ERC Anafilaksi Tedavisi Güncellemesi

Merhabalar…

Bu yazımda sizlere Avrupa Resüsistasyon Konseyi’nin yayımladığı resüsitasyon kılavuzundaki güncellemelerden bahsedeceğim.

Yazıya giriş yapmadan önce anafilaksi hakkında Mehmet Ali Aslaner’in Acil Servis Tanı ve Tedavisi ilgili yazısına burdan ulaşabilirsiniz.

Anafilaksi tedavisindeki güncellemelerin önemli noktalarına ve önerilere değinmeye çalışacağım. Yazının tamamına buradan ulaşabilirsiniz.

Dünya Allerji Örgütü (WAO), anafilaksiyi “genellikle hızlı başlayan ve ölüme neden olabilen ciddi bir sistemik aşırı duyarlılık reaksiyonu” olarak tanımlar. Şiddetli anafilaksi, hava yolu, solunum ve/veya dolaşımda potansiyel olarak yaşamı tehdit eden bir bozulma ile karakterizedir. Tipik cilt özellikleri veya dolaşım şoku olmadan ortaya çıkabilir. Bu nedenle anafilaksi, hafif objektif solunum problemlerinden (hafif hırıltı gibi), dolaşım şokuna ve/veya kollapsa (anafilaktik şok) kadar değişen bir şiddet spektrumu boyunca uzanır.

Uluslararası kılavuzlar, anafilaksinin ilk basamak tedavisinin intramüsküler (IM) adrenalin olduğu konusunda hemfikirdir.

Sorular ve öneriler şeklinde özetlemek gerekirse;

1)Anafilaksi Tedavisinde Adrenalin Etkili Midir?

Öneri

  • Anafilaksi için birinci basamak tedavi olarak adrenalini öneriyoruz (güçlü öneri, orta kesinlikte kanıt).
    (RCUK 2008 ve EAACI 2014 kılavuzlarından uyarlanmıştır.)
  • Anafilaksi olaylarının yaklaşık %10’u tek doz adrenaline karşı suboptimal bir tepki gösterir; çoğu bir veya iki doza yanıt verecektir.

2)Anafilaksi Tedavisinde Adrenalinin Optimal Zamanlaması Nedir?

Öneri

  • Adrenalin, anafilaksi semptomları fark edildiğinde veya şüphelenildiğinde erken uygulanmalıdır (zayıf öneri, çok düşük kesinlik kanıtı) (RCUK 2008 ve EAACI 2014 kılavuzlarından kabul edilmiştir).
  • Uluslararası kılavuzlarda belirtilen fikir birliğince; adrenalin uygulanma zamanı için optimal süre belirtmek için yeterli kanıt olmasa da anafilaksinin özellikleri ortaya çıkar çıkmaz adrenalinin verilmesi önerilmektedir.

3)Anafilaksiyi Tedavi Etmek için En Uygun Adrenalin Yolu Nedir?

Güncellenen Öneriler

  • Anafilakside ilk adrenalin tedavisi için intramüsküler(IM) yol önerilir (güçlü öneri, çok düşük kesinlik kanıt).
  • Anafilaksinin başlangıç tedavisi için intravenöz (IV) yol, perioperatif durumlar dışında (IM adrenaline alternatif olarak) önerilmez (iyi uygulama bildirimi).
  • Bu gibi durumlarda adrenalin tercihen bolus (zayıf) olarak değil IV infüzyon şeklinde uygulanmalıdır (zayıf öneri, çok düşük kesinlik kanıtı).
  • Adrenalin uygulamasını (herhangi bir yolla) klinik yanıta göre titre edin (güçlü öneri, çok düşük kesinlik kanıtı).

IM yolu ve gerektiğinde IV bolus tedavisi yerine IV adrenalin infüzyonu kullanımına daha fazla vurgu yapılarak RCUK 2008 ve EAACI 2014 kılavuzlarından uyarlanmıştır.

4)Anafilaksi Tedavisinde Optimal İntramüsküler Adrenalin Dozu Nedir?

Kas içi adrenalin aşağıdaki dozlarda uygulanmalıdır (güçlü öneri, düşük kesinlik kanıtı) (RCUK 2008 ve EAACI 2014 kılavuzlarından kabul edilmiştir).

