Editör: Gökhan AKSEL

Kalp yetmezliği (KY), acil serviste sık karşılaştığımız, hayatı tehdit edebilecek ve acil müdahale gerektiren klinik durumlardan biridir. Hastalar, kronik kalp yetmezliğinin akut dekompanzasyonu ile gelebileceği gibi yeni başlangıçlı akut tabloyla da karşımıza çıkabilir. Bu hastaların yönetiminde European Society of Cardiology (ESC) tarafından 20 Mayıs 2016’da yayınlanan ‘Kronik ve Akut Kalp Yetmezliğinde Tanı ve Tedavi Kılavuzu’ konuyu derinlemesine ele almakla birlikte, yazımda  acil servis hekimlerini daha çok ilgilendiren akut kalp yetmezliği üzerinde duracağım. 2016 kılavuzunda, 2012’de yayınlanan eski kılavuza göre bazı değişiklikler yapılmış:

1. Kalp yetmezliğinin  ejeksiyon fraksiyonuna(EF) göre sınıflamasında orta düzeyde EF için HFmrEF tanımı getirilerek tanı algoritmaları netleştirilmiş.
2. Akut başlangıçlı olmayan KY’de tanı algoritması oluşturulmuş.
3. KY semptomları ortaya çıkmadan alınması gereken önlemler ve tedavi önerileri açıklanmış.
4. Yeni bir ilaç olan anjiyotensin reseptör neprilizin inhibitörü (ARNI) ‘sacubitril/ valsartan’ ın kullanım endikasyonları belirtilmiş.
5. Kardiyak resenkronizasyon terapisinin endikasyonlarındaki değişikliklerden bahsedilmiş.
6. Akut koroner sendrom(AKS)’da daha önce tanımlanmış ‘tedavi için zaman’ yaklaşımı KY için de oluşturulmuş.
7. Konjesyon/ hipoperfüzyon bugularına göre akut kalp yetmezliği(AKY) tanı algoritması oluşturulmuş.

Kılavuzun tamamına buradan ulaşabilirsiniz, keyifli okumalar…

Tanım

Kalp yetmezliği(KY); yapısal veya fonksiyonel kardiyak anormalliklerin neden olduğu, dinlenme ya da efor sırasında düşük kardiyak output ve artmış intrakardiyak basınçların sonucunda tipik semptomlara (nefes darlığı, ayak bileği ödemi ve yorgunluk) eşlik eden bulgularla (artmış juguler venöz basınç, pulmoner raller ve periferik ödem) karakterize klinik bir sendromdur.

Terminoloji

Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonuna (LVEF) , semptomatik ciddiyete ve zamanlamaya göre sınıflandırma yapılmış.

• LVEF’na göre 2012 kılavuzunda  EF >%50 ise korunmuş EF (HFpEF) ve EF<%40 ise düşük EF (HFrEF) olarak tanımlanırken, 2016 kılavuzunda aradaki gri zon  EF %40-49 arasında ise orta düzeyde EF (HFmrEF) olarak tanımlanmış.
• HFpEF’de diyastolik disfonksiyon söz konusu; LV duvar kalınlığında artış, LA dilatasyon, LV dolum kapasitesinde azalma, artmış LV dolum basıncı mevcuttur.
• HFrEF’de ise hem diyastolik hem de sistolik disfonksiyon söz konusu, bu nedenle sistolik disfonksiyon yerine düşük LVEF olarak tanımlamak tercih edilmiş.
• HFmrEF’de ise orta derecede sistolik disfonksiyona eşlik eden diyastolik disfonksiyon  şeklinde tanımlanmış.

Semptomatik ciddiyete göre New York Heart Association (NYHA)’ın fonksiyonel sınıflaması kullanılmış.

Zamanlamaya göre ise; daha önce KY ile başvuran hastalar kronik KY, tedavi sonrası 1 ay boyunca klinik durumda değişiklik olmuyorsa stabil KY, kronik KY kötüleşirse dekompanse KY, akut ya da subakut süreçte KY gelişirse yeni başlangıçlı (de-novo) KY, akut yada kronik volüm yüküne bağlı KY ise konjestif KY olarak sınıflandırılmış.

