaltılması için bu fizyolojik mekanizmaları bloke etmek gerekmektedir. Bu blokaj kabaca 3 mekanizma ile sağlanabilir: Opioid ilaçlar ve asetaminofen MSS deki ağrı algısını değiştirerek etki ederken, nonsteroid antienflamatuar ilaçlar inflamasyonu azaltır ve lokal ağrı mediatörlerinin salınımını bloke eder,  lokal anestezik ajanlar da sinirsel uyarıları kesintiye uğratarak ağrı hissinin oluşmasını engeller.​3​

Akut Ağrı Yönetimi

Unutulmamalıdır ki, ağrının doğru ve etkili bir şekilde giderilmesi önemli bir etik ilkedir ve tüm hastaların hakkıdır. Bu süreçte ağrının sebebi bulunmalı ve tedavi edilmelidir. Ağrı yönetimindeki hedef, ağrının en kısa zamanda, en az yan etki sağlanarak ve hastaya fonksiyon kaybı yaşatmadan azaltılmasıdır.

Reklam

Ağrının Değerlendirilmesi

1. Temel Prensipler:

Ağrı yakınmasıyla gelen hastanın genel durum ve yüz ifadelerinden genellikle ağrı şiddetini anladığımızı düşünürüz. Fakat ağrı şiddeti bizim tahmin ettiğimiz ölçüde değil, hastanın bildirdiği ölçüdedir.  Ağrı şiddetinin belirlenmesi tedavide kullanılacak yöntemin seçilmesinde önemlidir. Ayrıca ağrı şiddetinin kaydedilmesi hastanın klinik izlemde ağrı şiddetinde değişim olup olmadığının belirlenmesi için önem arz etmektedir. Ağrı şiddetinin belirlenmesi ve kaydedilmesi için sık kullanılan aşağıda bahsedeceğim birkaç skala mevcuttur. Ağrısı olan hastanın analjezisi geciktirilmemeli, tetkik sonuçlarının çıkması beklenmemeli ve 15-30 dakikalık sürelerle ağrı şiddeti tekrar değerlendirilmelidir. ​4​

2. Anamnez:

Hastanın ağrı hikayesi detaylı sorgulanmalıdır. Ağrının ne zamandır olduğu, lokalizasyonu, artıran ve azaltan faktörlerin varlığı, yaşam fonksiyonlarına ve kalitesine etkisi, daha önce bu ağrıya yönelik tedavi alıp almadığı ve hastanın bu ağrı için bizden beklentileri öğrenilmelidir.

3. Ağrı Ölçekleri:

Normal iletişim kurabilen erişkin hastalarda genellikle “Sayısal Derecelendirme Skalası (Numeric Rating Scale – NRS)” ve “Görsel Analog Skala (Visual Analogue Scale – VAS)” kullanılmaktadır. Bu skalalar ağrı şiddeti değerlendirilmesi için benzer spesifitede valide edilmiştir. Numerik skalada 7 ve üzeri, vizüel skalada 70 mm ve üzeri değerler şiddetli ağrı kategorisine girmektedir. Bu hastaların rahatlaması için yüksek dozda opioid analjezikler gerekebilmektedir. (örn. >0,15 mg/kg morfin). Ayrıca ardışık değerlendirmelerde ağrı şiddetinin %30 azalması anlamlı kabul edilmektedir.​5​

Pediatrik hastalarda özelleştirilmiş skalalar kullanılması daha uygundur. Neonatal popülasyon için PIPP (Premature İnfant Pain Profile), CRIES, NFCS (Neonatal Facial Coding Scale) kullanılırken; 2-7 yaş arasında FLACC skalası önerilmektedir. İletişimi zayıf olan çocuklarda Wong-Baker Yüz Skalası tercih edilebilir.​5​

Reklam
Acil serviste sık kullanılan ağrı ölçekleri

Geriatrik hastalar normal bilinç düzeyinde olsalar da ağrı şiddetini genellikle olduğundan az rapor ederler. Bu hastalarda etkili analjeziyi sağlayamamak yaşam kalitesini önemli ölçüde azaltabilmektedir. Özellikle demansı olan hastalarda ve sözel iletişimi zayıf olan hastalarda hekim kanaatine dayalı PAINAD skalası kullanılması uygun olacaktır.​5​

Sedatize ve bilinç bulanıklığı olan hastalarda ağrı şiddetini değerlendirmek zordur. Bu hastalar için geliştirilmiş ve valide olan Davranışsal Ağrı Skalası (Behavioral Pain Scale – BPS) kullanılması önerilmektedir.​5​

blank
Davranışsal ağrı skalası (BPS)

Narkotik ilaç bağımlılığı olan (aktif veya geçmişte) hastaların aktif ağrı yakınmalarının değerlendirilmesi de içinden çıkılması kolay olmayan bir problemdir. Bu hastalar genellikle acile sık ve tekrarlayan başvuruları olan, ciltte intravenöz veya subkütan girişim izleri bulunan, kararsız emosyonel durum sergileyen, agresif olma eğiliminde olan, intoksikasyon bulgularıyla gelen, hikayesini literatür veya kılavuzlara göre anlatan, hikaye verme konusunda kaçınan ve kendi belirttiği ilaç dışındaki analjezik ajanları kabul etmeyen yapılarıyla bilinirler. Bu hastaların gerçekten hastalığının olup olmadığını aydınlatmak önemli olmakla birlikte, analjezi için opioid ilaç verilmesi önerilmez.​5​

Akut Ağrılı Hastalarda Farmakolojik Olmayan Tedaviler

Akut ağrıda şüphesiz farmakolojik tedaviler önemli ve gereklidir. Fakat farmakolojik olmayan tedaviler de göz ardı edilmemelidir.​6​ Bu tedaviler uygun durumlarda yalnız başlarına kullanılabilmekle birlikte kendi içinde veya farmakolojik diğer tedavilerle kombine edilerek de uygulanabilir. Bu tedavilerin bir kısmı postoperatif hastalarda daha sık tercih edilmektedir. Fakat acil serviste kullanımları gün geçtikçe artmaktadır. Non farmakolojik analjezi yöntemlerini ayrıntısına girmeden, ana başlıklar olarak şöyle sıralayabiliriz:

  1. Psikolojik girişimler
    1. Yapılacak işleme veya hastalığın seyrine yönelik bilgi paylaşımı
    2. Rahatlama egzersizleri (nefes egzersizi, mental konsantrasyon)
    3. Hipnoz
    4. Dikkat çeldirme yöntemleri
    5. Bilişsel davranış terapisi
  2. Transkütanöz elektriksel sinir uyarısı (TENS)
  3. Akupunktur ve ilişkili yöntemler
  4. Diğer yöntemler
    1. Ultrason
    2. Sıcak ve soğuk uygulamaları
    3. Traksiyon ve sabitleme
    4. Hastaya pozisyon verme ​5,7,8​

Akut Ağrılı Hastada Farmakolojik Tedaviler

Acil serviste sık kullanılan analjezikler 5 başlıkta toplanabilir:

  1. Non steroid anti enflamatuvar ilaçlar
  2. Asetaminofen
  3. Opioid analjezik ilaçlar
  4. Ketamin
  5. Periferik sinir/periost blokları ve topikal uygulamalar

Bu başlıklarda yer alan ilaçların çeşitlerini, dozlarını ve yan etkilerini akut ağrı yönetiminde yenilikler, geriatrik hastada ağrı yönetimi ve diğer acilci yazılarından okuyabilirsiniz.

Akut Ağrılı Vakalarda Analjezik Tercihleri

  • Romatizmal hastalık kaynaklı eklem ağrıları

İlk tercih oral NSAİ analjeziklerdir. NSAİ kontrendike veya inefektif olduğu durumlarda oral 1 mg kolşisin verilebilir. 1 saat sonra 500 mcg kolşisin eklenebilir. Her iki ilaç da kontrendike veya inefektif ise kortikosteroid ilaçlar kullanılabilir. Kolşisin verilecek hastalara daha önce kolşisin alıp almadığı, aldıysa kolşisinden fayda görüp görmediği ve acile başvurmadan önce ne kadar aldığı sorgulanarak toksik doza çıkmaktan kaçınılmalıdır.

Reklam
  • Herpes zoster

İlk tercih parasetamoldür. Analjezi sağlanamaması halinde oral tramadol ve/veya NSAİ kullanılabilir. Taburculukta günde 4 gr. geçmeyecek şekilde 6 saatte bir 1 gr. oral parasetamol reçete edilir. Zonada raş başlangıcından sonraki 72 saate kadar verilecek antiviral tedavi ağrının süresini, döküntü süresini, oftalmik komplikasyonları ve postherpetik nevralji gelişme ihtimalini azaltacaktır. Tedaviden fayda görmeyen ve acile tekrar başvuran hastalar cildiye ve algolojiye yönlendirilmelidir.

  • Migren atak

Baş ağrısında kırmızı bayraklar yoksa, ve hasta migren atak tanısı almışsa mümkünse sessiz ve loş bir odada parasetamol ve/veya NSAİ ve/veya metoklopramid (10 mg. İV) verilebilir. Bu hastalarda opioid ilaçlar kullanılmamalıdır. Kontrol muayenede 1.saat VAS skoru 4’ün üzerinde olan hastalar etiyolojik açıdan daha detaylı değerlendirilmelidir. Analjezi sağlanan hastalar taburcu edilebilir.

  • Gerilim tipi baş ağrısı

İlk tercih oral parasetamol ve/veya oral NSAİ analjeziklerdir. Efektif analjezi sağlanamazsa hastanın volüm durumuna göre sıvı replasmanı ve iv parasetamol (1gr, 6 saatte bir) tercih edilir. Analjezi sağlanan hasta taburcu edilir.

  • Renal kolik

Şiddetli ağrılarda İV fentanyl ilk seçenektir. Kontrendikasyon varsa morfin ve IV NSAİ analjezik birlikte verilebilir. Opioid kullanılan hastalarda kusma benzeri istenmeyen olaylar daha sık görülmektedir. Orta şiddette ağrı için parasetamol ve NSAİ analjezik kombinasyonu ek doz analjezik ihtiyacını azaltır ve tedavi etkinliğini artırır.​9​ Bunlara rağmen kontrol değerlendirmede 1. saat VAS>4 puan olanlar etiyoloji açısından tekrar değerlendirilmelidir.

Reklam
  • Yumuşak doku yaralanması

Şiddetli ağrılarda İV morfin ve parasetamol kombinasyonunu takiben 4-6 saatte 1 gr İV parasetamol verilebilir. Analjezik etkililik sağlanamazsa NSAİ analjezikler tedaviye eklenmelidir. Orta ve düşük şiddette ağrılar için oral parasetamol veya NSAİ analjezikler kullanılabilir.

  • Karın ağrısı

Opioid analjezikler ve parasetamol tanısal süreçte muayene bulgularını baskılamaz ve tanı gecikmesine neden olmazlar. Şiddetli ağrısı olan hastalarda ilk seçenek İV morfin olmalıdır. Analjeziye başlamak için tanı konulmasını veya tetkiklerin sonuçlarını beklememek gerekir. Kontrendikasyon varsa İV fentanyl tercih edilebilir. Ağrı palyasyonu sağlanamazsa 4 saatte bir 1 gr. İV Parasetamol verilebilir. Orta şiddette ağrılar için oral alım kontrendike değilse oral parasetamol, kontrendikasyon varsa 50-100 mg İV tramadol verilebilir.

  • Yanıklar

Ciddi yanıklarda opioid dozu genellikle diğer ağrılı hastalıklara göre daha fazla olacaktır. Bunun yanı sıra soğutma ve yüzey örtüleri kullanmak ağrı palyasyonu için faydalıdır. Şiddetli ağrısı olan hastalarda morfin ilk seçenek kullanılabilir.  

  • Kırık ve çıkıklar

İmmobilizasyon, dinlenme, soğuk uygulama ve elevasyon önemli ağrı kontrol yöntemleridir. Femoral sinir bloğu ile birlikte opioid kullanmak femur boyun fraktürlü hastalarda sadece opioidlere göre daha iyi analjezi sağlar. Eklem dislokasyonu veya kırıklarda redüksiyon/stabilizasyon sonrasında hastalara 6 saatte 1 gr oral parasetamol verilebilir.​10​


Kaynaklar

  1. 1.
    Thomas SH. Emergency Department Analgesia An Evidence-Based Guide. Cambridge University Press; 2008.
  2. 2.
    Frankenstein RS. Assessment and Management of Pain—Reply. JAMA. 2000;284(18):2317.
  3. 3.
  4. 4.
    Palmer GM. ACUTE PAIN MANAGEMENT: SCIENTIFIC EVIDENCE. 4th ed. Australian and New Zealand College of Anaesthetists; 2015.
  5. 5.
    Hachimi-Idrissi S. Guidelines for the Management of Acute Pain in Emergency Situations. The European Society for Emergency Medicine (EUSEM); 2020.
  6. 6.
    Savoia G, Coluzzi F, Di M, et al. Italian Intersociety Recommendations on pain management in the emergency setting (SIAARTI, SIMEU, SIS 118, AISD, SIARED, SICUT, IRC). Minerva Anestesiol. 2015;81(2):205-225. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24847740
  7. 7.
    Powell R, Scott N, Manyande A, et al. Psychological preparation and postoperative outcomes for adults undergoing surgery under general anaesthesia. Cochrane Database Syst Rev. 2016;(5):CD008646. doi:10.1002/14651858.CD008646.pub2
  8. 8.
    Suls J, Wan C. Effects of sensory and procedural information on coping with stressful medical procedures and pain: a meta-analysis. J Consult Clin Psychol. 1989;57(3):372-379. doi:10.1037//0022-006x.57.3.372
  9. 9.
    Altman R. A rationale for combining acetaminophen and NSAIDs for mild-to-moderate pain. Clin Exp Rheumatol. 2004;22(1):110-117. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15005014
  10. 10.
    bin Abdul Wahab Mahathar. Pain Management in Emergency & Trauma Department . 2nd ed. .; 2020.

Geriatrik Hastada Ağrı Yönetimi

blank

Acil servis pratiğimizde ağrı yönetimi sık uyguladığımız ve iyi bildiğimiz bir konu. Erişkin hastada, pediatrik grupta ve geriatrik grupta birçok durumda ağrı yönetimi kullanmaktayız. Peki hastanın geriatrik grupta olması bizim ağrı yönetimi yaklaşımımızda bir değişikliğe sebep oluyor mu?

Son yıllarda gittikçe önem kazanan geriatrik yaklaşımlar acil servis uygulamalarımıza da yansımış durumda. Geriatrik hasta yönetiminin erişkin hasta yönetiminden farklı olduğunu hatırımızda tutarak bu hastalara müdahale etmemiz gerekmekte.

Yazar Notu: Bu yazıda geriatrik hastada ağrı yönetiminin önemli noktalarına ışık tutmaya çalışacağım. Geriatrik hastaların genel yönetiminin inceliklerini; değerli acilci.net yazarı Büşra Sapmaz’ın ‘Acil Serviste Geriatrik Hasta Yönetimi’ isimli acilci.net yazısında bulabilirsiniz.

Geriatrik Hasta…

Geriatrik hastaların acil servise başvuru sebeplerinin başında ‘ağrı’ gelmektedir. Tüm geriatrik acil başvuruların %40-50’sinde orta veya yüksek şidette ağrı şikayeti bulunmakta. Yaşlı bireylerde fizyolojik süreçlerin erişkin hastalardan farklı olduğunu da düşünecek olursak, hasta yönetiminde dikkat etmemiz gereken noktalar var.

