Merhaba,

Bu yazımızda AHA’nın Mayıs 2023’te yayınlanan anevrizmal subaraknoid kanama (aSAK) yönetimi kılavuzunun geniş bir özetini bulacaksınız. AHA’nın bir önceki aSAK kılavuzu 2012’de yayınlandığından bu kılavuzun güzel bir güncelleme ve derleme olduğunu düşünüyorum. Kılavuzun tamamına buradan ulaşabilirsiniz. 2022’de yayınlanan AHA Spontan İntraserebral Hemoraji Kılavuzuna buradan, subaraknoid kanamalar ile ilgili yazımıza buradan, Ottawa Kuralı’nın oluşturulma sürecine ve detaylarına ise buradan ulaşabilirsiniz.

İyi okumalar.

Akılda Kalması Gereken 10 Mesaj

1. Sağlık merkezlerine zamanında erişimi iyileştirmek, tüm hasta sonlanımını olumlu etkilemektedir. Özellikle aSAK yönetiminde deneyimli multidisipliner ekiplerin olduğu merkezler mortaliteyi azaltıp, iyi fonksiyonel sonlanımı arttırır. Bu merkezlere zamanında transfer önerilmektedir. 
2. Anevrizmal SAK sonrası akut yeniden kanama (“rebleeding”) artmış mortalite ve kötü klinik sonlanım ile ilişkilidir. Hızlı değerlendirme, anevrizmanın tanınması ve rüptüre anevrizmanın tercihen ilk 24 saat içinde tedavisi önerilmektedir. Tedavideki temel amaç, yeniden kanama ve tekrar tedavi ihtiyacını azaltmak için tam obliterasyon olmalıdır. 
3. Rüptüre anevrizmadaki kanamayı sonlandırmak için gerekli müdahale ile müdahalenin kendi risklerinin dengesi, hastanın ve anevrizmanın karakterine göre, endovasküler ve cerrahi müdahaleler konusunda deneyimli uzmanlar tarafından değerlendirilmelidir. Tanımlanmış sınıflama kriterleri, prognozun belirlenmesi ve karar sürecinin hasta ve aileleriyle paylaşılmasında yardımcı olur. 
4. Anevrizmal SAK sonrası çoklu organ sisteminde gelişen komplikasyonlar kötü sonlanım ile ilişkilidir. Mekanik ventilatör desteği alan hastalar için tanımlanmış standart yoğun bakım tedavileri ve venöz tromboembolizm profilaksisi önerilmektedir. Yakın hemodinamik monitörizasyon ve kan basıncı yönetimi ile kan basıncı değişimlerinin en aza indirilmesi faydalıdır. Genel sonlanımın iyileştirilmesi için, intravasküler volüm durumunun övolemide tutulması ve hipervolemi ilişikili morbiditeden kaçınılması önemlidir. Antifibrinolitiklerin rutin kullanımı fonksiyonel sonlanımı iyileştirmez. 
5. Anevrizmal SAK sonrası gelişen nöbetlerin 7 gün boyunca antiepileptik ilaçlarla tedavisi önerilmektedir. Antiepileptikler rutin olarak profilaktik amaçlı kullanılmamalıdır; fakat yüksek riskli hastalarda (rüptüre MCA anevrizması, intraparankimal kanama, yüksek dereceli aSAK, hidrosefali, kortikal infarkt) kullanımları düşünülebilir. Fenitoin kullanımı artmış morbidite ile ilişkilidir, bu sebeple kullanımından kaçınılmalıdır. Devamlı elektroensefalografi (EEG) ile monitörizasyon, özellikle bilinç durumu deprese ya da dalgalı muayene bulguları olan hastalarda, nonkonvulsif nöbetleri tespit edebilir.
6. Gecikmiş serebral iskemi önemli bir komplikasyondur ve aSAK sonrası kötü sonlanım ile ilişkilidir. Klinik kötüleşmenin takibi, nörolojik durumun kötüleşmesini hızlıca tanıma konusunda uzman, eğitimli hemşireler gerektirir. Transkranial Doppler, BT anjiografi ve BT Perfüzyon gibi tanısal yöntemler, eğitimli uzmanlar tarafından değerlendirildiğinde serebral vazospazmı tespit edebilir ve gecikmiş serebral iskemiyi öngördürebilir. Nörolojik muayenenin kısıtlı olduğu yüksek dereceli aSAK hastalarında devamlı EEG ve invaziv monitörizasyon faydalı olabilir. 
7. Erken enteral nimodipin, gecikmiş serebral iskeminin önlenmesinde ve fonksiyonel sonlanımının iyileştirilmesinde faydalıdır. Rutin statin tedavisi ve magnezyum infüzyonu önerilmememektedir. 
8. Semptomatik gecikmiş serebral iskemi hastalarında kan basıncının yükseltilmesi ve övoleminin korunması, iskeminin ilerlemesinin önlenmesinde ve ciddiyetinin azaltılmasında faydalıdır. Fakat iatrojenik riskleri en aza indirmek için profilaktik hemodinamik augmentasyon ve hipervolemi uygulanmamalıdır. 
9. Tedavi sonrası serebrovasküler görüntüleme ve ardışık görüntüleme takibi; sonraki tedavi planlaması, rekürrens, tedavi edilen anevrizmada yeniden büyüme ve varsa başka anevrizmalardaki değişikliklerin tespiti için önemlidir. Yeniden rüptür riski düşük olsa da, özellikle rezidü anevrizması olan hastalarda tedavi kararları verilirken görüntülemenin kullanılması, gelecek aSAK riskini azaltır. Multiple anevrizması olan genç hastalarda veya ≥2 birinci derece yakınında aSAK olan hastalarda, “de novo” anevrizma gelişiminin görüntüleme ile takibi önemlidir. 
10. Tabuculuk sonrası gereksinimlerin belirlenmesi ve rehabilitasyon tedavilerinin planlanması için multidisipliner bir takım yaklaşımı önerilmektedir.  Anevrizmal SAK geçiren hastalarda fiziksel, bilişsel, davranışsal problemler ve hayat kalitesi sorunları yaygındır ve kalıcı olabilir. Özellikle davranışsal ve bilişsel alanlarda, tanımlanmış tarama araçları kullanılarak problemler erken dönemde tanımlanabilir. Duygudurum bozuklukları için yapılan müdahaleler uzun dönem sonlanımı iyileştirebilir ve uzun dönem bilişsel disfonksiyon için yüksek riskli durumlarda danışmanlık faydalı olabilir. 

