Herkese merhaba.Hepimizin bildiği üzere travma  hastalarımız acil servislerimizin vazgeçilmez öğeleri ve bana kalırsa yönetimi hekimlik bakımından en keyifli ve verdiğimiz tedavilere en hızlı yanıt aldığımız hasta popülasyonu. Bu hasta gruplarını değerlendirirken birincil ve ikincil bakı ile ilgili genel yaklaşımlarımız büyük ölçüde ortaklık arzetse de organ spesifik yaklaşımlar söz konusu olduğunda özellikle non operatif izlem gereken hastalarımızda konsültan hekimler ile aramızda veya  bazen kendi aramızda dahi farklı medikal tedavi modeliteleri ile karşılaşmaktayız.Her hasta grubuna standart bir tedavi şeması çıkarır ve nasıl olsa konsültanlarımız bu şekilde önerecekler algısı taşımaktayız. İşte bu nedenle hepimizin sıklıkla kliniklerimizde tecrübe ettiği bir hastalık grubu hakkında  bu sene Eylül ayında   Brain Trauma Foundation tarafından yayınlanan ağır travmatik beyin yaralanmasının yönetimi kılavuzunun dördüncüsünü sizlerle paylaşacağız. Zamanı kısıtlı okurlarımız için önemli notları yazımızın sonunda bulabilirsiniz.İyi okumalar…

Üçüncüsü 2007 yılında yayınlanan kılavuz için (yeni bir kılavuz için 9 yıl bence uzun bir süre) kapsamın glaskov koma skalası (GKS) 3-8 arasında olan ( zaten bu aralık ağır travmatik beyin yaralanması tanımının ta kendisidir) erişkin hastalar olduğunu belirtmekte fayda var diye düşünüyorum .Yani birazdan farklı başlıklarda sınıflandıracağımız farklı kanıt düzeyindeki öneriler hafif ve orta derecedeki beyin yaralanmalı hastaları kapsamamakta.

Sizlerin de bildiği üzere her kılavuzda kanıt düzeyi sınıflandırması farklılık arzetmedir ki bu kılavuzda seviye 1 öneriler yüksek ,seviye 2a öneriler orta kalite kanıtlara dayandırılırken seviye 2b ve 3 öneriler düşük kalitedeki kanıtlara dayandırılarak oluşturulmuş durumda.Toplamda 28 kanıta dayalı önerinin yer aldığı bu kılavuzda bu önerilerin 14’ü yeni veya bir önceki kılavuza göre revizyon görmüş olarak karşımıza çıkarken bu önerilerin ne yazık ki sadece biri seviye 1 ve 7’si seviye 2 a olarak görülmekte.Bu da aslında bakarsanız ağır travmatik beyin yaralanması yönetimi için daha net sonuçlara ulaşmamız ve daha kesin öneriler almamız için zamana ihtiyacımızın olduğunu gösteriyor.

Şimdi bu önerilere bir acil tıpçı gözüyle birlikte bakalım (kılavuzda yer alan beyin cerrahlarını primer ilgilendirdiğini düşündüğüm  öğeleri bu yazının dışında tuttum):

Tedavi Önerileri

Dekompresif kraniyektomi:

Ağır travmatik beyin yaralanmalı hastalarda azalmış mortalite ve iyileşen nörolojik sonlanımlar için küçük bir frontotemporoparietal dekompresif kraniyektomi yerine geniş tercih edilmesi önerilmekte (seviye 2 a)(yeni öneri)

Geniş kraniyektomi (çap olarak 15 cm veya 12*15 cm den az olmamak kaydıyla) kavramı bir acilci olarak beni pek ilgilendirmese de dekompresif cerrahi önerisi kanıt değeri  açısından göz önünde bulundurulmalı ve konsültan hekimlerimiz ile bu anlamda mutlaka iletişimde bulunulmalı diye düşünüyorum.

Profilaktik Hipotermi

Hipotermi birçok kritik hasta için farklı çalışmalarda yer alsa da bu kılavuza baktığımızda difüz yaralanmalı hastalarda sonlanımı iyileştirmek için  erken (2,5 saat içinde) kısa süreli (yaralanma sonrası 48 saat) profilaktik hipotermi önerilmemektedir (seviye 2 b) (yeni öneri).

Hiperosmolar Tedavi:

Kafa travmalı hasta grubunda aklımıza hemen gelen ilaçlardan biri de mannitol. Bir önceki kılavuza baktığımızda 0,25-1g/kg dozlarında uygulandığında artmış kafa içi basıncının kontrol edilmesi için (arteriyel hipotansiyondan sakınmak kaydı ile) mannitolün  etkili olduğu ifade edilse de  dördüncü baskı bu özelliğini desteklememekte.