IM Adrenalin İçin Önerilen Dozlar

5)Adrenalin ile Başlangıç Tedavisine Dirençli Anafilaksi Reaksiyonlarının Tedavisinde Ek Adrenalin Dozları Etkili Midir?

Güncellenen Öneriler

  • Semptomları başlangıç tedavisine dirençli olan hastalarda, sonraki adrenalin dozları her 5 dakikada bir klinik yanıta göre ayarlanarak verilmelidir (zayıf öneri, çok düşük kesinlikte kanıt).
  • Anafilaksinin solunum ve/veya kardiyovasküler özellikleri, 2 uygun doz adrenaline (IM veya IV yolla uygulanan) rağmen devam ederse, refrakter anafilaksiyi tedavi etmek amacıyla intravenöz adrenalin infüzyonu oluşturmak için acilen uzman yardımı (örn. deneyimli yoğun bakım klinisyenlerinden) isteyin (güçlü öneri, düşük kesinlik kanıtı).
  • Düşük doz intravenöz adrenalin infüzyonları, dirençli anafilaksi tedavisinde etkili ve güvenli görünmektedir (zayıf öneri, çok düşük kesinlikte kanıt).

(Refrakter reaksiyonların erken tanınmasına ve tercihen düşük doz IV adrenalin infüzyonu kullanılarak adrenalin tedavisine daha fazla vurgu yapılarak RCUK 2008, EAACI 2014 ve ASCIA 2020 kılavuzlarından uyarlanmıştır).

Anafilaksi reaksiyonlarının yaklaşık %10’u (ağırlıklı olarak gıda alerjenlerine karşı toplum reaksiyonları) tek doz IM adrenaline karşı suboptimal bir yanıta sahiptir, ancak %98’i 1 veya 2 ek doza yanıt verecektir.

İkinci basamak vazopresörlerle ilgili olarak, “dopamin, dobutamin, norepinefrin, fenilefrin veya vazopressinin (tek başlarına eklendiklerinde veya birbiriyle karşılaştırıldıklarında) belirgin bir üstünlüğü klinik deneylerde gösterilememiştir.

6)İntravenöz Sıvılar Anafilaksi için Adjuvan Tedavi Olarak Etkili Midir?

Güncellenen Öneriler

  • Hemodinamik bozulma ile anafilaksi varlığında, intravenöz (IV) kristaloid sıvılar infüze edilmelidir (zayıf öneri, çok düşük kesinlikte kanıt).
  • Adrenalin ile başlangıç tedavisine dirençli anafilaksi için, ilaç dağılımını iyileştirmek için IV sıvı bolusu (kristaloid) önerilir (zayıf öneri, çok düşük kesinlik kanıtı) (Bariz bir hemodinamik bozulma olmadığında bile refrakter reaksiyonları tedavi etmek için sıvı bolus eklenmesi  RCUK 2008, EAACI 2014 ve ASCIA 2020 kılavuzlarından uyarlanmıştır)

7)Anafilaksi Tedavisinde Antihistaminikler Etkili Midir?

Güncellenen Öneriler:

  • Anafilaksi için ilk acil tedavinin bir parçası olarak antihistaminiklerin kullanılmasını önermiyoruz (zayıf öneri, düşük kesinlikte kanıt).

– Antihistaminiklerin anafilaksinin solunum veya kardiyovasküler semptomlarının tedavisinde rolü yoktur.

  • Antihistaminiklerin genellikle anafilaksi dahil alerjik reaksiyonların bir parçası olarak ortaya çıkan cilt semptomlarını tedavi etmek için kullanılmasını öneriyoruz (zayıf öneri, çok düşük kesinlikte kanıt).

– Kullanımları, anafilaksinin solunum veya kardiyovasküler semptomlarının tedavisini geciktirmemelidir.

(Antihistaminiklerin kullanımı sırasında  zaman kaybına vurgu yaparak anafilaksiyi asıl tedavi etmek için kullanılan adrenalinin zamanında uygulanması gerektiği belirtilmiştir, RCUK 2008, WAO 2011/2020, EAACI 2014 ve ASCIA 2020 kılavuzlarından uyarlanmıştır).

8)Kortikosteroidler Anafilaksi Tedavisinde Etkili Midir?