Öncelikle geriatrik hastalarda tam fizik muayene yapılmalı ve detaylı öykü/anamnez alınmalıdır. Hastanın kullandığı ilaçların ve komorbiditelerinin bilinmesi, hasta yönetimde çok önem arz ediyor. Bu hastalarda tedavinin amaçlarını belirlerken, karar sürecini hasta ve hasta yakınları ile birlikte gerçekleştirmek önemli. Amacımızın sadece hastanın ağrısını kesmek veya azaltmak olmadığını, bunu hasta için en güvenli şekilde yapmak olduğunu net bir şekilde ortaya koymalıyız. Yani burada bir kar-zarar hesabı yapıldığını hastanın ve hasta yakınlarının anlaması gereklidir. 

Reklam

Geriatrik hastalarda kas kütlesi ve total vucüt suyu azalmıştır. Buna bağlı olarak hidrofilik ilaçların serum konsantrasyonları artmıştır. Geriatrik hastalarda yağ dokusu ise göreceli olarak artmıştır. Lipofilik ilaçların artmış dağılım hacmi, bu ilaçların etkilerini ve etki sürelerini etkilemektedir. Buradan da anlaşılacağı üzere, yaşlı hastalarda analjezikler; erişkinlerde önerilen dozlarda kullanıldığında beklenenden daha fazla etkiye ve yan etkiye sebep olabilmektedir. Bunlara ek olarak; yaşlı hastalarda daha sık görmeyi beklediğimiz organ disfonksiyonları da sürece katkıda bulunmaktadır. Özellikle renal ve hepatik yetmezlik gelişmiş hastalarda, ilaçların metabolizma ve eliminasyon süreçlerinin bozulmuş olabileceğini de akılda tutmak önemlidir.

Etkin ağrı yönetimi için, ağrının şiddetinin kaydedilmesi gerekmektedir. Ancak maalesef ağrı için bir biyobelirteç bulunmamakta. Bu sebeple önerilen; ağrı şiddetinin, VAS veya ağrı termometresi ile belirlenmesidir. Burada önemli olan 2 nokta bulunmakta: 1- işaretlemeyi hastanın kendisi yapmalıdır, 2- ilk ölçüm sonrasında ağrı şiddetindeki değişimler not edilmelidir. 0-10’luk VAS veya Ağrı Termometresine göre ağrı şiddeti; hafif (0-3 puan), orta (4-7 puan) ve şiddetli (8-10 puan) ağrı olarak sınıflanmaktadır.

blank
blank

Hafif şiddetteki ağrılar, sıklıkla reçetesiz ağrı kesiciler ve basit yöntemler (istirahat vs) ile tedavi edilmektedir. Orta şiddetteki ağrılarda reçeteli ağrı kesiciler (oral opioid gibi), şiddetli ağrılarda ise IV opioidler, sinir blokajları, TENS ve palyatif bakım teknikleri gibi tedavi modaliteleri kullanılmaktadır.

Reklam

Ağrı şiddetinin yanı sıra, ağrı türünün de belirlenmesi tedavi için önemlidir. Çünkü Nosiseptif ağrılarda kullandığımız analjezik ajanlar, Nöropatik ağrılarda kullandıklarımızdan sıklıkla farklıdır.

blank

NOSİSEPTİF AĞRI

Nosiseptörlerin (özelleşmiş sinir uçları), mekanik, kimyasal veya termal olarak uyarılması sonucunda oluşur. Somatik ve Visseral ağrı alt gruplarından oluşur. Hem opioid hem de non-opioidlerle tedavi edilebilirler.

Parasetamol

Uygun endikasyonda kullanıldığında en güvenli ağrı kesicidir. Renal, kardiovasküler ve GİS yan etkileri beklenmemektedir. Özellikle hafif-orta şiddetteki ağrılarda kullanılır. Kas-iskelet sistemi, baş, kulak ve bel ağrısı gibi nosiseptif ağrı yönetiminde tercih edilir. Önerilen dozu 0.5-1 gr (günde 4 kez-maks. 4 gr/gün) şeklindedir. Parasetamol ile tedavi ettiğimiz hastalarda eğer bilinen karaciğer hastalığı, varfarin, antikonvülzan ve >3/gün alkol kullanımı varsa hastaya uygulanacak dozu, önerilen dozun %50-75’i kadar azaltmak gerekmektedir. Yine bu hastalarda hale hazırda başka parasetamol içeren ilaç kullanımının olup olmadığı mutlaka sorgulanmalıdır.

Non-Steroid Anti-İnflamatuar İlaçlar (NSAİİ)

NSAİİ’ler erişkinlerde analjezik olarak sık kullandığımız ilaçlardır. Ancak bu ilaçları geriatrik grupta yan etkileri dolayısıyla dikkatli kullanmalıyız. Hafif-orta şiddetteki non-nöropatik ağrılarda endikasyonu olan NSAİİ’ler; geriatrik hastada kullanıldığında, böbrek yetmezliği, inme, akut koroner sendromlar ve peptik ülser hastalığı gibi hastalıkların sıklığında artışa sebep olabilmektedir. Birçok NSAİİ, Amerikan Geriatri Derneği’nin ‘Beers Listesi’nde bulunmaktadır. Yani NSAİİ, geriatrik hastalarda kullanımı sakıncalı olan veya sakıncalı olabilecek ilaçlar olarak göze çarpmaktadır. ACE inhibitörleri, ARB’ler, Diüretikler, Varfarin, Kortikostreoidler ve diğer NSAİİ’lerle ilaç etkileşimleri bildirilmiştir. İlaç yan etkilerine bağlı hastane yatışlarının %23.5’i NSAİİ’ler sebeplidir. İbuprofen (200 mg 3/gün) ve Naproksen Sodyum (220 mg 2/gün) geriatrik grupta en sık tercih edilen NSAİİ’lerdir.

Topikal NSAİİ kullanımı ise aksine, geriatrik grupta oldukça güvenilir bir alternatiftir. Hafif-orta şiddetteki nosiseptif ağrılarda (örn: osteoartrit) parasetamol+topikal NSAİİ tercih edilebilir.

Opioidler

Opioidler; orta ve şiddetli ağrılarda tercih edilmektedir. Daha yüksek şiddetteki ağrılarda tercih edilen opioidler; daha potent analjezik özelliklerinin yanında daha ciddi yan etkileri de bulundurmakta. Opioidlerin; solunum depresyonu, konfüzyon, sedasyon, konstipasyon, bulantı ve kusma gibi yan etkileri görülmektedir. Bunların yanı sıra sedasyona/SSS depresyonuna bağlı olarak düşmeler ve kırıklar da görülmektedir. Bu sebeple geriatrik hastalarda ağrı yönetiminde opioid tercih edileceği zaman ‘Düşük Doz Başla, Yavaş İlerle’ sözü akılda tutulmalıdır.

Reklam

Opioidler, yaşlı hastalarda; erişkinlere önerilen dozun %25-50’si ile başlanmalıdır. Karaciğer yetmezliği olanlarda doz %50 azaltılmalı, tedavi intervalleri ise 2 kat artırılmalıdır. Renal yetmezlikli hastalarda kodein ve morfin tercih edilmemelidir.

Morfin: Lipofilik. Yan etki olarak bulantı ve renal yetmezlik ön plandadır. Önerilen dozu: 2-4 mg (1-2 s.) ’dır.

Oksikodon: Yarılanma ömrünün kısa olması ve toksik metabolitlerinin çok az olması sebebiyle yaşlılarda tercih edilir. Önerilen dozu: 2.5-5 mg (4-6 s.) ’dır.

Hidromorfon: Aktif metaboliti yok denecek kadar azdır. GİS yan etkileri de çok nadir görülür. Böbrekte birikmemesi sebebiyle renal yetmezlikli hastalarda tercih edilir (Örn: Morfin yerine). Önerilen dozu: 0.2-0.4 mg (1-2 s.) ’dır.

Tramadol: Zayıf bir opioid agonisti. Serotonin ve Norepinefrin gerialımını inhibe eder. Geriatrik hastalarda ilk tercih olarak önerilmez. Ancak önerilerinin aksine sık kullanılmaktadır. Tramadol; nöbet eşiğini düşür, intihar riskini artırır. Günde >300mg kullanımlarında nöbet sıklığınının artırdığı gösterilmiştir.

Kodein: SSS depresyonu yan etkisi ön plandadır. Bu sebeple hastalar; düşme ve kırık için de risk altındadır. Geriatrik hastalarda ilk tercih olarak önerilmez.

NÖROPATİK AĞRI

Somatosensoryal sistemin hasarlanması veya hastalıkları ile gelişir. Yanıcı, karıncalanma ve elektrik çarpması tarzında olabilir. Hastalar uyuşukluk, duyarlık, allodini, sıcağa hassasiyet ve duyu kaybı tarif edebilir. Diabetik nöropati, post-herpetik nöropati, HIV’e bağlı nöropati, kemoterapiye bağlı nöropati ve dış kuvvetlere bağlı nöropati (Tm basısı vs) olarak prezente olur. Nöropatik ağrı klasik olmayan analjeziklere iyi yanıt verir.

Reklam

Nöropatik Ajanlar

En çok tercih edilen nöropatik ajanlar; Gabapentin, Pregabalin ve Duloksetin’dir. Bunun yanı sıra SSRI, SNRI ve TCA gibi antidepresanlar ve antikonvülzanlar da nöropatik ağrı tedavisinde kullanılmaktadır. Opioidler nöropatik ağrı tedavisinde ilk tercih olarak önerilmez. Çünkü nöropatik ağrıya etki edecek opioid dozları yüksektir ve daha ciddi ve daha sık yan etki oluşturmaktadır.

Gabapentin: Post-herpetik nevralji için endikedir. Renal yetmezlikte doz düşürülmelidir. Önerilen dozu: 100-300mg’dır.

Pregabalin: Diabetik periferal nöropati, fibromiyalji, post-herpetik nevralji ve spinal kord yaralanmasına bağlı ağrılarda endikedir. Önerilen dozu: 50 mg (günde 2-3 kez)’dır.

Duloksetin: Diabetik periferal nöropati, fibromiyalji ve kronik kas-iskelet sistemi ağrılarında endikedir. Önerilen dozu: günde 30 mg’dır.

Kas Gevşeticiler (KG)

Benzodiazepinler: Geriatrik hastalarda ağrı yönetiminde etkinliği kanıtlanmamıştır. Bilişsel bozukluklar, deliryum ve düşmeler gibi yan etkilerinden dolayı ilk planda önerilmez.

Non-Benzodiazepin KG: Özellikle akut nosiseptif ağrılarda (örn: bel ağrısı) analjeziklerle birlikte kullanıldığında etki ederler. En sık tercih edilenleri; Siklobenzaprin ve Metokarbamol’dür. Yan etkileri arasında; sersemlik hissi, sedasyon, bulantı ve bağımlılık bulunur.

Birçok kas gevşetici (özellikle antikolinerjik etkililer) Beers listesinde yer almaktadır. Bu sebeple geriatrik grupta dikkatli kullanılmalıdır.

Alternatif Yöntemler

Rejyonel Anestezi: Tek başına veya diğer tedavilere komplementer olarak kullanılabilir. Mükemmel ağrı kesici özelliği vardır. Sistemik tedavilerde rastlanan sistemik yan etkileri de yoktur. Bu anlamda etkin ve güvenli bir tedavi yöntemidir.

Non-Farmakolojik Tedaviler: Sıcak-soğuk uygulama, atel, sabitleyici bandaj, ortez ve TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) bu kategoride sayılabilir. Yukarıda bahsi geçen tüm medikal tedavilere komplementer olarak kullanılmaktadır.

Akut Ağrı Yönetiminde İntravenöz Ketamin Kullanımı ile İlgili Konsensus Kılavuzu

blank

Acilci.net arşivine bakacak olursak, bir indüksiyon ajanı olan ketamin ile ilgili yazılarımızın çoğunluğunun RSI’nin indüksiyon basamağındaki dissosiatif amacından ziyade, analjezik etkinliği hakkında olduğunu görebiliriz. Birçoğumuzun kliniğinde ketaminin analjezik etkinliğinin diğer ajanlar ve plaseboyla karşılaştırıldığı çalışmalar dahi yapılmıştır. Bizler de Dünya’da olan biteni takip ettiğimize göre, bu durumun global anlamda sirayet ettiğini de tahmin etmek güç değil. American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, American Academy of Pain Medicine, ve American Society of Anesthesiologists derneklerinin akut ağrı yönetiminde intravenöz ketamin kullanımı ile ilgili konsensus kılavuzu, ilk defa 7 Haziran 2018’de “Regional Anesthesia and Pain Medicine”’de yayınlandı.1

Bu kılavuz, akut ağrı yönetimi, postop ağrı yönetimi, kanser hastalarında kronik ağrı yönetimi, hızlı ardışık entübasyon, gecikmiş ardışık entübasyon, sedoanaljezi, şiddetli depresyon, travma sonrası stres bozukluğu gibi durumlarda onlarca yıldır kullanılmakta olan ketaminin, akut ağrı yönetimi ile ilgili ilk kılavuzu olma özelliğinde.

Anestezi ekolünden gelen bu kılavuzda ağırlıkla peri-operatif ketamin kullanımına yer verilmiş ve aslında nihai hedef güvenli tarafta kalarak opioid ihtiyacının azaltılması. Her ne kadar kanıtlar henüz arzu edilen düzeyde değilse de, kılavuzda kontrendikasyonların, bolus ve infüzyon dozlarının, ketamin veriliş yollarının vurgulanmış olduğunu görüyoruz.

Reklam

Ketaminin analjezik etki mekanizmaları kronik (santral sensitizasyonun geri döndürülmesi) ve akut ağrıda (NMDA antagonizmi) farklı. Bu da veriliş şekli ve dozunda da değişiklikler gerektirebiliyor. Bu kılavuzda genel olarak akut ağrı yönetiminden bahsedilmiş.

Reklam

Kılavuzda şu 6 sorunun cevabı netleştirilmiş :

Soru 1 – Hangi hastalarda ve hangi akut ağrı durumlarında ketamin tedavisi düşünülmelidir?

  • Ağrılı cerrahi geçirecek olan hastalar (Sınıf B öneri-orta kesinlik düzeyi).

Post-op ağrısının fazla olacağı öngörülen girişimler üst abdominal ve torasik cerrahi, alt abdominal, intraabdominal ve ortopedik prosedürlerde ketaminin faydası gösterilmiş. Tonsillektomi, baş-boyun cerrahisi gibi daha düşük post-op ağrı beklenen prosedürlerde ketaminin faydası gösterilememiş.

  • Cerrahi geçirecek olan opioid bağımlı veya opioid toleransı bulunan hastalar (Sınıf B öneri, düşük kesinlik düzeyi).

Opioid bağımlı veya opioid toleransı bulunan hastalara ketamin verilmesiyle opioid ihtiyacının azaldığı ve ağrı puanının düştüğü olmak üzere iki adet RKÇ, ve komitenin görüşleri referans alınmış.

  • Opioid bağımlı veya opioid toleransı bulunan, akut veya kronik orak hücre ağrılı hastalar (Sınıf C öneri, düşük kesinlik düzeyi).

Çocuk ve erişkinlerde kronik ağrılı durumların akut alevlenmelerinin ağrı kontrolünde ketaminin faydasının bildirildiği birçok vaka serisi referans alınmış olmakla birlikte, bu konuda henüz RKÇ bulunmuyor. Ketaminin faydasının bildiği diğer cerrahi dışı durumların başında ise ERCP sonrası pankreatit, renal kolik, Ehler-Danlos santral alevlenme ağrısı geliyor.