Epidemiyoloji ve Etiyoloji

HFpEF daha yaşlı popülasyonda, kadınlarda ve geçmişinde hipertansiyon (HT) ve atriyal fibrilasyon (AF) olanlarda daha sık görülmektedir.

HFrEF’de kardiyak nedenli hastaneye yatışlar daha fazlayken, HFpEF’de kardiyak olmayan nedenlerle hastaneye yatış daha sık görülmektedir.

Prognoz

Mortaliteyi gösterecek pek çok risk skoru mevcutken, hastaneye yatışı öngörecek yeterli veri yoktur.

Öncelikli Olarak Yapılması Gerekenler: Natriüretik Peptid, EKG, EKO

• EKO’ya hemen ulaşılamadığında Natriüretik Peptid (NP) seviyesi bakmak yapılması gereken ilk tanısal testtir; NP, sınır değerin altndaysa EKO ile değerlendirmeye gerek yoktur.
• Sınır değerler; B-tip natirüretik peptid (BNP)< 35 pg/mL , N-terminal pro-BNP (NT-proBNP)< 125 pg/mL
• Akut başlangıçta daha yüksek değerler kullanılmalı:  BNP < 100 pg/mL, NT-proBNP <300 pg/ mL ve mid-regional pro A-tipi natriüretik peptide (MR-proANP) <120 pmol/L
• Negatif prediktif değeri HFpEf ve HFrEF için daha yüksektir, dışlamak için kullanılmalıdır.
• AF, yaş ve renal yetmezlik NP değerlerini etkileyen en önemli faktörlerdir.
• Obez hastalarda normal popülasyona göre oransal olarak daha düşük değerler görülür.
• EKG anormallikleri KY olasılığını arttırır ama spesifitesi düşüktür.
• Tamamen normal EKG, KY‘ni dışlar. (sensitivitesi %89)
• EKO’nun tanısal değeri yüksektir; atriyal ve ventriküler volümler, sistolik ve diyastolik disfonksiyon, duvar kalınlığı, kapak fonksiyonları ve pulmoner hipertansiyonu gösterir.

Kalp Yetmezliği Tanı Algoritması

Akut Başlangıçlı Olmayan (Kronik) Kalp Yetmezliği Tanı Algoritması

1. Acil olmayan KY semptom ve bulguları olan hastalarda klinik geçmiş, başvuru semptomları, fizik muayene ve dinlenme sırasında çekilen EKG değerlendirilmelidir.
2. Eğer bu 4 öğenin hepsi normalse KY olası değildir.
3. Eğer herhangi biri veya fazlası anormalse NP düzeyi bakılmalıdır.
4. NP düzeyi sınır değerin üzerinde ya da bakılamıyorsa EKO yapılmalıdır.
5. EKO’ya göre etiyoloji belirlenmeli ve tedavi başlanmalıdır.

Kardiyak Görüntüleme ve Diğer Tanısal Testler

Akciğer Grafisi

Alternatif tanıları dışlamada yardımcı olur, pulmoner venöz konjesyon ve ödemi gösterebilir.

Transtorasik Ekokardiyografi (TTE)

Sağ ve sol ventrikül sistolik ve diyastolik fonksiyonunu saptamada seçilecek yöntemdir; sağ ventrikül ve sağ atriyum boyutları, sağ ventrikül sistolik fonksiyonu ve pulmoner arter basıncı ölçülmeli, inferior vena kava (IVC)’nin boyutu ve solunumsal kollabe oluşu değerlendirilmelidir.

Transözefageal Ekokardiyografi (TEE)

Rutinde önerilmiyor, kapak hastalıkları, aort disseksiyonu, kongenital kalp hastalıkları, endokardit, kardiyoversiyon öncesi AF hastasında intrakaviter trombüsü saptamak için kullanılabilir.

Stres Ekokardiyografi

İndüklenebilir miyokardiyal iskemiyi göstermede kullanılabilir.

