Herkese merhaba!
Bu yazımızda Annals of Emergency Medicine‘da geçtiğimiz yıl yayınlanan aynı başlıklı yazıyı özetlemeye çalışacağız.
İyi okumalar…
GİRİŞ
Alkol, yaygın olarak kullanılan psikoaktif bir maddedir. Bireylerin %40’a varan oranı hayatlarının bir döneminde yoğun alkol kullanımı veya alkol kullanım bozukluğu bildirmektedir. Dünya genelindeki ölümlerin %5,3’üne kadar olan kısmı alkolle ilişkilidir. Alkol aynı zamanda acil servis başvurularının da önemli bir nedenidir (ABD’de tüm Acil Servis başvurularının yaklaşık %4’ü)
Alkol yoksunluk sendromu, uzun süreli ve yoğun alkol kullanımının kesilmesi veya azaltılması sonrasında, birkaç saat ile birkaç gün içinde gelişen şu belirtilerden en az ikisinin görülmesiyle tanımlanır: Otonomik hiperaktivite, ellerde artmış tremor, uykusuzluk, bulantı/kusma, geçici görsel/işitsel/dokunsal halüsinasyonlar veya illüzyonlar, psikomotor ajitasyon, anksiyete veya jeneralize tonik-klonik nöbetler.
Alkol kullanım bozukluğu olan hastaların yaklaşık yarısı, alkol kullanımını azalttıktan sonra alkol yoksunluk sendromu yaşayabilir. Bu sendromun gelişimi, kronik alkol kullanımına bağlı olarak santral sinir sisteminde ortaya çıkan nöroadaptif değişikliklerle ilişkilidir. GABAerjik reseptörlerin baskılanması ve glutamaterjik reseptörlerin artışı sonucunda, alkol aniden bırakıldığında, santral sinir sistemi aşırı uyarılabilir bir durumda kalır ve ilişkili belirtiler ortaya çıkar. Bu belirtiler, hafif tremor ve anksiyeteden, nöbetler ve deliryum tremens gibi ciddi tablolara kadar değişebilir.
Bugün için Acil Servislerde alkol yoksunluk sendromu yönetiminde kurumlar arası standardizasyon sağlanamamıştır. Bu yazıda alkol yoksunluk sendromuyla ilgili tüm yönleri kapsayan kapsamlı bir derleme sunmaktan çok, mevcut literatür ve klinik deneyim temelinde yönetimin temel ilkelerini sunmak hedeflenmektedir.
DEĞERLENDİRME
Serum alkol düzeylerinde ani bir düşüş, 6–8 saat içinde alkol yoksunluk sendromu belirtilerinin ortaya çıkmasına yol açabilir. Bu belirtiler genellikle 72. saatte en yüksek düzeye ulaşır ve 5–7 gün içinde azalır (Bkz. Tablo 1-2).
Tablo 1. Alkol Yoksunluk Sendromu Bulguları
| Sendrom | Zaman Çizelgesi | Özellikler |
| İlk yoksunluk belirtileri | Son alkol alımından 6–8 saat sonra | – Taşikardi, hipertansiyon, artmış vücut ısısı, tremor*, – Uykusuzluk, anksiyete, bulantı, kusma, baş ağrısı, – Terleme, çarpıntı |
| Alkol halüsinasyonları | Son alkol alımından 12–24 saat sonra | – Yoksunluk sendromlu hastaların %7–8’inde görülür – Taktil (dokunsal) halüsinasyonlar yaygın, görsel halüsinasyonlar daha az olası – İşitsel halüsinasyonlar olabilir (bazen paranoid) – Tremor ve diğer yoksunluk belirtileriyle görülebilir veya tek başına olabilir – Bilinç düzeyi genellikle normal |
| Yoksunluk nöbetleri | Son alkol alımından 12–48 saat sonra | – Genellikle jeneralize tonik-klonik, çoğu kez izole, kısa süreli, kısa postiktal dönem – Nöbet geçiren hastaların üçte biri deliryum tremense ilerler. |
| Deliryum tremens | AYS belirtilerinin başlamasından 3 gün sonra başlar,1–8 gün sürer | – AYS geçiren hastaların %5’inde görülür – Hızlı başlangıçlı, dalgalı dikkat ve bilişsel bozukluklar ile birlikte yoksunluk belirtileri – Tanı için otonomik instabilite gereklidir. |
AYS: Alkol yoksunluk sendromu.
