Skip to content

Spontan İntraserebral Hemoraji Kılavuzu 2022 – Bölüm 1

blank
Reklam

Herkese merhabalar. Bilindiği üzere AHA/ASA kritik hasta yönetimimizi ilgilendiren inme ve intraserebral hemoraji kılavuzlarıyla bizlere yön vermektedir. En son 2018 inme kılavuzu ve 2019 inme kılavuzu güncellemeleri sonrası sizlerin karşısına çıkmış ve kılavuzları özetlemiştik. 2015 yılında yayınlanan ve sitemizde de yer alan spontan intraserebral hemoraji kılavuzundan 7 yıl sonra 17 Mayıs 2022 tarihinde AHA/ASA Spontan İntraserebral Hemoraji (ISH) kılavuzu yeniden güncellenerek yayınlandı. 80 sayfadan oluşan bu kılavuzun orijinal metnine buradan ulaşabilirsiniz. Acilci.net çeviri ekibi olarak kılavuzda öne çıkan bilgileri toplamda 4 yazıdan oluşan yazı serisiyle sizler için derledik. İyi okumalar.

Spontan İntraserebral Kanama Hastalarının Yönetiminde Akılda Kalması Gereken 10 Mesaj

blank
Kılavuzda Akılda Kalması Gereken 10 Mesaj

1.Giriş

Amerik Birleşik Devletleri’nde (ABD) her yıl gerçekleşen 795.000 inmenin yaklaşık %10’u, spontan intraserebral kanamalar nedeniyle meydana gelmektedir​1​. ABD merkezli çalışmalarda, serebral hemoraji insidansı siyah ırkta beyazlara göre 1,6 kat fazladır. Meksika kökenli Amerikalılar arasında ise 1,6 kat daha fazla olduğu bildirilmiştir​2​. ISH insidansı tahmin edebileceğimiz gibi düşük ve orta gelirli ülkelerde yüksek gelirli ülkelere göre daha yüksektir​3​.

ISH, tartışmasız en ölümcül akut inme nedenidir. Erken dönem mortalitesi yaklaşık %30 ila %40 arasındadır​4​. İnsidansı artmış yaş ile doğru orantılıdır. Dünya genelindeki yaşlanan nüfusla birlikte inme nedenleri arasında önemli kalmaya devam edecektir​5​. Yaşla birlikte hemoraji insidansını arttıran diğer bir neden de antikoagülanların yaygın kullanımıdır. K vitamini antagonistleri (VKA’lar) yerine DOAC kullanımının artmasıyla ISH oranının azalma eğilimine girmesi umut edilmektedir​6​.

1.1 Kılavuzun Kapsamı

Kılavuz, yetişkinlerde ISH teşhisini, tedavisini ve önlenmesini ele almaktadır. Aynı zamanda AHA/ASA 2015 ISH kılavuzunu güncellemeyi de amaçlamaktadır​7​. Rehberde odak noktası olarak kafa travmasının neden olmadığı ve yapısal bir nedeni olmayan spontan ISH hedef alınmıştır. Gösterilebilen yapısal veya travmatik bir nedeni olmayan bu kanamalara sıklıkla primer ISH denir. Dolayısıyla konuşacağımız bu kılavuz arteriyovenöz malformasyonlar, anevrizmal subaraknoid kanama veya rüptüre olmamış sakküler anevrizmaların tedavisine ilişkin AHA/ASA kılavuzları veya bilimsel ifadelerle örtüşmemektedir​8​. Primer ISH’İ sekonder nedenlerden ayırmaya yardımcı olan görüntüleme yaklaşımları da yine kılavuzda ele alınmıştır. Yine kılavuz aşağıdaki başlıkları da içermektedir;

Reklam
  • Acil bakımın yeri ve organizasyonu
  • İlk tanı ve değerlendirme
  • Akut tıbbi ve cerrahi müdahaleler
  • ISH sonrası komplikasyonların ileri bakımı
  • Bakım değerlendirmesinin hedefleri ve rehabilitasyonu

ISH ve iskemik inme arasındaki farklılıklar nedeniyle veriler ISH hasta gruplarından elde edilmeye çalışılmıştır​9​. Hasta bakımı ve rehabilitasyonun bazı yönleri, ISH hastaları ile iskemik inmeli hastalar arasında benzerdir. Bu konularda iskemik inmeyle ilgili kılavuzlara başvurulmalıdır. 

