Akut Hiperkalemi Tedavisi ve Mitler

Mit, sözlük anlamı olarak “kuşaktan kuşağa yayılan, toplumun düş gücü etkisiyle zamanla biçim değiştiren, imgesel, alegorik bir anlatımı olan halk öyküsü” demek. Daha genel bir tabirle “söylence”. Her ne kadar günümüz tıp eğitimi kanıta dayalı yapılsa da hali hazırda rutin klinik uygulamamızda, özellikle hayati tehdit eden durumlarda ileriye yönelik değerlendirmenin zorlu doğası nedeniyle, bazı iyi-niyetli fikirlerin, onları destekleyecek çok az kanıt olmasına rağmen nesiller boyu öğretile geldiğini görebiliyoruz. Bu yazıda da acil servislerde sık karşılaştığımız, mortal seyredebilen akut hiperkalemi tedavisinde süregelen bazı mitler ve yanlış kanıları gözden geçireceğiz. 1

Akut hiperkalemi ile karşılaştığımızda yapılacaklar kabaca belli olsa da maalesef klinikler arası yaklaşım farklılıkları mevcuttur ve yönetimi henüz net bir kılavuza bağlanabilmiş değildir. Geleneksel hiperkalemi yönetimi temelde üç bileşen üzerine kurulur; kardiyak depolarizasyonun stabilizasyonu, serum potasyumunun intraselüler alana yönlendirilmesi ve total vücut potasyumunun uzaklaştırılması. Şimdi birlikte geleneksel tedavi yaklaşımının bazı bileşenlerinin doğruluğunu inceleyelim.

MİT 1: Kayeksalat güvenlidir ve işe yarar

Sodyum polistiren sulfonat (piyasa ismiyle Kayetsalat) hiperkalemi tedavisinde kullanılan katyon değiştirici reçinedir. Oral veya rektal uygulanır ve potasyuma bağlanarak atılımını sağlar. 1958’de beş anürik hastada 5 gün uygulanması sonucu potasyum seviyelerinde minimal düşüş görünmüş ve bu yayınla FDA onayı almıştır. Sonraki 60 yıllık dönemde kayeksalatın etkinliği ile ilgili sadece 4 tane RKÇ yapılmış ve bunlarından yalnızca birinde potasyumda yedinci günde istatistiksel anlamlı bir düşüş gösterilmiştir. Aynı dönemde yapılan yirmiye yakın gözlemsel çalışmanın bazısında ise (süreler farklılık göstermekle birlikte 3 ila 7 günlük kullanım sonrası) potasyum seviyelerinde minimal ( 1 – 1,5 mEq/L) düşüş gözlenmiştir.

Reklam

Cochranedeki derlemelere bakıldığında ise 2005’de yapılmış ilk derleme kayeksalatın ilk 4 saat içerisinde potasyumu düşürmede faydalı olmadığını ve akut hiperkalemi tedavisinde yeri olmadığını vurgulamaktadır. 2020’deki son derlemede ise kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda kayeksalatın ayaktan tedavide kullanımıyla ilgili kanıt düzeyinin düşük olduğu belirtilmiş; ancak yazarlar patiromer gibi yeni potasyum bağlayıcıların etkili olabileceğini vurgulamışlardır.

Peki işe yaradığı ispatlanamamış kayetsalatın zararı var mı? FDA 2011 yılında paketlerin üzerine kolon nekrozu yapabileceği ile ilgili bir uyarı koydu. Bu risk özellikle sorbitol ile birlikte kullanımlarda artış göstermektedir. Yapılan çalışmalarda kayeksalatın nekroz dışında ülserasyon ve perforasyon gibi çok ciddi birçok gastrointestinal komplikasyon ile ilişkili olduğu ve komplikasyonlara bağlı mortalitenin %20’lere kadar çıkabileceği gösterilmiştir. Ayrıca 15 gr kayeksalat 1500 mg sodyum yükü içerir ki bu durum fazladan volüm yükü ve olası kalp yetmezliği tablosunun kötüleşmesi anlamına gelir. Sonuç olarak Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) kongresinde kayeksalatın hiperkaleminin acil tedavisinde kullanılması önerilmemiştir.

Reklam

Öneri: Potansiyel zararları ve etkinliğinin olmaması nedeniyle Kayeksalat, akut hiperkalemi yönetiminde rutin olarak kullanılmamalıdır.

MİT 2: Hiperkalemide ringer laktat kontraendikedir

Dengeli bir kristaloid solüsyon olan ringer laktat içerisinde 4-5 mEq/L potasyum bulundurduğu için, hiperkalemik hastalarda kullanımından çekinilmektedir. Aslında şimdiye kadar yapılan çalışmalarda ringer laktat ve serum fizyolojik karşılaştırıldığında, yoğun bakım hastalarında, günler sonra bile potasyum düzeyleri arasında bir fark gözlenmemiştir. Zaten hiperkalemik bir hastada hastanın ekstrasellüler boşluğundaki potasyum miktarı, dengeli solüsyondaki potasyum miktarından fazla olduğundan, normale-yakın potasyum içeren ringer laktatın, bu hastalarda serum potasyumunu değiştirmesi beklenmez.

Hatta bazı yayınlarda serum fizyolojiğin hiperkalemi ile daha fazla ilişkili olduğu gösterilmiştir. Yüksek miktarda serum fizyolojik hiperkloremik metabolik asidoza neden olabilir. Teorik olarak ekstraselüler alanda artan klor, iyonik dengenin sağlanabilmesi için bikarbonatı intraselüler alana doğru iter. Bu durum kanı tamponlayacak bikarbonat seviyesinde düşmeye neden olur ve non-anyon gap metabolik asidoz gelişir ve bu durum hiperkalemiyi kötüleştirir. Son zamanlarda yapılan Isotonic Solutions and Major Adverse Renal Events Trial (SMART) çalışmasında sııvı içeriklerinin hiperkalemi insidansı ve renal replasman tedavisi ihtiyacı ile ilişkisi incelenmiş; salin ile karşılaştırıldığında dengeli solüsyonların, ciddi hiperkalemi riskini arttırmadığı; hatta dengeli solüsyon alan grupta renal replasman tedavisi insidansının daha düşük olduğu gösterilmiştir.

Öneri: Hiperkalemisi olan hastalarda ringer laktatın kullanımı güvenli ve uygundur.

MİT 3: Hiperkalemide görülen EKG bulguları öngörülebilir ve güvenilirdir

Acil hekimleri olarak hepimiz hiperkaleminin EKG bulgularını biliriz. Potasyum seviyesi 5,5 mEq/L’nin üzerine çıktığında ilk değişiklik olarak T dalgalarında sivrileşme görülür. Bunun nedeni kardiyak miyositlerde uyarıla bilirliğin artması ve aksiyon potansiyelinin repolarizasyon fazının kısalmasıdır. Potasyum seviyesi daha da arttığında (>6,5 mEq/L) istirahat membran potansiyeli daha da azalır ve bu aksiyon potansiyelinde gecikmeye neden olur. EKG’de bunu PR mesafesinde uzama ve QRS kompleksinde genişleme olarak görürüz. Sinoatrial nodda otomatisitenin baskılanmasına bağlı bradikardi ve ileti blokları gözlenir. Ve potasyum seviyesi daha da artarsa SA nod devre dışı kalır ve asistol veya nabızsız elektriksel aktivite görmeyi bekleriz.

Reklam

İşin teorik kısmı böyle olmakla birlikte birçok vaka bildiriminde ciddi potasyum düzeylerine rağmen hastalarda non-spesifik T dalga değişiklikleri dışında EKG bulgusu saptanmamıştır. Bu hastaların çoğu birçok komorbid durumu olan hastalar olup, EKG değişikliğini izole hiperkalemiye bağlı düşünemeyiz; hiperkaleminin ortaya çıkış hızı, serum pH’sı, altta yatan eski EKG bulguları ve kullanılan ilaçlar gibi birçok değişken EKG bulgularını değiştirebilir. Yapılan çalışmaların çoğunda hiperkalemiye bağlı EKG bulguları olguların yarısından azında saptanabilmiştir.

Peki madem EKG bulguları hiperkaleminin düzeyini belirleyebilmek için güvenilir bir gösterge değil, hiperkalemiye bağlı kötü sonlanımları (ventriküler disritmi, kardiyak arrest gibi) predikte etmede faydalı mı? 2017 de yapılan bir çalışmada kötü sonlanım gelişen hiçbir hastada normal EKG saptanmadığı gözlenmiştir. Kötü sonlanım gelişen hastalarda en sık karşılaşılan EKG değişiklikleri QRS de uzama ve bradikardidir. EKG’de ileti anomalileri saptanan hastalarda kötü sonlanım açısından dikkatli olunmalıdır.