*AYS’de görülen tremor istemli hareketle ortaya çıkar; istirahatte görülmez. Görüldüğünde süreklidir ve yorgunlukla azalmaz.
Tablo 2. Deliryum tremens gelişimi için risk faktörleri
| Risk Faktörleri |
| CIWA-Ar skoru ≥15 |
| Tedaviye rağmen sistolik kan basıncı >150 mmHg veya nabız hızı >100 atım/dk |
| Daha önce deliryum tremens öyküsü |
| Yakın zamanda geçirilmiş yoksunluk nöbetleri |
| Sürekli alkol kullanımı öyküsü |
| Son alkol alımının üzerinden 2 günden fazla geçmiş olması |
| Yaş >30 yıl |
| Son dönemde benzodiazepin gibi diğer depresanların kötüye kullanımı |
| Eşlik eden tıbbi hastalık (örneğin pnömoni veya aktif iskemik hastalık) |
CIWA-Ar: Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol Scale, Revised
Başlangıçtaki belirtiler daha ağır bir tabloya ilerlemezse, çoğu zaman 48 saat içinde kendiliğinden düzelir. Dikkat edilmesi gereken bir diğer nokta, β-bloker veya α2 agonisti kullanan hastalarda vital bulguların baskılanmış olabileceğidir; bu hastalarda nabız ve kan basıncı normal seyredebilir.
Lütfen unutmayın: Alkol yoksunluk sendromu bir dışlama tanısıdır. Bu nedenle klinisyenler, tanı sürecinde geniş bir ayırıcı tanı yelpazesini düşünmelidir. Ayırıcı tanıda alkol dışı zehirlenme veya yoksunluk sendromları, tirotoksikoz, sepsis, serotonin sendromu, akut ağrı, travmatik beyin hasarı ve hepatik ensefalopati yer alır.
Her ne kadar aşağıda çeşitli tanı araçlarından söz edilecek olsa da, alkol yoksunluk sendromu esas olarak klinik bir tanıdır ve tek bir skora dayanarak tanı konulmamalıdır.
Komplike Alkol Yoksunluk Sendromu için Tarama
PAWSS (Prediction of Alcohol Withdrawal Severity Scale), hastanın komplike (orta-ağır) alkol yoksunluk sendromu geliştirme riskini belirlemek için kullanılabilen, doğrulanmış bir tarama aracıdır (Bkz. Şekil 1). PAWSS, kronik alkol kullanan hastaların erken değerlendirilmesinde kullanılmalı ve yüksek riskli hastalara zamanında ve yeterli profilaksi sağlanmasına yardımcı olmalıdır.
PAWSS, yataklı servislerde değerlendirilen bir araç olsa da, literatür acil serviste başvuran hastalar için de uygun bir tanı aracı olduğunu ve öykü ya da fizik muayeneye göre ağır alkol yoksunluğu sendromunu tanımada daha yüksek tanısal değer sunduğunu göstermektedir. Ancak, acil servis koşullarında ek geçerlilik çalışmaları hâlâ gereklidir.