1. Giriş

• Anevrizmal SAK, global toplum sağlığı için ciddi bir tehdittir. Dünya geneli insidansı her 100000 kişi için ≈6.1 insan-yıldır ve global prevalansı 8.09 milyon vakadır (%95 güven aralığı, 7.02-9.72 milyon). 
• Anevrizmal SAK ciddi morbiditeye sebep olabilen ve sıklıkla ölümcül seyreden bir durumdur. Hastane öncesi mortalitesi %22-26 olarak bildirilmiştir. 
• Anevrizmal SAK insidansı yaşla birlikte artmaktadır. Özellikle kadınlarda sıklıkla 55 yaş üstünde görülmektedir. 

2. Genel Kavramlar

• Anevrizmal SAK hastalarının yaklaşık %13’ü hastanede, %26’sı ise hastaneye ulaşmadan ölmektedir.
• Diğer inme tipleri ile karşılaştırıldığında aSAK, çalışma dönemindeki kişileri etkiler; ortalama yaş 55’tir.
• Serebral anevrizmalar ve aSAK etiyolojisi multifaktöriyel olsa da hipertansiyon ve sigara kullanımı önemli modifiye edilebilir risk faktörleridir. Aile öyküsü de nadir fakat önemli bir risk faktörüdür. ≥2 birinci derece akrabasında serebral anevrizma öyküsü olan kişilerde serebral anevrizma gelişme prevalansı %12’dir. Bu kişilerde 20-80 yaş arası, 5-7 yılda bir anevrizma açısından radyolojik tarama yapılması maliyet etkin (“cost-effective”) bulunmuştur. 
• Anevrizmal SAK sonrası ilk 72 saat içindeki patofizyolojik mekanizmalar hem erken dönem beyin hasarını tetkikler hem de sekonder komplikasyonları ve genel sonlanımı etkiler. Gecikmiş serebral iskeminin (GSİ), büyük damar vazospazmı ve anevrizma rüptürü ile tetkiklenen birçok beyin hasarı mekanizmasının etkilerinin birleşimiyle oluştuğu öne sürülmüştür. GSİ ve GSİ ilişkili serebral enfarktüste etkili bu mekanizmalar; arteriolar konstrüksiyon ve serebral mikrotromboz, kortikal depolarizasyon/iskemi, kan-beyin bariyerinin bozulması, serebral otoregülasyon bozukluğu ve kapiller geçiş zamanında heterojenite olarak sayılabilir. Nöroinflamasyon, hem bağımsız olarak hem de erken beyin hasarının sonucu olarak ortaya çıkabilir ve tedaviler için potansiyel bir hedef olarak değerlendirilir. 

3. Anevrizmal Subaraknoid Kanamanın Doğal Seyri ve Sonlanımı

Anevrizmal SAK hastalarında klinik ciddiyetin belirlenmesi ve sonlanımın öngörülmesi için klinik sınıflandırmaların (“Hunt-Hess” (HH) veya “World Federation of Neurosurgical Societies (WFNS) sınıflamaları) kullanılması önerilmektedir. (Sınıf 1 / Düzey B-NR)

1. Yüksek dereceli aSAK hastalarında sonlanımın optimize edilmesi için, muhtemel prognoz aile üyeleriyle tartışıldıktan sonra, anevrizma tedavisi mantıklıdır. (Sınıf 2a / Düzey B-NR)
2. İleri yaştaki aSAK hastalarında sağkalımı arttırmak ve sonlanımı iyileştirmek için, muhtemel prognoz aile üyeleriyle tartışıldıktan sonra, anevrizma tedavisi mantıklıdır. (Sınıf 2a / Düzey B-NR)

Nörolojik hasarın derecesi kontrol edilirken,  daha yaşlı aSAK hastaları, daha az olumlu sonlanıma sahiptir.

4. Modifiye edilebilen durumların düzeltilmesinden sonra durumu ilerleme göstermeyen ve geri dönüşümsüz nörolojik hasar bulgusu olan aSAK hastalarında anevrizma tedavisi faydalı değildir. (Sınıf 3: Faydasız / Düzey B-NR)

Tedavi edilemez beyin hasarı olan yüksek dereceli aSAK hastalarının bazılarında anevrizma tedavisinin fayda sağlamayacağı kötü prognoz mevcuttur. Bu hastalarda beyin sapı reflekslerinin parsiyel ya da total olarak kaybolması, ağrılı uyarana yanıt olmaması, başvuru anında çekilen BT’de geniş total infarkt alanı veya global serebral ödem varlığı anoksik beyin hasarı ile uyumludur. 

