Akut Graft vs. Host Hastalığı (GVHH); donör immun hücrelerin, konak (host) dokular üzerinde yarattığı reaksiyondur. Süreç; donörün aktive T hücrelerinin, inflamatuar bir kaskad ile konak epitelyal hücrelerine zarar vermesiyle oluşmaktadır. GVHH; allojenik hematopoietik kök hücre transplantasyonunun majör bir komplikasyonudur ve bu transplantasyonların %35-50’sinde görülür. Akut GVHH gelişen hastaların %50’sinde ise kronik GVHH gelişir1.
Acil servislerde tanı koymak için öncelikle klinik şüphenin oluşması gerekir. Akut GVHH ‘nın etkilediği 3 ana doku: Deri, Karaciğer ve GİS ‘tir. Klinik şüphe; hematopoietik kök hücre transplantasyonu sonrasında gelişen dermatit (döküntü), kramp şeklinde karın ağrısı (diyare eşlik edebilir), ısrarlı bulantı-kusma ve hepatit (bilirubin ve Kc enzim yüksekliği ile) görülmesi ile oluşur. Semptomlar sıklıkla hematopoietik kök hücre transplantasyonunun gerçekleştiği ilk 100 günde görülür. Her ne kadar Akut GVHH klinik bir tanı olsa da bazen semptomları non-spesifik olabilir. Bu durumda histolojik konfirmasyon gerekebilir1,2.
Acil servislerde erken tanınması ve erken müdahale edilmesi gereken Akut Graft vs. Host Hastalığı’nı hep birlikte hatırlayalım isterseniz…
AYIRICI TANI1,2
- Nötropenik Sepsis
- İlaç Reaksiyonları
- Mukozit
- Enterit (bakteriyel veya viral)
- Veno-Okluziv Hastalık
KLİNİK BULGULAR1,2
- DERİ: Döküntü
- KARACİĞER: Sarılık, Hepatit
- GİS: Diyare, Abdominal Ağrı, Mukozit
EVRELENDİRME ve DERECELENDİRME2
Akut GVHH etkilenen organ sayısına ve organın etkilenme düzeyine göre evrelendirilir ve derecelendirilir. Aşağıdaki tabloda GVHH’nın Evrelendirilmesini ve Derecelendirilmesini görebilirsiniz2.
| EVRE | DERİ (Döküntü) | Karaciğer (Bilirubin) | Barsak (Gaita Çıkışı/Gün) |
| 0 | Döküntü yok | < 2 mg/dl | <500 ml veya Israrlı Bulantı |
| 1 | Makülopapüler Döküntü <%25 Vücut yüzey Alanı | 2–3 mg/dl | 500-999 ml |
| 2 | Makülopapüler Döküntü %25-50 Vücut yüzey Alanı | 3.1–6 mg/dl | 1000-1500 ml |
| 3 | Makülopapüler Döküntü >%50 Vücut yüzey Alanı | 6.1–15 mg/dl | >1500 ml |
| 4 | Generalize Eritroderma ve Büllöz Formasyon | >15 mg/dl | Ciddi Karın Ağrısı (+/- ileus) |
| DERECE | DERİ (Döküntü) | Karaciğer (Bilirubin) | Barsak (Gaita Çıkışı/Gün) |
| 1 | Evre 1-2 | Yok | Yok |
| 2 | Evre 3 veya | Evre 1 veya | Evre 1 |
| 3 | – | Evre 2-3 veya | Evre 2-4 |
| 4 | Evre 4 veya | Evre 4 | – |
TANI TESTLERİ1–3
- Tam Kan Sayımı: Nötrofil ve Kemik iliği fonksiyonu
- Koagülopati
- Elektrolitler: Elektrolit anomalileri diyare ile ilişkilendirilebilir
- Böbrek Fonksiyon Testleri
- Karaciğer Fonksiyon Testleri
- Mikrobiyoloji: Gaita örneği, kan kültürü, balgam, idrar
- Akciğer Radyografisi
- Deri Biopsisi: Akut GVHH’ta; baziler vakülozasyonlu lemfositik infiltrasyon görülür
- Rektal Biopsi: Nekroz, mukozal ülserler