Reklam

Öneri: Normal bir EKG hiperkalemi varlığını dışlamaz, ancak düşük kötü sonlanım ihtimali ile ilişkilidir.

MİT 4: Hiperkalemisi olan tüm hastalara kalsiyum verilmelidir

Kalsiyum, hiperkalemi ilişkili disritmilerde bir tedavi seçeneği olarak ilk kez 1950’de tanımlanmış ve o günden beri hiperkalemi tedavisinin köşe taşlarından olmuştur. Kalsiyum verilerek miyositlerde depolarizasyon eşiğinin arttırılması ve böylece miyositlerin daha stabil hale getirilmesi hedeflenir. Kalsiyum tamamen masum bir ilaç değildir, ekstravaze olduğunda ciddi yumuşak doku hasarı oluşturabilir. Ayrıca digoksin toksisitesini arttırabildiğinden, digoksin alan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. Şimdiye kadar ki kanıtlar doğrultusunda hangi hastaların kalsiyum ile tedavi  edilmeleri gerektiği tabloda verilmiştir. Ancak özetle hafif hiperkalemisi olan, klinik açıdan stabil, EKG de hiperkalemiye bağlı bulgusu olmayan hastalarda kalsiyum vermeye gerek yok denilebilir.

Öneri: Hiperkalemiye bağlı EKG değişikliği olan hastalarda IV kalsiyum tedavisi endikedir.


Not: Bu yazı hiperkalemi gibi klinikte çok sık rastladığımız ve hayati tehdit oluşturabilecek bir klinik tablonun yönetimindeki tartışmalı bazı konuları tartışan bir derlemenin özetidir. Yukarıda bahsi geçen çalışmalara orijinal metin üzerinden ulaşabilirsiniz.

Gupta AA, Self M, Mueller M, Wardi G, Tainter C. Dispelling myths and misconceptions about the treatment of acute hyperkalemia . Am J Emerg Med. 2021;52:85-91. doi:10.1016/j.ajem.2021.11.030

Deprem ve Crush Sendromu

deprem

Seferihisar açıklarında 30 Ekim’de meydana gelen deprem sonrasında yaşananlar bir ömür boyunca hafızalarımızda yer edecek. Depreme hastanede yakalanan bir Acil Tıp hekiminin gözünden o günü paylaşmak istedim. Hepimize geçmiş olsun. Kayıplarımız ömür boyu kalbimizde yer alacak.

Deprem Günü

Deprem, bulunduğunuz şehirde sizi de etkileyen bir afet. İlk anı atlattıktan sonra kendi aileniz, yakınlarınız, o sırada işyerinde bulunmayan ekip arkadaşlarınız için endişelenirken bir yandan hastane içinde afet koşullarına geçiyor ve bir kulağınız acil sağlık birimlerinden gelen haberlerde hazırlıklara başlıyorsunuz. Hangi afet türü olursa olsun bu durumda hastaların hepsinin bir arada geleceğinin, telaş ve kaosun hakim olacağının bilincindesiniz. Normalden daha fazla sağlık personeli bir anda hasta bakım alanlarına doluyor, bazı hastalar kimliksiz, kendileri hakkında bilgi verebilecek durumda olmayanlar da var. Hastane yönetimi, basın mensupları, sadece meraktan ötürü gelenler, hepsi alanı doldurmakta… Peki ne yapmalı?

Hastane Afet Planı

Depremler hastanenin ya da hasta bakım alanlarınızın tamamen veya kısmen boşaltılmasını gerektiren bir acil durum oluşturabilir. Böyle bir durumda alan(lar)ın tahliye planına ilişkin personel eğitiminin önceden yapılmış olması, hastaları taşıma tekniklerinin ve alternatif tahliye yollarının belirlenmesi ve bu planların uygulanabilirliğine ilişkin tatbikat ve incelemelerin önceden yapılması şarttır. Afetin ilk saatlerinin mevcut kaynaklarla yönetildiği düşünülürse, kaynaklar hastanelerin ilaç, malzeme ve personel ihtiyacı açısından yaklaşık 72 saatlik dahili bir rezerv bulundurmasını önermektedir.​1​

Gerekli durumlarda kapasiteyi hızlı bir şekilde artırmak için ve afet sırasında hastane hasar görürse hasta bakımı için alternatif yerlerin oluşturulması için planlar belirlenmelidir. ACEP’e göre afete hazırlık ve afet sırasında müdahale, iş birliği ve sık eğitim alıştırmaları gerektiren çok disiplinli bir faaliyettir ve acil hekimleri tüm bu basamaklarda birincil rol üstlenmektedir. Hastane Afet ve Acil Durum Planı (HAP) Yönetmeliği ise Resmi Gazete’de 20.03.2015 tarihinde yayınlanarak yürürlüğe girmiştir ve en kısa zamanda organize olmak, etkin hastane hizmeti sunmak ve nihayetinde mümkün olduğunca çok sayıda insan hayatını kurtarmak hedefiyle bu kılavuz hazırlanmıştır. Doğrudan bu yazının konusu olmamakla birlikte HAP hazırlama kılavuzuna buradan ulaşabilirsiniz.

Reklam

Organizasyon

Önceden belirlediğimiz plan çerçevesinde hasta bakım alanlarını oluşturduk ve görev dağılımımız uyarınca ekipler oluşturarak yerlerimizi aldık, kan merkezini bilgilendirdik, bölge bazında alanla ilgili bilgileri edinmeye başladık ve hastalarımızı karşılamaya başladık. Bu sırada etkin tıbbi bakım sağlamanın en önemli basamaklarından biri olan triyaj devreye giriyor. Afetlerde hangi hastaya önce müdahale edileceğine ve hastane öncesinde isek hangisinin önce nakledileceğine karar verdiğimiz triyaj sistemleri hakkında Erkman Sanrı’nın ilgili yazısına buradan ulaşabilirsiniz.

Vurgulanacak noktalar ise triyajı yapacak kişinin kıdemli olması gerektiği, triyaj alanının mümkünse acil servisin girişinde, güvenliği sağlanmış bir alanda kurulması, kayıt personellerinin hazır bulunması (hastaların kimlik bilgilerine ulaşılamayabileceği unutulmamalı) bütün taşıyıcı ekipmanın ve taşıyıcı personelin hazır bulunması gerektiği. Hasta yakınlarının kayıp olabileceğini, onların da aynı felaketi yaşadığını göz önünde bulundurmakla birlikte, yakınlarına ulaşılabilen kişiler için mutlaka hasta hakkında iletişim halinde kalmak, gerekirse bilgilendirme için bir ya da birden fazla personeli görevlendirmek önemli. Olağanüstü bir yoğunluğun olduğu ve komplike hastaların yönetildiği bu ortamda hastaların adli bildirimi, tetkik ve tedavilerinin takibi, ilgili bölüm konsültasyonlarının yapılması ve bunlarla ilgili tıbbi kayıtların uygun şekilde tutulması da gözden kaçırılmaması gereken bir nokta.

