Alkolik ketoasidoz (AKA), genellikle aşırı alkol kullanım öyküsü olan, yetersiz beslenen hastalarda ortaya çıkan bir sendromdur.^​1​
Karın ağrısı, mide bulantısı ve kusma sonrası aktif alkol alımı durmuştur. Bu hastalar alkole ara verdikleri dönemden 1-3 gün sonra hastaneye başvururlar. Bu dönemde alınan kan etanol seviyeleri normalin altında çıkabilir.^​2​
Normalde vücudun açlığa verdiği yanıt, glikoz üretmek için hepatik glikojen depolarını kullanmaktır. Kalori ihtiyacını karbonhidrat yerine alkol ile karşılayan hastalarda, yetersiz beslenen, yağ asitlerini ve proteinleri parçalayarak hem beyin hem de kalp tarafından kullanılacak keton cisimleri üretilir. Ek olarak, kusma ve mide bulantısı, gastrointestinal sistemden yeterli çözünen maddelerin alınımını da engeller. Alkol yoksunluğuna bağlı gelişen anksiyetik hal de yemek yememe isteğini tetikleyen durumlar arasında yer alır.

Patofizyoloji^​3,4​

Hasta oral alımı yetersiz olduğu hem de alkolün diüretik etkisi nedeniyle dehidratedir. Yukarıda da bahsettiğimiz düşük glikojen depoları bittikten sonra metabolizma protein ve yağ yıkımına kayar. Bununla birlikte oral alımın az olması, insülin seviyelerinin düşmesine, kortizol, glukagon ve epinefrin gibi diğer düzenleyici hormonları yükselterek lipolizde belirgin bir artışa neden olur. İnsülin eksikliği ayrıca hormona duyarlı lipaz aktivitesini de attırarak, etanolün asetaldehit ve asetil-CoA’ya dönüşümünü de arttırır. Her asetaldehit asetil-Coa dönüşümde NAD+, NADH’ye dönüşür. (şekil-1)

NAD+/NADH oranının NADH’ye doğru kayması;

• Glikoneogenezi baskılayarak hipoglisemiye neden olabilir
• Piruvat’ın laktata dönüşümünü kolaylaştırır.*
• Lipid metabolizmasını daha da arttıracak kısır döngüye neden olur.
• Asetoasetik asit/beta-hidroksibütirik asit oranını beta-hidroksibütirik aside doğru kaydırır.

* Piruvat’ın laktata dönüşümü klinik olarak önemli değildir. Alkolik ketoasidozlu bir hastada laktik asidozun yüksek bulunması halinde, hipovolemi, kalp yetmezliği veya sepsis gibi doku perfüzyon bozukluğuna neden olan klinik durumlar ekarte edilmelidir.

Ayırıcı tanıda artmış anyon açıklı metabolik asidozun diğer nedenleri de araştırılmalıdır.

Klinik^​5​

Alkolik ketoasidoz, genellikle aşırı alkol kullanım öyküsü olan, yetersiz beslenen ve son zamanlarda aşırı içki içme öyküsü ile başvururlar

• Bulantı, kusma, karın ağrısı, en sık görülen semptomlar arasındadır
• Kusma veya diyare gibi gastrointestinal kayıplar, ketoasit anyonlarıyla (çoğunlukla beta-hidroksibutirat) sodyum ve potasyumun idrar çıkışını azaltması, etanole bağlı gelişebilecek pankreatite sekonder üçüncü boşluğa geçebilecek sıvı hastada volümün azalmasına, bu duruma sekonder taşikardi ve hipertansiyon görülebilir.
• Olası metabolik asidozu kompanse etmek için solunum hızında artış (takipneik olabilir, kussmaul solunumu) görülebilir.
• Diyabetik ketoasidoz hastaları ile karşılaştırıldığında alkolik ketoasidoz hastalarının bilinçleri daha açık ve berraktır.
• Kanda etanol seviyesi düşük olabilir.
• Glikoz konsantrasyonu düşük veya normal olabilir.
• Hasta düzgün beslenemediği için hipokalemi, hipomagnezemi, hipopotasemi gibi elektrolit bozuklukları görülebilir.
• Kan gazında pH düşük veya normal olabilir. HCO3 seviyesi de normalden düşük çıkabilir.