Güncellenen Öneriler

  • Anafilaksi tedavisinde kortikosteroidlerin rutin kullanımı önerilmemektedir (zayıf öneri, çok düşük kesinlikte kanıt).
  • Altta yatan astımı veya şoku tedavi etmek için üçüncü basamak müdahale olarak kortikosteroidlerin kullanılabileceğini önerilmektedir. (zayıf öneri, çok düşük kesinlik kanıtı)

(En az bir çalışmada steroidlerin bifazik reaksiyonları ve zarar olasılığını (artan hastaneye yatış ihtiyacı) önlemedeki etkinliği hakkında daha fazla şüphe uyandıran yeni veriler ışığında RCUK 2008 ve JTFPP 2020 kılavuzlarından uyarlanmıştır).

9)Anafilaksi Tedavisinde İnhale Beta-2 Agonistleri Etkili midir?

Güncellenmiş Öneri

  • Beta-2 agonistleri (salbutamol gibi), IM adrenalin ile başlangıç tedavisini takiben anafilaksinin neden olduğu alt solunum yolu semptomları için ek tedavi olarak faydalı olabilir (zayıf öneri, çok düşük kesinlik kanıt).
  • Anafilakside devam eden solunum semptomlarının varlığında beta-2 agonistler (ister inhaler ister parenteral), adrenalin ile daha ileri parenteral tedaviye alternatif olarak kullanılmamalıdır (güçlü öneri, çok düşük kesinlik kanıtı).

(Bronkodilatörlerin adrenalinin yerine geçmek yerine yardımcı olarak kullanılmasına daha fazla vurgu yapılmıştır, RCUK 2008, WAO 2011/2020, EAACI 2014 ve ASCIA 2020 kılavuzlarından uyarlanmıştır)

Beta-2 agonistleri klinik uygulamada yaygın olarak kullanılmaktadır ve çoğu kılavuzda anafilaksi için ikinci basamak tedavi seçeneği olarak yer almaktadır.

Anafilaksinin acil tedavisinde inhale beta-2 agonistlerinin kullanımını destekleyen sınırlı kanıt vardır ve bunlar akut astımı tedavi etmek için kullanımlarından elde edilen kanıtlardır.

Uluslararası kılavuzlar, bronkodilatörlerin inatçı hırıltı için yardımcı olabileceği konusunda hemfikirdir, ancak üst solunum yolu tıkanıklığını, hipotansiyonu veya şoku önlemedikleri veya rahatlatmadıkları ve bu nedenle ek tedaviler olarak kullanılmaları gerektiğine dikkat edilmelidir.

10)Anafilaksi Sonrası Hastalar Hastanede Ne Kadar Süre İzlenmelidir?

Güncellenmiş Öneri

  • Anafilaksi sonrası hastaların taburcu edilmesinde risk-katmanlı bir yaklaşım önerilmektedir (zayıf öneri, çok düşük kesinlik kanıtı).

(RCUK 2008, NICE 2011 ve JTFPP 2020’den uyarlanmıştır).

Anafilaksi Sonrası Önerilen Gözlem Süreleri:

blank

Sorularınıza cevap olan bir yazı olması umuduyla…      



Acil Serviste Şok Hastasına Yaklaşım

Acil Serviste Şok Hastasına Yaklaşım

23.07.2020 tarihinde Instagram canlı yayınında GEÇEN Bİ HASTA GELDİ sohbetinde ŞOK hastaları ile ilgili olan sohbetimizi Dr. Can Özen ve Dr. Neşe Çolak Oray’ın katılımıyla gerçekleştirdik. Başından sonuna kadar ilgiyle takip edilen program yaklaşık 111 dakika sürdü.

şok

Sohbette şok tanımlaması, genel yaklaşım, tanı koyma ve değerlendirmede püf noktaları, tedavide dikkate edilecekler özellikle Sepsis şok ve Anaflaktik şok temelinde konuşuldu.

Son dakikalarda üzerinde durduğumuz sıvı resusitasyonu için uygun bir damar yolu açılmalı konusu ile ilgili aşağıdaki infografik size gerçekten kritik şok durumundaki bir hastada geniş damar yollarının ne kadar etkili olduğunu gösteriyor. Bundan sonraki acil nöbetlerinizde bir hastaya sıvı resusitasyonu gerektiğinde bu tabloyu hatırlayın ve hatta birlikte çalıştığınız hemşire ve paramedik arkadaşlarınıza da gösterin.

akım hızı şok hastası
http://iem-student.org/infographic

Sohbette esnasında canlı sorulan sorular yanıtlandı ama konuyla ilgili daha detaylı bilgi edinmek isteyen arkadaşlarımıza Acilci Net’de daha önce bu konularla ilgili yayınlanmış olan bazı başlıkları aşağıda tekrar paylaşmak isterim.