Tablo 3. PAWSS (Alkol Yoksunluğu Ciddiyetini Öngörme Ölçeği) Kriterleri
| Eşik Kriterler: Hasta son 30 gün içinde herhangi bir miktarda alkol tüketmiş mi? VEYA Başvuru sırasında hastada pozitif kan alkol düzeyi saptanmış mı? ➡️ Eğer yukarıdakilerden biri “evet” ise, aşağıdaki kriterlerle değerlendirmeye devam edilir. ➡️ Eğer her ikisi de “hayır” ise, hasta yoksunluk açısından düşük risklidir. | |
| Kriterler (Her biri 1 puan) | Puan |
| Son 30 gün içinde alkol alarak sarhoş oldunuz mu? | 1 |
| Daha önce alkol yoksunluğu geçirdiniz mi? | 1 |
| Daha önce yoksunluk nöbeti geçirdiniz mi? | 1 |
| Daha önce deliryum tremens geçirdiniz mi? | 1 |
| Daha önce alkol rehabilitasyon programına katıldınız mı? (yatarak, ayaktan tedavi ya da Alkolikler Anonim toplantıları vb.) | 1 |
| Daha önce blackout (geçici hafıza kaybı) yaşadınız mı? | 1 |
| Son 90 gün içinde alkolü başka “depresan” ilaçlarla birlikte kullandınız mı? (örn. benzodiazepinler, barbitüratlar) | 1 |
| Son 90 gün içinde başka suistimal edilen madde ile birlikte alkol aldınız mı? | 1 |
| Başvuru sırasında hastada pozitif kan alkol düzeyi saptandı mı? | 1 |
| Artmış otonomik aktivite bulgusu var mı? (örn. kalp hızı >120/dk, tremor, terleme, ajitasyon, bulantı) | 1 |
Yorum:
- PAWSS skoru <4: Komplike alkol yoksunluğu sendromu için ortalama risk
- PAWSS skoru ≥4: Komplike alkol yoksunluğu sendromu için yüksek risk
(komplike yoksunluk: halüsinasyon, nöbet, deliryum tremens)
Alkol Yoksunluk Sendromunun Şiddetinin Değerlendirilmesi
Alkol yoksunluk sendromunun şiddetini değerlendirmek için yaygın olarak kullanılan üç araç vardır:
- Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, Revised (CIWA-Ar)
- Minnesota Detoxification Scale (MINDS)
- Richmond Ajitasyon-Sedasyon Skalası (RASS)
Üçü de alkol yoksunluk sendromunun başlangıç yönetimi için uygun değildir. Bu ölçekler, benzodiazepin veya fenobarbital ile yeterli başlangıç tedavisi uygulandıktan sonra, idame döneminde kullanılmalıdır.
1. CIWA-Ar (En sık kullanılan araç)
- Uygulama: Düzenli aralıklarla, semptoma dayalı tedaviye entegre edilerek veya sabit doz rejimlerinden bağımsız olarak kullanılabilir.
- Avantajları:
- Semptoma dayalı tedavi, sabit doz protokollerine göre daha etkilidir.
- Tedavi süresi kısalır.
- Benzodiazepin ihtiyacı azalır.
- Mekanik ventilasyon gereksinimi ve hastanede kalış süresi azalır.
- Kısıtlılıkları:
- Vital bulgular değerlendirilmez.
- Hastanın komutları anlayıp yanıt verebilmesi gerekir.
- Subjektif yanlılıklara açık olabilir.
- Tıbbi veya psikiyatrik eş durumlar sonucu yanıltıcı olabilir.
- Yoğun iş gücü; sık değerlendirme ve iyi eğitimli personel gerektirir.
2. MINDS (CIWA-Ar benzeri)
- Avantajları:
- Fiziksel kısıtlama kullanımını azaltabilir.
- Hastanede kalış süresi daha kısa olabilir.
- Benzodiazepin kullanımını daha az süre gerektirebilir
3. RASS (Richmond Ajitasyon-Sedasyon Skalası)
- Özellikler:
- Objektif delillere dayalı olarak hastanın uyanıklık veya ajitasyon düzeyini değerlendirir.
- Hasta ile iletişim kurmaya gerek duymaz.
- CIWA-Ar’a göre daha hızlı uygulanabilir.
- Hedef Sedasyon:
- Hafif sedasyon: RASS skoru +1 ila -1 arası.
- Kısıtlılıkları:
- Genellikle yoğun bakım ortamlarında kullanılır; farklı ortamlarda kullanım için ek eğitim gerekebilir.