Serebrospinal Sıvı Drenajı:

Ağır kafa travmalı hastalarda kılavuz bir EVD (external ventricular device) sistemi ile intrakraniyal basınç yükünü daha etkin bir şekilde azaltmak için aralıklı değil  sürekli serebrospinal sıvı drenajını değerlendirilebilir olarak ifade ediyor (seviye 3) (yeni öneri). Bu da nerden çıktı, acilci ile ne alakası var diye düşünseniz de  konsültanlarımıza dekompresif cerrahi ile birlikte hatırlatabileceğimiz bir özellik olduğunu unutmamakta fayda var diye düşünüyorum.

Bu işlemin yapılabileceği hasta grubu ise  yaralanma sonrası ilk 12 saat içinde  ilk GKS’ si 6’nın altında olan hastalar olarak tanımlanıyor (seviye 3) (yeni öneri).

Ventilasyon Terapileri:

Hemen aklımıza serebral perfüzyon basıncı formülü geliyor değil mi? Ortalama arteriyel basınç ve intrakraniyal basıncın yer aldığı formülde CO2’in direkt etkisi gerçekten önem arzediyor. İşte sanıyorum bu nedenle parsiyel CO2 basıncı 25 mmHg ve altında olacak şekilde uzamış profilaktik hiperventilasyon kılavuzda önerilmiyor (seviye 2b).

Anestetikler, Analjezikler ve Sedatifler:

Bu nitelikteki hasta gruplarımızı tabi ki yoğun bakım ünitelerimizde EEG monitörizasyonu ile takip etme hayalini hepimiz taşıyoruz sanırım.Bu öneri bu hayal ile ilgili. Bu hasta grubunun monitörizasyonu sırasında korktuğumuz intrakraniyal hipertansiyon gelişimini  engellemek için EEG’de “burst suppression” patterne neden olacak şekilde profilaktik olarak barbitüratların kullanımı bu kılavuzda önerilmemekte (seviye 2b). Mevzu bahis EEG olunca e tabi bize uzak görünüyor. Ancak bu hayal birgün gerçek olduğunda işimizin bir parçası olacağı da kesin.

Barbitüratların kullanımı ise yüksek doz olarak maksimum standart tıbbi ve cerrahi tedaviye rağmen artan dirençli intrakraniyal basıncı kontrol etmek için öneriliyor ancak barbitürat tedavisi öncesi ve sırasında hemodinamik stabilitenin esas olduğu vurgusu da yapılıyor (Seviye 2b).

İntrakraniyal basınç kontrolü için kılavuzda propofol önerilse de yüksek doz propofol kullanımının ciddi morbidite nedeni olabileceği vurgusu yapılıyor. Sonuçta işin ucunda propofol infüzyon sendromu gibi bir gerçek var (seviye 2b).

Steroidler:

İntrakraniyal basıncı azaltmak veya sonuçları iyileştirmek için steroidlerin kullanımı kılavuzda önerilmemektedir.Rutin tedavi şemalarımızın içerisinde mannitolün hemen bir satır aşağısında yer alan metilprednizolonun ağır travmatik beyin yaralanmalı hastalarda yüksek dozlarda kullanılması artan mortalite ile ilişkilidir ve kontrendikedir (seviye 1) ve bu öneri kılavuzda yer alan tek seviye 1 öneri olarak karşımıza çıkmaktadır.

Beslenme:

Uzun yatış sürelerine sahip olabilecek bu hasta grubu için beslenme mortaliteyi azaltmak ve bazal kalorik replasmanı sağlamak için  yaralanma sonrası 5.,en geç 7. Günde başlanmalıdır (seviye 2a)(yeni öneri) ve kılavuz bu hastalarda ventilatörle ilişkili pnomoni insidansını azaltmak için transgastrik jejunal beslenmeyi beslenme yolu olarak önermektedir (seviye 2b ) (yeni öneri).

Enfeksiyon Profilaksisi:

Hemen aklımıza geniş spekturumlu hangi patojene etki ettiğini dahi hatırlamadığımız mannitol ve steroidin alt satırlarında yer alacak o üç antibiyotik geliyor değil mi ?Hayır şu an konumuz o değil. Kılavuz trakeosomi ve ağız bakımı üzerine önerilerde bulunmuş ve  her ne kadar  erken uygulanmasının mortalite veya nazokomiyal pnomoni sıklığını azaltmadığı bilinse de kar zarar durumu göz önüne alınarak mekanik ventilasyonda geçen gün sayısını azaltmak için trakeostominin erken uygulanmasını önermiş (seviye 2a ).