Reklam
  • Uyku apnesi olan hastalarda, opioid dozunu kısıtlamak amacıyla ilave olarak ketamin düşünülebilir (Sınıf C öneri, düşük kesinlik düzeyi).

Uyku apnesi olan hastalarda post-op opioid kullanımının kısıtlanması arzu edilse de, ketaminin bu hasta grubunda yol açacağı solunum depresyonunun insidansına işaret eden kanıt düzeyi yüksek bir çalışma yok.  

Soru 2 – Hangi doz aralığı subanestezik olarak kabul ediliyor ve kanıtlar akut ağrı için bu doz aralığının kullanılmasını destekliyor mu?

  • Ketamin bolus dozlarının 0.35 mg/kg’ı, infüzyon dozunun 1 mg/kg/saat’i geçmemesi öneriliyor. Hastaya ait faktörlere göre bu doz aralığının dışına çıkılabileceği belirtiliyor. Yan etki riski olan hastalarda yan etkiler ve ağrı kontrolü için daha düşük dozlar (örn.0.1-0.5 mg/kg/saat) gerekebilir (Sınıf C öneri, orta kesinlik düzeyi).

Soru 3 – Perioperatif analjezi için opioid ve diğer analjezik tedavilere ek olarak ketamin infüzyonunu desteklemeye yönelik kanıtlar nedir?

  • Orta düzey kanıtlar, perioperatif analjezi için opioidlere ek olarak bolus ve infüzyon şeklinde subanestezik iv ketamin kullanımını desteklemektedir (Sınıf B öneri, orta kesinlik düzeyi).

Her biri en az 10 RKÇ içeren, yakın zamanlı 4 meta-analiz değerlendirilmiş. 4’ünde de subanestezik dozda ketaminin opioid ihtiyacında ve ağrı skorlarında azalma ile, 3’ünün ise post-op bulantı ve kusma insidansında azalma ile ilişkili olduğu bildirilmiş. Meta-analizlerin hiçbirinde sedasyonda artış bildirilmemiş. Bolus ve infüzyon dozlarının karşılaştırıldığı RKÇ ise yok. Ancak çalışmalarda kullanılan dozlar genel olarak 0.1-0.5 mg/kg iv bolusu takiben 0.1-0.6 mg/kg/saat iv infüzyon.

Reklam

Soru 4 – Akut ağrı yönetimi zemininde ketamin infüzyonunun kontrendikasyonları nelerdir, ve kronik ağrı zemininden farklılık gösterir mi?

  • Kanıtlar Kardiyovasküler hastalık kontrolü yetersiz olan (Sınıf C kanıt, orta kesinlik düzeyi), gebe veya aktif psikozda olan hastalarda (Sınıf B kanıt, orta kesinlik düzeyi) ketaminden kaçınılmasına işaret etmektedir.
  • Kanıtlar karaciğer fonksiyon bozukluğunda, ciddi hastalığı bulunanlarda (örn.siroz) ketaminden kaçınılması, ve orta derece hastalığı bulunanlarda dikkatli kullanılmasına (karaciğer fonksiyon testlerinin takibi) işaret etmektedir (Sınıf C kanıt, orta kesinlik düzeyi).
  • Kanıtlar artmış kafaiçi basınç ve göz içi basıncı olan hastalarda ketaminden kaçınılmasına  işaret etmektedir (Sınıf C kanıt, düşük kesinlik düzeyi).

Ketaminin majör kontrendikasyonları sıklıkla anestezik dozlarına dayanır. Subanestezik dozlarda yapılan çalışmalar genellikle sağlıklı kişiler üzerinde yapılmıştır. Perioperatif zeminde ketamin ile yapılan RKÇ’lerde kardiyovasküler hastalığı bulunanlar, gebeler, karaciğer yetmezliği bulunanlar, göz içi basınç artışı olanlar, kafaiçi basınç artışı olanlar, psikozu olanlar çalışma dışı bırakılmıştır.

Soru 5 – Akut ağrı yönetiminde parenteral dışı yoldan ketamini desteklemeye yönelik kanıtlar nedir?

  • İntranazal ketamin, etkin analjezinin yanısıra, amnezi ve prosedürel sedasyon sağlaması açısından faydalıdır. IV erişimin zor olduğu hastalar ve çocuklarda prosedür öncesi kullanılması düşünülmelidir (Sınıf C öneri, düşük ila orta kesinlik düzeyi).
  • Oral ketamin için kanıtlar daha zayıftır ancak akut ağrılı bazı hastalarda kısa dönem fayda sağlayabileceğini belirten çalışma ve bildiriler mevcuttur (Sınıf C öneri, düşük kesinlik düzeyi).

Intranazal ve oral ketaminin FDA onayı yok.

Oral ketamin ve metadonun etkinliğinin karşılaştırıldığı 42 hastalık randomize çalışmada ketamin grubunda 3 ay sonunda ağrının daha etkin kontrol edildiği gösterilmiş.

Acil tıp literatüründen, akut travmatik ağrıda intranazal ketaminin IV ve IM morfin ile karşılaştırıldığı 90 hastalık randomize çalışmada tüm gruplarda güvenlik ve analjezik etkinlik arasında fark bulunmamakla birlikte, etki başlangıç süresi intranazal ketamin (14.3 dk) ve IV morfin (8.9 dk) ile IM morfine kıyasla çok daha hızlı bulunmuş.

Soru 6 – Akut ağrıda ketamin ile IV hasta kontrollü analjeziyi (PCA) destekleyen kanıt var mı?

  • Akut ağrı veya periprosedürel ağrı için analjezik olarak tek başına IV-PCA yoluyla verilen ketaminin faydası ile ilgili kanıtlar kısıtlıdır (Sınıf C öneri, düşük kesinlik düzeyi).
  • Akut ağrı veya periprosedürel ağrı yönetiminde opioid içerikli IV-PCA’ya ketamin eklenmesinin faydasını orta düzey kanıtlar desteklemektedir (Sınıf B öneri, orta kesinlik düzeyi).
Kaynaklar
1.
Schwenk E, Viscusi E, Buvanendran A, et al. Consensus Guidelines on the Use of Intravenous Ketamine Infusions for Acute Pain Management From the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, the American Academy of Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists. Reg Anesth Pain Med. 2018;43(5):456-466.

ACR Kriterleri: Akut non-lokalize karın ağrısı

blank

Bu yazımızda American College of Radiology’nin (ACR) uygunluk kriterleri ön adı ile yayınladığı kılavuzlardan Akut non-lokalize karın ağrısı ile ilgili olan kılavuzu sizlerle paylaşmak istiyoruz. Yazımızda olası klinik senaryo varyasyonlarında tercih edilecek radyolojik görüntüleme metodlarını tablolarda bulabilirsiniz. İyi okumalar

Varyant 1: Akut nonlokalize karın ağrısı ve ateş. Yakın zamanda cerrahi girişim yok. İlk görüntüleme.

Radyolojik prosedür Yorum RDD
IV Kontrastlı batın ve pelvis BT Genellikle uygun. ☢☢☢☢
Kontrastlı ve kontrastsız batın ve pelvis MRG Uygun olabilir. 0
Abdomen USG Uygun olabilir. 0
Kontrastsız batın ve pelvis BT Uygun olabilir. ☢☢☢☢
Kontrastsız batın ve pelvis MRG  Uygun olabilir. 0
Kontrastlı ve kontrastsız batın ve pelvis BT Uygun olabilir. ☢☢☢☢
X-Ray Batın Uygun olabilir. ☢☢
FDG-PET/BT Kafa tabanından uyluğa kadar Genellikle uygun değildir.. ☢☢☢☢
 In-111 WBC taraması batın ve pelvis Genellikle uygun değildir.. ☢☢☢☢
Tc-99m kolesintigrafi Genellikle uygun değildir. ☢☢
Tc-99m WBC taraması batın ve pelvis Genellikle uygun değildir. ☢☢☢☢
X-ray kontrast enema Genellikle uygun değildir.  ☢☢☢
X-Ray Üst GİS serisi İnce bağırsak takibi ile birlikte  Genellikle uygun değildir.  ☢☢☢
Relatif

Radyasyon

Düzeyi

 

Varyant 2: Akut nonlokalize karın ağrısı ve ateş. Postoperatif hasta. İlk görüntüleme.

Radyolojik prosedür Yorum RDD
IV Kontrastlı batın ve pelvis BT Genellikle uygun. ☢☢☢☢
Kontrastlı ve kontrastsız batın ve pelvis MRG Uygun olabilir. 0
Abdomen USG Uygun olabilir. 0
Kontrastsız batın ve pelvis BT Uygun olabilir. ☢☢☢☢
Kontrastsız batın ve pelvis MRG  Uygun olabilir. 0
Kontrastlı ve kontrastsız batın ve pelvis BT Uygun olabilir. ☢☢☢☢
X-Ray Batın Uygun olabilir. ☢☢
X-ray kontrast enema Uygun olabilir.  ☢☢☢
X-Ray Üst GİS serisi İnce bağırsak takibi ile birlikte Uygun olabilir.  ☢☢☢
FDG-PET/BT Kafa tabanından uyluğa kadar Genellikle uygun değildir.. ☢☢☢☢
 In-111 WBC taraması batın ve pelvis Genellikle uygun değildir.. ☢☢☢☢
Tc-99m kolesintigrafi Genellikle uygun değildir. ☢☢
Tc-99m WBC taraması batın ve pelvis Genellikle uygun değildir. ☢☢☢☢
Relatif

Radyasyon

Düzeyi

 

Varyant 3: Akut nonlokalize abdominal ağrı. Nötropenik hasta. İlk görüntüleme

Radyolojik prosedür Yorum RDD
IV Kontrastlı batın ve pelvis BT Genellikle uygun. ☢☢☢☢
Kontrastsız batın ve pelvis BT Uygun olabilir. ☢☢☢☢
Kontrastlı ve kontrastsız batın ve pelvis MRG Uygun olabilir. 0
Abdomen USG Uygun olabilir. 0
Kontrastsız batın ve pelvis MRG  Uygun olabilir. 0
Kontrastlı ve kontrastsız batın ve pelvis BT Uygun olabilir. ☢☢☢☢
FDG-PET/BT Kafa tabanından uyluğa kadar Genellikle uygun değildir. ☢☢☢☢
 In-111 WBC taraması batın ve pelvis Genellikle uygun değildir. ☢☢☢☢
Tc-99m WBC taraması batın ve pelvis Genellikle uygun değildir. ☢☢☢☢
X-Ray Batın Genellikle uygun değildir. ☢☢
Tc-99m kolesintigrafi Genellikle uygun değildir. ☢☢
X-ray kontrast enema Genellikle uygun değildir.  ☢☢☢
X-Ray Üst GİS serisi İnce bağırsak takibi ile birlikte  Genellikle uygun değildir.  ☢☢☢
Relatif

Radyasyon

Düzeyi

Varyant 4: Akut nonlokalize abdominal ağrı. Aksi belirtilmemiştir. İlk görüntüleme.

Radyolojik prosedür Yorum RDD
IV Kontrastlı batın ve pelvis BT Genellikle uygun. ☢☢☢☢
Kontrastsız batın ve pelvis BT Genellikle uygun. ☢☢☢☢
Kontrastlı ve kontrastsız batın ve pelvis MRG Genellikle uygun. 0
Abdomen USG Uygun olabilir. 0
Kontrastsız batın ve pelvis MRG  Uygun olabilir. 0
Kontrastlı ve kontrastsız batın ve pelvis BT Uygun olabilir. ☢☢☢☢
X-Ray Batın Uygun olabilir. ☢☢
FDG-PET/BT Kafa tabanından uyluğa kadar Genellikle uygun değildir.. ☢☢☢☢
 In-111 WBC taraması batın ve pelvis Genellikle uygun değildir.. ☢☢☢☢
Tc-99m kolesintigrafi Genellikle uygun değ<ildir. ☢☢
Tc-99m WBC taraması batın ve pelvis Genellikle uygun değildir. ☢☢☢☢
X-Ray Üst GİS serisi İnce bağırsak takibi ile birlikte  Genellikle uygun değildir.  ☢☢☢
X-ray kontrast enema Genellikle uygun değildir.  ☢☢☢
Relatif

Radyasyon

Düzeyi

 

Giriş

Abdominal ağrı yaratabilen patoloji yelpazesi geniştir ve birçok farklı organ sisteminde patolojiyi tanımlayabilen bir görüntüleme yaklaşımını gerektirir. Yaygın patolojiler arasında pnömoni, hepatobiliyer hastalıklar, komplike pankreatik süreçler, nefrolitiazis, gastrointestinal (GI) perforasyon veya inflamasyon, barsak tıkanıklığı (obstrüksiyonu) veya enfarktüs, abdomenin herhangi bir yerinde apseler ve diğer birçok neden arasında tümör sayılabilir. Acil servise karın ağrısı şikayetiyle başvuran tüm hastaların yaklaşık üçte birine hiç tanı konulmamıştır, üçte birinde apandisit tanısı ve üçte birinde ise diğer bazı belgelenmiş patolojiler vardır. “Diğer” kategorisinde, karın ağrısının en yaygın nedenleri arasında şunlar bulunmaktadır: akut kolesistit, ince bağırsak tıkanıklığı (SBO), pankreatit, renal kolik, perfore peptik ülser, kanser ve divertikülit. Görüntüleme, ayırıcı tanı ve tedavinin yönetimini sınırlandırmada önemli bir rol oynar.

Abdominal ağrı ile ilişkili ateş, daha da zor bir klinik durum oluşturur. Ateş, intra-abdominal enfeksiyon, apse ya da acil cerrahi veya tıbbi müdahaleye ihtiyaç duyabilecek diğer durumların klinik şüphesini artırır. Ateş varsa, hızlı ve kesin tanıya gereksinim oldukça artmaktadır. Görüntüleme özellikle akut karın ağrısı ve ateşi olan yaşlılarda oldukça yardımcıdır. Bu yaşlı nüfusta, birçok laboratuvar testi nonspesifiktir ve ciddi enfeksiyonlara rağmen normal olabilir. Nötropenik hasta, tipik abdominal sepsis belirtilerinin maskelenebilmesi (gizlenebilmesi), tanının gecikebilmesi ve yüksek mortalite oranı ile ilişkili olması nedeniyle tanısal bir sorundur.

Bu görüntüleme derlemesinin, ateşi olan veya ateşi olmayan, nonspesifik karın ağrısı, son cerrahi girişimde karın ağrısı olan ve akut karın ağrısı olan bağışıklığı baskılanmış hastaların değerlendirilmesine odaklandığı unutulmamalıdır.

Prosedürlerin Varyanta (Değişkene) Göre Tartışılması

Varyant 1: Akut nonlokalize karın ağrısı ve ateş. Yakın zamanda cerrahi girişim yok. İlk görüntüleme.

Abdominal apseleri olduğundan şüphelenilen hastalar çeşitli şekillerde başvurabilir: ateş ile birlikte, yaygın (diffüz) veya lokalize karın ağrısıyla ya da apandisit, divertikülit, iltihabi bağırsak hastalığı, pankreatit vb. gibi abdominal apselere yatkınlık gösteren bir durum öyküsüyle. Ayrıca, bazı malign durumların (lenfoma ve nekrotizan kitleler dahil) yanı sıra, pankreatik bir malignite durumunda kolanjit gibi sekonder enfeksiyonlar üreten kitlelerin hepsi abdominal ağrı ve ateş ile birlikte olabilir.