Modifiye edilebilen medikal durumların erken tanınması sonlanımın iyileştirilmesi için büyük önem taşır. Bu durumların bazıları nöbet, hidrosefali, hiponatremi gibi elektrolit bozuklukları, status epileptikus ve hipotermi olarak sayılabilir. 

4. Anevrizmal Subaraknoid Kanamanin Klinik Bulgulari ve Tanısı

Anevrizmal SAK’ın uyanık ve alert bir hastada klasik klinik prezentasyonu, ani başlayan ve başlangıçta maksimum şiddete ulaşan baş ağrısıdır. Bu baş ağrısı aSAK olgularının %10-43’ünde görülmektedir. Yanlış veya gecikmiş tanı, ölüm ve engellilik gibi ciddi sonuçlara sebep olabilir. Kontrastsız beyin BT SAK tanısında temel yöntemdir, fakat semptom başlangıcından itibaren geçen süre veya hastanın nörolojik durumuna göre spesifik araştırmalar gerekebilir. (Şekil 2)

Anevrizmal SAK değerlendirmesi

1. Ani başlangıçlı ciddi baş ağrısı olan hastalarda aSAK tanısının konulması/ekarte edilmesi ve morbidite-mortalitenin en aza indirilmesi için ivedi tanısal değerlendirme önerilmektedir.  (Sınıf 1 / Düzey B-NR)
2. Semptom başlangıcından >6 saat sonra başvuran veya yeni nörolojik defisiti olan ani başlangıçlı ciddi baş ağrılı hastalarda, kontrastsız beyin BT çekilmeli ve aSAK için negatif olması durumunda lumbar ponksiyon (LP) yapılarak aSAK tanısı konulmalı/ekarte edilmelidir. (Sınıf 1 / Düzey B-NR)

Ottawa SAK Kuralı uygulama kriterlerini karşılamayan hastalarda, beyin BT çekilmesi ve gerekiyorsa ksantokromi araştırmak için LP yapılması gereklidir (Tablo 1). LP genellikle semptom başlangıcından sonraki 6-12 saatte yapılır. 

The American College of Emergency Physicians aSAK için yüksek şüpheli hastalarda kontrastsız beyin BT’nin tanısal olmaması halinde, sonraki araştırma basamağı olarak BT anjiografi veya LP’yi önermektedir (Düzey C). Fakat bu hasta grubunda sonraki araştırma basamağı olarak BT anjiografi (BTA) ile LP’yi karşılaştıran bir çalışma bulunmamaktadır. BTA direkt olarak SAK’ı değerlendirmez fakat serebrovasküler patolojileri ≈%97,2 sensitive ile gösterir. Başka bir çalışmada ise BTA’nın <3 mm rüptüre anevrizmalar için sensitivitesi %61 olarak bulunmuştur. Atlanan bir aSAK vakasının morbidite ve mortalitesi düşünüldüğünde, bu küçük farklar kritik önem taşır. Semptom başlangıcından >6 saat sonra başvuran, SAK için yüksek şüpheli hastalarda ksantokromi değerlendirmesi için LP yapılmalıdır. 

3. Semptom başlangıcından <6 saat sonra başvuran ve yeni nörolojik defisiti olmayan ani başlangıçlı ciddi baş ağrılı hastalarda, yüksek kaliteli kontrastsız beyin BT çekilip “board” sertifikalı nöroradyolojist tarafından değerlendirilmesiyle aSAK tanısının konulması/ekarte edilmesi mantıklıdır. (Sınıf 2a / Düzey B-NR)
4. Ani başlangıçlı ciddi baş ağrısı olan ve yeni nörolojik defisiti olmayan hastalarda aSAK için yüksek riskli hastaların tespiti için Ottawa SAK Kuralı’nın uygulanması mantıklı olabilir. (Sınıf 2b / Düzey B-NR)

Anevrizmal SAK nedeninin değerlendirmesi 

5. Spontan SAK tanısı alan hastalarda, anevrizmal kaynak olasılığı yüksek ve BTA sonucu negatif veya tanısal değil ise; serebral anevrizmaların tanısını koymak/dışlamak için dijital subtraksiyon anjiografi (DSA) endikedir. (Sınıf 1 / Düzey B-NR)

Kontrastsız beyin BT ile tanısı konulan SAK hastalarında sonraki araştırma basamağı BTA’dır. Bazı kanama paternleri, altta yatan sebebin anevrizma olması açısından daha yüksek risk göstergesidir (Örneğin; diffüz bazal sistern ve sylvian fissür SAK, küçük hacimli fokal kortikal SAK’a göre daha yüksek risklidir.)

6. Doğrulanmış serebral anevrizma kaynaklı SAK olan hastalarda DSA, anevrizmaya yapılacak müdahaleler için en uygun stratejinin belirlenmesi için yardımcı olabilir. (Sınıf 2a / Düzey B-NR)

5. Hastane Özellikleri ve Bakım Sistemleri

1. Anevrizmal SAK hastalarının düşük vaka sayısı olan hastanelerden; multidisipliner nöro-yoğun bakım servisleri olan, kapsamlı inme merkezi olanakları olan ve deneyimli serebrovasküler cerrahlar / nöroendovasküler girişim uzmanları olan yüksek vaka sayısına sahip hastanelere zamanında transferi önerilmektedir. (Sınıf 1 / Düzey B-NR)
2. Anevrizmal SAK hastalarının bakımı, nöro-kritik bakım ünitelerinde multidisipliner ekip tarafından sağlanmalıdır. (Sınıf 1 / Düzey B-NR)

6. Anevrizmal SAK Sonrasi Yeniden Kanamayi Önlemek için Medikal Önlemler

Rüptüre anevrizmanın ivedi obliterasyonu yeniden kanama olasığını azaltma etkisi kanıtlanmış tek tedavi yöntemidir. 

