Akut hipertansif kalp yetmezliği (AHKY) hastaları oldukça kısa süre zarfında entübasyon ve kardiyak arrestin sınırından alıp tamamen normal yaşamına döndürebildiğimiz nadir hasta gruplarından. Bunun farkında olan acil hekimleri geçen dakikaların ne kadar önemli olduğunu gayet iyi bilirler. Böyle bir hasta nerdeyse her zaman gece 02’den sonra servisinize gelmiştir, satürasyonları entübasyon ihtiyacını göstermektedir, tansiyon değerleri ciddi anlamda yüksektir, hasta bütün yardımcı solunum kaslarını kullanmakta ve sizle çoğu zaman sadece gözlerle temas kurabilmektedir. Siz hastayı hemen tanırsınız genellikle, gece yorgunluğu çökmüş ekibinizi bir taraftan motive etmeye çalışırken bir tarafta orderlarınızı saymaya başlarsınız. Çünkü dakikaların önemli olduğunu bilirsiniz. Hasta kritik bakım odasındadır, oksijen başlanmıştır ve tüm vücudu terlemiş olan hastanıza hemşireniz damar yolu açmaya çalışmaktadır. Siz bu hasta grubunda farmakolojik tedavi seçeneklerinin başında yer alan nitratları mcg/kg/dk veya mcg/dk şeklinde order etmişsinizdir. O pompanın ayarlanması ve nitrogliserinin (NTG) hazırlanması zamanında geçen süre size saatler gibi gelirken hastaya hemen BPAP yapmaya başlasam mı? diye düşünürsünüz.

Evet AHKY tedavisinde ki nitratların önemi özellikle son 5 yılda iyice anlaşıldı. Bu grubun diüretiklerden daha faydalı olduğunu biliyoruz artık. Nitekim bundan on yıl önce acil için başvuru kitabı saydığımız Tintinalli 6. Baskısında nitrogliserini 10-30mcg/kg olarak başlamayı gerekirse 10dk da bir 10mcg yükseltmenin faydalı olabileceğini belirtirken 7. Baskıda aynı dozlarla birlikte daha yüksek dozların faydalı olabileceğini belirtmişti ve nihayet 8. Baskıda 200mcg/dk olacak şekilde yüksek dozlara hızlıca çıkılabileceğini belirtmekte. Çünkü biliyoruz ki hızlı şekilde ön yükü düşürebilirsek hastanın klinik olarak ciddi anlamda rahatlayacağını biliyoruz. Bunun için nitratları daha agresif kullanma düşüncesi yaygınlaşıyor. Nitekim bazı yazarlar ilk NTG dozunun 400mcg/dk olarak başlanması gerektiğini hasta rahatladıkça ve tansiyon değerlerine göre dozun kademeli olarak azaltılmasını öneriyor. Peki ya özellikle acilcilerin genel olarak soğuk baktığı (KVC yoğun bakımlarında sıklıkla kullanılmakta) tek sefer bolus NTG uygulaması? Eğer böyle bir şansımız olursa en azında hasta başında NTG hazırlaması süresini ciddi oranda kısaltacağı çok açık.

Böyle bir uygulama elbette hipotansiyon başta olmak üzere yan etki profili açısından çekinilen bir başlık. Hali hazırda ESC kılavuzu (2016 KKY) 10-20mcg/dk başlangıç dozu olarak önermekte ve 200mcg/dk hızına kadar titre edilerek çıkılabileceğini belirtmekte. Peki literatürde bolus NTG uygulamasında dair ne var? Başta söylemek lazım yeterli kanıt sayılabilecek kalitede çalışma yok; negatif veya pozitif anlamda!

1998’de Lancet’te yayınlanmış Cotter ve arkadaşlarının¹ çalışması bir randomize-kontrollü çalışma. Acil servise AHKY ile başvurmuş hastalar başlangıç tedavisi verildikten sonra randomize edilmişler. Başlangıç tedavisi olarak 10lt/dk oksijen, 40mg furosemid ve 3mg bolus morfin verilmiş. Sonrasında bir hasta grubuna 3mg isosorbit dinitrat her 5 dk da bir yapılmış. Diğer grupta ise 16mcg/dk olacak şekilde infüzyon başlamış ve gerektiği takdirde 16mcg artırılmış her 10dk da bir. Gruplar arasında mortalite açısından fark yokken, mekanik ventilasyon ihtiyacı bolus grubunda daha az olduğu saptanmış. Ayrıca bolus uygulamanın yan etki açısından daha güvenli olduğu gösterilmiş. (Tablo-1). Tabi bu çalışma da önemli sorunlardan birisi infüzyon dozlarının bolus gruba göre düşük olması. Bugün için daha yüksek infüzyon dozları kullanıyoruz. Dolayısıyla bu çalışmanın infüzyon dozları daha yüksek olarak tekrar yapılması çok faydalı olabilir.