Reklam

Crush Sendromu

Son olarak bahsetmek istediğim durum ise ezilme (crush) sendromu. Şiddetli kompresyon, doğrudan doku travması ve iskemi-reperfüzyon hasarının bir sonucu olan crush sendromu ilk olarak 1941 yılında Bywaters ve Beall tarafından II. Dünya Savaşı yaralılarında tanımlanmıştır.​2​ Patofizyolojisinde kas dokusunda ezilmeye bağlı olarak miyoglobinin, potasyum, magnezyum, fosfat gibi iyonların, kreatin fosfokinaz ve laktat dehidrojenaz gibi enzimlerin açığa çıkması ve kana karışmasını engelleyen faktörün (enkaz vb.) kaldırılmasıyla birlikte bu ürünlerin dolaşıma katılması yatmaktadır.​3​

Ezilmeyi takiben kaslarda bölgesel iskemi gerçekleşir, sodyum, kalsiyum ve sıvılar serbest kalır, kas hacmi ve gerginliği artar. Nitrik oksit sistemi aktive olur ve vazodilatasyona yol açarak hipotansiyonun şiddetlenmesine katkıda bulunur.​4​ Ezilen kaslar büyük ölçüde şişmiş, sert, soğuk, duyarsız ve nekrotiktir. Normalde glomerülden süzülen miyoglobin fazla miktarlarda distal tübüllerde çöker ve metmiyoglobin, asit hematin gibi miyoglobin yıkım ürünleri afferent arteriyollerde vazokonstriksiyona neden olarak tübüler hasarı arttırır ve böbrek yetmezliği gelişir.​5​

Dolaşımda artan potasyum ise ventriküler aritmilere sebep olur. Bu nedenle henüz enkazdan çıkarılma gerçekleşmeden IV sıvı tedavisinin başlanmış olması gereklidir. Genel olarak 1000 ml/sa normal salin başlangıçta yetişkinlere iki saat süreyle bolus olarak uygulanır, ardından 500 ml/sa infüzyona devam edilir.​6​ Hedef idrar çıkışı >300 ml/sa olmalıdır. Çocuklar da benzer şekilde erken ve agresif sıvı resüsitasyonuna ihtiyaç duyar. 15-20 ml/kg/sa hızında IV hidrasyon, hasta hala enkaz altındayken başlatılmalıdır. Enkazdan çıkarma iki saatten uzun sürerse, sıvı uygulama hızı 10 ml/kg/saat hızına düşürülmelidir.​7​

Reklam

Ezilmiş ekstremitelerden potasyum ve diğer hücresel içeriklerin dolaşıma geçişini önlemek amacıyla turnike uygulanmasını destekleyen kanıt yoktur ve kanama kontrolü sağlanması ile ilgili bir problem olmadıkça önerilmemektedir.​6​ ​8​ Hiperkaleminin kardiyak etkilerini değerlendirmek için mümkünse hastane öncesinde de EKG değerlendirmesi gerekir. Hiperkalemi tedavisi IV kalsiyum, inhale salbuterol ve IV insülin+dekstroz ile (EKG bulgusu var ise transport sırasında da) yapılır. Diyaliz endikasyonları günlük uygulamadan farklı değildir: hipertansiyon, aşırı hacim yüklenmesi, üremik semptomlar, hiperkalemi, asidoz gibi durumlarda hasta diyalize alınmalıdır.​6​ ​9​

Sıvı seçimi

Normal salin (serum fizyolojik-SF) hipovolemik hastada hacim replasmanını sağlamak ve akut böbrek yetmezliğini önlemek konusunda etkilidir ve mevcut felaketin kaosunda erişilebilecek en kolay çözümdür.

%5 dekstroz + SF solüsyonu ise SF ile aynı faydaları sağlamanın yanı sıra bir miktar kalori sağladığı ve hiperkalemiyi hafifletme konusunda insülin uygulamaya yardımcı olduğu için mümkünse tercih edilmelidir.

IV solüsyonlara eklenen sodyum bikarbonat, metabolik asidozu iyileştirmek, hiperkalemiyi azaltmak, miyoglobin ve ürik asidin renal tübüler birikimini önlemek için etkili olabilir. Nöromüsküler irritabilite, somnolans veya parezi gibi semptomatik alkaloz bulguları olmadığı sürece, alkali solüsyonlar uygulanabilir (idrar pH> 6.5). Aşırı alkalizasyonun kalsiyum fosfat birikimi, hipokalseminin derinleşmesi ve hacim yüklenmesi gibi dezavantajları olacağı unutulmamalıdır.

Reklam

Mannitol diüretik etkiye sahiptir ve kas içi kompartman basıncını azaltır. Ayrıca renal tübüler hasar oluşumunu azalttığına dair görüşler vardır. Ancak yan etkileri (aşırı doz durumunda konjestif kalp yetmezliği ve olası nefrotoksisite) ve ayrıca travmatik rabdomiyolizde kullanımı konusunda tutarsız görüş bildirimleri göz önünde bulundurulmalıdır.  Anürik hastalarda mannitol önerilmemektedir.

Marmara depremi sonrasında, agresif hidrasyon uygulamasının beklenmedik bir şekilde daha sık diyaliz ihtiyacı ile ilişkilendirildiği görülmüştür. Çelişkili görünse de bu durum, pek çok depremzedenin halihazırda hastaneye ulaşmadan böbrek yetmezliği tablosuna girmiş olması ve agresif sıvı uygulaması üzerine hipervolemik olmaları ile açıklanmıştır. Enkaz altında başlatılmayan, gecikmiş sıvı resüsitasyonu bu durumun en önemli sebebidir.​10​

Algoritma

Şiddetli crush yaralanmalarında sıvı tedavisini özetleyen algotirma şeması ile yazımı sonlandırmak istiyorum.​6​ Tekrarını yaşamamak dileğiyle…

blank

Kaynaklar

  1. 1.
    Suner S. Assessing and Planning Health Actions During a Crisis. Turk J Emerg Med. 2016;15(Suppl 1):8-10. doi:10.5505/1304.7361.2015.59365
  2. 2.
    Bywaters EGL. Crushing Injury. BMJ. Published online November 28, 1942:643-646. doi:10.1136/bmj.2.4273.643
  3. 3.
    Rajagopalan S. Crush Injuries and the Crush Syndrome. Med J Armed Forces India. 2010;66(4):317-320. doi:10.1016/S0377-1237(10)80007-3
  4. 4.
    Rubinstein I, Abassi Z, Coleman R, Milman F, Winaver J, Better OS. Involvement of nitric oxide system in experimental muscle crush injury. J Clin Invest. Published online March 15, 1998:1325-1333. doi:10.1172/jci810
  5. 5.
    Gunal AI. Early and Vigorous Fluid Resuscitation Prevents Acute Renal Failure in the Crush Victims of Catastrophic Earthquakes. Journal of the American Society of Nephrology. Published online July 1, 2004:1862-1867. doi:10.1097/01.asn.0000129336.09976.73
  6. 6.
    Sever M, Vanholder R, RDRTF of ISN Work Group on Recommendations for the Management of Crush Victims in Mass Disasters. Recommendation for the management of crush victims in mass disasters. Nephrol Dial Transplant. 2012;27 Suppl 1:i1-67. doi:10.1093/ndt/gfs156
  7. 7.
    Sever M, Sever L, Vanholder R. Disasters, children and the kidneys. Pediatr Nephrol. 2020;35(8):1381-1393. doi:10.1007/s00467-019-04310-x
  8. 8.
    Sever M, Vanholder R. Management of crush victims in mass disasters: highlights from recently published recommendations. Clin J Am Soc Nephrol. 2013;8(2):328-335. doi:10.2215/CJN.07340712
  9. 9.
    Sever M, Vanholder R. Management of crush syndrome casualties after disasters. Rambam Maimonides Med J. 2011;2(2):e0039. doi:10.5041/RMMJ.10039
  10. 10.
    Sever M, Erek E, Vanholder R, et al. The Marmara earthquake: epidemiological analysis of the victims with nephrological problems. Kidney Int. 2001;60(3):1114-1123. doi:10.1046/j.1523-1755.2001.0600031114.x

Albuterol (Salbutamol)

blank

ALBUTEROL (SALBUTAMOL)

TANIM

Albuterol (salbutamol olarak da bilinir), astım ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) tedavisinde kullanılan kısa etkili, selektif bir β2-adrenerjik reseptör agonistidir. β2 reseptörleri için β1 reseptörlerine göre 29 kat daha seçicidir, bu da kalpte bulunan β1-adrenerjik reseptörlere karşı pulmoner beta reseptörleri için daha yüksek özgüllük sağlar. Albuterol, R ve S-izomerlerinin rasemik bir karışımı olarak formüle edilir. R-izomeri β2-reseptörü için S-izomerinden 150 kat daha fazla afiniteye sahiptir ve S-izomeri toksisite ile ilişkilendirilmiştir. Albuterol genellikle bronşiyal astım, kronik bronşit ve KOAH gibi diğer kronik bronkopulmoner bozuklukların neden olduğu akut bronkospazm atakları için kullanılır. Ayrıca egzersize bağlı astım için profilaktik olarak kullanılır.

Etki Başlangıcı: Nebulizasyon solusyonu: ≤5 dakika. Kuru toz inhaleri <8 dakika.  <30 dk. (Tablet)

Etki süresi:    2- 6 saat 

Yarılanma Ömrü (t½): 3-6 saat

Metabolizma: Karaciğerde.

