12345Özellikle son yıllarda literatüre kazandırılan yayın ve kılavuzlar ile; Mekanik trombektomi, majör intrakranyal arterlerin proksimal oklüzyonunun olduğu inme hastalarında etkin bir tedavi seçeneği olarak kabul edilmiştir. Bu yazı ile “mekanik trombektomi” olarak da tanımlanan “mekanik araç-gereç aracılı endovasküler revaskülarizasyon” uygulamasından bahsedilecektir.
Akut İskemik İnme ve Mekanik Trombektomi
Dünya genelinde en sık ikinci mortalite nedeni olan “inme”, engelliliğin en sık sebebi olarak karşımıza çıkmaktadır.
90’ lı yılların ikinci yarısında yayınlanan çalışmalar ile akut iskemik inmede intravenöz doku plazminojen aktivatörünün, özellikle de semptomların başlamasından hemen sonraki saatlerde, yararlı olduğunu göstermiştir. Etkin sonuç için öngörülen semptom başlangıcı-uygulama zamanı önceleri 3 saat olarak belirlense de, ECASS-III (European Cooperative Acute Stroke Study-III) ile bu süre 4.5 saate çıkarılmıştır. Bununla birlikte, tedavi izlemleri; bu uygulamanın internal karotid arter ya da orta serebral arter proksimali gibi büyük damarların oklüzyonlarında çok da etkin olmadığını göstermiş ve farklı tedavi uygulamaları üzerinde çalışılmaya başlanmıştır.
2000’li yılların başından itibaren endovasküler rekanalizasyona yönelik çeşitli cihazlarla bu alternatif tedavi arayışları devam ettirilmiş olsa da; esas büyük atılım son 2-3 sene içinde MR CLEAN, ESCAPE, EXTEND IA, REVASCAT, SWIFT PRIME, THRACE ve THERAPY gibi çalışmalar sayesinde olmuştur. Bu atılımda teknolojinin payı yadsınamayacak boyutta olup, uygun hasta seçimleri de yapıldığı takdirde mekanik trombektominin ne denli başarılı olabileceği de bilimsel platformlara gösterilmiştir.
Avrupa İnme Organizasyonu (ESO), büyük damarların oklüzyonu gelişen ve IV trombolizis’ in kontrendike olduğu akut inme durumlarında; ilk sıra tedavisi olarak mekanik trombektomi (MT)’ yi işaret etmektedir.
Gelinen noktada;
ESO, ESMİNT ve ESNR Kılavuzları, ilk 6 saati içinde olan karotid proksimal oklüzyonlu hastaların tedavisinde IV trombolizis ile kombine MT’ yi önermektedir. Buna göre, uygunluk durumunda 4.5 saat içinde IV tromboliz başlanmalı ve semptom başlangıcından sonraki 6 saat içinde de MT yapılmalıdır. (Sınıf 1, Kanıt Düzeyi 1a)
Bununla birlikte,
MT, endike olan IV tromboliziz’ e engel olmamalı; IV tromboliziz gerekçesi ile de MT geciktirilmemelidir. MT, endikasyonu oluştuğu anda, olası en kısa süre içinde uygulanmalıdır.
MT düşünülen hastada, bu tedavi öncesinde; mümkün olduğu ölçüde non-invaziv görüntüleme ile intrakranyal damar oklüzyonu tanınmalıdır. Mümkün olunmadığı durumlarda, büyük damar oklüzyonlu hastada; NIHSS skoru 9 ise 3, skoru 7 ise 6 saat içinde MT yapılmalıdır.
(Sınıf 1, Kanıt Düzeyi 1a)
Görüntülemesinde geniş infarkt alanı izlenen hastalar, trombektomi için uygun aday olmayabilirler. Bu amaçla, ASPECTS skoru kullanılabilir.
Yaş önemli mi?