- Vital bulgular veya deliryum değerlendirilmez; bu da sendromun ciddiyetini gözden kaçırabilir.
YÖNETİM
Alkol yoksunluk sendromu tanısı konduğunda, kanıta dayalı tedavilere erken başlanması kritik öneme sahiptir (Bkz. Şekil 1).
Benzodiazepinler
Benzodiazepinler, alkol yoksunluk sendromunun tedavisinde birinci basamak ilaç grubudur. GABA aktivitesini güçlendirerek sendromun altında yatan fizyopatolojiyi hedef alır (GABA eksikliği ve duyarsızlığı). Yoksunluk şiddetini ve süresini azaltır. Deliryum tremens ve nöbet gelişimini önler. Uzun etkili benzodiazepinler (örn. diazepam) kısa etkili olanlara (örn. midazolam, lorazepam) göre daha tercih edilir çünkü:
- Daha az sıklıkla dozlama gerektirir.
- Rebound semptomlar daha az olur.
- Doğal yolla doz azaltımı (self-tapering) sağlar ve yoksunluk süreci daha pürüzsüz geçer.
İntravenöz (IV) yolla uygulama tercih edilir. Böylece daha hızlı etki başlangıcı, daha öngörülebilir biyoyararlanım, daha hassas doz titrasyonu sağlanabilir ve aşırı sedasyon riski azalır, semptomlar daha hızlı kontrol altına alınır.
Diazepam, genellikle tercih edilen ilaçtır; ancak:
- Yaşlı hastalarda ve karaciğer hastalığı olanlarda dikkatli kullanılmalıdır (karaciğer oksidasyonu azalır, solunum depresyonu ve aşırı sedasyon riski artar).
- Bu grupta lorazepam daha güvenli bir alternatiftir.
Dozaj
- IV diazepam: 10–20 mg başlangıç dozu
- IV lorazepam: 2–4 mg başlangıç dozu
Dozlar her 5–10 dakikada bir titrasyonla güvenli şekilde tekrarlanabilir.
Şiddetli vakalarda, eğer semptomlar hızla kontrol altına alınamıyorsa, tavsiye edilen başlangıç dozunun 2–3 katına kadar yüksek dozlar gerekebilir.
Alkol yoksunluk sendromunun etkili şekilde tedavi edilebilmesi için yeterli dozda benzodiazepin verilmesi çok önemlidir. Klinik gözlemler, benzodiazepinlerin sıklıkla yetersiz dozda uygulandığını göstermektedir.
Barbitüratlar
Kronik ve yoğun alkol kullanan bazı hastalar, benzodiazepinlere yeterince yanıt vermeyebilir. Bu durum, zaman içinde GABA reseptör alt birimlerinde meydana gelen konformasyonel değişiklikler nedeniyle alkol ve benzodiazepinlere karşı tolerans ve çapraz tolerans gelişmesine bağlı olabilir. Bu nedenle, son yıllarda fenobarbital, alkol yoksunluk sendromu tedavisinde benzodiazepinlere alternatif bir birinci basamak ajan ya da ek tedavi seçeneği olarak artan ilgi görmektedir. Yarı ömrü, benzodiazepinlerden daha uzundur. GABA-A reseptörünü aktive ederek kanalın açık kalma süresini uzatır. Aynı zamanda glutamat iletisini baskılar (özellikle AMPA üzerinden). Bu farmakolojik özellikleri sayesinde fenobarbital Orta ve şiddetli vakalarda oldukça etkili bir tedavi seçeneğidir. Benzodiazepinlere tolerans gelişmiş veya yüksek doz ihtiyacı olan hastalarda özellikle faydalıdır
Bazı çalışmalar, fenobarbitalin tek başına veya benzodiazepinlerle birlikte kullanılması durumunda şu faydaların sağlanabileceğini öne sürse de çalışmalar tartışmalıdır.
Dozaj ve Uygulama Stratejileri:
- Ön yükleme (front-loading) stratejileri uygulanmalıdır.