Bu sohbeti 2 video halinde aşağıdaki linklerden yada Acilci Net Instagram hesabı / IGTV’den izleyebilirsiniz.

Bir Sonraki Instagram Sohbeti

trauma

Anafilaksi – Acil Servis Tanı ve Tedavisi

blank

Hayatı tehdit eden birçok hastalığın ilk tanı ve tedavisi Acil Servis’te yapılıyor olsa da, anafilaksi gibi, bu hastalıkları içeren kılavuzlar diğer kliniklerce oluşturulmaktadır. Bu yazıda, ilk ve esas yazarlarını Acilcilerin oluşturduğu ‘’Anafilaksi Tanı ve Tedavi Uygulama Rehberi’ni’’ özetleyeceğiz.

Orjinal yazının tamamını indirmek için tıklayınız.

Özet 1

Anafilaksi için başvuru kliniğine göre tanı kriterleri belirlenmiştir. Anafilakside başvuru spektrumu geniştir. Bununla birlikte, şok semptomlarının olmaması Anafilaksi tanısını dışlamamaktadır (Orta öneri; Kanıt C)

Anafilaksi tanı

Özet 2

Hastaları hızlı bir şekilde monitörize edin, bulgu ve semptomları gözden geçirin ve epinefrin için hazırlanın (Güçlü öneri; Kanıt D)

Özet 3

Hastaları dolaşım kollapsını engellemek için supin pozisyona getirin, gebeleri ise sol yan pozisyonda izleyin (Orta öneri; Kanıt C)

Özet 4

Solunum veya kardiyovaskuler semptomları olan hastalara veya düşük oksijen saturasyonu olan hastalara oksijen verin. Tüm anafilaksi hastalarında oksijen desteği düşünün (Orta öneri; Kanıt D)

Özet 5

Hastanın durumuna neden olabilecek anafilaksi dışındaki diğer nedenleri de düşünün. Bu durumun ayrımı için serum triptaz düzeyi görülebilir ama tedavi için sonuç beklenmez (Orta öneri; Kanıt C)

Özet 6

Ciddi ve potansiyel ölümcül anafilaksi riski olan hastaları belirleyin; gecikmiş epinefrin uygulaması, astma, bifazik reaksiyon öyküsü veya kardiyovaskuler hastalık öyküsü gibi (Orta öneri; Kanıt B)

Özet 7

Anafilaksi tanısı konulduktan sonra ilk yapılacak tedavi, anterolateral uyluktan IM epinefrin uygulamasıdır (Güçlü öneri; Kanıt B)

  • Önerilen doz 0.01 mg/kg (max 0.5 mg IM), her 5-15 dk bir tekrar, semptomlar kontrol altına alınana kadar.

Özet 8

Epinefrin enjeksiyonlarına yanıt alınamayan hastalarda, epinefrin IV infüzyonu gerekli olabilir (Orta öneri; Kanıt C)

  • 1:1,000,000 infüzyon solüsyonu hazırlamak için;
    • 1:1,000 derişimli epinefrinden 1 mg (1 mL), 1000 ml %5 Dx veya Sf’e eklenmesi ile 1 µg/mL’lık solüsyon oluşturulur. İnfüzyon hızı 1 µg/dakika ile başlayıp yanıta göre erişkinlerde 10 µg/dk’ya kadar çıkarılabilir. Çocuklarda başlangıç dozu dakikada 0.1 µg/kg’dır.

Özet 9

IV yol sağlanamayan hastalarda, IO yol ile epinefrin verilebilir. Doz ve infüzyon hızları aynıdır. Endotrakeal veya diğer alternatif yollarda tercih edilebilir (Orta öneri; Kanıt D)

Özet 10

Hava yolu ödemi (stridor gibi) veya solunum sıkıntısı varlığında, entübasyon dahil havayolu tedavisi için hazırlıklı olunmalıdır. Faringeal ve laringeal ödem varlığında laringoskopi zor olacaktır. Bu durum kurtarıcı ventilasyona engel olacağı için; uyanık fiberoptik entübasyonun etkinliği, hızlı seri entübasyonun (RSI) yarar ve risklerine karşı değerlendirilmelidir (Orta öneri; Kanıt C)