Daha Önceki Kılavuzlardan Öne Çıkan Farklar

Bu kılavuzunun önceki iskemik inme kılavuzuyla oluşturduğu bir başka birliktelik ise, ISH’den sonra hem tekrarlayan kanama hem de iskemik inme için risk altında olan hastalarda antitrombotik ajanların kullanım zorluğudur. İskemik inme riskinin değerlendirilmesi ve birincil ve ikincil iskemik inmeyi önlemeye ilişkin mevcut AHA kılavuzları takip edilmelidir​10​.

Önceki kılavuzlardan farklı olarak kanama eğilimi olan bir mikrovaskülopatiyi düşündüren serebral mikrohemorajiler ve kortikal süperfisiyal siderozis gibi nörogörüntüleme bulguları olan bireylerde ISH riskinin değerlendirilmesine ilişkin öneriler kılavuzda yerini almıştır. Kılavuzda, mikrohemorajik lezyonların MRI’da rastlantısal olarak saptanma sıklığının fazla olması nedeniyle bu konuya önem verilmiştir. Rastlantısal hemorajik lezyonların nasıl yorumlanacağına ve bu lezyonlar üzerinde nasıl hareket edileceğine dair kanıtlar ise sınırlıdır.

Reklam
blank
İntraserebral Hemoraji Kılavuzu Genel Bakış

1.2 Kanıtların Değerlendirilmesi ve Kılavuzun Oluşturulması 

blank
Hasta Bakımında Klinik Stratejilerin, Müdahalelerin, Tedavilerin ve Tanısal Testlerin Öneri Sınıfı ve Kanıt Düzeyleri

Öneri derecelendirmeleri:

  • c1: Güçlü öneri (Yarar >>> Risk)
  • c2a: Orta derecede güçlü öneri (Yarar >> Risk)
  • c2b: Zayıf öneri (Yarar > Risk)
  • c3: Yararsız (Yarar=Risk) VEYA Zararlı (Risk >Yarar)

Kanıt derecelendirmeleri:

  • KD A: Birden çok yüksek kanıta sahip randomize kontrollü çalışma (RKÇ) veya bu RKÇ lerin metaanalizi
  • KD B-R: Birden çok orta derecede kanıta sahip randomize kontrollü çalışma (RKÇ) veya bu RKÇ lerin metaanalizi
  • KD B-NR: Birden çok non-randomize orta kanıt düzeyine sahip gözlemsel çalışma veya bu çalışmaların metaanalizi
  • KD C-LD: Dizaynı veya uygulanmasında yetersizlikler bulunan randomize / non-randomize çalışmalar veya bu çalışmaların metaanalizi
  • KD C-EO: Klinik deneyime dayalı uzman görüşü

2. Genel Kavramlar

2.1 Küçük Damar Hastalığı Tipleri

ISH’ler tanımlanmış altta yatan (ve sıklıkla birlikte ortaya çıkan) vasküler patolojiler sonucuyla gerçekleşebilmektedir. Primer ISH’nin çoğunluğunu oluşturan iki yaygın serebral küçük damar patolojisi arterioskleroz ve serebral amiloid anjiyopatidir (CAA). Bu patolojiler, bireylerin %30 ila %35’inde otopsi sonrası ortaya çıkarılmıştır. Arterioloskleroz (aynı zamanda lipohyalinoz olarak da adlandırılır), bazal ganglionların, talamusun, beyin sapının ve serebellar çekirdeklerin (topluca derin bölgeler olarak adlandırılır) penetran arteriyollerini destekleyen konsantrik hyalinize vasküler duvar kalınlaşması olarak tanımlanır. Başlıca risk faktörleri hipertansiyon, diyabet ve yaştır. CAA, esas olarak leptomeninks, serebral korteks ve serebellar hemisferlerde (lobar bölgeleri) arteriyollerin ve kılcal damarların duvarlarında β-amiloid peptidin birikmesi ile tanımlanır​11​.