Kardiyak Manyetik Rezonans (CMR)

Sağ-sol ventrikül hacmi, kütlesi ve EF’sini ölçmede altın standart yöntemdir, iskemik ve non iskemik kalp yetmezliği ayrımında gadoliniumlu MR tercih edilmelidir.

SPECT/PET

Miyokardiyal iskemi ve canlılığı değerlendirmede kullanılabilir.

Koroner Anjiyografi

Tedaviye dirençli anginası , semptomatik ventriküler artimisi olan yada kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) sonrası spontan dolaşımı sağlanan hastalarda revaskülarizasyon ihtiyacını değerlendirmede kullanılır.

Kardiyak Bilgisayarlı Tomografi

Düşük-orta riskli koroner arter hastalığı (KAH) olan ya da buna eşdeğer non invaziv stres test sonuçları olan hastalarda koroner anatomiyi görüntülemek için kullanılabilir.

Diğer Tanısal Testler

Hgb, wbc, Na, K, üre, kreatinin (GFR), karaciğer fonksiyon testleri (KCFT), glukoz, HbA1c, lipid profili, ferritin, TSH bakılmalıdır.

Akut Kalp Yetmezliği

Tanım ve Sınıflandırma

• KY semptom ve bulgularının hızlı başlangıçlı kötüleşmesi durumudur.
• İlk defa akut yetmezlikle başvuru (de novo) olabileceği gibi kronik KY’ nin akut dekompanzasyonu da olabilir.
• Kapak yetmezlikleri, miyokard enfarktüsü (MI) ve tamponad en sık AKY nedenleridir.
• Kronik KY’ nin akut kötüleşmesi; enfeksiyon, kontrolsüz hipertansiyon, ritm bozukları ve diyet-ilaç uyumsuzluğu gibi presipite edici faktörlerden kaynaklanabilir.
• Pek çok sınıflama yapılmış olsa da en kullanışlı olanı hastaneye başvurusundaki klinik durumu ile yapılan sınıflandırmadır.
• Hastaları sınıflandırmada diğer bir yaklaşım ise prespite edici, hemen düzeltilmesi, müdahale edilmesi gereken (AKS, hızlı aritmiler, hipertansif aciller,ciddi bradikardi ve ileti bozuklukları, KY’ nin akut mekanik nedenleri, pulmoner emboli) faktörlere göre sınıflamaktır.
• Klinik sınıflaması hastanın başvurusundan konjesyon (yaş, kuru) ya da hipoperfüzyon ( soğuk, sıcak) bulgularına göre yapılır.

Sıcak-yaş(iyi perfüze ve konjesyone)

Sıcak-kuru( iyi perfüze-konjesyone değil)

Soğuk-yaş( en sık başvuru- kötü perfüzyon -konjesyone)

Soğuk-kuru( kötü perfüzyon- konjesyone değil)

AMI nedeniyle KY tablosunda başvuran hastaların sınıflamasında Killip-Kimball sınıflaması kullanılır:

Sınıf I : KY klinik bulgusu yok

Sınıf II: Ral ve S3 gallop ritmi

Sınıf III: Akut pulmoner ödem

Sınıf IV: Kardiyojenik şok, hipotansiyon (SKB<90 mmHg), periferik vazokonstriksiyon bulguları (siyanoz, oligüri, diaforez)

Tanı ve İlk Tanısal Değerlendirme

Hayatı tehdit eden klinik durumlar ve acil müdahale gerektiren presipite edici faktörler hemen tespit edilip düzeltilmelidir.

Tanısal değerlendirmede ilk adım, hastanın semptomlarına neden olabilecek alternatif tanıların (pulmoner enfeksiyon, ciddi anemi, renal yetmezlik) dışlanması olmalıdır.

AKY’ nin başlangıç tanısal değerlendirmesinde detaylı anamnez, kardiyak hastalık öyküsü, olası kardiyak ve non kardiyak presipite edici nedenlere yönelik değerlendirme, konjesyon ve hipoperfüzyon semptom ve bulgularının değerlendirilmesi, EKG, akciğer grafisi, EKO ve labaratuvar tetkikleriyle uygun ek incelemelerin yapılması gerekmektedir.