Atılım: İdrar 

Ticari İsim:

ALBUNEX 2.5 mg 2.5 ml nebulizasyon için inhilasyon çözeltisi içeren tek dozluk flakon
BRECUR 100 mcg inhilasyon için ölçülü dozlu aerosol 200 doz
BRECUR 100 mcg inhilasyon için ölçülü dozlu aerosol 200 doz
BRECUR 2.5 mg 2.5 ml nebulizasyon için inhilasyon çözeltisi (20 flakon )
RONKOTOL 2.5 mg/2.5 ml nebulizasyon için inhilasyon çözeltisi içeren tek dozluk 20 flakon
RONKOTOL 5 mg/2.5 ml nebulizasyon için inhilasyon çözeltisi içeren tek dozluk 20 flakon
SALBUTAM SR 4 mg 14 kapsül
SALBUTAM SR 4 mg 56 kapsül
SALBUTAM SR 8 mg 14 kapsül
SALBUTAM SR 8 mg 56 kapsül
SALBUTOL 0.1 mg 200 doz inhaler
SALBUTOL 2 mg 100 tablet
SALBUTOL 5 ml 2 mg 100 ml şurup
SALRES 100 mcg inhilasyon için ölçülü dozlu aerosol 200 doz
SALRES 2.5 mg /2.5 mlnebulizasyon için tek dozluk inhilasyon çöz.
SALRES 5 mg / 2.5 ml nebulizasyon için tek dozluk inhilasyon içeren flakon
VENTACORT 100 mcg aerosol inhaler 1 adet 200 doz
VENTOLIN 2 mg 100 tablet
VENTOLIN 2 mg 150 ml şurup
VENTOLIN 4 mg 100 tablet
VENTOLIN NEBULES 2.5ml 20 doz
VENTOSAL 2 mg/5 ml şurup (150 ml)
VENTOSAL 2.5 mg/2.5 ml nebulizasyon için inhilasyon çözeltisi içeren tek dozluk 20 flakon
VENTOSAL inhaler
VENT-O-SAL inhaler

ENDİKASYON – KONTRAENDİKASYON

Endikasyonlar: Albuterol genellikle bronşiyal astım, kronik bronşit ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) gibi diğer kronik bronkopulmoner bozuklukların neden olduğu akut bronkospazm atakları için kullanılır. Ayrıca egzersize bağlı astım için profilaktik olarak kullanılır. Hiperkalemi (alternatif ajan) (ek) (etiket dışı kullanım).

Kontraendikasyonlar: Albuterol veya formülasyonun herhangi bir bileşenine karşı aşırı duyarlılık; süt proteinlerine karşı aşırı duyarlılık (kuru toz inhalerleri). İntravenöz albuterol ve bazen albuterol tabletler plasenta previa, ante-partum hemoraj veya gebelik toksemisi gibi durumlarla komplike olmamış erken doğum sancılarının önlenmesinde kullanılmasına rağmen albuterol preparatları düşük tehditlerinde
kullanılmamalıdır.

UYGULAMA

  • Astım:

Akut semptomların giderilmesi: Düzenli olarak programlanmak yerine gerektiğinde kullanın.

Reklam

İnhalasyon: Nebulize tedavi, daha şiddetli semptomları olan veya etkili bir inhalatör kullanamayan hastalar için tercih edilebilir.

ÖDİ (ölçülü doz inhaleri) veya KTİ: Gerektiğinde 4 ila 6 saatte bir 2 doz inhalasyon; bazı uzmanlar orta ila şiddetli semptomlar için her 4 ila 6 saatte bir 4 doz inhalasyon önermektedir.

Nebulizasyon çözeltisi: her 4 ila 6 saatte bir 2.5 mg.

Akut alevlenme:

Hafif ila orta şiddetli alevlenmeler:

Not: İlk bakıma rağmen semptomları kötüleşen hastalar derhal tıbbi yardım almalıdır.

Soluma:

ÖDİ veya KTİ: 3 doz için her 20 dakikada bir 2 ila 4 doz inhalasyon; eğer iyi bir yanıt alınırsa, 3 ila 4 saat aralığını gerektiği gibi uzatılabilir.

Nebulizasyon çözeltisi: 3 doz için 20 dakikada bir 2.5 mg; eğer iyi bir yanıt alınırsa, 3 ila 4 saat aralığını gerektiği gibi uzatılabilir.

Orta ila şiddetli alevlenmeler:

Not: Şiddetli alevlenmeler için albuterol, inhale kısa etkili muskarinik antagonist ile kombinasyon halinde kullanılır ve genellikle nebülize tedaviler tercih edilir.

Soluma:

ÖDİ veya KTİ: 3 dozda her 20 dakikada bir 4 ila 8 doz inhalasyon, daha sonra tolere edildiğinde azaltılır. Aşırı şiddetli alevlenmeler için, bazı uzmanlar başlangıç ​​dozları için 10’a kadar inhalasyon önermektedir. Yüksek dozlar tipik olarak monitörize edilen bir ortamda uygulanır.

Nebulizasyon çözeltisi: 3 doz için her 20 dakikada bir 2.5 ila 5 mg, daha sonra tolere edildiğinde azaltılır (örneğin, gerektiğinde 1 ila 4 saatte bir 2.5 ila 5 mg). Kritik hastalar için, 10 ila 15 mg, özel aparatla 1 saat boyunca sürekli nebulizasyon yoluyla uygulanabilir.

Reklam

Egzersize bağlı bronkokonstriksiyon (önleme):

Soluma:

ÖDİ veya KTİ: Egzersizden 5 ila 20 dakika önce 2 doz inhalasyon.

Anafilaksi (epinefrine ek olarak) nedeniyle bronkospazm (orta ila şiddetli):

Not: Anafilaksiyi tedavi ederken önce epinefrin uygulayın; epinefrine cevap vermeyen rezidüel solunum semptomları için albuterol uygulayın. İlk veya tek anafilaksi tedavisi için albuterol kullanmayın, çünkü albuterol üst solunum yolu ödemini, hipotansiyonu veya şoku önlemez veya hafifletmez.

Soluma:

ÖDİ veya KTİ: Semptomların giderilmesi için gerektiğinde 2 ila 3 doz inhalasyon.

Nebulizasyon çözeltisi: 2.5 ila 5 mg; gerektiği kadar tekrarlayın.

  • Kronik obstrüktif akciğer hastalığı:

Akut semptomların giderilmesi: Not: Düzenli olarak programlanmak yerine gerektiğinde kullanın. Orta ila şiddetli semptomları olan veya alevlenme riski yüksek olan hastalarda, bakım tedavisi için ek ajanlar kullanılmalıdır. Bir inhale kısa etkili muskarinik antagonist ile kombinasyon halinde kullanılabilir.

Soluma:

ÖDİ veya KTİ: Gerektiğinde her 4 ila 6 saatte 2 doz inhalasyon.

Nebulizasyon çözeltisi: her 4 ila 6 saatte bir 2.5 mg.

Akut alevlenme: Not: Optimal dozlama iyi tanımlanmamıştır. Dozu klinik semptom çözünürlüğüne ve tolere edilebilirliğe göre ayarlayın. Solunan kısa etkili muskarinik antagonist ile kombine edilebilir. Formülasyonlar arasında benzer bir etkinlik olmasına rağmen, bazı uzmanlar ciddi kronik obstrüktif akciğer hastalığı alevlenmeleri sırasında nebülize tedaviyi tercih etmektedir.

Soluma:

ÖDİ veya KTİ: Gerektiğinde her 1 ila 4 saatte bir 1-2 doz inhalasyon. Daha şiddetli alevlenmeler için kullanılırsa, gerektiğinde her 1 ila 4 saatte bir 4 ila 8 doz inhalasyon kullanabilirsiniz.

Reklam

Nebulizasyon çözeltisi: Gerektiğinde her 1 ila 4 saatte bir 2.5 mg.

  • Hiperkalemi (alternatif ajan) (ek) (etiket dışı kullanım):

Not: Devam eden semptomları veya ciddi EKG belirtileri olan veya standart semptomları olan hastalarda standart tedavilerin (kalsiyum, dekstrozlu insülin ve potasyum çıkarma tedavisi) uygulandıktan sonra veya diyaliz uygun veya uygulanabilir değildir.

Soluma: Nebulizasyon çözeltisi: 10 dakika boyunca nebulizasyon yoluyla 10 ila 20 mg.

GEBELİK – LAKTASYON

Gebelik Kategorisi: C

Gebelikte maternal kullanımdan sonra konjenital anomaliler (yarık damak, ekstremite defektleri) nadiren bildirilmiştir. Çoğu durumda birden fazla ilaç kullanımı mevcut olup ve albuterol ile bir ilişki kurulamadı. İnhalasyondan sonra sistemik olarak mevcut olan albuterol miktarı, oral dozlara kıyasla önemli ölçüde daha azdır.