1. Müdahale edilmemiş anevrizması olan sSAK hastalarında, ciddi hipotansiyon, hipertansiyon ve kan basıncı (KB) değişikliğinin önlenmesi için sık kan basıncı takibi ve kısa etkili ilaçlarla KB kontrolü önerilmektedir. (Sınıf 1 / Düzey C-EO)
2. Antikoagülan kullanan aSAK hastalarında, yeniden kanamanın önlenmesi için uygun ajanlarla acil olarak antikoagülan etki tersine döndürülmelidir. (Sınıf 1 / Düzey C-EO)
3. Anevrizmal SAK hastalarında rutin olarak antifibrinolitik kullanımı fonksiyonel sonlanımı iyileştirmede faydasızdır. (Sınıf 3: Faydasız / Düzey A)

Anevrizmal SAK hastalarında çok erken dönemde, kısa etkili antifibrinolitik tedavinin araştırıldığı En büyük randomize kontrollü çalışma olan ULTRA (Ultra-Early Tranexamic Acid After Subarachnoid Hemorrhage) çalışmasında; traneksamik asit alan hastalarda, antifibrinolitik almayan hastalara göre yeniden kanama oranında azalma ve fonksiyonel sonlanımda iyileşme görülmemiştir. 

7. Rüptüre Serebral Anevrizmalarin Cerrahi ve Endovasküler Tedavi Yöntemleri

Zamanlama

1. Anevrizmal SAK olan hastalarda, sonlanımı iyileştirmek için, rüptüre anevrizmanın cerrahi veya endovasküler tedavisi mümkün olan en erken zamanda, tercihen başlangıçtan sonraki ilk 24 saat içinde yapılmalıdır. (Sınıf 1 / Düzey B-NR)

Tedavi hedefi

2. Anevrizmal SAK hastalarında, yeniden kanama riski ve yeniden tedavi ihtiyacının azaltılması için, mümkün olduğu zaman, rüptüre anevrizmanın tam obliterasyonu endikedir. (Sınıf 1 / Düzey B-NR)
3. Akut dönemde rüptüre anevrizmanın klipsleme veya primer koilleme tedavisi ile tamamen oblitere edilmesinin mümkün olmadığı aSAK hastalarında, rüptür bölgesini güvenceye almak için parsiyel obliterasyon ve fonksiyonel iyileşme sağlananlarda yeniden kanamayı önlemek için gecikmiş bir şekilde yeniden tedavi mantıklıdır. (Sınıf 2a / Düzey C-EO)

Tedavi yöntemleri: Genel

4. Posterior dolaşımın rüptüre anevrizmalarından kaynaklanan ve koillemeye müsait aSAK hastalarında, sonlanımı iyileştirmek için klipsleme yerine koilleme endikedir. (Sınıf 1 / Düzey B-R)
5. Kurtarılabilir kabul edilen ve büyük intraparankimal hematom nedeniyle bilinç düzeyi baskılanmış aSAK hastalarında, mortaliteyi azaltmak için pıhtının acil olarak çıkarılması gereklidir. (Sınıf 1 / Düzey B-R)
6. Anevrizmal SAK hastalarında rüptüre anevrizma; hasta ve anevrizma özelliklerine göre, cerrahi veya endovasküler tedavinin göreceli risklerini ve faydalarını belirlemek için, endovasküler ve cerrahi uzmanlığa sahip uzmanlar tarafından değerlendirilmelidir. (Sınıf 1 / Düzey C-EO)
7. 70 yaşından büyük aSAK hastalarında, sonlanımı iyileştirmek için koilleme veya klipslemenin üstünlüğü kanıtlanamamıştır. (Sınıf 2b / Düzey B-R)
8. 40 yaşından küçük aSAK hastalarında klipsleme, tedavi dayanıklılığının ve sonlanımın iyileştirilmesi için tercih edilecek tedavi yöntemi olarak kabul edilebilir. (Sınıf 2b / Düzey C-LD)

Tedavi yöntemleri: Klipsleme ve koilleme için uygun olan anevrizmalar

9. Anterior dolaşımın rüptüre anevrizmalarından kaynaklanan iyi dereceli aSAK hastaları için koilleme ve klipsleme eşit derecede uygundu. 1 yıllık fonksiyonel sonlanımın iyileştirilmesi için primer koillemenin tercih edilmesi önerilmektedir. (Sınıf 1 / Düzey A)
10. Anterior dolaşımın rüptüre anevrizmalarına bağlı iyi dereceli aSAK olan hastalar için koilleme ve klipsleme eşit derecede uygundur. Her iki tedavi yöntemi de olumlu uzun dönem sonlanım için mantıklıdır. (Sınıf 2a / Düzey B-R)