 

Radyografi

Her ne kadar radyografilerin kullanımı intraabdominal yabancı cisimleri saptamak için yüksek duyarlılık (% 90) ve bağırsak tıkanıklığını saptamak için orta derecede duyarlılık (% 49) göstermesine rağmen, abdominal ağrı ve ateş veya apsenin tespiti için radyografinin düşük duyarlılığı (sensitivitesi), bu durumda onun rolünü sınırlamaktadır. Radyografi, kolitlerin ve enteritilerin saptanmasında düşük genel duyarlılık göstermektedir ve düşük doz BT bile abdominal radyografi ile karşılaştırıldığında üstün tanısal sonuç göstermektedir. Pek çok yazar, radyografinin, erişkinlerde travmatik olmayan karın ağrısının değerlendirilmesinde sınırlı bir role sahip olduklarını öne sürmektedir.

Kontrast Enema

Güncel literatür, travmatik olmayan karın ağrısı bulunan ve yakın zamanda cerrahi girişim uygulanmamış olması durumunda ateşi olan hastaların değerlendirilmesinde kontrast lavman kullanımı desteklememektedir.

SBFT (İnce Barsak Pasaj Grafisi) ile Üst GI

Güncel literatür, abdominal ağrısı bulunan ve yakın zamanda cerrahi girişim uygulanmamış olması durumunda ateşi olan hastaları değerlendirmek için ince barsak pasaj grafisi (SBFT) ile birlikte bir üst GI serisinin kullanımını desteklememektedir.

BT

Klinik (tanısal) kesinlik nedeniyle genel olarak geniş bir ayırıcılığı olması ve hızlı görüntüleme ihtiyacı ile BT tercih edilen bir görüntüleme seçeneğidir. BT, intravenöz (IV) kontrastlı ve / veya intravenöz (IV) kontrastsız ve pozitif oral kontrastlı veya pozitif oral kontrastsız gerçekleştirilebilir. En yaygın olarak, nonlokalize, travmatik olmayan karın ağrısı durumunda, karın ve pelvisin rutin BT’si, IV kontrastlı ve tek bir kontrast sonrası (post kontrast) faz ile gerçekleştirilir. Bu durumda, tanı için prekontrast ve post-kontrast imajlar gerekli değildir. Apandisitin değerlendirilmesinde abdominal radyografilere bir alternatif olarak, oral veya IV kontrast madde kullanılmadan abdomen BT önerilmektedir. Bununla birlikte, IV kontrast kullanımı, nonlokalize ağrısı olan hastalarda saptanabilir patoloji spektrumunu artırır. Pek çok kurum, taramadan elde edilen kazancın gecikmesi ve kesin olmayan (şüpheli) tanısal avantajına karşı dengelenmiş departman verimliliği nedeniyle rutin olarak oral kontrastı kullanmaz. Kontrendikasyonlar, uygunluk değerlendirmesinde dikkate alınmamaktadır.

Reklam

Karşılaşılan geniş pataloji spektrumu nedeniyle duyarlılık (sensitivite) ve özgüllük (spesifiklik) aralıkları rutin olarak rapor edilmemesine rağmen, IV kontrastlı BT’nin tanısal değeri artırdığını ve doğrudan tedaviye (yönetimine) yardımcı olduğunu gösteren yeterli veri bulunmaktadır. BT’nin acil serviste yönetim kararları üzerindeki etkisini araştıran prospektif bir çalışmada, travma dışı abdominal şikayetleri olan toplam 584 hasta başvurdu, BT, % 49’unda tanıyı değiştirdi, % 24’ünde kabul durumunu (statüsünü) değiştirdi ve % 25’inde cerrahi planları değiştirdi. Aynı çalışmada, ateşle ilişkili etiyolojilerle ilgili endişeler ile birlikte BT sonrası, apse tanısı %12 oranında azaldı, kolit ve inflamatuar barsak hastalığı % 12 oranında azaldı, kolesistit ve kolanjit tanısı % 100 oranında arttı, pelvik inflamatuvar hastalığı tanısı ise % 280 artmıştır. Sebebi bilinmeyen başlangıçlı sepsisi olan yoğun bakım ünitesi hastaları arasında, abdomen ve pelvis BT’si, 45 hastanın 7’sinde sepsisin kaynağını ortaya çıkardı. Psödomembranöz (yani, clostridium difficile) kolit, yatan hasta grubunda sıklıkla görülür ve ateşi olan bir hastada yaygın bir tanısal düşüncedir; BT bulguları, olguların % 88’inde kolonda mevcuttur. Nadiren, lenfoma veya metastaz gibi yaygın tümörler, karın ağrısı ve ateş ile birlikte ortaya çıkabilir; kontrastlı BT, olası (potansiyel) malignitenin değerlendirilmesinde tüm abdominal organları ve lenf nodu zincirlerini gösterecektir.

Bir apsenin tespitine ek olarak BT, perkütan drenaj için kılavuz olarak da kullanılabilir. Abdominopelvik apsenin tedavisi için perkütan drenaj uygun (uygulanabilir) ve etkilidir.

Crohn hastalığı veya inflamatuar koliti olan erişkin hastalarda ateşin varlığı, ilişkili apse veya flegmon olasılığını artırır.

MRG

Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) genellikle kişiye özel protokoller kullanılarak özel (spesifik) belirtiler göz önünde bulundurularak uygulanır. Ancak, akut durum için optimize edildiğinde, MRG, abdominal ve pelvik abseleri tespit etmek için doğru bir muayene olabilir. Akut abdominal ağrıyla başvuran ardışık hastalarda yapılan prospektif bir çalışma, abdominal patolojinin kaynağını belirlemek için hızlı bir şekilde non-kontrast MRG protokolünün kullanımını araştırdı. MRG, 349 olgunun 116’sında pozitif, 3 olgu da ise belirsizdi. Genel kesinlik (doğruluk) % 99’du ve negatif MRG’leri olan sadece 3 olgu, daha sonra apendektomi gerektirdi. SBO (ince bağırsak tıkanıklığı), divertikülit, pelvik inflamatuar hastalığı, piyelonefrit, böbrek apsesi, psödomembranöz kolit ve divertiküler apse dahil bir dizi patoloji tespit edildi. Bu durumda, hızlı bir MRG protokolü yararlı olabilir. Pelvik ağrısı olan hastalarda IV kontrastlı MRG’nin farklı bir retrospektif çalışmasında, MRG, % 100 duyarlılık ve % 92 pozitif prediktif değer ile birlikte akut apandisiti ve % 86 duyarlılık ve% 100 özgüllük (spesifite) ile over torsiyonu gösterdi. Enfekte olmuş sıvıyı enfekte olmamış sıvıdan ayırt etmeyi mümkün hale getirmesinin yanı sıra bir dizi intraabdominal patoloji için MRG’nin doğruluğu göz önüne alındığında, MRG, BT’ye alternatif olarak kullanılabilir. Pratikte, akut abdominal ağrı için MRG’nin uygulanabilirliğinin, kurumsal uzmanlığa, kullanılabilirliğine ve Byott ve ark. tarafından yapılan çalışmada olduğu gibi hızlı elde edilmesine ve multiorgan değerlendirmesini amaçlayan protokollerin benimsenmesine bağlı olacağı unutulmamalıdır.

US

Ultrasonografi (US), genel olarak nonlokalize abdominal ağrı tetkiki için BT’den daha az duyarlıdır ve spesifiktir. Bir intraabdominal abse için spesifik olarak değerlendirmek üzere çoklu çalışma yapılan 92 hastanın bir retrospektif çalışması, BT için sırasıyla % 88 duyarlılık ve % 93 özgüllük (spesifite) ile karşılaştırıldığında,  US için sırasıyla % 75 duyarlılık ve % 91 özgüllük (spesifite) göstermiştir. Deneyimli okuyucular (değerlendiriciler) tarafından yorumlanan, ilk olarak multidetektör BT’den geçirilen hastalarda US’nin performansını değerlendiren daha küçük retrospektif bir çalışma, BT’nin tubo-ovaryan apsenin (n = 9) saptanmasında % 100 duyarlı olduğunu ve bir takip US’inin gerçekleştirilmesinin tanıya yardımcı olmadığını gösterdi. Spesifik olarak apseleri değerlendirmek için yapılmamasına rağmen, abdominal ağrı ile başvuran hastalarda (n = 1,021)  BT ve US’nin yararlılığını değerlendiren geniş bir prospektif çalışma, apandisit (% 94 vs. % 76, P <.01)  ve divertikülit (% 81 vs. % 61, P = .048) tanısında BT ile daha iyi duyarlılık gösterdi. US ve BT, akut kolesistitin saptanması için benzer duyarlılıklara (sensitivitelere) sahipti.

 

FDG-PET/BT (Fluorodeoksiglukoz Pozitron Emisyon Tomografi/ Bilgisayarlı Tomografi)

Akut veya acil karın ağrısının belirlenmesinde genel olarak ilk tercih edilen seçenek olmamasına rağmen, nükleer tıp çalışmaları sonuçlara göre yetersiz kesitsel görüntülemeye bir yardımcı olarak kullanılabilir. Enfeksiyöz, inflamatuar ve neoplastik süreçler için tüm vücudu görüntülemesi ve onun duyarlılığı nedeniyle, fluorodeoksiglukoz pozitron emisyon tomografisi (FDG-PET)/BT, sebebi bilinmeyen nonlokalize ateşin varlığında, özellikle önceki kesitsel görüntüleme, onun kaynağını ortaya çıkartmada başarısızsa, yararlıdır. Bununla birlikte, hastalar karın bölgesine lokalize olan semptomlar ile başvurduklarında, onun kullanımını değerlendiren yeni çalışmalar bulunmamaktadır.

Nükleer Tıp

1980’li yıllardan 1990’lara kadar yapılan eski çalışmalar, BT taraması negatif veya belirsiz (şüpheli) olduğunda abdominal enfeksiyonları ve apseleri değerlendirmede galyum taramalarının, indiyum ve teknesyum lökosit taramalarının yararlı olduğunu gösterdi. Bununla birlikte, bu çalışmaların yayınlanmasından bu yana BT teknolojisinin önemli ölçüde ilerlediğini bilmek önemlidir. Teknesyum işaretli lökositler ile ilgili daha eski literatürde, BT ile yeterli yeni karşılaştırma olmamasına rağmen, abdominal apselerde çok yüksek bir duyarlılık ve özgüllük de önerilmiştir. Ayrıca, safra kesesi veya diğer hepatobiliyer hastalıklarla ilgili spesifik bir endişe varsa, kolesintigrafi bir rol oynayabilir.

Varyant 2: Akut nonlokalize karın ağrısı ve ateş. Postoperatif hasta. İlk görüntüleme.

Son zamanlarda yapılan abdominal cerrahide, çeşitli durumlar, postoperatif sıvı toplamaları, kanama, vasküler yaralanmalar, bağırsak tıkanması (ileus), omental torsiyon / enfarktüs vb. dahil olmak üzere abdominal ağrı oluşturabilir. Ancak, eşzamanlı ateşin varlığı öncelikle postoperatif abse ile ilişkilidir ve daha ileri tetkik için kesitsel görüntülemeyi gerektirir. Ayrıca, son zamanlarda bağırsak manipülasyonu veya rezeksiyonu geçiren hastalar, postoperatif visseral hasar ve/veya anastomoz kaçağı durumunda benzer semptomlarla başvurabilirler. Bu senaryoda, çoğunlukla pozitif oral ve IV kontrastlı ve/veya floroskopik çalışmalarla BT kullanılarak bir anastomozun doğruluğunu belirleme üzerinde özellikle durulmaktadır.

Radyografi

Postoperatif hastada nonlokalize abdominal ağrı ve ateş durumunda radyografilerin kullanımını değerlendiren yeni çalışmalar bulunmamaktadır ve radyografinin apselerin saptanmasında rolü sınırlıdır. İntraabdominal yabancı cisimleri tespit etmek için yüksek duyarlılığa (% 90) ve bağırsak tıkanıklığını saptamak için orta derecede duyarlılığa (% 49) sahip olduğu gösterilmiş olmasına rağmen, abdominal ağrı ve ateş ya da apsenin kaynakları için düşük bir duyarlılığa (sensitiviteye) sahiptir, bu da bu durumda, radyografinin rolünü sınırlamaktadır . Geride kalan cerrahi alet veya sünger için herhangi bir endişe varsa, radyografilerde cerrahi sünger markörlerinin klasik görünümü nedeniyle bir radyografi bu popülasyonda yararlı olabilir.

Floroskopi

Apselerin tespitinde sınırlı olmasına rağmen, özellikle BT’de şüpheli (belirsiz) bulgular olduğunda, bazı bağırsak postoperatif sızıntıların (kaçakların) değerlendirilmesinde floroskopik muayeneler yararlıdır. Floroskopik muayeneler, aşağıda tartışıldığı gibi, olası bir sızıntının değerlendirilmesinde pozitif oral kontrastlı BT kullanımı ile güçlendirilebilir veya tamamlanabilir. BT, postoperatif sızıntıların belirlenmesinde nonoperatif veya endoskopik tedavinin izlenebilmesi için apse drenajına izin verme ek avantajına sahiptir.

Kontrast Enema

Yakın zamanda kolorektal anastomozların oluşması durumunda, bir çalışma, suda çözünebilir lavmanların, distal anastomoz kaçaklarının tespitinde BT’den daha iyi duyarlılığa (sensitiviteye) sahip olabileceğini, ancak hastada bir proksimal kolon anastomozu varsa, her ikisinin de bir sızıntıya karşı duyarlı olmadığı gösterdi.

SBFT (İnce Barsak Pasaj Grafisi) ile Üst GI

Bariatrik cerrahiden sonra sızıntıları tespit etmek için üst GI kontrast muayenelerinin duyarlılığı (sensitivitesi) % 22-% 79 olarak raporlar arasında değişmektedir.

BT

IV kontrastlı abdomen ve pelvis BT’si çoğunlukla ilk çalışmadır ve genellikle postoperatif hastada ağrı ve şüpheli apsenin değerlendirilmesi için optimal bir görüntüleme yöntemi olarak kabul edilir. 3 ve 30 gün arasında şüpheli apsesi olan tüm hastalarda elde edilen pozitif oral ve IV kontrastlı BT taramalarının kullanımını değerlendiren bir çalışma, taramanın postoperatif ilk haftada veya daha sonra yapılmasına bakılmaksızın benzer bir tanısal sonuç gösterdi. Ancak, klinik şüphenin tanısal sonucu etkileyebileceğini bilmek önemlidir. Kolorektal rezeksiyon sonrası postoperatif hastaları inceleyen retrospektif bir çalışma, bir enfeksiyon için klinik kaygıları olan hastaların yaklaşık % 75’inin sıvı toplanmasına (birikimine) sahip olacağını, ancak bunların bir çoğunun apseleri temsil etmeyeceğini ortaya koymuştur. Çalışılan klinik, laboratuvar ve radyolojik parametrelerden, yalnızca yüksek bir klinik şüphe indeksi ve cerrahi bölgeye sıvı toplanmasının yakınlığı, enfekte olmuş bir sıvı toplanmasının öngörülmesi (tahmini) ile ilişkiliydi. Elektif pankreatik rezeksiyonların retrospektif bir derlemesinde, intraabdominal enfeksiyonlar, prosedürden ortalama 11.8 gün sonra teşhis edildi; özellikle, karın ağrısı ve peritonit, nadir görülen sunumlardı ve erken postoperatif BT, ateş ve sepsis ile başvuran herhangi bir hastada önerildi.