Ventilatörle ilişkili pnomoni riskini azaltmak için povidon iyotlu oral bakım önerilmez iken kılavuzda bu durumla ilgili artan bir akut respiratuar distress sendromu riski  vurgulanıyor (seviye 2a) (yeni öneri).

Nöbet Profilaksisi:

Bu da hep arada kalınan bir konu aslında. Yazının başında bahsetmeye çalıştığım farklı tedavi modaliteleri kapsamı içerisinde yer alıyor. Bu hastalarda nöbet profilaksisi rutin olmalı mı ? Tamamına fenitoin başlamalı mıyız ?

Travma sonrası oluşacak geç nöbetlerin ( 7 günden daha sonra oluşan nöbetler burda bahsedilen) önlenmesi için profilaktik fenitoin veya valproat kullanımı önerilmiyor (seviye 2a).

Travma sonrası erken dönemde oluşan nöbetler kötü sonlanımlarla ilişkilendirilmemiş olsa da  kar zarar oranı göz önüne alınmak kaydıyla travma sonrası erken dönemde oluşan (ilk 7 gün) nöbet insidansını azaltmak için fenitoin  önerilmekte (seviye 2a).

Monitörizasyon Önerileri

İntrakraniyal Basınç Monitörizasyonu:

Bu kılavuzda hastane içi ve yaralanma sonrası ilk 2 haftada görülen mortaliteyi azaltmak için ağır travmatik beyin yaralanmalı hastaların yönetiminde intrakraniyal basınç monitörizasyonundan elde edilen verilerin kullanılması önerilmektedir (seviye 2b)(yeni öneri) (bir önceki kılavuzda tomografi,yaş,vital bulgular ve fizik muayene bulgularına göre bu özellik nitelendirilirken bu kılavuzda daha basit hale getirilerek kapsam genişletilmiş olarak karşımıza çıkıyor).

Serebral Perfüzyon Basıncı Monitörizasyonu:

Ağır travmatik beyin yaralanmalı hastaların yönetiminde  mortaliteyi azaltmak için serebral perfüzyon basınç monitörizasyonu önerilmekte (seviye 2 b) (yeni öneri).

Eşikler

Kan Basıncı Eşiği:

İşte popüler bir konu daha. Mortaliteyi azaltmak ve sonuçları iyileştimek için:

• 50-69 yaş aralığındaki hastalarda sistolik kan basıncı 100 mm Hg ve üzeri
• 15-49 yaş aralığı veya 70 yaş üzeri hastalarda sistolik kan basıncının 110 mmHg ve üzeri tutulması düşünülebilir olarak kılavuzda ifade edilmiş (seviye 3)(yeni öneri).

İntrakraniyal Basınç Eşikleri:

22 mmHg üzerindeki intrakraniyal basınçlar artmış mortalite ile ilişkili olduğundan tedavi edilmesi önerilmektedir (seviye 2b ) (yeni öneri).

Serebral Perfüzyon Basıncı Eşikleri:

Hastanın otoregulatuar durumuna bağlı olarak değişebileceği gibi sağ kalım için önerilen hedef serebral perfüzyon basıncı değer, 60-70 mmHg arasındadır (Seviye 2b)( yeni öneri).

Akılda Kalması Gerekenler

Ağır travmatik beyin yaralanmalı hastalarda:

• Profilaktik hipotermi uygulaması yoktur.
• Bir önceki kılavuzda yer alan mannitolün artmış intrakraniyal basınçta etkin olduğuyla ilgili öneri bu kılavuzda desteklenmemekte.
• Uzamış profilaktik ventilasyon önerilmemekte.
• Steroid kullanımı önerilmemekte.Hatta ve hatta yüksek doz metilprednizolon kullanımı kontrendike (kılavuzda yer alan tek Seviye 1 öneri).
• Erken trakeostominin mortaliteyi ve nazokomiyal pnomoniyi azalttığına dair bir kanıt yoktur.
• Travma sonrası geç görülen nöbetlerin önlenmesi için profilaktik anti epileptik kullanımı önerilmese de erken nöbet (ilk 7 gün) riski için bu nöbetler kötü sonlanımlarla ilişkilendirilmiş olmasa da değerlendirilebilir.
• Serebral perfüzyon basınç ve intrakraniyal basınç takipleri bu hasta grubunda önerilmekte.