Tipik olarak AKY’nin semptom ve bulguları, çoğunlukla volüm fazlalılığına (pulmoner konjesyon, periferik ödem) bağlı olmakla beraber, daha az sıklıkla düşük kardiyak outputa bağlı olan hipoperfüzyon ile ilişkili de olabilir. Semptom ve bulguların sensitivitesi ve spesifitesi düşük olduğundan ileri değerlendirme gerekir.

Akciğer Grafisi: AKY tanısında yararlı olabilir. Pulmoner konjesyon, plevral efüzyon, intertisyel ve alveolar ödem ve kardiyomegali AKY için en spesifik bulgulardır fakat hastaların %20′ sinde grafi normal olabilir. Supin grafilerin yararı kısıtlıdır. Grafi, hastanın semptomlarına neden olabilecek non kardiyak nedenleri göstermede faydalıdır.

EKG: Nadiren AKY’nde normaldir ( negatif prediktif değeri yüksek) ,altta yatan kardiyak nedenleri göstermede ve presipite edici faktörleri göstermede faydalıdır.

EKO: Anstabil, kardiyojenik şoktaki hastaların EKO ile acil değerlendirilmesi gerekmektedir.

Erken EKO ise ilk KY başvurusunda ve kardiyak rezervin bilinmediği hastalarda gereklidir. Zamanlaması konusunda net sınırlar olmamakla birlikte başvurunun ilk 48 saatinde yapılması önerilmektedir. Klinikte kötüleşme yoksa EKO tekrarına gerek yoktur. Yatakbaşı akciğer USG’si ile intertisyel ödem ve plevral efüzyon açısından değerlendirme yararlıdır.

Laboratuvar tetkikleri:Solunum sıkıntısı ile başvuran ve AKY’nden şüphelenilen hastalarda AKY’ni non kardiyak nedenlerden ayırmak için NP düzeyine bakılmalıdır. NP’nin sensitivitesi yüksektir, şüphelenilen hastalarda normal değerler dışlamada kullanılabilir.

NP<100 pg/mL, NT-proBNP<300 pg/mL, MR-proANP<120 pmol/mL

Buna rağmen yüksek değerler direkt olarak tanı koydurmaz, NP seviyesini yükselten diğer nedenleri (Dekompanse son dönem KY, hızlı gelişen pulmoner ödem, sağ yetmezlikli AKY) değerlendirmek gerekir.

Başvuruda bakılması gereken diğer testler: Troponin, BUN, kreatinin, KCFT, TSH, glukoz, tam kan sayımı ve pulmoner emboliden şüphelenilen hastalarda d-dimer bakılmalıdır.

Rutin arteriyel kan gazı analizi, pulse oksimetreyle oksijenasyonu takip edilebilen hastalarda gerekli değildir. Ancak net O₂ ve CO₂ parsiyel basınçları gerekliyse arteriyel kan gazı yararlıdır. pH ve CO₂ için venöz örnekleme yeterlidir.

AKY’ne neden olacak akut koroner sendromu belirlemede kardiyak troponinler faydalıdır. Fakat belirgin miyokardiyal iskemi ya da akut koroner olay olmadan, miyozit hasarı ve nekrozunu gösteren kardiyak troponin yüksekliği AKY hastalarının çoğunda görülmektedir. Pulmoner embolinin akut dekompanzasyona neden olduğu durumlarda da troponin yüksekliği, risk sınıflaması ve karar vermede faydalıdır.

BUN ve kreatinin değerleri yatış boyunca 1-2 günde bir bakılmalıdır, klinik ciddiyete göre daha sık bakılabilir. Prognostik değerlendirme için hastanın taburculuk NP değeri görülebilir.

Eğer gerekirse enfektif durumların dışlanması ve gerekli antibiyoterapinin başlanması için prokalsitonin bakılabilir.

KCFT genelde hafif bozulmuştur. Kötü prognoz ile ilişkilidir.

Yeni tanı AKY’de TSH bakılmalıdır; hipotiroidi ve hipertiroidi AKY’ni tetikleyebilir.