Albuterol uterus kasılmasını etkileyebilir. Tokuterol için albuterol kullanıldığında maternal pulmoner ödem ve diğer advers olaylar bildirilmiştir. Albuterol, tokolitik olarak kullanım için onaylanmamıştır; hamile kadınlarda bronkospazmı tedavi etmek için gerektiğinde dikkatli olun.

Reklam

Emzirme:

Anne sütünde albuterolün mevcut olup olmadığı bilinmemektedir.

İnhalasyondan sonra sistemik olarak mevcut olan albuterol miktarı, oral dozlara kıyasla önemli ölçüde daha azdır. Üreticiye göre, tedavi sırasında emzirmeye devam etme veya bırakma kararı, bebeğe maruz kalma riskini ve anneye tedavinin yararlarını dikkate almalıdır. Astımı olan kadınlar emzirmeye teşvik edilmelidir. Albuterol kullanımı, normal dozlarda kullanıldığında emziren kadınlarda genellikle tolere edilebilir olarak kabul edilir.

YAN ETKİ – TOKSİSİTE

    • Yüz, göz kapakları, dudaklar, dil, boğaz, eller veya ayaklarda  büyük, kovan benzeri şişlik
    • Periferik vazodilatasyon
    • Kalp atış hızında artış
    • Çarpıntı, taşikardi, solgunluk
    • Miyokardiyal iskemi, aritmiler (atriyal fibrilasyon, supraventriküler taşikardi, ekstra sistoller dahil) (nadir)
    • Kardiyovasküler kollaps, trombopeni (çok nadir)
    • Baş ağrısı
    • Titreme
    • Migren
    • Baş dönmesi
    • Uyuşukluk
    • Alerjik reaksiyon
    • Anjiyoödem, ürtiker, bronkospazm, hipotansiyon ve kollaps (çok nadir)
    • Lenfadenopati
    • Uygulama yeri reaksiyonu (ağız ve boğaz tahrişi, dilin yanma hissi)
    • Sırt ağrısı, kas krampları
    • Gerginlik
    • Paradoksal bronkospazm
    • Hipokalemi
    • Aşırı dozda albuterol ile beklenen, aşırı β-adrenerjik stimülasyon ve/veya β-adrenerjik stimülasyonun belirti ve semptomlarından herhangi birinin (örn. Nöbetler, anjina, hipertansiyon veya hipβotansiyon, taşikardi) ortaya çıkmasıdır. 200 atım/dk, aritmiler, sinirlilik, baş ağrısı, titreme, kas krampları, ağız kuruluğu, çarpıntı, bulantı, baş dönmesi, halsizlik, uykusuzluk, hiperglisemi, hipokalemi, metabolik asidoz). Özellikle, salbutamol doz aşımı belirtileri anlamlı taşikardi ve/veya kas titremesidir.

DİKKAT!

  • Bronkospazm: İnhale bronkodilatör ajanların kullanımı ile nadiren paradoksal bronkospazm oluşabilir (ölümcül olabilir); bu yetersiz yanıttan ayırt edilmelidir.
  • Aşırı duyarlılık reaksiyonları: Anafilaksi dahil olmak üzere acil aşırı duyarlılık reaksiyonları (ürtiker, anjiyoödem, döküntü, bronkospazm, orofaringeal ödem) bildirilmiştir.
  • Kardiyovasküler hastalık: Kardiyovasküler hastalığı olan hastalarda dikkatli kullanın (aritmi, koroner yetmezlik, hipertansiyon, kalp yetmezliği); β-agonistler EKG değişiklikleri (T dalgasının düzleşmesi, QTc aralığının uzaması, ST segment depresyonu) üretebilir ve / veya kan basıncında yükselmeye, kalp atış hızına neden olabilir ve SSS stimülasyonu / uyarımıyla sonuçlanabilir. β2-agonistler ayrıca aritmi riskini artırabilir. Amerikan Kalp Derneği’nden yapılan bilimsel bir açıklamada, albuterol’ün doğrudan miyokardiyal toksisiteye neden olabilen veya altta yatan miyokardiyal disfonksiyonu (büyüklük: orta ila majör) şiddetlendiren bir ajan olduğu belirlenmiştir.
  • Diyabet: Diyabetes mellituslu hastalarda dikkatli kullanın; β2-agonistler serum glikozunu artırabilir ve önceden var olan diyabet ve ketoasidozu şiddetlendirebilir.
  • Glokom: Glokomlu hastalarda dikkatli kullanın; göz içi basıncını yükseltebilir.
  • Hipertiroidizm: Hipertiroidizmde dikkatli kullanın; tiroid aktivitesini uyarabilir.
  • Hipokalemi: Hipokalemili hastalarda dikkatle kullanın; β2-agonistleri serum potasyumunu azaltabilir.
  • Böbrek yetmezliği: Böbrek yetmezliği olan hastalarda dikkatli kullanın.
  • Nöbetler: Epilepsisi olan hastalarda dikkatli kullanın; β-agonistler SSS stimülasyonuna / uyarılmasına neden olabilir.
  • İlaç-ilaç etkileşimleri: Doz veya frekans ayarlaması, ek izleme ve / veya alternatif tedavinin seçilmesini gerektiren potansiyel olarak önemli etkileşimler olabilir. Daha ayrıntılı bilgi için ilaç etkileşimleri veritabanına bakınız.
  • Pediyatrik: Oral inhalasyon: 5 yaşından küçük çocuklar için aralayıcı(spacer) kullanın ve 4 yaşından küçük bebekler ve çocuklar için yüz maskesi eklemeyi düşünün.
  • Benzil alkol ve türevleri: Bazı dozaj formları sodyum benzoat / benzoik asit içerebilir; benzoik asit (benzoat), benzil alkolün bir metabolitidir; yenidoğanlarda büyük miktarlarda benzil alkol (≥99 mg / kg / gün) potansiyel olarak ölümcül bir toksisite (“nefes alma sendromu”) ile ilişkilendirilmiştir; “gasping sendromu” metabolik asidoz, solunum sıkıntısı, nefes darlığı solunumu, CNS disfonksiyonu (konvülsiyonlar, intrakraniyal kanama dahil), hipotansiyon ve kardiyovasküler kollapstan oluşur; bazı veriler, benzoatın bilirubini protein bağlama bölgelerinden uzaklaştırdığını göstermektedir; yenidoğanlarda dikkatle benzil alkol türevi içeren dozaj formlarından kaçının veya kullanın. Üreticinin etiketine bakın.
  • Laktoz: Kuru toz inhalerleri laktoz içerebilir; süt proteini alerjisi olan hastalarda aşırı duyarlılık reaksiyonları (örn. anafilaksi, anjiyoödem, kaşıntı ve döküntü) bildirilmiştir.
  • Amaca uygun kullanım: Önerilen dozu aşmayın; ölümler de dahil olmak üzere ciddi advers olaylar, inhale sempatomimetiklerin aşırı kullanımı ile ilişkilendirilmiştir.
  • Hasta bilgileri: Hastalara akut semptomların hafiflemediği veya daha önceki bir yanıt seviyesinin azaldığı durumlarda tıbbi yardım alması talimatı verilmelidir. Kullanım sıklığını artırma ihtiyacı astımın bozulmasını gösterebilir ve tedavi ertelenmemelidir.
  • SSS stimülasyonu, hiperaktivite ve uykusuzluk, küçük çocuklarda yetişkinlerden daha sık görülür. Oral albuterol tedavisi alan çocuklarda eritema multiforme ve Stevens-Johnson sendromu bildirilmiştir (nadir). Alt solunum yolu kolonizasyonu ve enfeksiyon salgınları, kontamine çok dozlu albuterol şişesine bağlanmıştır.
KAYNAKLAR

1. https://www.drugbank.ca/drugs/DB01001

2. https://www.uptodate.com/contents/albuterol-salbutamol-drug-information?search=albuterol&source=panel_search_result&selectedTitle=1~148&usage_type=panel&kp_tab=drug_general&display_rank=1#F130981

3. https://www.drugs.com/albuterol.html

4. https://reference.medscape.com/drug/proventil-hfa-ventolin-hfa-albuterol-343426

5. http://www.ilacrehberi.com

6. https://www.rxlist.com/consumer_albuterol_ventolin_hfa/drugs-condition.htm#what_are_side_effects_of_albuterol

Not: Bu yazı sağlık profesyonellerine yöneliktir. Buradaki bilgilerden sağlık profesyoneli olmayanların faydalanması önerilmez, aksi durumda sonuçlarından sitemiz sorumlu değildir.

