Acil servislerde sık karşılaşmadığımız ancak karşılaştığımızda da tanı koymada zorlandığımız bir başlık ‘ANAFİLAKSİ’. Aşağıda anlatılan makale Journal of Emergency Medicine dergisinde yeni baskıya giren, geniş bir yazar kadrosunu barındıran ve anafilakside ‘olay anındaki’ tanı ve tedaviden bahsediyor. Yazı, Richard Nowak başkanlığında, var olan kılavuzları derleme görevi verilmiş hekim ve farmakologlardan oluşan 13 kişilik geniş bir araştırmacı kadrosu ile hazırlanmış.

Son zamanlarda anafilaksi konusunda kılavuzlar yayınlansa da Acil Tıp hekimleri bu kılavuzları yeterince verimli kullanamamaktadır. Bu kılavuzlarda Acil Tıp uzmanlarının gördüğü anafilaksi bulguları ve semptomlarının, Alerji Uzmanların kitabi bilgileriyle tam uyuşmadığı saptanmıştır.

Klasik anafilaksi tanımı aşağıdaki tabloda yer almaktadır:

Anafilaksinin pratik tanımının net olmaması; normalden daha az tanı konmasına, tedavi uygulanmasına ve hastalığın daha az raporlanmasına neden olduğundan; bu makalede araştırmacılar, eğer bu pratik tanım yapılabilirse hayatı tehdit eden komplikasyonların daha azalacağı hipoteziyle yola çıkmışlar.

Buradaki karıştırılmaması gereken nokta bu derlemenin amacının anafilaksi tanımının yeniden yapılması değil, acil çalışanları (hekim, paramedik, acil tıp teknisyeni) için bu tanıların daha kullanışlı ve pratik hale getirilmesidir.

1. “Hasta başında klasik tanılar yararlı değildir.” Çünkü bu hastalar alerji uzmanı tarafından değil, acil tıp hekimleri tarafından görülmektedir.

Klasik alerji kitapları anafilaksiyi IgE, mast hücre, bazofiller, sitokinler ve inflamatuar mediyatörler gibi karmaşık bir kaskad şeklinde anlatsa da bu tanım hasta başında hiçbir işe yaramamaktadır.

Anafilaksi tanımı; hastaya nasıl tanı konulacağından klinik ciddiyetine, hastaya nasıl tedavi uygulanacağına kadar klinik pratiğin tümünü içermelidir.

Makalenin vurguladığı ana konulardan birisi ‘anafilaksi’ tanımı. Makalede anafilaksinin akut döneminin acil servislerde görüldüğü ve bu nedenle tanımın kliniği de içerecek şekilde yeniden yapılması gerekliliği savunuluyor.

2. Hastane öncesi sağlık hizmetleri ve acil servis çalışanlarının anafilaksinin şok olmadan gelişebileceğinin ve ciddi mortaliteye neden olabileceğinin farkında olmalıdır.

Acil Tıp hekimleri sıklıkla anafilaksiyi ‘alerjik reaksiyon’ olarak tanımlamaktadır. Bu durum anafilaksi ciddiyetinin farkındalığının az olması, kodlama sistemi hataları ve anafilaksi için güncel kriterlerin olmamasından kaynaklanabileceği gibi hekimlerde; anafilaksinin şok ile beraber görülmesi gerektiği düşüncesi nedeniyle de olabilmektedir.

Acil tıp hekimleri, hastaların her zaman hayatı tehdit eden semptomlarla gelmeyeceği bilinmelidir. Hastalarda GİS semptomları + ürtiker; gastrointestinal problemler + zor nefes alma gibi semptomlar görülebilir. Anafilaksi süreğen bir olaydır, ilk semptomlar hafif olabilmesine karşın hastalar hızla ölümle sonuçlanabilecek ciddi reaksiyonlar gösterebilirler. Tedavideki bir gecikme morbidite ve mortaliteyi arttıracaktır. Ölüm genellikle klasik semptomlar olmadan dolaşım kollapsı ve solunum arresti nedeniyle görülür ve çok hızlı gelişir.

Anafilaksinin tanısı ve hastalığın sonuçlarını gösteren bir tetkik olmadığından Acil Tıp hekimleri anafilaksi tanısı kadar hastalığın ciddiyetini ve ölüm riskini artıran nedenleri iyi bilmelidir.

Hastalığı tanımak ve agresif tedavi (İM epinefrin) akut dönemde anafilaksinin ciddiyetini ve morbiditesini azaltır. Anafilaksi riski olan hastalarda epinefrinin yerine antihistaminik ve steroid vermek, hastayı gözlemlemek ve hatta damar yolu açmaya çalışmak bile risklidir.