ISH, ilerlemiş arterioskleroz veya CAA’lı beyinlerin nispeten küçük bir alt kümesinde meydana gelir. Tipik olarak arterioskleroz, derin bölgelerde; CAA ise lober bölgelerde meydana gelmektedir. Sıklıkla küçük ve asemptomatik olan serebral mikrokanamalar, T2 ağırlıklı MRI yöntemleriyle taranan 60 yaş üzerindeki popülasyonda bireylerin %20’sinde meydana gelmektedir. Çok sayıda lober ISH, mikrokanama veya kortikal süperfisiyal siderozis (serebral süperfisiyal yüzey üzerindeki kronik kan ürünleri) Boston kriterlerini oluşturmaktadır. Bu kriterler ilişkili kanamayı oldukça yüksek özgüllük ve duyarlılıkla saptamak için kullanılmaktadır​12​

Reklam

Antitrombotik ajanların kullanımı ISH riskini arttırmakla beraber ISH’nin altında yatan küçük damar patolojilerinin, artan iskemik inme riski ile ilişkili olduğu da bilinmektedir. Antitrombotik tedavinin kar-zarar oranını dengelemenin karmaşıklığı ve önemi bu kılavuzda yerini korumaktadır. Serebral küçük damar hastalıkları arasında, Boston kriterleri tarafından çıkarılan CAA, arteriosklerozdan daha fazla nüks kanama riskine sahiptir (Analizlerde tekrarlayan ISH oranları, CAA ile ilişkili ISH’den sonra %7,39/yıl’a karşılık %1,11/yıl)​13​

2.2 İntraserebral Kanama Mekanizması

ISH’nin genişleyen bir kitle lezyonunun doğrudan basınç etkisiyle beyin hasarını başlattığı bilinmektedir. Hematom ve metabolize kan ürünleri tarafından tetiklenen sekonder fizyolojik yolla da beyin dokusuna zarar verdiği anlaşılmıştır​14​. Beyin dokusunun lokal kompresyonu ve sonucunda gelişen artmış kafa içi basıncı (ICP), hidrosefali ve herniasyon mekanizmayı tamamlamaktadır​15​.

ISH tarafından tetiklendiği düşünülen sekonder fizyolojik hasar mekanizmaları, serebral ödem, inflamasyon ve hemoglobin, demir ve trombin gibi kan ürünlerinin biyokimyasal toksisitesini içerir. Altta yatan küçük damar hastalığı tipi ISH ile ilişkili beyin hasarının mekanizmasını ve şiddetini etkileyebilir. Arteriyoskleroz ve CAA ile ilişkili ISH’lerin arasında ise önemli farklılıklar yoktur​14​.

Reklam

Kan basınıcını düşürme ve antikoagülasyonun tersine çevrilmesi gibi ISH için başlıca tıbbi tedavilerin birçoğu hematom genişlemesini sınırlamaya yöneliktir. ISH sonrası dokuyu sekonder yaralanmadan korumak için etkili tıbbi tedavi arayışları bugüne kadar başarısız olmuş gibi gözükmektedir. Kraniyotomi, minimal invaziv yaklaşımlar veya ventrikülostomi yoluyla cerrahi hematom boşaltılması, hem basınca bağlı daha fazla yaralanmayı önlemeyi hem de sekonder hasara karşı korumayı amaçlar. Cerrahi tedavi denemelerinde ise bugüne kadar fonksiyonel sonuçta iyileşmeyi sağlayamadan sadece mortalitenin önlenebilmesi sağlanabilmiştir.

2.3 Kılavuzun Kısıtlılıkları

Verilerin çoğu yüksek gelire sahip ülkelerden gelmesi en büyük kısıtlılık olarak göze çarpmaktadır. Yetersiz hizmet verilen klinikler ve yeterince temsil edilmeyen gruplar nedeniyle gelecekte daha kapsamlı bir kılavuza ihtiyaç duyulmaktadır.