Reklam

Anastomoz bütünlüğünü değerlendirirken, ekstraluminal kontrast varlığı hasta semptomlarının kaynağını lokalize edebileceğinden, sızıntıları göstermek için pozitif oral veya rektal kontrast uygulaması yararlı olabilir. Postoperatif anastomoz kaçağı durumunda, BT ve floroskopik muayeneler, % 100 duyarlı olmadıklarından, tamamlayıcı rollere sahip olabilirler. Bariatrik cerrahi ortamında, sızıntı tespitinin hassasiyetini (sensitivitesini) karşılaştıran bir çalışma, müdahale gerektiren klinik olarak anlamlı sızıntılar için floroskopi ile karşılaştırıldığında % 79 (% 95 GA, 61.6–90.0), BT için % 95 duyarlılık (% 95 GA, 81.8-99.1) gösterdi; ancak, postoperatif hastaların kohortlarında sadece 20 klinik olarak kanıtlanmış sızıntı (kaçak) olduğunu belirtmek önemlidir. Bu durumda, açıklanamayan semptomlar devam ederse, operatif eksplorasyon göz önünde bulundurulduğunda, görüntüleme negatifse, klinisyenler, sızıntı için yüksek bir şüphe indeksini korumalıdırlar.

Kolorektal anastomozların belirlenmesinde, kanıtlanmış sızıntıları olan 36 hastayı değerlendiren bir çalışmada, suda çözünebilir lavmanın (enemanın) distal anastomoz kaçaklarının tespit edilmesinde BT’den daha iyi duyarlılığa sahip olabileceği gösterilmiştir (% 88 vs. % 12, P <.001), ancak eğer hastada proksimal kolon anastomozu varsa, çok az sayıda hastada (n = 10) her ikisi de sızıntıya duyarlı değildi. BT aynı zamanda omental enfarktüs veya torsiyon dahil olmak üzere postoperatif karın ağrısının diğer nedenlerinin teşhis edilmesine yardımcı olabilir. IV kontrastı postoperatif sıvı birikimlerinin tespitine ve karakterize edilmesine yardımcı olsa da, IV kontrastı olmadan ancak pozitif oral kontrastla birlikte BT, şiddetli böbrek yetmezliği olan hastalarda, sıvı toplanmaları ve anastomoz kaçakları taraması için onun yerine kullanılabilir. Benzer şekilde, yakın zamanda böbrek veya karaciğer transplantasyonu yapılan hastalarda IV kontrastının uygulanamadığı durumlarda, intraabdominal apseleri değerlendirmek için oral kontrastlı BT kullanılabilir. IV kontrastlı ve IV kontrastsız BT, genel olarak bu endikasyon için gerekli değildir. Kontrendikasyonlar, bu uygunluk değerlendirmesinde dikkate alınmaz.

MRG

Postoperatif hastada nonlokalize abdominal ağrı ve ateş durumunda MRG kullanımını değerlendiren yeni bir çalışma bulunmamaktadır. BT en sık uygulanandır; ancak, MRG, imaj (görüntülemenin) elde edilmesi optimize edildiğinde abdominal ve pelvik abseleri tespit etmek için doğru bir muayene olabilir. Postoperatif hastalarda spesifik olarak yapılmamasına rağmen, basit enfekte olmayan assiti olan MRG uygulanan, bilinen absesi olan 29 hastaların retrospektif bir derlemesinde, MRG standart T2 ilağırlıklı ve postkontrastsız T1 ağırlıklı seriler ile yapılan tetkiklerde, abdominal apselerin tespitinde 2 gözlemci için % 100 doğruluk gösterdi. İlginç bir şekilde, 2 gözlemci için imajlar sadece T2 ağırlıklı ve difüzyon ağırlıklı görüntüleme ile incelendiğinde benzer duyarlılıkları vardı (gözlemci 1 için % 100 ve gözlemci 2 için % 96.6)  ve bu da nonkontrast MRG üzerinde enfekte olanları, enfekte olmamış sıvıdan tespit etmek ve ayırt etmek için uygulanabilirliğini gösterdi. Singh ve ark. tarafından yapılan retrospektif çalışmada, apandisit tespitine ek olarak, yazarlar akut pelvik ağrı ile başvuran MRG yapılan kadın hastalarda 5 abseyi (2 tubo-ovaryan apse) tespit edebildiler. Akut karın ağrısı ile başvuran hastalarda, nonkontrast, hızlı elde edilen Half-Fourier, single-shot turbo spin-eko MRG prospektif değerlendirmesinde, Byott ve ark., divertiküler ve böbrek apseleri dahil olmak üzere,% 99 (468 hastadan 463’ünde) genel bir doğruluk gösterdi.

Anastomoz kaçaklarının tespitinde MRG’nin doğruluğu araştırılmamıştır.

 US

Postoperatif hastada nonlokalize abdominal ağrı ve ateş durumunda US kullanımını değerlendiren yeni bir çalışma bulunmamaktadır. Postoperatif ağrı, yüzeyel dikişler (zımba dikişi) ve bandajlar, sonografi uzmanının ameliyat bölgesini değerlendirmeki kabiliyetini (becerisini) sınırlandırabileceği için, US’nin cerrahi bölgede gerçekleştirilmesi zor olabilir. Ayrıca, postoperatif ileusu olan hastalarda, bağırsak gazı ile ilişkili artefakt, daha derin yumuşak dokuların görüntülenmesini engelleyebilir. Abdominal apselerin değerlendirilmesinde US, BT, radyografi ve sintigrafinin doğruluğunu karşılaştıran, birçoğu postoperatif 40 hastaya ait daha büyük bir prospektif çalışma, % 82’lik postkontrast BT doğruluğu, % 77’lik BT negatif prediktif değeriyle karşılaştırıldığında, US’nin % 60’lık bir genel doğruluğa ve % 55’lik negatif öngörü (prediktif) değerine sahip olduğunu gösterdi. Genel olarak apselerin saptanması ile ilgili olarak, US, spesifik endikasyonlarda yararlı olabilir, ancak intraabdominal abse için spesifik olarak değerlendirmek üzere çoklu çalışma yapılan 92 hastanın bir retrospektif çalışması, BT’nin % 88 ve % 93’üyle karşılaştırıldığında, US için % 75 duyarlılık (sensitivite) ve % 91 özgüllük (spesifite) göstermiştir. Yazarlar, BT’nin apse lokalizasyonu için gerekli olan tek test olduğu sonucuna varmışlardır.

FDG-PET/BT (Fluorodeoksiglukoz Pozitron Emisyon Tomografi/ Bilgisayarlı Tomografi)

Postoperatif hastada nonlokalize abdominal ağrı ve ateş durumunda nükleer tıp görüntülemesinin kullanımını değerlendiren sınırlı sayıda çalışma bulunmaktadır. FDG-PET/BT, bilinmeyen orijinli non-lokalize ateşlerin tetkikinde yararlıdır, ancak yakın zamanda yapılan abdominal veya pelvik cerrahide, normal postoperatif inflamasyon, yanlış pozitif sonuçlara yol açabilir. Bu nedenle, FDG-PET/BT, ilgili cerrahi ve klinik bilgilerle ve diğer görüntüleme çalışmaları negatif veya sonuçsuz olduğunda, diğer görüntüleme çalışmalarına tamamlayıcı bir şekilde kullanılabilir.

 Nükleer Tıp

1980’li yıllardan 1990’lara kadar yapılan eski çalışmalar, BT taraması negatif veya belirsiz (şüpheli) olduğunda abdominal enfeksiyonları ve apseleri değerlendirmede galyum taramalarının, indiyum ve teknesyum lökosit taramalarının yararlı olduğunu gösterdi. Bununla birlikte, bu çalışmaların yayınlanmasından bu yana BT teknolojisinin önemli ölçüde ilerlediğini bilmek önemlidir. Teknesyum işaretli lökositler ile ilgili daha eski literatürde, BT ile yeterli yeni karşılaştırma olmamasına rağmen, abdominal apselerde çok yüksek bir duyarlılık ve özgüllük de önerilmiştir. Ayrıca, safra kesesi hasarı veya yakın zamanlı hepatobiliyer cerrahi durumunda, kolesintigrafi bir safra kaçağının varlığını doğrulayabilir.

Varyant 3: Akut nonlokalize abdominal ağrı. Nötropenik hasta. İlk görüntüleme.

Nötropenik hastalarda abdominal ağrı, intra-abdominal hastalıkların klasik klinik ve laboratuvar bulgularının olmaması nedeniyle tanısal bir sorun olmaya devam etmektedir. Bu nedenle, bu hastalarda akut abdomen tanısı gecikebilir. Nötropeniye klinik uygulamada daha sık rastlanır ve sitotoksik kemoterapi veya immünsüpresif tedavi nedeniyle olabilir. Clitridium difficile koliti, sitomegalovirus koliti, greft-versus-host hastalığı (GVHD), nötropenik enterokolit, bağırsak iskemisi ve perforasyonu dahil olmak üzere, bu hasta popülasyonunda kolitidler ve enteritidiler yaygın olarak bulunur. Bir çalışmada abdominal ağrının en sık nedenlerinin nötropenik enterokolit (% 28) ve SBO (ince bağırsak tıkanıklığı) (% 12) olduğu bildirilmiştir. Atipik ve fırsatçı enfeksiyonlar, kemoterapiyle ilişkili mukoza hasarı ve tümörler, bağırsak patolojisi ile sonuçlanabilir ve ilk görüntüleme modalitesi olarak sıklıkla IV kontrastlı BT ile yaklaşılır.

Radyografi

Nötropenik hastada akut nonlokalize veya diffüz abdominal ağrı durumunda radyografinin kullanımını değerlendiren yeni çalışma bulunmamaktadır. Radyografi, kolitidilerin ve enteritidilerin saptanmasında düşük genel duyarlılık göstermektedir ve düşük doz BT bile abdominal radyografi ile karşılaştırıldığında üstün tanı sonucu göstermektedir. Çoğu yazar, erişkinlerde travmatik olmayan (nontravmatik) abdominal ağrının değerlendirilmesinde radyografilerin sınırlı bir role sahip olduğunu öne sürmektedir.

Kontrast Enema

Nötropenik hastada akut nonlokalize veya diffüz abdominal ağrı durumunda kontrast lavman kullanımını değerlendiren yeni bir çalışma bulunmamaktadır.

SBFT (İnce Barsak Pasaj Grafisi) ile Üst GI

Nötropenik hastada akut nonlokalize veya diffüz abdominal ağrı durumunda SBFT ile üst GI serilerinin kullanımını değerlendiren yeni bir çalışma bulunmamaktadır. BT, genellikle bağışıklık sistemi baskılanmış hastada ince bağırsak patolojisini teşhis etmek için yapılan ilk görüntüleme çalışmasıdır, ancak bazen mukozal lezyonlar küçük olduğunda, baryum çalışmaları ek tamamlayıcı bilgiler sunabilir.

Reklam
BT

IV kontrastlı BT, onun yüksek uzaysal çözünürlüğüne ve kilit görüntüleme özelliklerini gösterme yeteneğine sekonder abdominal ağrısı olan nötropenik hastanın değerlendirilmesinde son derece yararlıdır. İnce bağırsak ve kolonun enfeksiyöz ve inflamatuar süreçleri,  IV kontrastlı BT ile iyi gösterilir, bu da apseleri veya perforasyonları göstermenin ek avantajını sunmaktadır. Nötropenik enterokolitin (% 28) ve SBO’nun (% 12) bu durumda sıklığı düşünüldüğünde ve nötropenik enterokolit büyük ölçüde cerrahi tedavi olmadan yönetildiği için, BT ile erken ve doğru bir teşhis, gereksiz cerrahiden kaçınarak uygun tıbbi tedaviyi başlatabilir. Ayrıca, diğer abdominal infeksiyonlar, kemoterapiyle ilişkili mukozal hasar ve visseral tümörler BT ile gösterilebilir. IV olmadan ancak pozitif oral kontrast ile BT, ciddi böbrek yetmezliği veya iyotlu (iyot içeren) kontrast alerjisi öyküsü varsa bir alternatif olarak kullanılabilir. Kontrendikasyonlar, bu uygunluk değerlendirmesinde dikkate alınmamaktadır. Multifazik BT görüntüleme, karaciğer veya böbrekler ile ilgili spesifik klinik endikasyonların yokluğunda çok az ek yarar sağlar.

MRG

Nötropenik hastada akut nonlokalize veya diffüz abdominal ağrıda MRG kullanımını değerlendirmek için mevcut yeni bir çalışma bulunmamaktadır. SBO’yu (ince bağırsak tıkanıklığını) değerlendirmek için kontrastlı MRG kullanılabilmesine rağman, nötropenik hastada, nötropenik enterokolit veya diğer yaygın koliditiler veya enteritidiler için onun tanısal doğruluğunu değerlendirmek amacıyla herhangi bir çalışma bulunmamaktadır. Kontrastlı MRG, iyotlu kontrast maddeye karşı alerjik reaksiyon öyküsü olan hastalarda yüksek yumuşak doku kontrastı ve gadolinyum uygulama imkanını sunar. Özel protokoller (MR enterografi veya kolonografi), ince bağırsak ve kolonları tetkik etmek için mevcuttur ve çoğunlukla acil olmayan durumda, inflamatuar barsak hastalığı öyküsü olan hastalarda kullanılmak üzere tasarlanmıştır. BT uygulanamayan ve bağırsağın primer tanısal bir değerlendirme olduğu klinik olarak stabil hastalar için, kontrastsız ve kontrastlı MRG (ve özellikle MR enterografi) alternatif bir görüntüleme seçeneği olabilir.

US

Nötropenik hastada akut nonlokalize abdominal ağrı durumunda US’nin değerlendirilmesi için yeni bir çalışma mevcut değildir. US, HIV kolanjiyopatisinin değerlendirilmesi de dahil olmak üzere karaciğer, böbrekler ve safra kanalının hızlı bir şekilde değerlendirilmesine hizmet edebilir. Uzun süreli ateş şikayetiyle başvuran HIV enfekte olmuş bir hastada, bir çalışma, abdominal US’nin, başvuru yapan popülasyonun % 14’ünde karaciğer lezyonlarını ve splenik mikro apseleri başarıyla tespit ettiğini gösterdi.

Nükleer Tıp ve FDG-PET/BT

Nötropenik hastada akut abdominal ağrı durumunda, nükleer tıp görüntülemesinin kullanımını değerlendiren yeni bir çalışma yoktur ve bu durumda onun kullanımı için spesifik belirtiler yoktur. Enfeksiyöz, inflamatuar ve neoplastik süreçler için tüm vücut görüntüleme ve duyarlılığı (sensitivitesi) nedeniyle, FDG-PET/BT, özellikle önceki kesitsel görüntüleme bir kaynak (neden) ortaya çıkarmamışsa, bilinmeyen orijinli nonlokalize ateş durumunda yararlıdır. Ayrıca, safra kesesi veya diğer hepatobiliyer hastalıklarla ilgili spesifik bir endişe varsa kolesintigrafinin bir rolü olabilir.

 

Varyant 4: Akut nonlokalize abdominal ağrı. Aksi belirtilmemiştir. İlk görüntüleme.

Nonlokalize, travmatik olmayan abdominal ağrının nedenleri geniş kapsamlıdır ve bu nedenle görüntüleme, tüm abdomen ve pelvisi görselleştirmek, visseral, solid organ ve vasküler anormallikleri taramak için yeterince geniş olmak zorundadır. Görüntüleme stratejileri, eşzamanlı ateşi olan hastalarda benzerdir, çünkü ağrı kaynaklarının çoğu örtüşmektedir. BT sıklıkla ilk önce yapılır.