3. Epinefrin, tüm hastane öncesi bakım hizmetlerinde ve acil servislerde anafilaksi hastalarında ilk seçilecek ilaç olmalıdır.

Son 20 yıldaki tüm kılavuzlarda epinefrin anafilaksi tedavisinde ilk kullanılması gereken ilaç olarak tanımlanmaktadır. Buna rağmen ciddi alerjik reaksiyon ve anafilaksi hastalarında bu oran %12-80 arasında değişmektedir. Bu sonuç, kardiyovasküler ve solunum sistemin gibi hayatı tehdit etmeyen semptomları olmayan anafilaksi hastalarına epinefrin verilmediğini göstermektedir.

Tüm geçerli kanıtlarda anafilakside epinefrinin  intramusküler (İM) uygulanmasının  diğer tüm yollara (intravenöz-subkutan) göre öncelikli olduğu açıkça belirtilmiştir. Tedavideki gecikme reaksiyon ciddiyetini, morbiditeyi, bifazik reaksiyon riskini ve ilk semptomlar hafif olsa bile ölüm riskini artırır.

En sık yan etkileri solgunluk, titreme, anksiyete, baş ağrısı ve çarpıntıdır.

Anafilaksi tedavisinde, epinefrinin uyluğun anterolateraline İM uygulanması subkutan uygulamaya göre plazma seviyesinde daha hızlı yükselme sağlamasından dolayı tercih edilmektedir.

Epinefrinin yan etkilerinde korkulması nedeniyle anafilakside kullanımını azaltmaktadır. Ancak gerçekte epinefrin toksisitesi İV uygulamalarda yüksek dozlarda ve hızlı perfüzyonlarda görülmektedir. Anafilaksi tedavisinde verilen İM epinefrin tedavisinde bu yan etkilerin görülmesi çok nadirdir. Ancak son derece nadir de olsa İM tedavide ST-elevasyonlu myokardiyal iskemi görülebilmesi nedeniyle hastaları mönitörize etmek önemlidir.

Diğer ilaç uygulamaları, reaksiyonun ciddiyetine ve epinefrin tedavisine verilen cevaba bağlıdır. Oral antihistaminikler ikinci basamak destek tedavisidir. Anafilaksinin cilt bulgularını baskılamak için kullanılabilir. İnhale beta agonist ajanlar astımı olan ve solunum semptomu olan hastalarda kullanılabilir. Kortikosteroidlerin anafilaksinin akut tedavisinde yeri yoktur. Ancak uzun süreli anafilakside ve rekürren reaksiyonlarda kullanılabilir.

2010 ACLS klavuzunda, İM epinefrinin SC yerine geçtiğini biliyoruz. Her hekimde olan epinefrin korkusundan kurtulmak için cesaretlendirici bir sonuç. Yan etkilerin son derece nadir olduğu, ancak monitörize bir şekilde verilmesi gerekliliği akıldan çıkarılmamalı.

4. Anafilaksi uzun süreli bir durumdur, hastalıkla mücadele acil servisten taburculukla sona ermez.

Tüm geçerli kılavuzlar hastaların acil servisten bir epinefrin oto-enjektörü ve nasıl kullanılacağının anlatılması, anafilakside görülebilecek semptomların hastaya yazılı olarak verilmesi, tetikleyicileri kaçınılmasının anlatılması ve bir alerji uzmanına kontrole gitmesinin önerilmesi ile birlikte taburcu edilmesini önermektedir.

Sonuç

• Anafilaksi tanımı acil servisler için daha pratik hale getirilmelidir: ‘Anafilaksi karakteristik bulguların eşlik ettiği, hızlı başlangıçlı ve ölüme sebep olan ciddi bir reaksiyondur. Alerjik olabileceği gibi non-alerjik de olabilir.’
• Anafilaksinin her zaman kardiyovasküler ve solunum sistemini ilgilendiren hayati semptomlarla görülmeyeceği, ilk semptomlar hafif bile olsa hastaların aniden kötüleşebileceği unutulmamalıdır.
• Anafilaksi tedavisi geciktirilmeden verilmelidir. Epinefrin anafilaksi tedavisinin köşe taşıdır. Anafilaksi şüphesi varlığında bile verilmelidir.
• Oto-enjektörler toplumda olduğu gibi acil servislerde de epinefrin uygulamasını kolaylaştırmaktadır.
• Acil servislerin bir anafilaksi planı olmalıdır.

Kaynaklar

Nowak R, Farrar JR, Brenner BE, Lewis L, Silverman RA, Emerman C, Hays DP, Russell WS, Schmitz N, Miller J, Singer E, Camargo CA Jr, Wood J. Customizing Anaphylaxis Guidelines for Emergency Medicine. J Emerg Med. 2013; 30