Hiperkalemi tedavisi

acilde hiperkalemi tedavisi

Potasyum seviyesinin >5.5mEq/L olarak tanımladığımız hiperkalemi, klinik olarak tanı konulması zor bir elektrolit bozukluğudur. Çünkü spesifik bir semptomu yoktur. Hasta ya poliklinikten kan sonucu ile ya da, acile başvurusu sırasında başka bir nedene bağlı istenen biyokimya sonucu ile karşımıza çıkabilir.

Kardiyak aritmilerden,  ani ölüme kadar geniş ve dramatik bir spekturumu olan bu elektrolit bozukluğu acilcilerin olmazsa olmazları sıralamasında her zaman üst sıraları zorlayan bir tanıdır.

Bugün sizlere acil servis tedavisinde kullandığımız protokol ile alakalı yayımlanmış birkaç makalenin detaylarını paylaşacağım.

Hadi başlayalım!!

Hiperkalemi yönetimi öncelikle değiştirilebilir nedenlerin düzeltilmesi ile başlar (ilacın ve verilen sıvının stoplanması, diyetin değiştirilmesi vb) ve temel fizyoloji dikkate alınarak üç ardışık işlem ile devam eder.

  • intravenöz kalsiyum klorür veya glukonat ile miyokard uyarılabilirliğini azaltıp kalbin korunulurluğunu sağlamak,
  • ikincisi, geçici de olsa serum potasyumunda hızlı bir azalmaya neden olan insülin ve bir beta-2 agonisti (örneğin albuterol) kullanmak (potasyumun Na + / K + pompası içinden hücre içinde kaydırılmasıyla gerçekleştirir)
  • Son olarak, aşırı potasyumun vücuttan aşamalı olarak uzaklaştırılması,sodyum-potasyum reçineleri, diüretikler veya hemodiyaliz le elde edilebilir

Ne yazık ki herhangi bir fizik muayene basamağı hasta kapıdan girer girmez işte bu hiperkalemi !!! dedirtmez. Bu yüzden bu tanıya yardımcı olacak yardımcı testleri iyi değerlendirmemiz gerekmektedir.

EKG ve K ilişkisi​1​

Kesin tanıyı laboratuvar sonuçları ile koysak da, ondan önce her hastadan herhangi bir mali karşılığı olmayan EKG bize acaba bu hasta hiperkalemi dedirttirebilir.

Miyokard elektrofizyolojisinde hücre membran potansiyeli dengesinde önemli bir rolü olan potasyumun kan düzeyindeki değerleri EKG’de çeşitli değişikliklere neden olabilir.

Hafif hiperkaleminin miyosit fonksiyonu üzerindeki ilk etkisi, istirahat membran potansiyelini negatif değere yaklaştırarak uyarılabilirliği artırmaktır. Bunun sonunca repolarizasyon süresi kısalır ve ST- T segment depresyonu, sivri T dalgaları ve kısa QT aralığı gibi erken EKG belirtileri gözlenir. Potasyum seviyeleri yükselmeye devam ettikçe, impuls hızı azalır, PR aralığı ve QRS genişliği artar.

Diğer yaygın EKG belirtileri, P dalgası genliğinin azalması, geniş QRS sonrasında asistoli veya ventriküler fibrilasyon ile sonuçlanan geniş kompleks bir “sinüs dalgası” içerir.

blank
https://acadoodle.com/articles/5-ecg-changes-of-hyperkalemia-you-need-to-know

Kitabi bilginin pratikte gözlenmediği durumlar da mevcut.

Yapılan bir araştırmada, EKG ile hiperkalemiyi ne kadar tanıyoruz?, serum potasyum seviyesinin 6-9.3meq/L arasındayken, hastaların %46’sının EKG’sinde hiperkalemiye ait değişiklikler gözlenmesine rağmen, %54’ünde EKG bulguları saptanmamış. %54’lük grup için işi büyütüp bilgisayar yardımlı T dalga analizleri denenmiş ama o da anlamlı sonuç vermemiş. EKG’nin bazı hastalarda, hiperkalemiye duyarsız kalmasının nedenini, serum potasyumundaki kademeli bir artışa bağlı fizyolojik adaptasyon olabileceği düşünülüyor.

Çalışmada istatistiki sonuç yanımızda olmasa da, acil servis hastalarının EKG ve monitörize takibinin unutulmaması gerektiğini hatırlatmakta fayda var.

Kalsiyum ve K ilişkisi

Kalsiyumun ilk kullanım önerisi 1964 yılında Chamberlain  tarafından yapılmış. Amaç; miyositlerin eşik potansiyelini 0mV yükselterek kardiyak stabilizasyona yardımcı olmak ve olası aritmilere karşı kalbi korumak. Kalsiyum bunu yaparken potasyum düzeyine herhangi bir etkisi yoktur.

Reklam

Kalsiyum glukonat ve kalsiyum klorür kullanımı için optimal doz belli değildir. Venlere karşı irritan özellikte olan kalsiyumun dekstoz içinde dilüe edildikten sonra, mümkünse santral bir venden verilmesi önerilmektedir. (10 mL kalsiyum glukonat 90 mg elementer kalsiyum içerirken; 10 mL kalsiyum klorür 272 mg elementer kalsiyum içerir).
Burada hangisi daha etkili diye sorabilirsiniz. Bununla ilgili de yapılan çalışmalarda her iki kalsiyum bileşenin etkinliği benzerdir diyor; ama araştırmayı yapan yazarın önerisi açık ve net ; kalsiyum glukonat.
Etki gözlenmemesi halinde doz tekrarlanabilir.

İnsülin ve K ilişkisi

İnsülin, insülin reseptörüne bağlandıktan sonra hücre membran hiperpolarizasyonuna neden olur ve buna ilave olarak Na-K ATPaz pompa aktivasyonu ile K’un hücre içine girişine neden olur.

Potasyumu hücre içine sokmak için kullandığımız insülinin en önemli iyatrojenik yan etkisi hipoglisemidir ve bu risk ,böbrek yetmezliği olan hastalarda atılım süresi uzadığı ve etkinliği arttığı için daha fazladır.

Farklı zamanlarda yapılan çalışmalarda yüksek doz (10 ünite) insülin ile düşük doz (5 ünite ya da 0.1unite/kg) insülinin  hipoglisemi riski ve potasyum düşürmedeki etkinliği araştırılmış, tahmin edilebileceği gibi yüksek doz insülinin hipoglisemi riskini arttırdığı gözlenmiş. Buna karşılık iki insülin tedavisi karşılaştırıldığında potasyum düşürme etkinlikleri arasında anlamlı fark bulunmamış.​2​ ​3​

Reklam


Bu durum tedavi stratejinizi ne kadar değiştirir bilmiyorum ama değişmeyen tek şeyin; hastanın monitörizasyonu ve yakın parmak ucu kan şekeri takibi olduğunu söylemek sanırım yanlış olmaz.

Çalışmalar, 10-20 ünite insülinin serum K + ‘ı 15 dakika içinde 0.45-0.61 mmol / L, 30 dakikada 0.87 mmol / L ve 1 saatte 0.47 mmol / L güvenilir bir şekilde azalttığını göstermektedir.

Beta-agonist ve K ilişkisi

Katekolaminler, Na-K-ATPase pompasının ve Na-K-2Cl ko-transporterının etkinliğini arttırarak  potasyumun  yeniden dağılımını sağlar. ​4​Katekolaminler, inhalasyon, nebülizatör, subkutan veya i.v. verilebilirler. Nebulize albuterol, hiperkalemi için 10 mg ila 20 mg dozlarında uygulanır.

Albuterolün nebülize dozu tipik olarak obstrüktif hava yolu hastalığı için kullanılandan daha yüksektir, güvenli bir şekilde verilmelidir.

Beta-agonist tek başına 1 saatte ortalama 0.4-1.0 mmol / L potasyum düşüşüne neden olurken, tedavinin insülin-glukoz ile birlikteliği sinerjistik etkiye neden olur ve potasyum düşme hızı saatte 1.2-1.5mmol/L’ye kadar çıkabilir.

Reklam

20mg albuterol 4 mL salin içine nebülizatör ile 10dk boyunca verilir.