Bir başka bulabildiğim çalışma ise 2007’de “Annals of Emergency Medicine”’de yayınlanmış Levy ve arkadaşlarının²² çalışması. Çalışma ciddi AHKY hastalarında yüksek doz bolus şeklinde uygulanan NTG’nin sonuçlarını ve yan etki sıklığını değerlendirmiş. Ancak metodolojik olarak ciddi sıkıntıları var. Çünkü çalışma tek kollu bir çalışma; müdahale (bolus NTG) grubunun karşısına retrospektif olarak hastane kayıtlarında elde edilen eski hastaların verileri çıkarılmış. Maksimum 10 doz olacak şekilde her 3dk da bir 2mg NTG yapılmış. %13.8 hasta entübe olurken, %6.9 hasta BPAP ihtiyacı duymuş. %37.9 hastaya ise yoğun bakım yatışı gerekmiş. Bu oranlar eski hasta kayıtlarına göre anlamlı düşük bulunmuş (sırasıyla; %26.7, %20, ve %80). Dolayısıyla yazarlar bolus yüksek doz NTG’nin umut verici olduğunu belirtmişler.

Bulabildiğim üçüncü ve son çalışma ise henüz AJEM’de yayınlanan Wilson ve arkadaşlarının çalışması.³ Retrospektif olarak planlanan bu çalışmada 5 yıllık AHKY hastalarının aldıkları NTG tedavileri değerlendirilmiş. Buna göre üç grup oluşturulmuş; aralıklı bolus NTG yapılan grup (2mg NTG her 3-5dk da bir), infüzyon grubu (10-30mcg/dk maksimum en fazla 50mcg/dk) ve bolus ve infüzyonu beraber kullanılan grup. Toplam çalışmaya 395 hasta dahil edilmiş. Hastaların demografik ve klinik özellikleri her üç grupta genel olarak benzer. Ancak sadece kombine grubunda hastaların ilk sistolik TA değerleri ile solunum hızları diğer gruplara göre yüksek bulunmuş (Tablo-2). Primer sonlanım noktası yoğun bakım yatış ihtiyacı ve hastanede kalış süresi olarak belirlenen çalışmanın sonuçlara bakıldığında “Bolus NTG” uygulanan grupta hem yoğun bakım yatış ihtiyacı hem de hastanede kalış süresi daha kısa bulunmuş (Tablo-3).

Burada dikkat edilmesi gereken bir başlık ise BPAP oranının infüzyon grubuna göre bolus grubunda daha yüksek olması (%26 & %20). Bu oranlar gerçekten infüzyon grubunun daha az BPAP ihtiyacı doğurması mı? Yoksa bolus grubunda daha fazla BPAP uygulandığı için sonuçların bolus grubu lehine gibi mi göstermekte? Retrospektif bir çalışma olduğu için BPAP endikasyonlarının her iki grupta ne kadar standardize edildiğinden emin olmak mümkün değil.

Yan etki profiline bakıldığında ise elbette ilk merak ettiğimiz hipotansiyon oluyor. Wilson ve arkadaşlarının çalışmasında %1.9 oranında görülürken infüzyon grubunda bu oran %1.3 olarak saptanmış. En yüksek hipotansiyon oranı ise %5 ile kombinasyon grubunda (p=0.06). Diğer yan etkiler açısından da istatistiksel bir fark bulunmuyor.

Her ne kadar acil tıp pratiğimizde haklı olarak pek çok kritik ilacı titre ederek kontrollü bir şekilde kullanmak daha güvenilir olsa da AHKY tedavisinde NTG’yi daha agresif kullanmak gerekir mi? Bu soru için acilen iyi planlanmış randomize kontrollü çalışmaya ihtiyacımız olduğu açık. En azından eldeki sınırlı veri bu çalışmayı yapmak için cesaret veriyor. Belki bundan 5 yıl sonra AHKY tedavisinde NTG’yi sadece bolus yapmayı önerecek başvuru kitaplarımızın yeni baskıları.