Radyografi

Konvansiyonel (geleneksel) radyografiler sıklıkla uygulanmasına rağmen, çalışmalar erişkinlerde travmatik olmayan abdominal ağrının değerlendirilmesinde sınırlı bir role sahip olduklarını göstermiştir. Bir çalışma, bağırsak tıkanıklığı ve konstipasyon durumunda yararlı olabileceklerini göstermesine rağmen, bunlar sadece pozitif bir sonucu takip eden görüntülemeyi engelleyeceği durumlarda önerilmektedir. Bir travmatik olmayan acil serviste abdominal radyografi çekilen 874 hastanın bir çalışmasında, abdominal radyografi, hastaların sadece % 4’ünde klinik yönetimin değiştirilmesinde yardımcı oldu. Bir başka büyük çalışma, tek başına klinik tanılarla karşılaştırıldığında, abdominal radyografilerin klinik tanılarla birlikte kullanıldığında doğruluğunda anlamlı bir değişiklik olmadığını gösterdi. İki çalışma, düşük doz BT’nin, hastaların sadece yaklaşık % 20’sinde pozitif olan abdominal radyografilere göre daha iyi klinik bilgi sağlayabileceğini göstermiştir. Bu çalışmalardan bir tanesi, bir abdominal radyografinin radyasyon dozunun sadece iki katı ile ve oral veya IV kontrastsız olarak yapıldığında, düşük doz BT’nin hastaların % 64’ünde doğru tanıyı koyabileceğini göstermiştir.

Kontrast Enama

Kontrastlı lavman görüntülemesinin nonlokalize abdominal ağrı ortamında kullanımını değerlendiren yeni bir çalışma yoktur ve bu ortamda kullanımı için spesifik endikasyonlar bulunmamaktadır. Endoskopi, inflamatuar barsak hastalığı olduğundan şüphelenilen hastalarda mide ve kolonun tercih edilen başlangıç muayenesidir.

SBFT (İnce Barsak Pasaj Grafisi) ile Üst GI

SBFT ile üst GI serilerinin, nonlokalize abdominal ağrı durumunda kullanımını değerlendiren yeni bir çalışma yoktur ve bu durumda kullanımı için spesifik endikasyonlar bulunmamaktadır. Şüpheli Crohn hastalığında, ince bağırsakların değerlendirilmesinde abdominal BT, BT veya MRG enterografisi önerilen çalışmalardır.

BT

BT, lokalize edici semptomlara ve/veya laboratuar bulgularına bağlı olarak, IV kontrastsız ve/veya oral kontrastlı veya oral kontrast olmadan gerçekleştirilebilir. Genel olarak, tanı için ek prekontrast ve postkontrast imajlara ihtiyaç duyulmadığından, tek fazlı bir IV kontrastlı muayene yapılır. Apandisitin değerlendirilmesi için abdominal radyografilere alternatif olarak oral veya IV kontrast kullanımı olmadan abdominal BT önerilmiştir. Ancak, IV kontrast kullanımı, tespit edilebilir patolojinin spektrumunu arttırır. Aksi belirtilmedikçe, BT’nin sonraki tartışmasında, IV kontrastlı BT’ye atfedilir. Kontrendikasyonlar, uygunluk değerlendirmesinde dikkate alınmaz.

Pek çok kurum, taramanın elde edilmesinde gecikme ve şüpheli diyagnostik avantaja karşı departman ve acil servis veriminin dengelenmiş olması nedeniyle artık oral kontrastı rutin olarak kullanmamaktadır. Pozitif oral kontrast bağırsak ilişkili patolojinin belirlenmesinde güvenin artmasına yardımcı olabilir; ancak, BT teknolojisinde multiplanar (çok düzlemli) reformlar ile gelişmeler, karın ağrısı olan hastalarda tanısal güveni artırabilir.

Reklam

Bazı çalışmalar, BT’nin karın ağrısı ile başvuran hastaların son tanısını ve tedavisini geliştirdiğini göstermiştir. Acil servise karın ağrısı ile başvuran 547 hastanın prospektif bir çalışması, BT’nin hastaların % 54’ünde tanıyı ve sık sık yatkınlık biçimlerini değiştirdiğini, gözlem için hastaneye başvuru yerine daha büyük bir oranda hastanın taburcu edildiğini gösterdi. Diğer çalışmalar, BT’nin klinik tanıdan daha iyi (üstün) olduğunu göstermiştir. Buna ek olarak, akut karın ağrısı olan hastalarda BT’nin kullanımı, acil servis klinisyeninin kesinlik düzeyini artırır, hastane yatışlarını % 24 oranında azaltır ve 30 günlük hasta revizit oranlarında azalma ile ilişkilidir.

Travmatik olmayan karın ağrısı ile başvuran 584 acil servis hastasının prospektif bir çalışmasında, BT’nin tanıyı değiştirdiği, tanısal kesinliği artırdığı ve olası hasta yönetim kararlarını etkilediği gösterilmiştir. Bu çalışmada, BT, hastaların % 49’unda önde gelen (başlıca) tanıyı değiştirmesi ve % 70.5’ten (pre-BT )% 92.2’ye (post-BT) ortalama doktor tanı kesinliğini arttırması için kullanıldı. Tedavi (yönetim) planı hastaların % 42’sinde BT ile birlikte değiştirildi. Acil servise karın ağrısı şikayetiyle başvuran 522 genç erişkin hastanın bir başka çalışmasında, BT’nin gerekli olmadığı konusunda güvence vermesi için hiçbir laboratuar testi yeterli değildi. Akut karın ağrısı olan ve bir abdomen BT’si çekilen 333 aci servis hastasını değerlendiren bir retrospektif çalışma, radyoloğun, ilgili klinik veya laboratuvar bilgisine kör olması (körleştirilmesi) durumunda, doğruluğunda anlamlı bir fark olmadığını gösterdi (yaklaşık % 85). BT, özellikle üst bağırsak perforasyon durumunda, cerrahi yaklaşımı etkileyebilecek visseral perforasyon bölgesinin belirlenmesinde yüksek derecede kesin sonuç verir.

Yaşlanan ABD nüfusuyla ve akut karın ağrısında nispeten yüksek acil servis sıklığıyla birlikte, yakın tarihli birçok çalışma, yaşlı hastaların, özellikle de tanıların ve abdominal BT kullanımının, görüntüleme değerlendirmesini incelemiştir. Bu makaleye bağlı olarak, yaşlılar, > 65 yaşından > 80 yaşına kadar değişmektedir. Nüfusun bu alt kümesinde, birçok laboratuvar testi nonspesifiktir ve ciddi anormalliklere rağmen normal olabilir. Birçok yazar, yaşlı hastalarda BT’nin liberal (özgür) kullanımını savunmaktadır. BT muayenesi yapılan yaşlı hastalarda abdominal ağrının en sık nedenleri, genç hastalardakinden farklıdır. Retrospektif bir çalışma, 80 yaş üstü 464 hastada BT kullanımını incelemiş ve en yaygın tanıların SBO (% 18), divertikülit (% 9), abdominal aort anevrizması ve diseksiyonu dahil noniskemik vasküler acil durumlar (% 6), bağırsak iskemisi (% 4), apandisit (% 3) ve kolonik tıkanıklık (% 2) olduğunu saptamıştır. Bu tanılar, hastaların % 43’ünde klinik olarak şüphelenilmeyendi. Akut mezenterik iskemi insidansını 75 yaşın üzerindeki hastalarda değerlendiren bir başka çalışma, akut apandisit veya rüptüre abdominal aort anevrizmalarına göre daha fazla akut mezenterik iskemi insidansıyla birlikte, bu popülasyonda yüksek bir yaşa bağlı insidans göstermiştir. Bu hastalar genellikle nonspesifik bir sunuma sahiptir ve yazarlar, akut karın ağrısı ile başvuran 75 yaşın üzerindeki tüm hastalarda mezenterik vaskülatürün yeterli bir şekilde değerlendirilmesini sağlamak için kontrast ile birlikte çift fazlı (arteriyel ve portal venöz faz) BT kullanımını önermektedir.

Bağırsak iskemisi olan hastalarda, BT, damar trombozunu, intramural veya portal gazı ve bağırsak duvarının artma (gelişme) eksikliğini tespit edebilir. Mezenterik iskemiden şüphelenildiğinde, BT anjiyografi tercih edilen yöntemdir; bununla birlikte, klinik sunum daha az spesifik ise, rutin bir IV kontrastlı abdominal BT, iskemi bulgularını tarayacak ve diğer patolojileri değerlendirecektir. Azalmış segmental barsak duvarı artışı (gelişimi), bu durumda IV kontrast madde uygulamasının önemini vurgulayarak, segmental bağırsak iskemisi için % 100 spesifik olduğu gösterilmiştir.

BT akut karın ağrısı durumunda çok yüksek bir değere sahip olmasına rağmen, bir BT elde etme kararını etkileyebilecek bazı faktörlerden söz etmek önemlidir. Akut karın ağrısı olan acil servise başvuran tüm hastalarda bir BT taramasının etkisini araştıran bir randomize kontrollü çalışma, BT’nin spesifik klinik endikasyonlar için yapılan hastalara kıyasla, BT rastgele elde edildiğinde daha yüksek tedavi maliyetleri olduğunu gösterdi; bu çalışmanın sonuçları, klinik şüphe ile endike olduğunda karın ve pelvik BT’lerin elde edilmesi gerektiğini öne sürmektedir. Bu makale için uygunluk değerlendirmesinde maliyet dikkate alınmamaktadır. Hasta semptomlarına göre ele alınan bölgeyi azaltarak radyasyon dozunu azaltma girişimleri, bu yaklaşımın anormal vakaların sadece % 33’ünde tüm akut patolojileri görselleştirdiğini ve bunun kabul edilemez derecede yüksek yanlış tanı olasılığını ortaya çıkardığını açığa çıkartmıştır; bu nedenle, genellikle tüm abdomen ve pelvis taranmaktadır. 200 hasta üzerinde yapılan retrospektif bir çalışma, travmatik olmayan abdominal ağrıya yönelik yapılan ilk BT negatif BT (ler) çekildikten sonra, ilk sunumda % 22’den dördüncü BT’de veya daha fazlasında % 5.9’a azalarak, tekrar abdominal BT’nin düşük tanısal verime sahip olduğunu; daha yüksek tanısal BT verimini (sonucunu) öngörebilen klinik faktörlerin, lökositoz ve APACHE-II skorları olduğunu göstermiştir. Karın ağrısı olan 574 hastanın, eş zamanlı diyaresi olan 124 hastalık bir alt grubuyla, bir retrospektif çalışması, BT’nin sadece karın ağrısı olan hastaların % 53’ünde, ancak eş zamanlı diyaresi olan hastaların sadece % 11’inde tedaviyi değiştirdiğini, bu durumda BT görüntülemeye “düşünceli bir yaklaşım” olarak üzerinde durulması gerektiğini buldu. Ayrıca, nonspesifik üst abdominal ağrısı olan 127 hastanın retrospektif bir analizi, BT’nin % 64 oranında nispeten düşük bir negatif prediktif değere sahip olduğunu ve daha çok gözden kaçırılan hastalıkların, pankreatikobilier inflamatuar süreçleri ve ayrıca gastrit ve duodeniti içerdiğini gösterdi. Hamilelik durumunda, özellikle de senaryo acilse, MRG kolayca elde edilemediğinde ve/veya US bulgularıyla tanı konulamadığında ya da şüpheli olduğunda, BT’nin bir rolü olabilir.

MRG

MRG’nin akut bağırsak patolojisinin hızlı tanısı ve şu jinekolojik acil durumlar için klinik olarak yararlı bilgiler sağladığı gösterilmiştir: ovaryan kanama, ektopik gebelik, tümör rüptürü, torsiyon, hemoraji (kanama), enfarktüs ve pelvik inflamatuar hastalık. MRG’nin BT’ye göre daha uzun elde edilme süreleri olmasına rağmen, teknolojide gelişmeler, özel olarak hazırlanan abdominal protokollerle birleştirildiğinde, 10 dakika veya daha kısa sürede gerçekleştirilebilir. Akut karın ağrısı olan (renal kolik hariç) 468 hastada, 2 dakikadan daha az görüntü alma süresi ile birlikte nonkontrast MRG kullanımına yönelik prospektif bir çalışma, akut barsak inflamasyonu, tıkanıklık ve pankreatikobiliyer hastalıklardan böbrek inflamasyonu ve jinekolik süreçlere kadar uzanan hastalıkların tanısında % 99’luk bir genel doğruluk gösterdi. Akut pelvik ağrısı durumunda, kontrastlı MRI, akut apandisit, over torsiyonu ve diğer adneksiyal hastalıkları doğru bir şekilde teşhis edebilir. Yararlı bilgiler kontrastsız elde edilebildiğinden, MRG, mümkün olduğunda, hamile hastaların görüntülemesinde US’yi takip eden güvenilir bir sonraki adım olduğu gösterilmiştir. MRG, hamile hastaların görüntülemesinde kullanılan, tercih edilen bir problem çözme yöntemi haline gelmektedir çünkü US ve BT’nin dezavantajlarını önlemektedir. Bu varyant için MRG derecelendirmeleri, hastanın gebe olmadığını varsaymaktadır.

US

US, karın ağrısı kaynakları için abdomeni taramak amacıyla kullanılabilir. Gebe olmayan erişkin bir hastada, negatif veya bir sonuca varmayan sonuçlara sahip olan hastalarda BT’yi takiben US’in elde edilmesinin hastalık için en iyi duyarlılığı (sensitiviteyi) sağladığı öne sürülmüştür. Ayrıca, US, Crohn hastalığının aktivitesini değerlendirilmesinde kullanılabilecek kolesistit, kolanjit, karaciğer apsesi, divertikülit, apandisit ve ince bağırsak iltihabı dahil olmak üzere seçilmiş lokalize koşullarda yararlı olabilir. Bu endikasyon için sıklıkla kullanılmamasına rağmen, bazı küçük çalışmalar, şüpheli ince bağırsak tıkanıklığı tanısında abdominal radyografilere göre daha duyarlı ve spesifik olabileceğini ve özel uzman merkezlerde BT’ye benzer bir duyarlılığa sahip olabileceğini öne sürmektedir. US, bir apsenin ya da malignitenin (lenfoma gibi) kısımlarını gösterebilmesine rağmen, özellikle artmış bağırsak gazı ya da serbest intraperitonal havanın varlığında, abdomenin birçok bölgesini görüntülemek için optimize edilmemiştir. Bu eksikliklere rağmen, US, bu durumda, genç hastalarda ilk görüntülemede yararlı olabilir.

Hamile hastada, nontravmatik karın ağrısının değerlendirilmesinde en gerekli tanısal bilgi US ile birincil görüntüleme yöntemi olarak elde edilebilir. Apandisit, hamile hastada acil cerrahi gerektiren abdominal ağrının en yaygın nedenidir. Hamile olmayan bir hastada ağrı daha güvenilir bir paterni (periumbilikal veya sağ alt kadran) izleyebilmesine rağmen, hamile hastalarda ağrı bölgesi (yeri) ile apandisitin varlığı ilişkili (arasında bir ilişki) olmayabilir. US, sıklıkla bu senaryoda kullanılan ilk görüntüleme yöntemidir. Hamilelerde travmatik olmayan karın ağrısının diğer nedenleri arasında; idrar yolu enfeksiyonu, ürolitiyazis, ektopik gebelik, ovaryan torsiyon, adneksiyal kitleler, plasental anormallikler, akut kolesistit, pankreatit veya inflamatuar bağırsak hastalığı bulunmaktadır. Bunların birçoğu US ile ve şüpheli bulgular için teşhis edilebilir, sonrasında nonkontrast MRG uygulanabilir. Bu varyant için US’nin derecelendirilmesi, hastanın gebe olmadığını varsaymaktadır.