Akut inme vakalarının üç’ te biri zayıf sağ kalım ve mortalitenin olduğu 80 yaş ve üstü yaşlıları etkilemektedir. Bu yaş grubunda başlangıçta rtPA ile IV trombolizis düşünülmese de, izleyen çalışmalar güvenilirliği ve yararı konusunda destekleyici verileri ortaya koymuştur. Calle ve arkadaşlarının Mart 2017 tarihinde yayınladıkları çalışma bunlardan bir tanesi olarak karşımıza çıkmaktadır. (Tablo 1) Prospektif olarak dizayn edilen çalışmada 27 aylık periyodda mekanik trombektomi yapılan 80 yaş ve üstü 81 hasta değerlendirilmiş; bu yaş grubundaki hastaların, daha genç yaştaki hastalara göre daha fazla oranda:
- Hastane içi komplikasyonlara (%12,9 ile en sık komplikasyon ateş ve infeksiyon) maruz kaldığı (p< .05),
- Hastane içi mortaliteye sahip olduğu (%16.1 ve %8) (İstatistiksel anlamlılık yok) saptanmış.
Çalışmada bu noktalar açısından genç yaş grubunun daha avantajlı olduğu saptanmış olsa da, istatistiksel anlamlılık taşıyan hastane içi komplikasyonlarının tipleri düşünüldüğünde kontrendikasyon varmış gibi düşünülmemelidir. Yazarlarında vurguladığı üzere, çalışma bütünü düşünüldüğünde; çalışmanın yegane sonucu “yaş kısıtlamasız” tedavi desteğidir.
Hasta seçimi: Kimler MT’ ye uygun aday?
Endovasküler tedaviye ilişkin akut iskemik inme’ li hastaların erken dönem yönetimine dair 2013 AHA/ASA kılavuzunun 2015 güncellemesine göre; Geri alınabilir stent ile endovasküler tedavi düşünülen hasta aşağıdaki özelliklere sahip olmalıdır:
- İnme öncesi mRS skoru 0-1,
- Profesyonel tıbbi birimlerce kılavuzlara uygun olacak şekilde, akut iskemik inmenin ilk 4.5 saati içinde IV r-tpa verilmiş olma,
- İnternal karotid ya da orta serebral arterin proksimal (M1) oklüzyonu,
- Yaş ≥ 18,
- NIHSS skoru ≥ 6,
- ASPECTS ≥ 6,
- Semptom başlangıcından sonraki ilk 6 saat içinde tedaviye başlanmış olma.
Modifiye Rankin Skoru: İnme ya da başka bir nörolojik problem nedeni ile oluşan sakatlık/engellilik ve bağımlılık derecesinin ölçümünde kullanılan skorlamadır.
| 0 | Hiçbir semptom yok |
| 1 | Semptomlara rağmen belirgin sakatlık yok, hasta olağan aktivitelerini ve görevlerini yerine getirebiliyor |
| 2 | Hafif sakatlık; geçmişte yapabildiği her aktiviteyi yapamıyor ancak, yardım olmaksızın kendi işlerini yapabiliyor |
| 3 | Orta derecede sakatlık; kendi ihtiyaçları için kısmen yardıma ihtiyacı var |
| 4 | Ağır sakatlık; yardımsız yürüyemiyor ve yardımsız kendi ihtiyaçlarını karşılayamıyor |
| 5 | Çok ağır sakatlık; yatağa bağımlı, devamlı bakıma ve dikkate muhtaç |
| 6 | Ölüm |
mdcalc sitesi özelliği ile NIHSS skorunun kolay hesaplaması için tıklayabilirsiniz.
Özetle,
Distal internal karotid ya da proksimal orta serebral arterin proksimal oklüzyonu sonucu gelişen iskemik inme vakalarında; MT, IV trombolizis ile birlikte fonksiyonel sonlanıma olanak tanır.
MT, reperfüzyonu sağlamak üzere; semptomların başlamasını takip eden 6 saat içindeki olası en kısa sürede uygulanmalıdır.
İleri yaş (>80 yaş), klinik sağ kalım için öngörücü bağımsız bir faktördür. Ancak, MT için bir kontrendikasyon olarak düşünülmemelidir.
Büyük damarların proksimal oklüzyonu nedeni ile gelişen ve IV trombolizis’ in kontrendike olduğu akut inme durumlarında; tek başına MT, ilk sıra tedavisi olarak uygulanmalıdır.