- Ağırlığa göre dozlama:
- 5–10 mg/kg IV (30 dakika içinde) güvenli ve etkilidir.
- Bazı hastalarda maksimum toplam doz 15 mg/kg’a kadar çıkacak şekilde ek dozlar gerekebilir.
- Eğer fenobarbital, benzodiazepin tedavisine ek olarak kullanılıyorsa veya yükleme dozu gecikmişse:
- 130–260 mg IV puşe, her 15–30 dakikada bir uygulanabilir.
Alfa-2 Agonistleri
Alfa-2 agonistleri (örn. deksmedetomidin ve klonidin), norepinefrin salınımını azaltarak Alkol Yoksunluk Sendromu’na bağlı sempatik semptomları hafifletir.
Klonidin:
Bir randomize çalışmada, flunitrazepam + haloperidol kombinasyonu ile klonidin karşılaştırılmıştır. Klonidin grubunda daha az pnömoni ve daha kısa mekanik ventilasyon süresi bildirilmiştir. Ancak, daha fazla kardiyak komplikasyon (örn. bradikardi, hipotansiyon) görülmüştür.
Deksmedetomidin:
Deksmedetomidin’in ek tedavi olarak kullanımını inceleyen çalışmalara göre; Benzodiazepin ihtiyacını azaltabilir, sedasyonu iyileştirebilir, hasta iletişimini kolaylaştırabilir, Haloperidol gereksinimini azaltabilir ve hastanede kalış süresini kısaltabilir. Ancak, klonidin gibi, kardiyovasküler komplikasyon riski yüksektir (örn. bradikardi, hipotansiyon).
Bu verileri göz önünde bulundurarak, yüksek doz benzodiazepin veya barbitürat tedavisine rağmen sempatik semptomları süren hastalarda, deksmedetomidin tedavisinin değerlendirilmesini önerilmektedir.
Sedatif ve Disosiyatif Ajanlar
Daha şiddetli veya tedaviye dirençli alkol yoksunluk sendromu olan hastalarda, sedatif bir ajan kullanımı gerekebilir.
Propofol:
İki temel etki mekanizmasına sahiptir:
- GABA’nın reseptörden ayrılma hızını azaltır → GABA etkisini uzatır.
- Deliryum tremens sırasında artan glutamat gibi amino asitleri antagonize eder → Eksitatör uyarılmayı baskılar.
Benzodiazepin ihtiyacını azaltabilir ve dirençli vakalarda faydalı olabilir. Ancak Hipotansiyon riskini artırır ve genellikle mekanik ventilasyon ihtiyacı ile ilişkilidir.
Ketamin:
NMDA (N-metil-D-aspartat) reseptör antagonisti olarak etki gösterir. Benzodiazepine yanıt vermeyen vakalarda ek tedavi ajanı olarak önerilmiştir.
Sınırlı veriler, ketamin infüzyonunun toplam benzodiazepin ihtiyacını azaltabileceğini, entübasyon oranlarını düşürebileceğini ve yoğun bakımda kalış süresini kısaltabileceğini düşündürmektedir.
Bu verilere dayanarak, Ketamin infüzyonu, benzodiazepinlere dirençli vakalarda uygun bir seçenek olabilir. Entübasyon gereken şiddetli Alkol Yoksunluk Sendromu hastalarında ise propofol veya ketaminin her ikisi de makul seçeneklerdir.
Antiepileptik İlaçlar
Antiepileptik ilaçların, nöronal duyarlılığı azaltarak “kindling etkisini” (gelecekte Alkol yoksunluk sendromu gelişme riskini ve şiddetini) baskıladığı düşünülmektedir. Veriler sınırlı olsa da, benzodiazepin veya fenobarbital sonrası, akut tedaviye destek olarak Gabapentin (günde 3 kez 300–900 mg) eklenmesi uygun bir tamamlayıcı strateji olabilir.
