Mit, sözlük anlamı olarak “kuşaktan kuşağa yayılan, toplumun düş gücü etkisiyle zamanla biçim değiştiren, imgesel, alegorik bir anlatımı olan halk öyküsü” demek. Daha genel bir tabirle “söylence”. Her ne kadar günümüz tıp eğitimi kanıta dayalı yapılsa da hali hazırda rutin klinik uygulamamızda, özellikle hayati tehdit eden durumlarda ileriye yönelik değerlendirmenin zorlu doğası nedeniyle, bazı iyi-niyetli fikirlerin, onları destekleyecek çok az kanıt olmasına rağmen nesiller boyu öğretile geldiğini görebiliyoruz. Bu yazıda da acil servislerde sık karşılaştığımız, mortal seyredebilen akut hiperkalemi tedavisinde süregelen bazı mitler ve yanlış kanıları gözden geçireceğiz. ¹

Akut hiperkalemi ile karşılaştığımızda yapılacaklar kabaca belli olsa da maalesef klinikler arası yaklaşım farklılıkları mevcuttur ve yönetimi henüz net bir kılavuza bağlanabilmiş değildir. Geleneksel hiperkalemi yönetimi temelde üç bileşen üzerine kurulur; kardiyak depolarizasyonun stabilizasyonu, serum potasyumunun intraselüler alana yönlendirilmesi ve total vücut potasyumunun uzaklaştırılması. Şimdi birlikte geleneksel tedavi yaklaşımının bazı bileşenlerinin doğruluğunu inceleyelim.

MİT 1: Kayeksalat güvenlidir ve işe yarar

Sodyum polistiren sulfonat (piyasa ismiyle Kayetsalat) hiperkalemi tedavisinde kullanılan katyon değiştirici reçinedir. Oral veya rektal uygulanır ve potasyuma bağlanarak atılımını sağlar. 1958’de beş anürik hastada 5 gün uygulanması sonucu potasyum seviyelerinde minimal düşüş görünmüş ve bu yayınla FDA onayı almıştır. Sonraki 60 yıllık dönemde kayeksalatın etkinliği ile ilgili sadece 4 tane RKÇ yapılmış ve bunlarından yalnızca birinde potasyumda yedinci günde istatistiksel anlamlı bir düşüş gösterilmiştir. Aynı dönemde yapılan yirmiye yakın gözlemsel çalışmanın bazısında ise (süreler farklılık göstermekle birlikte 3 ila 7 günlük kullanım sonrası) potasyum seviyelerinde minimal ( 1 – 1,5 mEq/L) düşüş gözlenmiştir.

Cochranedeki derlemelere bakıldığında ise 2005’de yapılmış ilk derleme kayeksalatın ilk 4 saat içerisinde potasyumu düşürmede faydalı olmadığını ve akut hiperkalemi tedavisinde yeri olmadığını vurgulamaktadır. 2020’deki son derlemede ise kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda kayeksalatın ayaktan tedavide kullanımıyla ilgili kanıt düzeyinin düşük olduğu belirtilmiş; ancak yazarlar patiromer gibi yeni potasyum bağlayıcıların etkili olabileceğini vurgulamışlardır.

Peki işe yaradığı ispatlanamamış kayetsalatın zararı var mı? FDA 2011 yılında paketlerin üzerine kolon nekrozu yapabileceği ile ilgili bir uyarı koydu. Bu risk özellikle sorbitol ile birlikte kullanımlarda artış göstermektedir. Yapılan çalışmalarda kayeksalatın nekroz dışında ülserasyon ve perforasyon gibi çok ciddi birçok gastrointestinal komplikasyon ile ilişkili olduğu ve komplikasyonlara bağlı mortalitenin %20’lere kadar çıkabileceği gösterilmiştir. Ayrıca 15 gr kayeksalat 1500 mg sodyum yükü içerir ki bu durum fazladan volüm yükü ve olası kalp yetmezliği tablosunun kötüleşmesi anlamına gelir. Sonuç olarak Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) kongresinde kayeksalatın hiperkaleminin acil tedavisinde kullanılması önerilmemiştir.

Öneri: Potansiyel zararları ve etkinliğinin olmaması nedeniyle Kayeksalat, akut hiperkalemi yönetiminde rutin olarak kullanılmamalıdır.

MİT 2: Hiperkalemide ringer laktat kontraendikedir

Dengeli bir kristaloid solüsyon olan ringer laktat içerisinde 4-5 mEq/L potasyum bulundurduğu için, hiperkalemik hastalarda kullanımından çekinilmektedir. Aslında şimdiye kadar yapılan çalışmalarda ringer laktat ve serum fizyolojik karşılaştırıldığında, yoğun bakım hastalarında, günler sonra bile potasyum düzeyleri arasında bir fark gözlenmemiştir. Zaten hiperkalemik bir hastada hastanın ekstrasellüler boşluğundaki potasyum miktarı, dengeli solüsyondaki potasyum miktarından fazla olduğundan, normale-yakın potasyum içeren ringer laktatın, bu hastalarda serum potasyumunu değiştirmesi beklenmez.