Sodyum Bikarbonat ve K ilişkisi

Bikarbonat kanı alkalileştirip H-K kanallarını aktive ederek H’in hücre dışına K’unda hücre içine girmesine neden olur. Bu özelliğinden dolayı daha önceleri hiperkalemi tedavisinde kullanılan bikarbonat, böbrek ve kalp yetmezliği olan hastalarda olası volüm artışına neden olabileceğinden günümüzde kullanımı artık önerilmiyor. 
Diğer kombin tedavilerin (insülin&beta agonist) kullanımı öneriliyor.

Diğer Potasyum uzaklaştırcılar (reçineler)

Böbrek fonksiyonu normal olan hastalarda potasyumun böbrekten atılımı birincil yoldur. Potasyumun eliminasyonunu artırmak için hastanın idrar çıkışının olup olmadığı ve volüm durumu kontrol edilmelidir. ​5​

Diüretikler, hipervolemik, övolemik ve idrar çıkışı olan hastalarda tercih edilmeliyken, hipovolemik hastalarda alternatif tedaviye başvurmalıdır.

Reklam

Hipervolemili ve normal böbrek fonksiyonu olan hastalar, furosemide ek olarak tiazid veya asetazolamid gibi diüretikler kullanabilir.

Sodyum polistiren sülfonat (SPS) veya Kayexalate, amonyum, kalsiyum, magnezyum ve K + için sodyum alışverişinde bulunan ve dışkı yoluyla K + eliminasyonunu arttırmayı hedefleyen bir iyon değişimi reçinesidir. Tek başına kullanıldığında şiddetli kabızlık ve bağırsak tıkanıklığına neden olurken sorbitol ile kombinasyonunda kolonik nekroz ve ölüme neden olabilir.

Patiromer, SPS ile benzer mekanizmaya sahip bir emilemeyen sentetik bir polimerdir. Etki başlangıç süresi 7-48 saat , etki süresi 12-24 saattir. Hiperpotasemi tanısı almış kronik böbrek ve kalp hastalıklarında yapılan araştırmalarda 15-30mg/gün doz alanların normokalemiye döndüğü, %9 hastada hipomagnezimi gözlenmiş. Hiperkaleminin uzun dönemli tedavisinde fayda görülebileceği düşünülen bu ilaç ile ilgili çalışmalar devam ediyor.

Sodyum Zirkonyum Siklosilikat (ZS-9)ZS-9, emilemez bir seçici katyon değiştiricidir, ancak patiromer’den farklı olarak, bir polimer değildir. Potasyum ve amonyum iyonları için yüksek seçiciliğe sahiptir. İlaç, SPS’ye kıyasla potasyuma dokuz kat daha fazla bağlanır. GI kanal boyunca sodyum ve hidrojen ile değişim yoluyla K + atılımına izin verir. Etki başlangıcı 1-6 s, etki süresi 4-12 s’dir. SPS’e nazaran daha güvenilir olan bu ilacın da spesifik hasta gruplarında kullanılması için ileri çalışmalar ihtiyacı var.

Hemodiyaliz, K + ‘yı çıkarmanın en etkili yoludur, serum K, ilk saatte 1 mmol / L, 2-3 haftada 2 mmol / L azalır.

Kardiyak arrest durumunda hiperkalemiye yaklaşım

Hiperkalemide kalp durması kardiyoplejiye bağlı olarak ortaya çıkar.  Hiperkalemiye bağlı arrest hastalarda, etkin göğüs kompresyonuna ilave olarak;

  • serum K + ölçen hızlı kan gazı değerlendirilmesi sonrası ya da  şüphe varsa hemen  i.v. kalsiyum başlanmalıdır.
    Kalp durması hiperkalemiye bağlı olmadığında kalsiyum etkili değildir.
  • CPR sırasında kalp durmasının hiperkalemiye bağlı olduğunu düşünüyorsan kalsiyum i.v. uygulaması her 3-5 dakikada bir 1 mg epinefrin uygulamasını takip etmelidir.
  • Diyaliz, kalp durması sırasında veya sonrasında potasyumunun uzaklaştırılmasında en önemli araçtır ve yapılan çalışmalarda diyalizi CPR ile eşleştirdikten sonra spontan dolaşımın başarılı bir şekilde döndüğü ve hastalarda olumlu nörolojik sonuçların ortaya çıktığını gözlenmiştir. 
  • Kan gazı analizinde tablo asidemik yönde ise sodyum bikarbonat 1 amp verilmesi halen önerilmekte ama yukarıda da bahsettiğim gibi yapılan çalışmalar bikarbonatın hem potasyumu düşürmedeki etkinliğini yeterli bulmuyor hem de yüklenmeye neden olabileceği için pratikte önerilmiyor.
  • Kısa etkili 10 U insülini dextroz ile(25gr) verilmelidir. 

YÖNETİM

  1. Hastanın ABCDE değerlendirilmesi, İV damar yolu açılması
  2. Serum potasyum kontrolü ve EKG çekilmesi
  3. Kardiyak monitörizasyon
  4. Potasyum tutucu ilaçların kesilmesi
  5. Kardiyak stabilizasyon için kalsiyum verilmesi (1g i.v. (10mL) Ca glukonat, yaklaşık 3 ampül)
  6. Potasyumu hücre içine sokan ilaçların başlanması     
       
        6.1 Glukoz + İnsülin tedavisine başlanması 
    Doz: 25gr glukoz ile 10ü insülin IV, 15-30dk’da gidecek şekilde uygulanabilir.
    Normoglisemik hastalarda hipertonik dekstroz kullanılabilirken, hiperglisemik hastalara ek doz dekstroz verilmeyebilir.

    25gr glukoz= %5DX 500mL veya %20Dx 125mL   
             
         6.2 . İnsülin&glukoz etkinliğini arttırmak için salbutamol 10-20mg nebülizatör ile verilebilir. 
      

    -Monoterapi olarak salbutamol tedavisinden kaçınılmalıdır.                 
    -Taşikardi yan etkisi unutulmamalıdır.             
    -Beta-bloker kullanan hastalarda, salbutamolün hipokalemik etkisine direnç gelişebilir.

  7. Potasyumu vücuttan atacak reçinelerin kullanılması
    Gerek yan etkilerinden gerekse geç etki sürelerinden dolayı acil tedavi kullanımında önerilmemekte.
  8. Tüm basamaklar denendi ama istenilen sonuca varılamadı ya da hastada; 
    – Ciddi ve hayatı tehdit edici hiperkalemi (EKG değişiklikleri veya aritmiler olsun veya olmasın),
    – Medikal tedaviye dirençli hiperkalemi
    – Son dönem böbrek yetmezliği olan hastalarda
    ÇARE DİYALİZ!!!!

Hiperkalemi tanısı konan hasta digoksin kullanıyorsa, tedavi de kalsiyum kullanabilir miyim?​6​

  • Kalp yetmezliği, AF vb kardiyak nedene bağlı hastalıklarıda kullanılan digoksinin etki mekanizması; sodyum potasyum ATPase pompasını inhibe edip hücre içi sodyum konsantrasyonunu arttırmak, bunun sonucu olarak da artan hücre içi sodyum, sitoplazmadan sodyum bağımlı kalsiyumun taşınmasını engeller ve dolaylı yoldan hücre içindeki Ca miktarı artar, bunun sonucunda da inotropik etki artar.
  • Aşırı dozda, digoksinin sodyum potasyum ATPaz inhibisyonu sıklıkla hiperkalemi ile de sonuçlabiliyor.
  • Deneysel hayvan modellerinde kalsiyumun toksisiteyi arttırdığı ama bunun doza, infüzyon hızına ve normal olmayan kalsiyum değerlerine bağlı olduğu bulunmuş.
  • Sonuç olarak, digoksin kullanan hiperkalemi hastasına tedavide kalsiyum verme “TAŞ OLURSUN (Stone Heart)” söylemini desteklemeyen çalışmalar mevcut.
  • Yavaş infüzyon ile verilebilir.