3. Hastane Öncesi ve İlk Bakım Sistemlerinin Organizasyon Önerileri

blank
İntraserebral Hemoraji Hastane Öncesi ve İlk Bakımında Organizasyon Önerileri

Özet

Hastane öncesi bakım sistemlerine ilişkin verilerin çoğu, inme (ISH dahil) çalışmalarından elde edilmiştir. Bunun nedeni olarak ta hastane öncesi klinisyenlerin ISH hastaları ile diğer inme hastalarını ayırt etmesinin mümkün olmaması nedeniyledir. Sonuç olarak, hemorajik inmeli hastaların hastane öncesi bakımına yönelik tavsiyeler, inmeli herhangi bir hasta için tavsiye edilenlerle temelde aynıdır. Erken teşhis, uygun tesise ulaşım hızının arttırılması ve önceden bilgilendirme bu kısımdaki en önemli basamaklardır. Hemoraji tedavisinin başlamasına kadar geçen zamanı ölçmek zor olsa da, erken teşhisin daha erken tedaviyle yakından bağlantılı olacağı sonucunu çıkarmak zor değil. ISH’nin hızlı teşhisini ve tedavisini kolaylaştırmak için halk eğitimi, organize inme bakım sistemlerinin oluşturulması ve ilk müdahale ekiplerinin uygun eğitiminin sağlanması önerilmektedir.

2022 Spontan İntraserebral Hemoraji Kılavuzundaki Bilgi Boşlukları ve Gelecek Çalışmalar

  • Halkın inmeyi erken tanımasına yardımcı olan halk sağlığı kampanyaları oldukça önemlidir. Bu eğitimlerin ISH’nin teşhis ve tedavisini iyileştireceği kuşkusuz bir gerçektir. Gelecekteki çalışmalar, eğitimlerin iyileştirmede etkili olduğu yönleri ve yaralı olduğu popülasyonlara odaklanmalıdır.
  • Hastane öncesi stratejilerin iyileştirilmiş sonuçlara dönüştüğüne dair veriler sınırlıdır. Çalışmalar genellikle gözleme dayalıdır. Sevk, ciddiyet, coğrafya ve kaynaklara göre hangi ekiplerin hangi hastalara gideceğini seçen yerel süreçler tarafından bu durum karmaşık bir hale gelmektedir. Gelecekteki çalışmalar hastane öncesi temel yaşam desteğiyle ileri yaşam desteğini karşılaştırmaya yönelik olmalıdır. 
  • Bakım sistemlerine ilişkin verilerin çoğu, şüpheli inme (ISH dahil), teşhis edilen inme (ISH dahil) veya iskemik inme çalışmalarından elde edilmiştir. Sonuç olarak, bakım önerileri tipik olarak iskemik inme veya tüm inmelere yönelik önerilere dayanmaktadır. Gelecekteki araştırmalar, belirli bakım sistemlerinin özellikle ISH için faydalı olup olmadığının tespiti üzerine gerçekleştirilmelidir.
  • ISH’yi sınıflandırmak veya teşhis etmek için tanı araçları hastane öncesi dönemde oldukça sınırlıdır. Hangi tanı aracının en iyi olduğu henüz belirsizdir. Şiddet içeren inme ölçeklerinin hastane öncesi değerlendirmesi için yararlı olup olmadığı belirsizliğini korumaktadır. Olası hemoraji hastalarıyla büyük damar oklüzyonlu hastaların tanı koyma aşamasındaki birlikteliği araştırılmalıdır. Bununla birlikte ISH’li hastaları belirlemede mevcut inme şiddeti skorlarının araştırılmasına da ihtiyaç vardır.
  • Hemorajiyi daha erken teşhis etmek için mobil BT cihazlarının incelendiği çalışmalar elzemdir. Özellikle ISH’yi hedefleyen tedavilerin, klinik seyirde daha erken sağlandığında sonucu iyileştirip iyileştirmediğini belirlemek önemli olacaktır.