Endovasküler ilaveler

11. Cerrahi klipsleme veya primer koillemeye uygun olmayan geniş boyunlu anevrizmalardan kaynaklanan aSAK hastalarında, yeniden kanama riskini azaltmak için stent yardımlı koilleme veya akış yönlendiriciler ile endovasküler tedavi mantıklıdır. (Sınıf 2a / Düzey C-LD)
12. Rüptüre fuziform/blister anevrizmalardan kaynaklanan aSAK hastalarında, mortaliteyi azaltmak için, akım yönlendiricilerin kullanılması mantıklıdır. (Sınıf 2a / Düzey C-LD)
13. Primer koilleme veya klipslemeye uygun rüptüre sakküler anevrizmalardan kaynaklanan aSAK hastalarında, yüksek komplikasyon riskinden kaçınmak için stentler veya akış yönlendiriciler kullanılmamalıdır. (Sınıf 3: Zararlı / Düzey B-NR)

7.1. Anevrizmal SAK Cerrahi ve Endovasküler Tedavisinde Anestezi Yönetimi

1. Anevrizmal SAK hastalarında intraoperatif mannitol veya hipertonik salin kullanımı intrakranial basıncı (İKB) ve serebral ödemi azaltmada etkili olabilir. (Sınıf 2a / Düzey B-R)
2. Anevrizmal SAK hastalarında anestezi hedefleri; işlem sonrası ağrı, bulantı ve kusmayı en aza indirmeyi içermelidir. (Sınıf 2a / Düzey B-NR)

Farklı kemoreseptörleri hedef alan multimodal bir ilaç rejimi önerilir.Serotonin 5-HT3 reseptör antagonistleri (örn. ondansetron), steroidler (örn. deksametazon) ve bunların kombinasyonları en sık kullanılan antiemetikler olmakla beraber; ilave propofol, narkotiklerin azaltılması ve övolemi de tavsiye edilmektedir. Antikolinerjikler (örn. skopolamin) ve fenotiyazinler (örn. prometazin) gibi konfüzyon veya sedasyona neden olabilen ilaçlar, yüksek dozlarda nörolojik muayeneyi bozabilir.

3. Anevrizmal SAK hastalarında, anevrizma cerrahisi sırasında intraoperatif hiperglisemi ve hipogliseminin önlenmesi, sonlanımı iyileştirmek için mantıklıdır. (Sınıf 2a / Düzey B-NR)
4. Müdahale ile güvene alınmamış rüptüre anevrizması olan aSAK hastalarında, iskemi ve yeniden rüptürü önlemek için intraoperatif sık KB takibi ve KB kontrolü mantıklıdır. (Sınıf 2a / Düzey C-LD)

Hipovoleminin (perioperatif dönemde) GSİ insidansına katkıda bulunabileceğine, hipervoleminin faydası olmadığına ve BP’nin hızlı düşüşünün potansiyel olarak zararlı olduğuna dair görüşler vardır.

5. Anevrizmal SAK hastalarında, intraoperatif nöromonitörizasyon, anestezi ve cerrahi yönetimi yönlendirmek için mantıklı olabilir. (Sınıf 2b / Düzey B-NR)
6. Anevrizmal SAK ve kontrolsüz intraoperatif anevrizma rüptürü olan hastalarda, adenozin kardiyak hareketsizlik (“standstill”) ve geçici duraklama sağlayarak anevrizma klipsinin yerleştirilmesini kolaylaştırmak için düşünülebilir. (Sınıf 2b / Düzey C-LD)
7. İyi dereceli aSAK olan hastalarda, anevrizma cerrahisi sırasında, rutin indüklenmiş hafif hipotermi fayda sağlamaz. (Sınıf 3: Faydasız / Düzey B-R)

8. Anevrizmal SAK İlişkili Medikal Komplikasyonlarin Yönetimi

Pulmoner yönetim

1. >24 saat mekanik ventilasyona ihtiyaç duyan aSAK hastalarında, hastane kaynaklı pnömoniyi ve mekanik ventilasyon süresini azaltmak için standart bir YBÜ bakım paketinin uygulanması önerilir. (Sınıf 1 / Düzey B-NR)

Bu standart toplu bakım, akciğer koruyucu, düşük tidal hacimli ventilasyon, orta düzeyde PEEP, erken enteral beslenme, hastanede edinilmiş pnömoni için antibiyotik tedavisinin standardizasyonu ve ekstübasyona sistematik bir yaklaşımı içermektedir.

2. Şiddetli akut respiratuar distres sendromu (ARDS) ve yaşamı tehdit eden hipoksemi gelişen aSAK hastalarında oksijenasyonu iyileştirmek için, İKB takibiyle, yüzüstü pozisyon verme ve alveolar rekrutman (“recruitment”) manevraları gibi kurtarma manevraları mantıklı olabilir. (Sınıf 2b / Düzey B-NR)

İntravasküler volüm ve elektrolit yönetimi

3. Anevrizmal SAK hastalarında, övolemiyi sağlamak için yakın takip ve volüm durumunun hedefe yönelik tedavisi mantıklıdır. (Sınıf 2a / Düzey B-R)
4. Anevrizmal SAK hastalarında, natriürezin ve hiponatreminin tedaivisinde mineralokortikoidlerin kullanımlası mantıklıdır. (Sınıf 2a / Düzey B-R)
5. Anevrizmal SAK hastalarında artmış morbidite ile ilişkili olduğundan, hipervolemi induksiyonu potensiyel olarak zararlıdır. (Sınıf 3: Zararlı / Düzey B-R)

Diğer

6. Rüptüre anevrizmasına müdahale edilmiş aSAK hastalarında, venöz tromboemboli (VTE) riskini azaltmak için farmakolojik veya mekanik VTE profilaksisi önerilmektedir. (Sınıf 1 / Düzey C-LD)
7. Anevrizmal SAK hastalarında, sonlanımı iyileştirmek için etkili glisemik kontrol, katı hiperglisemi yönetimi ve hipoglisemiden kaçınma mantıklıdır. (Sınıf 2a / Düzey B-NR)
8. Antipiretik ilaçlara dirençli ateşi olan aSAK hastalarında, akut dönemde terapötik sıcaklık yönetiminin (TTM) etkinliği belirsizdir. (Sınıf 2b / Düzey C-LD)

Mevcut ateş kontrolü/TTM yöntemleri arasında farmakolojik tedavi, geri bildirim döngüsü olan/olmayan yüzey soğutma cihazları ve endovasküler soğutma cihazları yer alır.