Referanslarım

  1. 1.
    Rafique Z, Aceves J, Espina I, Peacock F, Sheikh-Hamad D, Kuo D. Can physicians detect hyperkalemia based on the electrocardiogram? The American Journal of Emergency Medicine. April 2019. doi:10.1016/j.ajem.2019.04.036
  2. 2.
    Keeney KP, Calhoun C, Jennings L, Weeda ER, Weant KA. Assessment of intravenous insulin dosing strategies for the treatment of acute hyperkalemia in the emergency department. The American Journal of Emergency Medicine. July 2019:158374. doi:10.1016/j.ajem.2019.158374
  3. 3.
    Moussavi K, Fitter S, Gabrielson SW, Koyfman A, Long B. Management of Hyperkalemia With Insulin and Glucose: Pearls for the Emergency Clinician. The Journal of Emergency Medicine. July 2019:36-42. doi:10.1016/j.jemermed.2019.03.043
  4. 4.
    Long B, Warix JR, Koyfman A. Controversies in Management of Hyperkalemia. The Journal of Emergency Medicine. August 2018:192-205. doi:10.1016/j.jemermed.2018.04.004
  5. 5.
    Garth D. Hyperkalemia in Emergency Medicine. Hyperkalemia in Emergency Medicine. https://emedicine.medscape.com/article/766479-overview.
  6. 6.
    Levine M, Nikkanen H, Pallin DJ. The Effects of Intravenous Calcium in Patients with Digoxin Toxicity. The Journal of Emergency Medicine. January 2011:41-46. doi:10.1016/j.jemermed.2008.09.027

Hiperkalemi

blank

Özet

  • Potasyum kalbin normal elektriksel aktivitesinin düzenlenmesi için yaşamsaldır.
  • Artmış ekstraselüler potasyum hem pacemaker hem de iletimi sağlayan dokuların baskılanması ile myokardın uyarılabilirliğini azaltır.
  • Gittikçe kötüleşen hiperkalemi, bradikardi ve iletim blokları ve en sonunda kardiyak arrest ile sonuçlanan, sinoatriyal düğümden impuls yayılmasının baskılanmasına ve AV düğüm ve His-Purkinje sisteminde iletimde azalmaya yol açmaktadır.

Tanımlar

  • Hiperkalemi potasyum düzeyinin > 5.5 meq/L olması olarak tanımlanır.
  • Orta derece hiperkalemi serum potasyumunun > 6 meq/L olmasıdır.
  • Ciddi hiperkalemi serum potasyumunun > 7.0 meq/L olmasıdır.

Hiperkaleminin EKG üzerine etkileri

Serum potasyumunun > 5.5 meq/L olması repolarizasyon anormallikleri ile ilişkilidir:

  • Sivri T dalgaları (genellikle hiperkaleminin en erken EKG bulgusudur)

Serum potasyumunun > 6.5 meq/L olması atriyumun ilerleyici paralizisi ile ilişkilidir:

  • P dalgası genişler ve yassılaşır
  • PR segmenti uzar
  • Sonunda P dalgaları kaybolur

Serum potasyumunun > 7.0 meq/L olması iletim anormallikleri ve bradikardi ile ilişkilidir:

  • Değişik QRS morfolojisi ile birlikte uzamış QRS intervali
  • Yavaş nodal ve ventriküler kaçış ritimleri ile birlikte ileri derece AV blok
  • İletim bloğunun herhangi bir tipi (dal bloğu, fasiküler blok)
  • Sinüs bradikardisi veya yavaş AF
  • Sinüs dalga görünümü oluşması ( pre-terminal bir ritim)

Serum potasyumunun > 9.0 meq/L olması şunlara bağlı kardiyak arreste neden olur:

  • Asistoli
  • Ventriküler fibrilasyon
  • Değişik, geniş kompleks ritim ile birlikte NEA

Uyarı! Bazı hastalarda serum potasyum düzeyleri EKG değişiklikleri ile yakın korelasyon göstermez. Göreceli olarak normal EKG’si olan hastalar hala ani kardiyak arrest geçirebilir.

Sivri T dalgaları Kaynak: lifeinthefastlane.com - ecg
Sivri T dalgaları
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ecg

Uzun Pr segmenti Kaynak: lifeinthefastlane.com - ecg
Uzamış PR segmenti
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

disappearance-p-waves-hyperk-590x210
P dalga kaybı
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Bradikardi Kaynak: lifeinthefastlane.com - ecg
Bradikardi
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Sinüs dalgası Kaynak: lifeinthefastlane.com - ecg
Sinüs dalgası
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Kullanışlı ipuçları

  • Yeni bradiaritmi veya AV bloğu olan, özellikle böbrek yetmezlikli, diyalize giren veya ACE inhibitörü, potasyum tutucu diüretik veya potasyum takviyesi içeren herhangi bir ilaç kullanan hastalarda hiperkalemiden şüphelenin.
  • Hiperkalemi tedavisinin mükkemmel bir analizi için Scott Weingart’ın ses yayınına göz atmanızı tavsiye ederiz.

EKG Örnekleri

Örnek 1

Kaynak: lifeinthefastlane.com - ecg
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Bu EKG hiperkaleminin birçok özelliğini göstermektedir:

  • Uzamış PR aralığı
  • Geniş, acayip QRS kompleksleri – hem kendidinden önce gelen P ile hem de kendisini takip eden T dalgası ile birleşir.
  • Sivri T dalgaları

Bu hastanın serum potasyum düzeyi 9.2 meq/L idi.

 

Örnek 2

Kaynak: lifeinthefastlane.com - ecg
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Hiperkalemi

  • Uzun, simetrik olarak sivrileşmiş T dalgaları

Bu hastanın serum potasyum düzeyi 7.0 meq/L idi.

Örnek 3

Kaynak: lifeinthefastlane.com - ecg
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ecg

Hiperkalemi

  • Uzun PR segmenti
  • Geniş, acayip QRS

Örnek 4

Kaynak: lifeinthefastlane.com - ecg
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Hiperkalemi:

  • Yavaş nodal ritim
  • İnterventriküler iletim gecikmesi
  • Sivri T dalgaları

Örnek 5

Kaynak: lifeinthefastlane.com - ecg
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Hiperkalemi:

  • Atipik sol dal bloğu morfolojisi ile birlikte geniş kompleks ritim.
  • Sol aks sapması.
  • P dalga kaybı.

 

Örnek 6

Kaynak: lifeinthefastlane.com - ecg
Kaynak: lifeinthefastlane.com – ECG library

Hiperkalemi:

  • Ciddi hiperkalemi ile birlikte sinüs dalgası görüntüsü (Potasyum 9.9 meq/L)

Örnek 7

Kaynak: www.lifeinthefastlane.com - ecg
Kaynak: www.lifeinthefastlane.com – ECG library

Hiperkalemi:

  • İri, sivri T dalgaları
  • Sinüs dalga görüntüsü

Bu hastada rabdomiyolize ikincil ciddi hiperkalemi (Potasyum 9.0 meq/L) mevcuttu.

Yazar Katkıları

Metin: Ed Burns

EKG’ler: Ed Burns

Çeviri: Melis Efeoğlu

Sayfa Düzenleme: Haldun Akoğlu

Destekleyenler

Bu ve benzeri sayfalarda yer alan içerik Lifeinthefastlane.com Global FOAMed Portalının EKG Kütüphanesi ve A’dan Z’ye EKG Tanıları kısımlarından çevrilmiştir. Bu vesileyle Acil Tıp eğitiminin yeni çağı olarak nitelendirirebileceğimiz FOAM hareketine katkıları ve bu yoldaki şevkleri için Lifeinthefastlane.com eş-editörleri Dr. Chris Nickson ve Dr. Mike Cadogan’a teşekkürü bir borç biliriz.

This page is translated as is from the ECG Library and A to Z by Diagnosis series of Global FOAMed Portal Lifeinthefastlane.com into Turkish. We would like to thank Lifeinthefastlane.com Co-editors Dr. Chris Nickson and Dr. Mike Cadogan for their enthusiasm and contribution to the new era of Emergency Medicine Education. Viva la FOAM!

Referanslar

  • Mattu A, Brady W. ECGs for the Emergency Physician 2, BMJ Books 2008.
  • Cameron P, Jelinek G, Kelly AM, Murray L, Brown AFT. Textbook of Adult Emergency Medicine. Elsevier 2009
  • Ganong, WF. Review of Medical Physiology (22nd edition). Lange / McGraw-Hill 2005.
  • Hampton, JR. The ECG in Practice (5th edition), Churchill Livingstone 2008.
  • Phibbs BP. Advanced ECG: Boards and Beyond (second edition). Elsevier 2006.
  • Slovis C, Jenkins R. ABC of clinical electrocardiography: Conditions not primarily affecting the heart. BMJ. 2002 Jun 1;324(7349):1320-3. Review. PMID: 12039829. Full text.
  • Wagner, GS. Marriott’s Practical Electrocardiography (11th edition), Lippincott Williams & Wilkins 2007.

LITFL