Nükleer Tıp

Genel olarak, nükleer tıp görüntülemesinin, ateşli veya ateşsiz, nonlokalize abdominal ağrı durumunda kullanımını değerlendiren sınırlı çalışmalar vardır. Safra kesesi veya diğer hepatobiliyer hastalıklarla ilgili spesifik bir endişe varsa, kolesintigrafi bir rol oynayabilir.

Tavsiyelerin Özeti
  • Nonlokalize abdominal ağrı ve ateş durumunda, abdominal apseler ve geniş bir aralıktaki ek patolojileri değerlendirmek için, IV kontrastlı abdomen (batın) ve pelvis BT’si genellikle uygundur.
  • Postoperatif hastada nonlokalize abdominal ağrı ve ateş durumunda, postoperatif apseler, kaçaklar veya kanama açısından değerlendirmek için IV kontrastlı batın ve pelvis BT’si genellikle uygundur.
  • Abdominal ağrı ve nötropeni durumunda, atipik ve fırsatçı abdominal enfeksiyonlar, viseral patolojiler ve tümörleri değerlendirmek için IV kontrastlı batın ve pelvis BT’si genellikle uygundur.
  • Aksi belirtilmedikçe nonlokalize abdominal ağrı durumunda, IV kontrastlı batın ve pelvis BT’si genellikle uygundur ve çok çeşitli (geniş bir aralıktaki) patolojileri tarayabilir. IV kontrastı olmadan batın ve pelvis BT’si, hasta IV kontrastını alamıyorsa uygundur. Bu klinik ortamda, klinik olarak yararlı bilgiler sağlamak için, IV kontrastı olmadan ve IV kontrastıyla batın ve pelvisin MRG’si de kullanılabilir.

 

Öngörülen İstisnalar

Nefrojenik sistemik fibrozis (NSF) skleroderma benzeri bulgular gösteren, sınırlı klinik sekellerden fatal durumlara kadar değişen bir dizi bozukluğuğu içerir. Ağır renal fonksiyon bozukluğu ve godolinyum içeren kontrast madde alımıyla ilşkili görünmektedir. Diyaliz hastalarında ve nadiren GFR’si çok sınırlı (örn.<30 mL/dk/1.73 m2) hastalarda görülürken bunun dışındaki hastalarda hiç görülmez. NSF ile ilgili birikmekte olan literatürde aksini savunan görüşler olsa da, diyaliz hastalarında olası yararları risklere açıkça üstün olmadıkça kullanılmaması, GFR’si 30 mL/dk/1.73m2 den düşük hastalarda kullanımının sınırlanması konusunda görüş birliği mevcuttur.

Kaynaklar
  1. American College of Radiology ACR Appropriateness Acute Nonlocalized Abdominal Pain

Bel Ağrısı: Ne Yapmalı?

blank

Bel ağrısı, hastane başvurularının en yaygın nedenlerinden biridir. Sağlık masraflarının artması, ücretlerin düşmesi ve iş verimliliğinin azalması ile bağlantılıdır.
Akut bel-sırt ağrısı genellikle 4 haftadan az sürer ve genellikle kendiliğinden düzelir. Subakut bel ağrısı 4 ila 12 hafta süren olarak tanımlanırken, kronik bel ağrısı 12 haftadan fazla sürer. Akut atak yaşadıktan sonra hastaların %30’u kadar devam eden sırt ağrıları 1 yıl sonraya kadar rapor ederler.

Akut bel ağrısı insanların % 80’inin hayatlarının bir dönemini etkiliyor. Çoğunlukla yatak istirahatı ve hafif ağrı kesiciler gibi konservatif tedaviyle sorun çözülüyor. Bununla beraber akut bel ağrısı bazen kırık, enfeksiyon veya fıtıklaşma gibi ciddi bir patolojiyi temsil edebilir.

Kronik bel ağrısı benign veya ciddi etyolojilerden gelişebilir. Belli klinik özellikler akut bel ağrısının değerlendirilmesine benzer ek tetkikler gerektirebilir.

“Kırmızı bayraklar” ise biraz tartışmalı. Benign sırt ağrısı olan hastaların çoğunda en az bir tane “bayrak” bulunabilir. Bununla birlikte ağır veya çoklu “kırmızı bayrak” ileri değerlendirme gerektirir. Peki nedir bu “Kırmızı Bayraklar”?

Reklam
Kırmızı Bayraklar
  • Kanser öyküsü
  • Ateş
  • Osteoporoz öyküsü veya risk faktörleri
  • Açıklanamayan kilo kaybı
  • Konservatif tedaviye yanıt alamama
  • Üriner veya fekal inkontinans/retansiyon
  • 50 yaş üstü yeni başlangıçlı
  • Dinlenme ağrısı (gece ağrısı dahil)
  • Nörolojik semptom
  • İlerlemiş yaşla birlikte kardiyovasküler hastalık

Yakın zamanda American College of Physicians (ACP) birinci derece bakımda nonradiküler subakut, akut ve kronik bel ağrısının noninvaziv tedavisi için güncellenmiş kılavuz yayınladı. Kılavuzun tamamına BURADAN ulaşabilirsiniz.

Öneri 1:

Akut veya subakut bel ağrısı olan çoğu hastanın tedaviye bakılmaksızın zamanla düzeldiğini göz önüne alındığından, klinisyenler ve hastalar, yüzeyel ısı (orta kalitede kanıtlar), masaj, akupunktur veya spinal manipülasyon (düşük kaliteli kanıtlar) gibi farmakolojik olmayan tedaviyi seçmelidirler. Farmakolojik tedavi istenirse, klinisyenler ve hastalar nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar veya kas gevşeticileri seçmelidirler (orta düzeyde kaliteli kanıtlar). (Not: güçlü öneri)

Reklam
Öneri 2:

Kronik bel ağrısı olan hastalar için başlangıçta egzersiz, multidisipliner rehabilitasyon, akupunktur, akılcılık temelli stres azaltımı (orta derecede kanıt), tai chi, yoga, motor kontrol egzersizi, ilerleyici rahatlama, elektromiyografi biyogeribildirim, düşük seviye lazer terapisi, operant terapisi, bilişsel davranışçı terapi veya spinal manipülasyon gibi nonfarmakolojik tedavi seçmelidir (düşük kaliteli kanıt). (Not: güçlü öneri)

Reklam
Öneri 3:

Kronik bel ağrısı olan ve nonfarmakolojik olmayan tedaviye yanıt alınamayan hastalarda, klinisyenler ve hastalar birinci basamak tedavisi olarak steroidal olmayan anti-enflamatuvar ilaçlarla veya ikinci basamak tedavi olarak tramadol veya duloksetin ile farmakolojik tedaviyi düşünmelidirler. Klinisyenler yukarıda belirtilen tedavileri başarısız olan hastalarda opioidleri yalnızca opsiyon olarak düşünmeli ve potansiyel faydalar bireysel hastalar için risklerden daha ağır basılıyorsa ve hastalar için bilinen riskler ve gerçekçi faydalar hakkında bir tartışma sonrasında düşünmelidir. (Not: zayıf tavsiye, orta derecede kanıt)

Bel ağrısı için hastalar nasıl tedavi edilir?
Ağrı kendiliğinden kaybolmazsa, hasta kendi doktoruyla birlikte en iyi tedavi seçeneğine karar verebilir. Bu genellikle terapi veya ilaç gibi tedavileri içerecektir. Bel ağrısı olan hastalar için cerrahi nadiren gereklidir.
Akut veya subakut bel ağrısı olan hastalar genellikle zamanla daha iyi olur, bu nedenle muhtemelen ilaçlara ihtiyaç duymazlar. Diğer tedavi seçeneklerini hastalarla tartışmalıdırlar.
Araştırmalar, ısı tedavisinin ağrıyı azaltmasına yardımcı olduğunu gösteriyor.
Çalışmalar, aşağıdaki tedavi seçeneklerinin yardımcı olabileceğini ancak verilerin güçlü olmadığını göstermektedir:
  • Masaj
  • Akupunktur: Bir tıp uzmanı cildin vücudun belli noktalarında minik iğneler yerleştirir
  • Omurilik manipülasyonu: Omurganın bir tıp uzmanı tarafından ayarlanması
Eğer bu tedaviler işe yaramazsa, ibuprofen veya kas gevşeticileri gibi ilaçları tartışmalıdır. İlaç almadan önce, kronik bel ağrısı olan hastalar diğer tedavileri denemelidir.
Çalışmalar, aşağıdaki tedavi seçeneklerinin ağrıdan kurtulmaya yardımcı olduğunu göstermektedir:
  • Egzersiz
  • Rehabilitasyon: Ağrıya neden olabilecek fiziki, psikolojik ve sosyal konulara yönelik terapi
  • Akupunktur
  • Dikkat üzerine kurulu stres azaltma: Zihni odaklamak ve saklamak için öğrenme yolları
Aşağıdaki tedavi seçenekleri aynı zamanda ağrının hafifletilmesine yardımcı olabilir ancak veriler güçlü değildir:
  • Yoga: Kontrollü nefes alma, meditasyon ve farklı pozlama uygulamaları içeren egzersiz
  • Tai chi: yavaş, sakinleştirici hareketler içeren dövüş sanatları
  • Motor kontrol egzersizi: kasları güçlendirmeye odaklanan egzersiz türü
  • Progresif gevşeme: kasları sıkıştırma ve rahatlatma tekniği
  • Elektromiyografi biyolojik geri bildirim: kas gerginliğini hissetmek ve bırakmak için özel bir makine kullanmayı içeren bir uygulama
  • Düşük seviyeli lazer terapisi: kasların iyileşmesine yardımcı olabilecek düşük güçlü lazerler
  • Operant terapi: Hastaları belirli davranışlar için ödüllendiren veya cezalandıran bir tür psikolojik tedavi
  • Bilişsel davranışçı terapi: olumsuz düşüncenin farkındalığını artırmaya ve değiştirmeye yardımcı olan bir çeşit psikolojik yöntem.
  • Spinal manipülasyon
Eğer bu ilaç dışı tedaviler işe yaramazsa, kronik bel ağrısı olan hastalar ibuprofen, tramadol veya duloksetin gibi ilaçları tartışmalıdır.
Opioidler, yalnızca başka bir tedavinin çalışmaması ve ancak bireysel bir hasta için risklerden daha fazla fayda sağlanması durumunda düşünülmelidir.

Özet: Akut ve Subakut bel ağrılarısı için tüm terapilerin bulguları

 

blank

Kaynaklar:
  1. http://annals.org/aim/fullarticle/2603228/noninvasive-treatments-acute-subacute-chronic-low-back-pain-clinical-practice
  2. https://www.medscape.com/slideshow/back-pain-6009165#1
  3. http://annals.org/aim/fullarticle/2603231/noninvasive-treatments-acute-subacute-chronic-low-back-pain

ACR Kriterleri: Akut Skrotal Ağrı

blank

Bu yazımızda American College of Radiology’nin (ACR) uygunluk kriterleri ön adı ile yayınladığı kılavuzlardan Akut Skrotal Ağrı ile ilgili olan kılavuzu sizlerle paylaşmak istiyoruz. Yazımızda olası klinik senaryo varyasyonlarında tercih edilecek radyolojik görüntüleme metodlarını tablolarda bulabilirsiniz. İyi okumalar

Yeni başlangıçlı skrotal ağrı: travma dışı  erişkin veya çocuk
Radyolojik prosedür Puan Yorum RDD
İkili skrotum doppler USG 9 Mükemmel bir prosedür ve genellik uygundur; yüksek duyarlılık ve özgüllük vardır. 0
Kontrastlı ve kontrastsız pelvis (skrotum) MRI 4 Torsiyon ve/veya cerrahi eksplorasyon planlanmıyorsa eğer ikili skrotum doppler usg’den sonra bu prosedürü düşünebilirz. 0
Tc-99m DMSA böbrek tarama 3 ☢☢☢
Kontrastsız pelvis (skrotum) MRI 1 0
Puan Skalası: 1,2,3: Genellikle uygun değil.

4,5,6: Uygun olabilir.

7,8,9: Genellikle uygun.

Relatif

Radyasyon

Düzeyi

Akut Skrotal Ağrı

Güvenilir bir şekilde cerrahi bir tanıya karşın cerrahi olmayan bir tanı koymak için akut skrotal ağrının tanısı önemlidir. Spermatik kordun torsiyonu gibi iskemik hastalıkların erken ameliyatının faydaları iyi bilinir. Ancak bu cerrahi olmayan akut epididimit gibi hastalıklarının çok sayıda gereksiz yere işlem maliyetinin dengelemelidir.

Akut skrotum ağrı olsun olmasın skrotal şişlik olarak tanımlanmasına rağmen bir çok hasta ağrı şikayetiyle başvurur. Akut skrotumun ayırıcı tanısında:

  1.  Spermatik kord torsiyonu
  2.  Testiküler uzantının torsiyonu
  3.  Akut epididimit veya epididimoorşit.

Daha az görülen tanılar şunlardır: strangüle fıtık, segmental testiküler enfarktüsü, travma, testis tümörü ve idiyopatik skrotal ödem.

Akut epididimit skrotal ağrının yaygın bir sebebi olmakla birlikte testis torsiyonundan ayırt edilmelidir. Torsiyon 35 yaş üstünde sık görülmez. Akut epididimit sebepli akut skrotal ağrı 18 yaş altında çok yaygındır. Puberte öncesi erkek çocuklarda akut skrotal ağrı en sık testis uzantıları torsiyonunda olur, bu süreç testiküler torsiyon veya epididimoorşiti taklit edebilir. Patognomonik fizik muayene bulgusu (mavi nokta belirtisi) ile nadiren karşılanır. Testiküler torsiyonu olan hastalar tipik olarak ani skrotal ağrı ile, epididimit ise daha yavaş başlangıçlı ağrı ile başvurur. Torsiyonu olan hastalarda idrar tahlili normalken epididimiti olan hastalarda anormal idrar tahlili olacaktır. Akut skrotal ağrı ile birçok hasta başvurabilir. Görüntüleme yöntemleri gereksiz ameliyat sayılarını azaltmada yardımcı olacaktır.

Reklam

Radyonüklid Görüntüleme

Radyonüklid skrotal görüntüleme (RNSG) ilk olarak 1973 yılında kullanılmaya başlandı ve kısa süre akut skrotum görüntülemesinde temel görüntüleme yöntemi olarak kullanıldı. Testiküler torsiyon ve epididimoorşit ayrıcı tanısında sensitivitesi 89%–98% ve spesifitesi 90%–100% aralığındaydı. Doppler USG kullanıma girmesiyle beraber artık kullanılmamaya başlandı. Bebeklerde ve küçük çocuklarda genitaller küçük olduğu için görüntülemede zorluklar çıkabilir. Birçok radyoloji pratiğinde RNSG olmamasının yanı sıra, radyon kullanımı, zayıf anatomik detaylandırma ve inceleme için gereken sürenin fazla olması sınırlayıcı faktörlerden sayılabilir.