Hatta bazı yayınlarda serum fizyolojiğin hiperkalemi ile daha fazla ilişkili olduğu gösterilmiştir. Yüksek miktarda serum fizyolojik hiperkloremik metabolik asidoza neden olabilir. Teorik olarak ekstraselüler alanda artan klor, iyonik dengenin sağlanabilmesi için bikarbonatı intraselüler alana doğru iter. Bu durum kanı tamponlayacak bikarbonat seviyesinde düşmeye neden olur ve non-anyon gap metabolik asidoz gelişir ve bu durum hiperkalemiyi kötüleştirir. Son zamanlarda yapılan Isotonic Solutions and Major Adverse Renal Events Trial (SMART) çalışmasında sııvı içeriklerinin hiperkalemi insidansı ve renal replasman tedavisi ihtiyacı ile ilişkisi incelenmiş; salin ile karşılaştırıldığında dengeli solüsyonların, ciddi hiperkalemi riskini arttırmadığı; hatta dengeli solüsyon alan grupta renal replasman tedavisi insidansının daha düşük olduğu gösterilmiştir.

Öneri: Hiperkalemisi olan hastalarda ringer laktatın kullanımı güvenli ve uygundur.

MİT 3: Hiperkalemide görülen EKG bulguları öngörülebilir ve güvenilirdir

Acil hekimleri olarak hepimiz hiperkaleminin EKG bulgularını biliriz. Potasyum seviyesi 5,5 mEq/L’nin üzerine çıktığında ilk değişiklik olarak T dalgalarında sivrileşme görülür. Bunun nedeni kardiyak miyositlerde uyarıla bilirliğin artması ve aksiyon potansiyelinin repolarizasyon fazının kısalmasıdır. Potasyum seviyesi daha da arttığında (>6,5 mEq/L) istirahat membran potansiyeli daha da azalır ve bu aksiyon potansiyelinde gecikmeye neden olur. EKG’de bunu PR mesafesinde uzama ve QRS kompleksinde genişleme olarak görürüz. Sinoatrial nodda otomatisitenin baskılanmasına bağlı bradikardi ve ileti blokları gözlenir. Ve potasyum seviyesi daha da artarsa SA nod devre dışı kalır ve asistol veya nabızsız elektriksel aktivite görmeyi bekleriz.

İşin teorik kısmı böyle olmakla birlikte birçok vaka bildiriminde ciddi potasyum düzeylerine rağmen hastalarda non-spesifik T dalga değişiklikleri dışında EKG bulgusu saptanmamıştır. Bu hastaların çoğu birçok komorbid durumu olan hastalar olup, EKG değişikliğini izole hiperkalemiye bağlı düşünemeyiz; hiperkaleminin ortaya çıkış hızı, serum pH’sı, altta yatan eski EKG bulguları ve kullanılan ilaçlar gibi birçok değişken EKG bulgularını değiştirebilir. Yapılan çalışmaların çoğunda hiperkalemiye bağlı EKG bulguları olguların yarısından azında saptanabilmiştir.

Peki madem EKG bulguları hiperkaleminin düzeyini belirleyebilmek için güvenilir bir gösterge değil, hiperkalemiye bağlı kötü sonlanımları (ventriküler disritmi, kardiyak arrest gibi) predikte etmede faydalı mı? 2017 de yapılan bir çalışmada kötü sonlanım gelişen hiçbir hastada normal EKG saptanmadığı gözlenmiştir. Kötü sonlanım gelişen hastalarda en sık karşılaşılan EKG değişiklikleri QRS de uzama ve bradikardidir. EKG’de ileti anomalileri saptanan hastalarda kötü sonlanım açısından dikkatli olunmalıdır.

Öneri: Normal bir EKG hiperkalemi varlığını dışlamaz, ancak düşük kötü sonlanım ihtimali ile ilişkilidir.

MİT 4: Hiperkalemisi olan tüm hastalara kalsiyum verilmelidir

Kalsiyum, hiperkalemi ilişkili disritmilerde bir tedavi seçeneği olarak ilk kez 1950’de tanımlanmış ve o günden beri hiperkalemi tedavisinin köşe taşlarından olmuştur. Kalsiyum verilerek miyositlerde depolarizasyon eşiğinin arttırılması ve böylece miyositlerin daha stabil hale getirilmesi hedeflenir. Kalsiyum tamamen masum bir ilaç değildir, ekstravaze olduğunda ciddi yumuşak doku hasarı oluşturabilir. Ayrıca digoksin toksisitesini arttırabildiğinden, digoksin alan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. Şimdiye kadar ki kanıtlar doğrultusunda hangi hastaların kalsiyum ile tedavi  edilmeleri gerektiği tabloda verilmiştir. Ancak özetle hafif hiperkalemisi olan, klinik açıdan stabil, EKG de hiperkalemiye bağlı bulgusu olmayan hastalarda kalsiyum vermeye gerek yok denilebilir.

Öneri: Hiperkalemiye bağlı EKG değişikliği olan hastalarda IV kalsiyum tedavisi endikedir.

Not: Bu yazı hiperkalemi gibi klinikte çok sık rastladığımız ve hayati tehdit oluşturabilecek bir klinik tablonun yönetimindeki tartışmalı bazı konuları tartışan bir derlemenin özetidir. Yukarıda bahsi geçen çalışmalara orijinal metin üzerinden ulaşabilirsiniz.

Gupta AA, Self M, Mueller M, Wardi G, Tainter C. Dispelling myths and misconceptions about the treatment of acute hyperkalemia . Am J Emerg Med. 2021;52:85-91. doi:10.1016/j.ajem.2021.11.030