- Abdomen BT: Ribbon Bulgusu (lümen genişmesi ve ince barsak duvar kalınlaşması), hava sıvı seviyeleri (Akut GVHH’nda ileusu işaret eder)
TEDAVİ1–3
1- Destek Tedavileri
- Dengeli Kristalloidler
- Kan Resüsitasyonu (Eritrosit süspansiyonları, ışınlamış ve lökosit arındırılmış/azaltılmış olmalıdır)
- Elektrolit Replasmanı
- G-CSF (Granülosit Koloni Uyarıcı Faktör): Nötropeniyi düzeltmeye yardımcı ancak mortalite üzerine etkisiz
- Geniş Spektrumlu AntiMikrobiyaller: Antibiyotikler, Antifungaller
- AntiMikrobiyal Profilaksi: Flukonazol, Kotrimoksazol, Asiklovir
- Diyare Tedavisi: Motilite önleyici ilaçlar, barsak dinlendirme
2- Spesifik Tedaviler
- Sistemik Kortikosteroidler: Metilprednizolon 2 mg/kg/gün. Hastaların %50’si Metilprednizolon tedavisine yanıt verir.
- Kalsinörin Antagonistleri: Siklosporin, takrolimus
- Anti-Timosit Globulin
- Monoklonal Antikor: Diklizumab
- MTOR: Sirolimus
- Metotreksat
- PUVA (fotokemoterapi)
- Talidomid
- Fototerapi: Ektrakorporal fotoforez
- TNF reseptör alfa inhibitör: Etanersept
- Mezenkimal Kök Hücreler
PROGNOZ1
- Akut GVHH olan hastaların sadece %50’si, 1 yıllık yoğun streoid tedavisine rağmen, hayatta kalabilmektedir
- Hastaların %50’sinde kronik GVHH gelişir
- Prognoz hastalığın derecesine göre değişiklik gösterir. Uzun dönem sürvi; Derece 1-2’de %80’lere ulaşırken, Derece 4’te %5’lerdedir.
SON SÖZ
Akut Graft vs. Host Hastalığı’nın morbidite ve mortalitesinin yüksek olduğunu unutmamak gerekiyor. Bu hastalar ülkemizde, semptomaları geliştikten sonra acil servislere başvurmaktadır. Acil servislerde bu hastalığın tanısını erkenden koymak ve tedavisini başlamak gerekmektedir. Tanı için, 3 sistem sorgulaması ve semptomların hematopoietik kök hücre transplantasyonu sonrasında gelişmiş olması acil hekimi için uyarıcı olmalıdır.
Yukarıda bahsettiğim tedavilerin ve tanı yöntemlerinin bazılarının acil servislerde uygulanamayan modaliteler olduğunun farkındayım. Ancak etkin GVHH takip ve tedavisi, acil servis ve sonrasında ilgili servis/YBU süreci ile olabilmektedir. Bu anlamda acil servislerde hekimler; GVHH’nı tanıdıktan sonra, hastanın kan ve sıvı resüsitasyonunu, steroid tedavisini, elektrolit replasmanını, antimikrobiyal tedavilerini ve semptomatik tedavilerini erkenden başlayıp ilgili konsültanla yatış ve ileri takip/tedavi için fikir alışverişi içerisinde olmalıdır.
- 1.Dignan F, Clark A, Amrolia P, et al. Diagnosis and management of acute graft-versus-host disease. Br J Haematol. 2012;158(1):30-45. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22533831.
- 2.Jacobsohn D, Vogelsang G. Acute graft versus host disease. Orphanet J Rare Dis. 2007;2:35. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17784964.
- 3.Socié G, Blazar B. Acute graft-versus-host disease: from the bench to the bedside. Blood. 2009;114(20):4327-4336. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19713461.