Akciğer iç organlarımız arasında en çok hacme sahip organdır; yüzey alanı 1500 cm² olan bu organı incelerken probu nereye koyalım?
Bu soru cevaplanması zor gibi görünse de basitçe “Steteskobu nereye koyuyorsak probu da oraya koyabiliriz” diye cevaplayabiliriz. Kritik hastada diğer soru işaretleri; pulmoner ödem, plevral efüzyon, pnömoni, pnömotoraks olup olmadığını da içerir. İşte bu noktada saniyeler içinde sorunu çözmenize yardımcı olacak standardize edilmiş bir yöntem var.
BLUE noktaları
Karın nasıl dokuz bölgeye ayrılıyorsa, EKG elektrotları nasıl keskinlikle belirlenmiş noktalara yerleştiriliyorsa; göğsün de bölmelere ayrılması işimizi kolaylaştırırken, standardizasyonu da tekrar elde edilebilir sonuçlara olanak sağlayacaktır.
Ön bölge ‘BLUE elleri’ ile belirlenir; başparmaklar dahil edilmeden birlikte göğüs ön kafesine koyulur. Üst küçük parmak klavikulanın alt sınırına değmelidir. Tırnaklar orta hatta tutulur. Alt küçük parmak akciğerin öndeki alt sınırını belirler ( diyafram çizgisi). El bileği genellikle ön aksiller çizgiye denk gelir ve ön duvarı lateral duvardan ayırır. Aslında ‘BLUE elleri’ hastanın kendi elleri olmalıdır, fakat uygulaması olanaklı olmadığından doktor kendi ellerini kullanır, zaten 1.65 ve 1.85 boylar arasındaki fark ihmal edilebilir düzeydedir. Böylelikle ön akciğerin yeri belirlenmiş olur.
Yukarıdaki el küçük parmak klavikulanın alt sınırına değecek şekilde yerleştirilmiştir. Parmak uçları orta hatta olmalıdır.Aşağıdaki el yukarıdakinin bittiği yere konur, başparmaklar dışarıda bırakılacak şekilde üst üste konmalıdır. Üst BLUE noktası yukarıdaki elin orta ve yüzük parmaklarının kökünde yer alır. Alt BLUE noktası aşağıdaki el ayasının tam merkezinde yer alır. Bu olguda, alt BLUE noktası meme ucuna yakındır.
Bu uygulama simetrik bir analize olanak sağlarken, kalbi de görüntüden çıkarır. Gençlerde diyafram çizgisi meme ucundan üç parmak daha aşağıdadır. Yenidoğanda, meme ucu daha yüksek yerleşimlidir ( beş parmak).
BLUE elleri her yaşa uygulanabilir. Lateral bölge ön aksiller çizgiden arka aksiller çizgiye kadar uzanır (aşağı sınır ön diyafram çizgisinin yatay olarak uzatılmasıyla belirlenir).
Bu evre muayenenin ikinci bölümünü oluşturur, ilk şeklin devamıdır. Prob burada orta aksiller çizgi ile (yatay oklar) diyafram çizgisinin (dik oklar) kesişim noktasındadır. Diyafram noktasının arka bölgesi posteriyor aksiller çizgiden omurgaya kadar olan bölümdür. Süpin hastalarda değerlendirilmesi zor olabilir, kısa ve küçük bir prob kullanarak görüntülenebilir .
BLUE noktaları kavramı doktora vücudun en geniş organını incelerken büyük kolaylık sağlayacaktır. Bunun dışında bir de ‘PLAPS noktası’ vardır
PLAPS noktası
PLAPS ; posterolateral alveolar ve/veya plevral sendromun kısaltmasıdır. Bu nokta muayenenin üçüncü evresinde kullanılır. PLAPS noktası alveolar ve plevral hastalıkların büyük çoğunluğunu yakalamak üzere tasarlanmıştır.
PLAPS noktasında negatif sonuç alınması düz grafiye göre daha doğru sonuç verir, yine de tomografiye yakın sonuçlar almak için, PLAPS noktasının altındaki ilk ya da ikinci kot aralığına da bakmak gerekecektir.
PLAPS noktası. Muayenin üçüncü bölümünü oluşturur, kısa bir prob kullanarak hasta hafifçe sola döndürülür. PLAPS noktasını bulmak basittir; arka aksiller çizgi ile alt BLUE noktasından geçen yatay çizgi uzatılır ve kesişim yerlerine prob konur.
Süpin hastada probu yerleştirmek zor olacağından, prob ne kadar küçük olursa alınan görüntü o kadar iyi olur. Bu nokta büyük ve küçük plevral efüzyonları ve kritik hastadaki alveoler konsolidasyonların %90’ ını anında belirler.
Prone noktalar. Prone pozisyondaki hastada prob yerleri. Üst prone noktası skapulanın medial orta hattındadır. Alt prone noktası skapulanın hemen altında yer alır.
BLUE protokolü Lichtenstein ve ark. tarafından akut solunum yetmezliğinin acil tanısı için geliştirilmiştir. Yapılan çalışmaların çoğu, akut gelişen akciğer hastalığının tanısının standardize edilmiş belli yerlerden daha kolay ve daha kesin yapıldığını ortaya koymuştur.
Bu konuda yapılmış çalışmaların sayısı yetersiz olmakla birlikte; akciğer ultrasonunda standardize edilen bu noktalar, ultrasonun yapan kişiye bağımlı olmasını sorun olmaktan çıkaracak gibi görünmektedir.
Bir önceki yazımızda ultrasonun pnömoni tanısında düz grafiye üstünlüğünden söz etmiştik. Peki ya size ultrasonun diyafram yaralanmalarında ve frenik sinir hasarının belirlenmesinde bilgisayarlı tomografiye daha üstün olabileceğini söylesem? Bu sorunun cevabı da bir sonraki yazımızda. O zamana dek probunuz sizinle olsun…
Kaynakça
- Daniel A Lichtenstein. Whole Body Ultrasonography in the Critically Ill.
- Daniel A. Lichtenstein, Gilbert A. Mezière. The BLUE-points: three standardized points used in the BLUE-protocol for ultrasound assessment of the lung in acute respiratory failure. Critical Ultrasound Journal 2011 Aug; 3(2):109-110
- Daniel A. Lichtenstein. Lung Ultrasound in the Critically İll. Annals of Intensive Care 2014 Jan; 4(1).
- Daniel A. Lichtenstein, Gilbert A. Mezière. Relevance of Lung Ultrasound in the Diagnosis of Acute Respiratory Failure, The BLUE Protocol. Chest 2008 Jul; 134:117-125.
- Daniel A. Lichtenstein. Lung ultrasound in acute respiratory failure an introduction to the BLUE-protocol. Minerva Anestesiol. 2009 May;75(5):313-7.
Fotoğraflar Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Servisi’nde çekilmiş; çekim öncesi modelin izni alınmıştır.
Bir Yanıt
PLAPS noktasını üçüncü resimde arka aksiller çizgi ve alt BLUE noktasından geçen yatay çizginin kesişme noktası olarak gösterdik. Probumuz ise bu noktanın biraz daha gerisinde duruyor. Yanlış konumda değil, probu kesişim noktasından iyi görüntü alamıyorsanız noktadan geçen yatay çizgide istediğiniz yere koyabılırsiniz. Kafalarda soru işareti kalmaması için eklemek istedim. İyi okumalar…