American College of Radioloji’nin bir klinik tabloda tercih edilmesi önerilen radyolojik tetkiklerinin uygunluk kriter skorunun verildiği, bunun yanında olası radyasyon gibi yan etkilerin de derecelendirildiği “ACR Appropriateness Criteria” yani “ACR Uygunluk Kriterleri” başlıklı bir çok kılavuzu mevcut olup bir kısmı acil servis doktorlarını doğrudan ilgilendirmektedir. Bu kılavuzlarda genellikle öneriler tablolarla özetlenmiş ve okunması kolay olacak şekilde kılavuzlar kısa ve özet tutulmuşlar.
ACR Uygunluk Kriterleri başlığı altında gelişecek yazı dizimizde özellikle acil servis doktorlarını ilgilendirecek kılavuzlarla başlıyoruz ki bu yazımızdaki kılavuz “Acute Trauma to the Foot: Appropriateness Criteria” yani “Ayak Travmasında ACR uygunluk kriterleri” başlıklı kılavuz tartışılacaktır.
Açıklama 1: Aşağıdaki tablolarda Her tetkik için 0-9 arası puanlama şeklinde uygunluk değerlendirmesi yapılmıştır. Bir tetkikin 1-3 arası puan varsa o klinik senaryoda bu tetkikin uygulanmasının genellikle uygun olmadığı anlamına gelir. 4-6 puan varsa belki uygulanabilir diye yorumlanmakta olup bir tetkikin uygunluk puanı 6-9 arsındaysa genellikle o tetkikin uygulanmasının uygun olduğu anlamına gelir. Puan ne kadar yüksekse o tetkik o kadar tercih edilebilir demektir.
Açıklama 2: RRD= Rölatif radyasyon değerine dair açıklama tablosu en altta yer almaktadır.
ÖZET:
• Ayak-ayak bileği travmasında hasta Ottowa ayak bileği kuralları için uygun bir hastaysa ve kriterleri karşılıyorsa ayak 3 yönlü grafi ilk tetkiktir.
• Eğer hasta Ottowa dışlama kriterlerinden birine sahipse, bu kural uygulanamaz ve hastada direk grafi ile görüntüleme yapılmalıdır.
• Ön ayak yaralanması şüphesi varsa (Lisfrank yaralanması gibi) görüntüleme gereklidir. Bu hastalarda 3 yönlü ayak bileği grafisi önerilir. Eğer mümkünse hastanın ağırlığını verirken AP ayak bileği grafisi de çekilmelidir. Eğer grafi normalse ama Lisfrank şüphesi devam ediyorsa MR veya BT ikinci tetkik olarak düşünülmelidir. Akut tendon rüptüründe de MR veya USG düşünülmelidir.
• Yabancı cisim varlığı olabilcek penetran travma durumlarında cisim radyoopaksa direk grafi, değlse USG görüntülemede kullanılmalıdır.
KLİNİK SENARYO: AYAK-AYAK BİLEĞİNE TRAVMA
Klinik varyasyon 1 ve 2’de Ottowa ayak bileği kuralları belirleyicidir. Bir dizi çalışmayla güvenilirliği doğrulanan bu kurala göre ayak midfoot bölgesinde ağrısı olan bir hastada şu 3 durumdan herhangi birisi varsa ilgili radyografiler istenmelidir:
1-Navicula üzerinde noktasal hassasiyet
2-5. metatars basisi üzerinde noktasal hassasiyet; VEYA
3- Hasta ağırlığını taşıyamıyor
Bu uygulamanın doğruluğu yüksektir ancak yapılan en büyük yanlış dahil etme kriterlerini içermeyen hastalarda bu kuralın uygulanmasıdır. Bir hastada Ottowa kuralları uygulanırken bu kuralların dışlama kriterlerinden herhangi birini karşılamadığından emin olunmalıdır. Penetran travma varsa, hamilelikte, ciltte kesi-yara varlığı, travma üzerinden 10 günden fazla geçmişse, taburculuk sonrası yine ayak ağrısı ile başvuran hastada, multitravma varsa, ayağı etkileyebilecek nörolojik anormallik varsa Ottowa ayak bileği kuralları uygulanamaz ve bu hastalardan görüntüleme istenmelidir.
Diyabetikler gibi ayağı etkileyebilecek nöropatili hastalarda travmaya uğrayan ayak ile ilgili radyografi istenmelidir. Bu hastalarda Ottowa kuralları uygulanamaz çünkü bu hastalar kırık varken dahi ağrıyı az ya da yok olarak tarif edebilirler.
Yine nörolojik olarak intakt olmayan, iletişim kurulamayan hastada da Ottowa kuralları uygulanamaz. Çoğunlukla bu hastalarda direk grafi istenmelidir ancak özellikle multitravması olan hastalar da BT de kullanılabilir.
Ottowa kuralları ayak bileği ve orta ayak yaralanmaları için geliştirilmiştir, ön ayak yaralanmaları için kullanılamaz. Bundan dolayı Lisfrank kırığı şüphesinde direk grafi ilk planda çekilmelidir. 3 yönlü ayak bileği grifisine ek olarak hasta ağırlığını ayağına verir halde AP ayak-ayak bileği grafisi de istenmesi önerilmektedir ki özellikle Lisfrank kırıklarını tanımada faydalıdır. Lisfrank şüphesi olan hastanın direk grafileri normalse bile literatür MR ve BT ile ileri görüntülemeyi tavsiye etmektedir. Yine ağırlığını veremeyen hastalarda da yeterli direk grafi görüntüsü alınamayacağından MR veya BT önerilmektedir.
Tendon rüptürü ya da çıkık varlığında MR ve USG önerilmektedir. Spesifik bir lezyonu görüntülemek için USG tercih edilebilirken belrgin bir patoloji düşünülmeyen ancak tanısal görüntüleme gereken hastalarda MR daha faydalıdır. Yine BT de preoperatif planlama yapmak amacıyla lisfrank kırığında kullanılabilir.
Yabancı cisim varlığında en ideal tetkik bu yabancı cisimin opasite düzeyiyle belirlenir. Radyoopak bir yabancı cisim direk grafiyle %98 spesiviteyle tespit edilebilir. USG ise ahşap, plastik gibi opak olmayan cisimleri tespit etmede daha faydalıdır ki %90 civarında sensitivite bildirilmiştir.