Kaynaklar

  1. 1.
    Tsao CW, Aday AW, Almarzooq ZI, et al. Heart Disease and Stroke Statistics—2022 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation. Published online February 22, 2022. doi:10.1161/cir.0000000000001052
  2. 2.
    Flaherty ML, Woo D, Haverbusch M, et al. Racial Variations in Location and Risk of Intracerebral Hemorrhage. Stroke. Published online May 2005:934-937. doi:10.1161/01.str.0000160756.72109.95
  3. 3.
    Morgenstern LB. Excess Stroke in Mexican Americans Compared with Non-Hispanic Whites: The Brain Attack Surveillance in Corpus Christi Project. American Journal of Epidemiology. Published online August 15, 2004:376-383. doi:10.1093/aje/kwh225
  4. 4.
    Flaherty ML, Haverbusch M, Sekar P, et al. Long-term mortality after intracerebral hemorrhage. Neurology. Published online April 24, 2006:1182-1186. doi:10.1212/01.wnl.0000208400.08722.7c
  5. 5.
    Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. The Lancet. Published online March 2014:955-962. doi:10.1016/s0140-6736(13)62343-0
  6. 6.
    Jolink WMT, Klijn CJM, Brouwers PJAM, Kappelle LJ, Vaartjes I. Time trends in incidence, case fatality, and mortality of intracerebral hemorrhage. Neurology. Published online September 16, 2015:1318-1324. doi:10.1212/wnl.0000000000002015
  7. 7.
    Hemphill JC III, Greenberg SM, Anderson CS, et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Stroke. Published online July 2015:2032-2060. doi:10.1161/str.0000000000000069
  8. 8.
    Derdeyn CP, Zipfel GJ, Albuquerque FC, et al. Management of Brain Arteriovenous Malformations: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. Published online August 2017. doi:10.1161/str.0000000000000134
  9. 9.
    Winstein CJ, Stein J, Arena R, et al. Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery. Stroke. Published online June 2016. doi:10.1161/str.0000000000000098
  10. 10.
    Meschia JF, Bushnell C, Boden-Albala B, et al. Guidelines for the Primary Prevention of Stroke. Stroke. Published online December 2014:3754-3832. doi:10.1161/str.0000000000000046
  11. 11.
    Boyle PA, Yu L, Wilson RS, Leurgans SE, Schneider JA, Bennett DA. Person-specific contribution of neuropathologies to cognitive loss in old age. Ann Neurol. Published online January 2018:74-83. doi:10.1002/ana.25123
  12. 12.
    Graff-Radford J, Botha H, Rabinstein AA, et al. Cerebral microbleeds. Neurology. Published online December 19, 2018:e253-e262. doi:10.1212/wnl.0000000000006780
  13. 13.
    Charidimou A, Imaizumi T, Moulin S, et al. Brain hemorrhage recurrence, small vessel disease type, and cerebral microbleeds. Neurology. Published online July 26, 2017:820-829. doi:10.1212/wnl.0000000000004259
  14. 14.
    Wilkinson DA, Pandey AS, Thompson BG, Keep RF, Hua Y, Xi G. Injury mechanisms in acute intracerebral hemorrhage. Neuropharmacology. Published online May 2018:240-248. doi:10.1016/j.neuropharm.2017.09.033
  15. 15.
    Davis SM, Broderick J, Hennerici M, et al. Hematoma growth is a determinant of mortality and poor outcome after intracerebral hemorrhage. Neurology. Published online April 24, 2006:1175-1181. doi:10.1212/01.wnl.0000208408.98482.99
close

ABONE OLUN

ABONE OLUN, HEM BEĞENDİĞİNİZ YAZILARI FAVORİLERİNİZE EKLEYİN, HEM YENİ YAZILAR ÇIKAR ÇIKMAZ HABERDAR OLUN, HEM DE CANLI YAYINLAR GİBİ KAPALI ETKİNLİKLERİ TAKİP EDİN.

İstenmeyen posta göndermiyoruz! Daha fazla bilgi için [link]gizlilik politikamızı[/link] okuyun.

Acilcinin Sesi Podcast

blank

Yazar

Gazi ÜTF mezunudur.Acil servisi yuvası gibi hissettiren Ankara Üniversitesi Acil Tıp Anabilim Dalı’ndan uzmanlığını almıştır. Futbolda kaleci tribünde Fenerbahçe aşığıdır. Sporla ve son zamanlarda spor travmalarıyla oldukça fazla ilgilenmektedir.

Henüz yorum yapılmamış, sesinizi aşağıya ekleyin!


Bir Yorum Ekle

blank
blank
blank
Yükleniyor..