Rutin invaziv pulmoner arter katetrizasyonu gerekli değildir, kötüleşme nedeninin ortaya konulamadığı anstabil hastalarda kullanılabilir.

Yönetim

Başlangıç değerlendirmesinde non invaziv monitörizasyon, pulse oksimetri, kan basıncı, solunum sayısı ve devamlı EKG monitörizasyonu ve idrar çıkışı takibi gereklidir.

Acil Müdahale Gerektiren Tetikleyici Nedenlerin Belirlenmesi

Akut Koroner Sendrom

Hastalar STEMI-NSTEMI açısından değerlendirilmelidir.

Hipertansif Aciller

Hipertansiyon akut pulmoner ödemi tetikleyebilir. Kan basıncının düşürülmesi ilk hedef tedavi olmalıdır.

İlk birkaç saatte %25’ten fazla kan basıncını düşürmemek ve tedavide vazodilatatör ve loop diüretik kombinasyonu kullanılması önerilir.

Hızlı Aritmiler ya da Ciddi Bradikardi, İleti Bozuklukları

Ciddi ritm bozukluğu olan AKY’li hastalarda,  hızlı medikal tedavi, elektriksel kardiyoversiyon yada geçici pacemaker kullanımı gerekir.

Atriyal ya da ventriküler aritmi hastanın stabilitesini  bozuyorsa, elektriksel kardiyoversiyon gerekir.

Ventriküler artiminin durduralamadığı seçilmiş hastalarda koroner anjiyografi ya da ablasyon düşünülebilir.

AKY’ye Neden Olan Mekanik Komplikasyonlar

AKS, göğüs travması, kardiyak girişim, kapak komplikasyonları, aort disseksiyonu, aort trombozu neden olabilir.

EKO, ana tanı yöntemidir, gerekli olgularda cerrahi ya da perkütan girişimler düşünülmelidir.

Akut Pulmoner Emboli

Şok ve hipotansiyona neden olan pulmoner emboli saptanırsa primer reperfüzyonu sağlamak için trombolitik ya da acil cerrahi embolektomi önerilir.

Altta yatan nedene yönelik tanı ve tedavi 60-120 dk içinde başlanmalıdır.

Servis – Yoğun Bakım – Koroner Yoğun Bakım Ünitesine Yatış Kriterleri

• Tedaviye dirençli, belirgin dispne ve hemodinamik anstabilite varsa hastanın resüsitatif destek verilebilecek üniteye yatırılması gerekir.
• Yüksek riskli hastalar (dirençli dispne, hemodinamik anstabilite, tekrar eden aritmi, AKS ilişkili AKY varlığı) yoğun bakım ya da koroner yoğun bakım ünitelerinde takip edilmelidir.

Koroner yoğun bakım ya da yoğun bakıma yatış kriterleri:

• Entübasyon ihtiyacı,
• Hipoperfüzyon bulguları,
• O2 desteğine rağmen sO₂< %90 olması,
• Solunum sayısı >25/dk ve yardımcı solunum kaslarının kullanılması,
• Nabız <40/dk , Nabız >130/dk  ve Sistolik kan basıncı (SKB)<90 mmHg olan hastalar.

Kalan diğer durumlarda servis takibi yeterlidir.

Kronik KY’nin kötüleşmesi ile acil servise başvuran ve konjesyon bulguları olmayan hastalar, küçük dozlarda diüretik alıp oral tedavilerinin düzenlemesiyle  taburcu edilebilir.

Klinik stabilizasyon ve morbid durumların gerilemesiyle hastalar yoğun bakımdan servise devredilebilir.

Erken Dönem Tedavi Yönetimi

Oksijen Tedavisi ve/veya Solunum Desteği

Non hipoksemik hastalarda vazokonstrüksiyon ve kardiyak outputta azalma yaptığı için oksijenin rutin olarak kullanılması önerilmez. KOAH’ı olan hastalarda hiperoksijenasyon, ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu yapar, ventilasyonu baskılayarak hiperkapniye neden olur. Oksijen tedavisi sırasında asid-baz dengesi ve transkutanöz O₂ ölçümü yapılmalıdır.