8.1. Hemşirelik Müdahaleleri ve Aktiviteleri

1. Anevrizmal SAK hastalarında, bakımın standardizasyonu için, kanıta dayalı protokollerin ve order setlerinin kullanılması önerilmektedir. (Sınıf 1 / Düzey B-R)
2. Anevrizmal SAK hastalarında, GSİ ve diğer sekonder komplikasyonların değerlendirilmesi için, GKS veya National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) gibi değerlendirme araçları ile sık nörolojik değerlendirme önerilmektedir. (Sınıf 1 / Düzey B-NR)

Tanısal araçlar ve görüntüleme araçları GSİ’nin takibine ve saptanmasına yardımcı olsa da, çok sayıda çalışma, GSİ riskinin anevrizma boyutu, yeri, Fisher skoru, oksijen satürasyonu ve nörolojik değerlendirme ölçekleri ile değerlendirilmiş nörolojik değişiklikler dahil olmak üzere başka belirleyicileri de olabileceğini düşündürmektedir. Nörolojik değişiklikleri tespit etmek için kullanılan en yaygın tanımlanmış ölçekler GKS ve NIHSS’dir.

3. Anevrizmal SAK hastalarında, nörolojik değişikliklerin tespiti ve sekonder serebral hasarın ve kötü sonlanımın önlenmesi için, sık vital bulgu takibi ve nörolojik takip önerilmektedir. (Sınıf 1 / Düzey B-NR)
4. Anevrizmal SAK hastalarında, pnömoni insidansını azaltmak için, oral alıma başlanmadan önce onaylanmış bir disfaji tarama protokolü uygulanmalıdır. (Sınıf 1 / Düzey B-NR)
5. Anevrizmal SAK hastalarında, uzmanlaşmış hemşirelik inme yeterlilikleri ve sertifikasyonu; sonlanımı, bakımın zamanında yapılmasını ve inme protokollerine uyumu olumlu yönde etkileyebilir. (Sınıf 2a / Düzey C-LD)

Literatürde açıklanan hemşirelik yeterlilikleri arasında NIHSS değerlendirmesi, disfaji taraması, hasta ve aile inme eğitimi, İKB artışının takibi ve EVD yönetimi yer alır.

6. Anevrizmasına müdahale edilmiş aSAK hastalarında taburculuk sırasındaki fonksiyonel durumu ve 12. ayda genel fonksiyonel sonlanımı iyileştirmek için; erken, kanıta dayalı bir mobilite algoritması uygulanması mantıklıdır. (Sınıf 2a / Düzey C-LD)

8.2. Serebral Vazospazm ve GSİ Tanı ve Takibi

Serebral arterlerin daralması (serebral vazospazm) aSAK hastalarında sıklıkla görülür; GSİ ve enfarktüs ile ilişkilidir. Gecikmiş serebral iskemi çoğunlukla aSAK’tan sonraki 4. ve 14. günler arasında ve hastaların ≈%30’unda görülür. Gecikmiş serebral iskemiye bağlı klinik kötüleşme; yeni fokal nörolojik hasar oluşumu veya GKS’de en az 2 puan düşme olarak tanımlanmıştır. Bu durum en az 1 saat sürmelidir, anevrizma oklüzyonu sonrası hemen ortaya çıkmaz ve başka sebeplerle açıklanamaz.

1. Vazospazmdan şüphelenilen veya sınırlı nörolojik muayenesi olan aSAK hastalarında, vazospazmı tespit etmek ve GSİ’yi tahmin etmek için BTA veya BT perfüzyon (BTP) uygulanabilir. (Sınıf 2a / Düzey B-NR)
2. Anevrizmal SAK hastalarında, vazospazmı saptamak ve GSİ’yi öngörmek için transkraniyal Doppler ultrason takibi mantıklıdır. (Sınıf 2a / Düzey B-NR)
3. Yüksek dereceli aSAK hastalarında sürekli EEG monitörizasyonu, GSİ’yi öngörmede yararlı olabilir. (Sınıf 2a / Düzey B-NR)
4. Yüksek dereceli aSAK hastalarında GSİ’yi öngörmek için; beyin dokusu oksijenasyonu, laktat/piruvat oranı ve glutamatın invazif olarak takibi düşünülebilir. (Sınıf 2b / Düzey B-NR)

8.3. Serebral Vazospazm ve GSİ Yönetimi

1. Anevrizmal SAK hastalarında erken enteral nimodipin tedavisi GSİ’nin önlenmesi ve fonksiyonel sonlanımda iyileşme için fayda sağlar. (Sınıf 1 / Düzey A)

Günde 6 kez 60 mg’lık dozlarda devam eden enteral uygulama, GSİ’yi önlemede ve fonksiyonel sonucu iyileştirmede faydalı olabilir. Bu faydası sebebiyle nimodipin hipotansiyona sebep olasa bile, standart tıbbi müdahalelerle bu hipotansiyon yönetilebiliyorsa, aynı şekilde nimodipin tedavisine devam edilmesi önerilmektedir. Fakat, nimodipin ciddi KB değişkenliğine sebep oluyorsa geçici olarak kesilmesi gerekli olabilir. 