Hatırlatma
AKA hastalarını Wernicke Ensefalopatisi açısından değerlendirmeyi unutmayın. Karakteristik triad: ensefalopati, ataksi ve oftalmopleji olarak bilinir. Daha detaylı bilgi için sitemizde Dr. Merve Yazla’nın yazmış olduğu Wernicke Ensefalopatisi yazısını okuyabilirsiniz.

Tanı

Tanı için net bir kriter yok. AKA tanısı klinik olarak konur.

Laboratuvar değerlerine bakarken, diğer metabolik asidoz ve ketoasidoz nedenlerinin laboratuvar bulguları dikkate alınmalıdır.
AKA hastalarında sık rastlanan laboratuar bulguları:

Kombine asit-baz bozuklukları görülebilir^​6​

• Anyon açığı artmış(AAA) metabolik asidoz + solunumsal alkaloz (en sık) altta yatan karaciğer hastalığına ve ani kesilen etonale bağlı gelişen anksiyetenin neden olduğu solunumsal alkaloz
• AAA metabolik asidoz + metabolik alkaloz ( aşırı kusmaya sekonder gözlenebilir)
• AAA metabolik asidoz + hiperkloremik metabolik asidoz (Bu hasta grubunda plazma bikarbonat seviyesindeki düşüş, anyon açığındaki artıştan daha fazla olduğu için gözlenebilir)

Hatırlatma^​7​
Yüksek anyon açıklı metabolik asidozlu hastalarda ikinci metabolik asit-baz dengesi bozukluğunu tespit etmek için “delta anyon açığı/delta HCO3 oranı” hesaplanır. Hesaplamada AA’daki artış, HCO3’daki azalmayla kıyaslanır.
– Tek başına artmış AA’lı metabolik asidoz varlığında ΔAA/ ΔHCO3 =1’dir
– Hiperkloremik metabolik asidoz varlığında ΔAA/ ΔHCO3 <1
– Eğer metabolik alkaloz mevcutsa ΔAA/ ΔHCO3 >1 ‘dir

• Hipoglisemi veya hiperglisemi görülebilir
  Plazma glikoz seviyeleri azalmış, normal veya orta derecede yükselmiş olabilir ancak genellikle 275 mg/dL’nin (15.3 mmol/L) altındadır
• Hasta düzgün beslenmediği için hipokalemi, hipomagnezemi, hipopotasemi dahil diğer elektrolit anormallikleri görülebilir.
• Serumda Beta-Hidroksibutirat ölçümü (eğer imkan varsa)
  Beta-hidroksibutirat, AKA’daki baskın ketoasittir. Dehidratasyona ve azalan renal perfüzyona sekonder vücutta miktarı artar
• Serum osmolaritesinde artış gözlenir

Ayırıcı Tanı

• Etanol kötüye kullanımı öyküsü olan bir hasta yüksek anyon açıklı metabolik asidoz ile başvurduğunda alkolik ketoasidoz, diyabetik ketoasidoz, laktik asidoz ve metanol (alkoliklerde daha yaygın olan) veya etilen glikol zehirlenmesi gibi diğer AAA metabolik asidoz nedenleriden ayırt edilmelidir.
• Ayrıca etanolü kötüye kullanım öyküsü olan hastalarda böbrek yetmezliği de gözlenebilir.
• Nispeten düşük veya normal glikoz seviyeleri bazen diyabetik ketoasidoz (“öglisemik diyabetik ketoasidoz“) ile de ortaya çıkabilir.
• Metabolik asidoza eşlik edebilecek laktat yüksekliklerinde laktat yüksekliğine neden olabiliecek hipoperfüzyon bozuklukları (hipovolemi, sepsis veya ileri kalp yetmezliği vb) mutlaka araştırılmalıdır.

Yönetim

• Alkol kullanım bozukluğu olan hastalarda dekstrozdan önce intravenöz veya intramüsküler yolla 100 mg tiamin verilmelidir.^​8​
• Dekstroz solüsyonu insülin sekresyonunu arttırarak glukagonun (hepatik yağ asidi oksidasyonu ve ketoasit oluşumunu yavaşlatır^​9​) sekresyonunun azalmasına, salin solüsyonları ise hacim kaybını replase etmeye yardımcı olur.^​10​
• Hasta tolere edebiliyorsa erkenden oral beslenmeye geçilmelidir.
• Tespit edilen elektrolit anormallikleri düzeltilmelidir.^​11​
• Bikarbonat tedavisi sadece sıvı tedavisine yanıt vermeyen ciddi, hayatı tehdit eden asidoz (pH < 7.1) durumunda düşünülmelidir.^​12​