CPAP ve Bi-PAP kullanılabilir. Özellikle Bi-PAP, hiperkapnik KOAH hastalarında daha faydalıdır.

Konjesyon, akciğer fonksiyonlarını etkiler ve intrapulmoner şantlar sonucunda hipoksemiye neden olur. Kontrendikasyon yoksa FiO₂ %100 olacak şekilde başlanmalı ve sonrasında hiperoksiden kaçınılmalıdır.

NIMV solunumsal stresi azaltıp, entübasyon gereksinimini ve mortalite oranlarını düşürür. Hastaneye başvuru sonrası respiratuar distres bulguları devam eden hastalar NIMV almalıdır,  KOAH’ lı, asidozu ve hiperkapnisi gerilemeyen  hastalarda PS-PEEP tercih edilmeli.

Diüretikler

Tedavinin köşe taşıdır, loop diüretikler ilk seçenektir ve en az rutin kullanılan oral doza eşdeğer dozda uygulanmalıdır. Dirençli hastalarda tiazid diüretik ya da mineralokortikoid reseptör antagonistleri (MRA) ile  kombinasyonu kullanılabilir.

Vazodilatatörler

En sık kullanılan ikinci ilaç grubudur. Arteriyel ve venöz tonusu azaltarak fayda sağlarlar. Kan basıncı takibi yapılarak doz titre edilmeli ve hızlı kan basıncı düşürülmesinden kaçınılmalıdır. Hipotansif ve perfüzyon bozuluğu olan hastalarda inotrop ajanlarla birlikte kullanılması düşünülebilir.

Vazopressörler

Norepinefrin ve dopamin kullanılabilir. Norepinefrin dopamine göre yan etki ve mortalite açısından daha güvenlidir. Dirençli hipotansiyon durumlarında epinefrinden kaçınmak gereklidir.

Tromboemboli Proflaksisi

Kontrendikasyon yoksa heparin yada başka bir antikoagülan önerilir.

Digoksin

Hızlı ventriküler yanıtlı AF’si olan hastalarda 0,25-0,50 mg iv dozda endikedir.

Vazopressin Antagonistleri

Volüm fazlalığı olan ve dirençli hiponatremisi olan hastalarda kullanılabilir.

Opiatlar

Rutin kullanımı önerilmemektedir. Doz bağımlı yan etkiler göz önünde bulundurulmalıdır.

Anksiyolitik ve Sedatifler

Ajitasyonu olan hastalarda kullanılabilir. Benzodiazepinler en iyi seçenektir.

Renal Replasman Tedavisi

İlk seçenek tedavide loop diüretiklerine üstünlüğü yok. Volüm fazlalığı olan hastalarda sıvı tedavisine rağmen devam eden oligüri, ciddi hiperkalemi (K>6,5 mmol/L), ciddi asidoz (pH<7,2), BUN> 25 mmol/L, kreatinin > 3,4 mg/dL ise kullanılabilir.

Class I Öneriler

• Volüm fazlalığı semptom ve bulgularıyla başvuran tüm AKY hastalarında semptomları düzeltmek için iv loop diüretikler kullanılmalıdır. Tedavi boyunca semptomları, idrar çıkışını, renal fonksiyonları ve elektrolitleri kontrol etmek gereklidir.
• Yeni tanı AKY ya da kronik KY’nin dekompanse olmasıyla başvuran hastalarda önerilen diüretik dozu 20-40 mg iv furosemid ya da buna eşdeğer olmalıdır. Daha önce kronik diüretik tedavisi altındaki hastalarda dozu en azından oral doza eşit olmalıdır.
• Diüretikler bolus yada infüzyon dozunda verilebilir, doz ve tedavi süresi hastanın semptomlarına ve klinik durumuna göre ayarlanmalıdır.
• İnotropik ajan kullanımı, aritmi ve miyokardiyal iskemiye neden olurken, levosimendan ve PDE III inhibitörleri kullanımı hipotansiyona neden olabileceğinden devamlı EKG ve kan basıncı monitörizasyonu yapılmalıdır.
• DVT ve Pulmoner emboli profilaksisi için daha önce antikoagülan kullanımı yok ya da antikoagülasyon için kontrendikasyon yoksa tromboemboli profilaksisi (ör: DMAH) önerilir.