Ultrason

Skrotumun standart USG ile görüntülemede gri tonlama ve doppler çalışmalarının içermelidir. Doğrusal yüksek çözünürlüklü dönüştürücüler kullanılmalıdır. Çalışmalar hem skrotum ve hem de inguenal bölgeyi içermelidir. Griton USG skrotal kitleleri ve epididimit veya nekrotik testisi tespit edebilir ama testüküler perfüzyonun yokluğunu veya azaldığını tespit etmede daha az duyarlıdır. Torsiyonu olan hastalarda normal homejen eko paterni olan testisler yaşayabilme olasılığı yüksek, hipoekoik veya homojen olmayan testislerin yaşama olasılığı düşüktür. Dönmüş kordun bulgusu “girdap işareti” olarak tanımlanır ve eksternal inguinal halka görülebilir.

Reklam

Renkli Doppler USG testis perfüzyon değerlendirmek için değerli bir incelemedir. İkili renkli doppler sık kullanılan bir yöntem. Yavaş akımı tespit etmek için renkli örnekleme kutusu, düşük darbe tekrarlama frekansı ve mümkün olan en düşük eşik ayarlarını optimize edilmelidir. Renkli doppler ekipmanları ve tecrübenin gelişimiyle akut skrotum tanıma oranı artmıştır. Bu kolayca hazır olan ve özel bir hazırlık yapamadan hızlı bir şekilde yapılabilir. Power doppler USG, Renkli doppler USG’ye yardımcı olarak veya yerine kullanılabilir. Power Doppler USG prepubertal testislerde intratestiküler akışını göstermede özellikle yararlıdır.

Ultrason görüntülemenin negatif olması torsiyonun yokluğunu göstermede yüksek prediktif değere sahiptir. Ama doppler USG’ni de dezavantajları da vardır. Genç çocuklarda ve prepubertal çocuklarda uygulanması endişe verici olmaktadır. Kan akışı bazen torsiyonu olan hastalarda korunabilir. Spektral doppler dalga paterni ve spermatk kord morfolojisine dikkat edilmesi yanlış negatif görüntülemeden kaçınmada bize yardım eder.

Ergen ve yetişkin erkeklerde akut skrotal ağrının en sık sebebi epididimoorşittir. Gritonlama USG ve renkli doppler görüntülemenin kombine edilmesi doğru tanıyı koymak demektir. Epididimis büyüktür, akışı artmıştır ve ekojenitesi artmış veya azalmış olabilir. Skrotal duvar kalınlaşması ve hidrosel yaygındır. Çocukta en sık görülen akut skrotal ağrının sebebi testis eklerinin torsiyonudur. Bir testis ekleri torsiyonundaki reaktif değişiklikler epididimit taklit edebilir. Testiküler eklerin torsiyonunu USG’nin tespit etmesi zor olabilir.

Reklam

Skrotal yağ nekrozu, genellikle kilolu ergenlik öncesi erkek çocuklarının sıklıkla yüzme kaynaklı soğuğa maruziyetinden sonra gelişen hafiften orta şidette kadar olan skrotal ağrının sebebidir. Tipik olarak kaudaldan testislere kadar bilateral intraskrotal kitlenin palpe edilmesiyle tanı konur. USG’ de testisler normal, ve skrotal yağın kaudaldan testislere kadar karekteristik olarak hiperekoik posterior gölgelenmesi görülür.

Skrotal ağrının sık olmayan sebeplerinden biride segmantal testiküler enfraktüs. Çoğu vaka idiyopatik olarak kabul edilsede, epididimoorşit, travma veya hematolojik bozukluklar ve geçirilmiş ameliyat gibi sebepleri olabilir. Yapılan bir çalışmada USG’de avasküler alan kama şeklinde görülmesine rağmen yuvarlak lezyonlar %54.2 oranında ve renlki doppler akımı da %16.7 hastada görülmüştür. USG’nin kesin olmadığı durumlarda MRI segmantal enfarktüsü olan hastaları belirlemede yararlı olabilir. Kontraslı gelişmiş USG’da bir teknik olmakla beraber FDA onaylı değildir. Ancak segmental testiküler enfarktüs tanısı koymada geleneksel USG’ye göre daha başarılıdır.

Reklam

Akut idiyopatik skrotal ödem nadirdir, kendini sınırlar,skrotal duvarda ani başlayan ödem ve eritemle karakterizedir. Çocuklarda daha sık görülmekle beraber daha çok bir dışlama tanısıdır. Akut idiyopatik skrotal ödem ağrısızdır. USG’de artmış skrotal kalınlaşma ve artmış damarlaşma ile birlikte ödem görülür. Artmış peritestiküler kan akımı, reaktif hidrosel ve inguinal lenf nodlarının genişlemesi ve artmış damarlanması diğer bulgulardır. Testis ve epididimis normaldir, damarlanma da artış gözlenmez.

 

Manyetik Rezonans Görüntüleme

Akut skrotum görüntülemesi uygunluk ve uzun zaman gerektirdiği için MRG teknikleri tipik olarak kullanılmaz. Ancak skrotal hastalıklarda MRG kullanımı artmaktadır. Retrospektif bir çalışmada MRG testis torsiyonu tanısını koymak için %93 sensivite ve %100 spesifite olduğunu belirtmiştir. Torsiyonun en sensitif bulgusu dinamik kontrastlı MRG’de perfüzyonun azalması veya yokluğunun olmasıdır.

Özet

  • Testis torsiyonu için güçlü klinik şüphe varsa skrotal ekspolarasyon için sevk edilebilir.
  • Renkli doppler USG ile gri tonlama ve spermatik korda özel dikkat ile ağrı ve şişlik şikayetiyle başvuran hastalarda testis torsiyonu yüksek sensivite ve spesifite ile teşhis edebilmesi tercih edilmesinin sebebidir.
  • Radyonüklid skrotal görüntüleme; uzun inceleme süresi, kullanılabilirliğinin az olması, radyasyon olması, genç erkek çocuklarda tanı yeteneğinin azalmasından dolayı nadir kullanılır.
  • Testis torsiyonu için renkli doppler sonucu şüpheli gelirse skrotal eksplorasyon yaplması gerekebilir.
  • Şüpheli renkli doppler USG bulguları olan akut skrotal ağrılı hastaları değerlendirmede MRG’nün rolünü belirlemek için ileri çalışmalara ihtiyaç vardır. 

Öngörülen İstisnalar

Nefrojenik sistemik fibrozis (NSF) skleroderma benzeri bulgular gösteren, sınırlı klinik sekellerden fatal durumlara kadar değişen bir dizi bozukluğu içerir. Ağır renal fonksiyon bozukluğu ve godolinyum içeren kontrast madde alımı ile ilişkili görünmektedir. Bu durum, diyaliz hastalarında ve nadiren GFR’si çok sınırlı (örn.<30 mL/dk/1.73 m2) hastalarda görülürken bunun dışındaki hastalarda hemen hiç görülmez. NSF ile ilgili birikmekte olan literatürde aksini savunan görüşler olsa da, diyaliz hastalarında olası yararları risklere açıkça üstün olmadıkça kullanılmaması, GFR’si 30 mL/dk/1.73m2 den düşük hastalarda kullanımının sınırlanması konusunda görüş birliği mevcuttur.

Kaynak

1- American College of Radiology ACR Appropriateness Acute Scrotal Pain

Fentanil

blank
FENTANİL

TANIM

Sentetik opioiddir ve oldukça lipofiliktir .

Etkileri: Mü (µ) ve kappa (ƙ) gibi opiyat reseptörleri üzerinden güçlü aktivite gösterir.

Etki Başlangıcı: <1 dk’dır. 2 – 5 dk’da zirve etki oluşur .

Etki süresi: 0.5 – 1.5 saattir .

Yarılanma Ömrü (t½): 3 3.5 saattir .

Metabolizma: Karaciğerde, sit P450 sistemi aracılığı ile olur .

Ticari İsim:

                    Fentanyl 0.05 mg/ml 10 ml

                    Fentanyl 0.05 mg/ml 2 ml

                    Fentanyl Mercury 100 mcg/2 ml

                    Talinat 0.1 mg/2 ml

                    Talinat 0.5 mg/10 ml

ENDİKASYON

Acilde En sık: Analjezide ve prosedürel sedasyonda,

Acilde Ayrıca: Anestezi premedikasyonu, RSI ve ICED (defisitleri önlemek için indüklenen soğutma) terapisinde kullanılır.

UYGULAMA

I.V., transmukozal veya transdermal verilebilir .

Analjezide;

Başlangıç parenteral doz: 1.5 mcg/kg i.v.’dir .

(Tintinalli’de; 1 mcg/kg i.v. olarak geçer)

Başlangıç oral doz: 3 mcg/kg’dır.

  * Çocuklarda: Aynı i.v. doz uygulanabilir .

  * Acil doğumda, kısa etkili opiyat analjezisi isteniyorsa; 50 mcg/ml i.v. yapılabilir .

  * Nebulize veya intranazal fentanil, 3 mcg/kg dozunda, i.v. yol sağlanamayan hastalarda kullanılabilir .

Anestezi premedikasyonunda;

Akut kan basıncı yüksekliği riskindeki hastalarda, ön tedavi sırasında: 3 mcg/kg i.v.;

Artmış intrakranial basınçta, ön tedavi olarak: 3 mcg/kg i.v.

şeklinde uygulanabilir .

RSI’da;

1 – 10 mcg/kg i.v. ( tercihen 1-2 mcg/kg) uygulanır .

 * Entübasyon sonrası yönetimde; 3 – 5 mcg/kg i.v. dozunda, hasta konforunu arttırmak ve sempatik deşarjı azaltmak için, kullanılır .

 * Çocuklarda: 1 – 2 mcg/kg i.v. .

Girişimsel Sedasyonda;

İşlem öncesi ağrı yönetiminde: 1 – 2 mcg/kg i.v. yapılır .

 * Ağrı kontrolü sağlanana kadar her 2 – 3 dk’da bir 0.75 mcg/kg i.v. tekrarlanır .

ICED Terapisinde;

1-2 mcg/kg i.v., her 30 dk’da bir tekrarlanır ya da

1 – 2 mcg/kg’lık i.v. bolustan sonra, 2 mcg/kg/sa i.v. infüzyon şeklinde verilebilir .

GEBELİK – LAKTASYON

Gebelik Kategorisi: Kısa süreli kullanım için güvenli (C), term gebelik için D .

Emzirme: Süte geçer, kullanımı önerilmez .

YAN ETKİ – TOKSİSİTE

Yan Etki: Kaşıntı (yüz ve burunda). Çok az oranda bulantı, kusma, hipotansiyon ve diğer kardiyovasküler değişiklikleri yapabilir .

Toksisite: Uzamış infüzyonlarda ortaya çıkabilir ama bunun akut terapi sırasında oluşması pek mümkün değildir . Yüksek veya tekrarlayan dozları, solunum depresyonu ve apneye sebep olan, kas rijiditesine (Rijid Göğüs Sendromu) yol açabilir .

Antidot: Nalokson. Rijid göğüs duvarı sendromunda, ventilasyon sağlanamıyorsa; hipnotik + paralitik ajanla paralize edip entübe edilebilir.

DİKKAT!

* Morfine göre 100 kat daha potenttir .

   ! Subkutan morfine eş değer oral doz 0.125 mg, parenteral doz 0.100 mg (100 mcg)’dır .

* Morfine göre daha derin sedasyon yapabilir ama intrinsik, anksiyolitik ya da amnestik özellikleri yoktur .

* Daha potent olması ve daha kısa sürede etki göstermesi; kısmen ilacın yağda çok iyi çözünebilmesine bağlıdır. Bu durum kan-beyin bariyerinden geçişi kolaylaştırır .

* Diğer analjezik ve sedatiflerin uygulanmasında olduğu gibi bu ilacın uygulanmasında da, solunum depresyonu yönünden çok dikkatli monitörizasyon yapılmalıdır . Morfine göre daha sık solunum depresyonu yapar. Dolayısıyla; direkt gözlem, pulse oksimetri ya da kapnograf monitorizasyonunda verilmelidir .

* Rijid göğüs sendromu, 15 mcg/kg i.v.  dozun üzerinde verilen anestezik dozlarda görülür (Tintinalli’ye göre >5 mcg/kg) ve respirasyon ile araya girilmezse ölüme yol açabilir .

* Rijid göğüs sendromu gelişirse opioid antagonistlerle (Nalokson) geri döndürülemez ve ventilasyon için farmakolojik paralizi ve RSI ile entübasyon genellikle gereklidir .

* I.V. olarak yavaş ve dikkatli flaş edilerek uygulanması (5 dk içinde 1 – 3 mcg/kg), rijid göğüs sendromu gelişimini engelleyebilir .

* Kritik hastaların analjezisinde kullanılırken, morfinle kıyaslandığında, morfinin aktif metabolitleri böbrekten atıldığı için, böbrek yetmezliği olan hastalarda, Fentanil tercih edilebilir .

* Morfine göre daha az histamin salınımına yol açar ve eşit analjezik dozlarda daha az periferik etki görülür. Bu nedenle; bronkospastik akciğer hastalığı olanların ağrı tedavisinde mükemmel bir tercihtir .

Reklam

* Ciddi komplikasyonları yüzünden, acil servislerde kullanımı çok azdır (%1.1) .

* Minimal sedasyon için tek başına kullanıldığında çok kolay titre edilebilir, orta ve derin girişimsel sedoanaljezi için sıklıkla Midazolam ile birlikte kombine edilebilir .

* Çocuklarda; sedasyon da yaptığı için; bazı klinisyenler, ağrılı girişimlerde, birlikte bir sedatif ajan kullanmamayı tercih etmektedirler .

* Çocuklar için lolipop şeklinde hazırlanmış oral transmukozal formları da vardır .

* Yenidoğanda, AV nodda refraktör periyod uzaması ve santral vagal stimülasyona sekonder olarak bradikardi yapabilir .

* Çocuklarda, karın ağrısının opiyat ile yönetiminin, sonuç ya da yönetimde değişikliğe yol açtığını gösteren kanıt yoktur .

* Obez hastalarda girişimsel sedasyon için Fentanil kullanıldığında dikkatli olunmalıdır. Lipofilik olduğu için, obez hastalardaki yarı ömrü uzundur. İlk doz verilirken total vücut ağırlığı üzerinden hesaplamak gerekir ama ek doz verilecekse ideal vücut ağırlığına göre hesaplanmalıdır .

Reklam

* Hastada ciddi alkol intoksikasyonu, hipovolemi veya birlikte ilaç alımı yoksa; ciddi hastalık ya da yaralanmada, fentanil ideal bir analjezik ajandır .

* Transdermal fentanil preparatları, kronik ağrılarda ve onkolojide kullanılır. Akut ağrı tedavisinde transdermal fentanilden uzak durulmalıdır .

KAYNAKLAR

1. Rosen’s Emergency Medicine, 8. Baskı, 2014

2. Tintinalli Acil Tıp, 7. Baskı, 2010

3. http://www.drugs.com/pregnancy/fentanyl.html

4. http://reference.medscape.com/drug/sublimaze-fentanyl-343311#6

5. Ward KR, Yealy DM: Systemic Sedation and Analgesia for Procedures. In Roberts JR, Hedges JR (eds): Clinical Procedures in Emergency Medicine. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1998, pp:516-531.

Reklam

6. Tarascon Erişkin Acil Cep Kitabı, 2012

Not: Bu yazı sağlık profesyonellerine yöneliktir. Buradaki bilgilerden sağlık profesyoneli olmayanların faydalanması önerilmez, aksi durumda sonuçlarından sitemiz sorumlu değildir. Buradaki bilgilerden sağlık profesyoneli olmayanların faydalanması önerilmez, aksi durumda sonuçlarından sitemiz sorumlu değildir.