2. Anevrizmal SAK hastalarında övoleminin korunması GSİ’nin önlenmesi ve fonksiyonel sonlanımda iyileşme için fayda sağlayabilir. (Sınıf 2a / Düzey B-NR)

Literatürde, övoleminin korunması için kristalloid infüzyonu önerilmektedir.

3. Semptomatik vazospazm olan aSAK hastalarında, GSİ ilerlemesini ve ciddiyetini azaltmak için sistolik KB’yi arttırmak mantıklı olabilir. (Sınıf 2b / Düzey B-NR)
4. Ciddi vazospazmı olan aSAK hastalarında, serebral vazospazmı geri çevirmek ve GSİ ilerlemesini ve ciddiyetini azaltmak için intra-arterial vazodilatör tedavi uygulaması mantıklı olabilir. (Sınıf 2b / Düzey B-NR)
5. Ciddi vazospazmı olan aSAK hastalarında, serebral vazospazmı geri çevirmek ve GSİ ilerlemesini ve ciddiyetini azaltmak için serebral anjioplasti mantıklı olabilir. (Sınıf 2b / Düzey B-NR)
6. Anevrizmal SAK hastalarında sonlanımı iyileştirmek için rutin statin kullanımı önerilmemektedir. (Sınıf 3: Faydasız / Düzey A)
7. Anevrizmal SAK hastalarında, nöroljik sonlanımı iyileştirmek için intravenöz magnezyum kullanımı önerilmemektedir. (Sınıf 3: Faydasız / Düzey A)
8. Gecikmiş serebral iskemi riski olan aSAK hastalarında iyatrojenik hasta zararını azaltmak için profilaktik hemodinamik augmentasyon yapılmamalıdır. (Sınıf 3: Zararlı / Düzey B-R)

8.4. Anevrizmal SAK İlişkili Hidrosefali Yönetimi

1. Akut semptomatik hidrosefalisi olan aSAK hastalarında, nörolojik sonlanımı iyileştirmek için acil BOS yönlendirme (EVD ve/veya lomber drenaj) uygulanmalıdır. (Sınıf 1 / Düzey B-NR)
2. EVD gerektiren hidrosefalisi olan aSAK hastalarında, komplikasyon ve enfeksiyon oranlarını azaltmak için yerleştirme, yönetim, eğitim ve takibi ele alan bir EVD paket protokolüne uyulması önerilmektedir. (Sınıf 1 / Düzey B-NR)
3. Anevrizmal SAK ilişkili kronik semptomatik hidrosefali hastalarında nörolojik sonlanımı iyileştirmek için kalıcı BOS yönlendirme önerilmektedir. (Sınıf 1 / Düzey B-NR)
4. Anevrizmal SAK hastalarında, şanta olan bağımlılık oranını azaltmak için lamina terminalisin rutin fenestrasyonu endike değildir. (Sınıf 3: Faydasız / Düzey C-LD)

8.5. Anevrizmal SAK İlişkili Nöbetlerin Yönetimi

Başvuruda nöbet olmayan hastalar

1. Anevrizmal SAK ve beraberinde dalgalı nörolojik muayene, baskılanmış bilinç durumu, rüptüre MCA anevrizması, yüksek dereceli SAK, İKK, hidrosefali veya kortikal infarkttan biri olan hastalarda, nöbetlerin tespiti için devamlı EEG monitörizasyonu mantıklıdır. (Sınıf 2a / Düzey B-NR)
2. Nöbet açısından yüksek riskli (rüptüre MCA anevrizması, yüksek dereceli SAK, İKK, hidrosefali, kortikal infarkt) aSAK hastalarında, nöbeti önlemek için profilaktik antiepileptik tedavi mantıklı olabilir. (Sınıf 2b / Düzey B-NR)
3. Nöbet açısından yüksek riskli (rüptüre MCA anevrizması, yüksek dereceli SAK, İKK, hidrosefali, kortikal infarkt) olmayan aSAK hastalarında, nöbeti önlemek için profilaktik antiepileptik tedavi faydalı değildir. (Sınıf 3: Faydasız / Düzey B-R)
4. Anevrizmal SAK hastalarında nöbeti önlemek için ve/veya antiepileptik profilaksi için fenitoin kullanımı artmış morbidite ve mortalite ile ilişkilidir. (Sınıf 3: Zararlı / Düzey B-NR)

Nöbet ile başvuran hastalar

5. Nöbet ile başvuran aSAK hastalarında perioperatif dönemde nöbet ilişkili komplikasyonların azaltılması için ≤7 gün boyunca antiepileptik ilaç tedavisi mantıklıdır. (Sınıf 2a / Düzey B-NR)
6. Daha önce epilepsisi olmayan ve nöbet ile başvuran aSAK hastalarında, gelecekteki SAK ilişkili nöbet riskini azaltmak için 7 günden sonra verilen antiepileptik tedavi faydasızdır. (Sınıf 3: Faydasız / Düzey B-NR)