Class IIa Öneriler

• İv vozodilatatörler AKY’de semptomatik rahatlama için ya da SKB>90 mmHg ( semptomatik hipotansiyon) olduğu durumlarda kullanılabilir. Semptomlar ve kan basıncı tedavi süresince takip edilmelidir.
• Semptomatik iyileşme ve konjesyonun gerilemesi için hipertansif AKY hastalarında iv vazodilatatör başlanmalıdır.
• Atriyal fibrilasyonlu hastaların ventriküler hız kontrolünde ; digoksin ve iv beta-blokör ilk seçilecek tedavidir.

Class IIb Öneriler

• Dirençli ödem ya da tedaviye yetersiz cevap durumunda loop diüretiklerin tiazid diüretikler ya da spiranolakton ile kombinasyonu düşünülebilir
• Kardiyak outputu, kan basıncını, periferik perfüzyonu ve uç-organ fonksiyonlarını arttırmak için hipovolemik olmayıp, hipoperfüzyon semptom ve bulgularına sahip ve/veya hipotansif (SKB<90 mmHg) hastalarda kısa süreli iv inotrop infüzyonu düşünülebilir.
• Hipotansiyon ve buna sekonder hipoperfüzyona neden olan etmen beta-blokörse, beta-blokaj etkisini geri çevirmek için levosimendan ve PDE III inhibitörünün iv infüzyonu düşünülebilir.
• Başka bir inotrop ajanla tedaviye rağmen devam eden kardiyojenik şok durumunda, vital organ perfüzyonunu sağlamak ve kan basıncını yükseltmek için vazopressör (tercihen norepinefrin) tedavisi düşünülebilir.
• Levosimendan ya da PDE III inhibitörü kullanan hastalarda intra-arteryel kan basıncı ölçümü düşünülebilir.
• Atriyal fibrilasyonlu hastaların ventriküler hız kontrolünde amiodaron da düşünülebilir.

• Dispne ve anksiyete ile başvuran hastalarda opiatlar dikkatli kullanılmalıdır, bulantı ve hipopneye neden olabilir.

Class III Öneriler

• İnotropik ajanlar, hastada semptomatik hipotansiyon ya da hipoperfüzyon yoksa verilmemelidir.

Kardiyojenik Şok Durumunda Tedavi Önerileri

Class I Öneriler

• Kardiyojenik şoktan şüphelenilen her hastada EKG çekilmeli ve EKO yapılmalıdır.
• Kardiyojenik şok durumunda olan her hasta hızlıca kardiyak kateterizasyon yapılabilen ve koroner yoğum bakım imkanı olan bir merkeze sevk edilmelidir.
• AKS nedeniyle kardiyojenik şok durumunda olan her hastaya, hastane başvurusundan sonraki 2 saat içinde koroner anjiografi ve revaskularizasyon sağlanmalıdır.
• Devamlı EKG ve kan basıncı takibi yapılmalıdır.
• İnvaziv arteriyel monitorizasyon önerilmektedir.
• Volüm fazlalığı bulgusu yoksa ilk basamak tedavi olarak normal salin yada ringer laktat ile sıvı tedavisi önerilir.

Class IIb Öneriler

• İv inotrop ajanlar kardiyak outputu artırrmak için kullanılabilir.
• Dirençi hipoperfüzyon durumunda yeterli sistolik kan basıncını sağlamak için vazopressorler kullanılabilir.
• Dirençli kardiyojenik şok durumunda hastanın yaşına, komorbiditelerine ve nörolojik fonksiyonlarına bağlı olarak kısa süreli mekanik dolaşım desteği kullanılabilir.

Class III Öneriler

• İntraaortik balon pompası kardiyojenik şoktaki hastalarda rutin kullanımda önerilmez.