Alkol Yoksunluk Sendromunda Yönetim ve Yatış Kararı
Ayaktan Madde Kullanım Tedavisine Taburculuk
- Hasta alkol veya başka bir madde etkisinde değil
- Oral alımı tolere edebiliyor
- Aktif yoksunluk belirtileri minimal (örn. tremor yok veya çok hafif, 2 saat arayla alınan 2 ardışık CIWA-Ar skoru <8)
- Komplike AYS öyküsü yok (örn. nöbet, halüsinasyon, deliryum tremens)
- Ciddi tıbbi veya psikiyatrik ek hastalığı yok
- Ayaktan takibe ve tedaviye uyum sağlayabilecek durumda
Servis Yatışı
- Bilinç düzeyi normal (normaldeki mental durumu ile uyumlu )
- Acil serviste vital bulgular normale yakın düzeyde
- 10–20 mg diazepam veya ilk fenobarbital dozu ile yanıt alınıyor
- İlaç dozları arasında 2–4 saatlik aralar tolere edilebiliyor
- Yoğun bakım düzeyinde bakım gerektiren tıbbi/cerrahi durum yok
- Hastane yatışı gerektiren tıbbi veya psikiyatrik durum nedeniyle
Yoğun Bakım Yatışı
- Hemodinamik instabilite
- Solunum sıkıntısı
- Devam eden yüksek ateş (>39 °C)
- Ciddi kardiyak hastalık (örn. kalp yetmezliği, aritmi, anjina, miyokard iskemisi, yeni geçirilmiş MI)
- Ciddi elektrolit bozuklukları (örn. hipokalemi, hipofosfatemi, hipomagnezemi, hipokalsemi)
- Semptom kontrolü için sık veya yüksek dozda sedatif gerekmesi, IV infüzyon ihtiyacı
- Kandaki etanol düzeyi yüksek olmasına rağmen belirgin yoksunluk belirtileri varlığı
Taburculuk
Taburculuk öncesinde hasta mutlaka yeterli şekilde tedavi edilmiş olmalıdır; çünkü yetersiz tedavi edilen hastalarda, taburculuk sonrası daha şiddetli alkol yoksunluk sendromu gelişme riski vardır. Tremor ve diğer belirtiler minimal olmalı veya tamamen düzelmiş olmalıdır.
Hekimler, hastaya ayaktan detoksifikasyon kaynakları (örneğin, yerel tedavi programları) sunmalı ve hastayı izleyebilecek, gerekirse tekrar acil servise getirebilecek bir yakın destek sağlayıcı kişi mevcut olmalıdır.
Eğer bu kriterler sağlanamıyorsa, hastaneye yatış düşünülmelidir.
Hasta taburculuk için uygun bulunursa, alkol kullanım bozukluğunu yönetmek ve yoğun alkol kullanım günlerini azaltmak, alkol alınmayan günleri artırmak ve rebound alkol yoksunluk sendromunu önlemek amacıyla gabapentin 300–900 mg, günde 3 kez reçete edilmesi önerilir. Tedavi süresi, hastanın bağımlılık tedavisi uzmanı ya da alkol kullanım bozukluğunu yönetebilecek bir hekimle planlanmış kontrolüne kadar sürmelidir.
Ek geçiş tedavisi gerekiyorsa, kısa süreli uzun etkili bir benzodiazepin kürü düşünülebilir. Bu durumda, yakını tarafından izlenebilen hastalar için, diazepam 10 mg, 4–6 saatte bir gerektiğinde, 2–3 gün süreyle kullanılabilir. Bu, alkol yoksunluk sendromu belirtileri ortaya çıktığında semptomatik rahatlama sağlamak için uygundur.
Konuyla İlgili Bazı Acilci Yazıları
- Sedatif-Hipnotik Yoksunluğu (Ddxof Algoritması)
- Alkol Yoksunluk Sendromuna Acil Serviste Yaklaşım
Kaynak
Gottlieb M, Chien N, Long B. Managing Alcohol Withdrawal Syndrome. Ann Emerg Med. 2024;84(1):29-39. doi:10.1016/j.annemergmed.2024.02.016