9. Anevrizmal SAK Sonrasi İyileşme

9.1. Anevrizmal SAK Sonrası Akut İyileşme

1. Anevrizmal SAK hastalarında; fiziksel, bilişsel, davranışsal eksiklikleri ve yaşam kalitesi eksikliklerini taramak için, hastaneden taburcu edilmeden önce, doğrulanmış derecelendirme puanlarının veya hasta tarafından bildirilen sonuç ölçütlerinin kullanılması önerilir. (Sınıf 1 / Düzey B-NR)
2. Anevrizmal SAK hastalarında, aSAK sonrası depresyon ve anksiyeteyi tanımlamak için, post-akut dönemde doğrulanmış tarama araçlarının kullanılması önerilmektedir. (Sınıf 1 / Düzey B-NR)
3. Depresyonu olan aSAK hastalarında, depresyon semptomlarının azaltılması için psikoterapi ve farmakoterapi önerilmektedir. (Sınıf 1 / Düzey B-NR)
4. Anevrizmal SAK hastalarında, post-akut dönemde bilişsel disfonksiyonun tanımlanmasında doğrulanmış tarama araçlarının kullanılması faydalıdır.  (Sınıf 1 / Düzey B-NR)
5. Anevrizmal SAK hastalarında, hastanede kalış süresini kısaltmak ve taburculuktaki ihtiyaçları belirlemek için, tedavi ve rehabilitasyona yönelik erken bir multidisipliner takım yaklaşımı önerilmektedir. (Sınıf 1 / Düzey B-NR)
6. Başka bir medikal veya nörolojik kontrendikasyonun olmadığı durumlarda, aSAK hastalarında, fonksiyonel sonlanımı iyileştirmek ve hastanede kalış süresini kısaltmak için, rüptüre anevrizmaya müdahale edildikten sonra, erken rehabilitasyon mantıklıdır. (Sınıf 2a / Düzey B-NR)
7. Komadaki aSAK hastalarında, bilincin iyileşmesini desteklemek için, erken nörostimulan kullanımı mantıklı olabilir. (Sınıf 2b / Düzey C-LD)
8. Depresyonun eşlik etmediği aSAK hastalarında fluoksetin tedavisi, inme sonrası fonksiyonel durumu güçlendirmede etkisizdir. (Sınıf 3: Faydasız / Düzey A)

9.2. Anevrizmal SAK Sonrası Uzun Dönem İyileşme

1. Anevrizmal SAK olan erişkin hastalarda, uzun dönem sonlanımı iyileştirmek için, depresyon, anksiyete ve seksüel disfonksiyon taraması ve müdahalelerinin yapılması önerilmektedir. (Sınıf 1 / Düzey B-NR)
2. Anevrizmal SAK hastalarında, bilişsel etkilenmenin tanımlanmasında, MMSE yerine MoCA’nın tercih edilmesi mantıklıdır. (Sınıf 2a / Düzey B-NR)
3. Anevrizmal SAK hastalarında, hastalara ve bakım verenlere, uzun vadeli yüksek bilişsel işlev bozukluğu riski konusunda danışmanlık yapmak, uzun vadeli ihtiyaçları belirlemek için faydalı olabilir. (Sınıf 2b / Düzey B-NR)

10. Tekrarlayan aSAK için Risk Faktörleri, Önleme ve Takip

1. Anevrizma onarımı yapılan aSAK hastalarında, kalıntıların veya ileri tedavi gerektirebilecek anevrizma nüksünün tespiti için perioperatif serebrovasküler görüntüleme önerilmektedir. (Sınıf 1 / Düzey B-NR)
2. Anevrizma onarımı yapılan aSAK hastalarında, tedavi edilen anevrizmada rekürrens veya yeniden büyümenin, diğer tanılı anevrizmalardaki değişikliklerin veya de novo anevrizma gelişiminin tespiti için takipte serebrovasküler görüntüleme önerilmektedir. (Sınıf 1 / Düzey B-NR)

Buraya kadar tüm kılavuzu okuduysanız harika! Ama “Çok da uzunmuş, hepsini okumak lazım mı acaba?” diye aşağı kaydıran acilcilere tavsiyem yine ilk 6 bölümü bir okumaları olabilir. Benim kılavuzdan çıkardığım notlar ise şöyle:

• Baş ağrısı olan hastaları değerlendirirken aSAK için Ottawa Kuralı’nı uygulamak mantıklı görünüyor.
• Beyin BT’de SAK görülmediyse yüksek riskli hastalarda ikinci basamak tetkik hala LP.
• Beyin BT’de SAK tanısı konulduysa anevrizmal kaynak araştırması için BTA çekilmeli. BTA’da anevrizma görülmediyse fakat şüphe yüksek ise DSA yapılmalı. Anevrizma, BTA’da görüldüğünde de, tedavi yöntemlerinin değerlendirilmesi için DSA faydalı.
• Anevrizmal SAK tanısından sonra hızlıca endovasküler/cerrahi müdahale yapabilecek inme merkezine sevk edilmeli. Bu süreçte biz acilciler için hipo/hipertansiyondan ve ciddi KB dalgalanmasından kaçınmak önemli. Antikoagülan kullanan hastalarda -mümkünse- bu etkinin geri çevrilmesi unutulmamalı. Traneksamik asitin rutin tedavide yeri yok. Hastayı övolemik durumda tutmak faydalı.
• Erken dönemde enteral nimodipin tedavisi öne çıkan tedaviler arasında.
• Nöbet olmayan hastalarda, nöbet için yüksek riskli değilse, profilaktik antiepileptik önerilmiyor. Antiepileptik kullanılacaksa fenitoin tercih edilmemeli.

Kaynaklar

1. Hoh BL, Ko NU, Amin-Hanjani S, et al. 2023 Guideline for the Management of Patients With Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. Published online May 22, 2023. doi:10.1161/str.0000000000000436