Yüksek Riskli Hastaların Takibi ve Taburculuk Kriterleri

AKY nedeniyle yatışı yapılan hastalar;

• Hemodinamik olarak stabil, övolemik, kanıta dayalı oral ilaç tedavisi düzenlenmiş, taburculuk öncesi son 24 saatte böbrek fonksiyonları açısından stabilse,
• Öz-bakım hakkında bilgilendirilmişse taburcu edilebilir.
• Hastalık yönetim programına alınmış, takip planları taburculuk öncesi yapılmış ve primer bakım merkezleriyle iletişim halinde,
• Aile hekimi tarafından taburculuğun 1. Haftasında görülmüş,
• Hastane kardiyoloğu tarafından taburculuğunun 2. Haftasında görülmüş olmalıdır.

AKY’nin Yönetiminde Farklı Aşamalardaki Tedavi Hedefleri

Acil Servis/Yoğun Bakım/Koroner Yoğun Bakım Üniteleri

• Hemodinamiyi ve organ perfüzyonunu iyileştirmek.
• Oksijenasyonu sağlamak.
• Semptomların gerilemesini sağlamak.
• Kardiyak ve renal hasarı önlemek.
• Tromboembolizmi önlemek.
• Yoğun bakım ünitesinde kalış süresini minimalize etmek.

Servis Ünitesi

• Altta yatan nedeni ve ilişkili komorbiditeleri saptamak.
• Semptomları, konjesyonu kontrol altına almak, kan basıncını ideal hale getirmek için tedaviyi düzenlemek.
• Hastalığı düzenleyici farmakolojik tedaviyi başlamak ve düzenlemek.
• Uygun hastalarda kardiyak cihazlarla tedaviyi düşünmek.

Taburculuk Öncesi ve Uzun Dönem Tedavi

• Farmakolojik tedavinin takibi ve düzenlenmesini planlamak.
• Cihaz tedavisi için ihtiyacı ve zamanı belirlemek.
• Hastayı kimin, ne aralıkla takip edeceğini belirleyecek bir bakım planı düzenlemek.
• Hastalık yönetimi programına dahil edip, eğitim vermek ve yaşam tarzında değişikliği sağlamak.
• Hastaneye erken tekrar başvuruyu önlemek.
• Semptomları, hayat kalitesini ve yaşam süresini iyileştirmek.

Mekanik Dolaşım Desteği

Sol ventrikül destek cihazı, optimal medikal tedaviye yanıtsız son dönem HFrEF hastalarında semptomları iyileştirmek, KY’ne bağlı hastaneye yatışı azaltmak ve erken ölüm riskini engellemek için düşünülebilir. (Hastanın kalp nakli için kriterleri karşılaması durumunda öneri düzeyi daha yüksek.)

Kalp Nakli

Bilgilendirilmiş ve duygu durumu stabil olan, postoperatif yoğun tedaviyi kaldırabilecek. ciddi semptomlarla seyreden, kötü prognoza sahip son dönem HFrEF hastalarında alternatif tedavi yöntemi kalmadıysa düşünülebilir.

Kontrendikasyonlar:

• Aktif enfeksiyon
• Ciddi periferik arteryel ya da serebrovasküler hastalık
• Farmakolojik tedaviyle geri döndürelemeyen pulmoner hipertansiyon
• Kanser
• Geri dönüşsüz renal yetmezlik olması
• Multi-organ tutulumlu sistemik hastalık olması
• Kötü prognoza sahip başka bir sistemik hastalık olması
• Nakil öncesi BMI > 35 kg/m²
• Aktif alkol veya madde kullanımı
• Taburculuk sonrası yeterli sosyal desteği olmayan hastalar

Yapılması Ve Yapılmaması Gerekenler

Kaynak

Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, Bueno H, Cleland JG, Coats AJ, Falk V, González-Juanatey JR, Harjola VP, Jankowska EA, Jessup M, Linde C, Nihoyannopoulos P, Parissis JT, Pieske B, Riley JP, Rosano GM, Ruilope LM, Ruschitzka F, Rutten FH, van der Meer P. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.