Özet 11

Dolaşım kollapsı olan hastalarda IV veya IO geniş damar yolu açılarak büyük miktarlarda sıvı resüsitasyonu yapılmalıdır (Güçlü öneri; Kanıt B)

  • Erişkinde 1000 mL veya çocukta 20mL/kg şeklinde

Özet 12

Parenteral epinefrin ve sıvı resüsitasyonu ile düzelmeyen hipotansiyon varlığında, özellikle B-blokör nedenli ise, glukagon verilmelidir (Orta öneri; Kanıt B)

  • Başlangıç dozu 1-5 mg IV, 5 dakikada ve yanıta göre 5-15 µg/dk infüzyon dozu. Çocukta ise 20-30 µg/kg – max 1 mg

Özet 13

İnhale B-agonist, bronkospazm varlığında tercih edilmelidir (Orta öneri; Kanıt B)

Özet 14

Standart tedaviye yanıtsız hastalarda extracorporal membran oksijenizasyonu düşünülebilir (Orta öneri; Kanıt D)

Özet 15

H1 ve/veya H2 antihistaminikler ve kortikosteroidler tamamlayıcı tedavi olarak kullanılmalıdırlar. İlk tedavi daima epinefrindir. (Güçlü öneri; Kanıt B)

  • H1 antagonist difenhidramin dozu, erişkinde 25-50 mg IM veya yavaş IV infüzyon, çocukta ise 1mg/kg (kılavuzda geçmese de feniramin (yani Avil) 45.5 mg-1 ampul erişkin dozu, 1 mg/kg çocuk dozudur)
  • Metilprednizolon dozu 1-2 mg/kg olarak verilmelidir. Oral prednizon taburculukta verilebilir (1 mg/kg, 50 mg kadar)

Özet 16

Anafilaksi tetikleyicilerini belirleyin. Çocuklarda en sık yiyecek maruziyeti iken, erişkinde %25 sebebi bilinmeyenlerdir. Yaşlılarda ise ilaç kullanımı en sık sebeptir (Orta öneri; Kanıt C)

Özet 17

Hastaları 4-8 saat gözleyin, risk faktörü olan hastalarda daha uzun süre izlemek gerekebilir (Orta öneri; Kanıt C)

Özet 18

Anafilaksi geçiren hastalara taburculukta kendi kendine enjekte edilebilen epinefrin reçete edin ve hastalara ne zaman ve nasıl yapacaklarını anlatın (Orta öneri; Kanıt C)

Özet 19

Taburcu olan hastaları alerji uzmanına yönlendirin (Orta öneri; Kanıt C)

Anafilaksi algorithm

Kaynaklar

  1. Campbell RL, Li JTC, Nicklas RA, Sadosty AT. Emergency department diagnosis and treatment of anaphylaxis: a practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol. 2014; 113: 598-608.

Editör: Serkan Emre Eroğlu

Anafilaksi kılavuzlarının acil tıp için uyarlanması

blank

Acil servislerde sık karşılaşmadığımız ancak karşılaştığımızda da tanı koymada zorlandığımız bir başlık ‘ANAFİLAKSİ’. Aşağıda anlatılan makale Journal of Emergency Medicine dergisinde yeni baskıya giren, geniş bir yazar kadrosunu barındıran ve anafilakside ‘olay anındaki’ tanı ve tedaviden bahsediyor. Yazı, Richard Nowak başkanlığında, var olan kılavuzları derleme görevi verilmiş hekim ve farmakologlardan oluşan 13 kişilik geniş bir araştırmacı kadrosu ile hazırlanmış.

Son zamanlarda anafilaksi konusunda kılavuzlar yayınlansa da Acil Tıp hekimleri bu kılavuzları yeterince verimli kullanamamaktadır. Bu kılavuzlarda Acil Tıp uzmanlarının gördüğü anafilaksi bulguları ve semptomlarının, Alerji Uzmanların kitabi bilgileriyle tam uyuşmadığı saptanmıştır.

Klasik anafilaksi tanımı aşağıdaki tabloda yer almaktadır:

Büyütmek için resme tıklayınız
Büyütmek için resme tıklayınız

Anafilaksinin pratik tanımının net olmaması; normalden daha az tanı konmasına, tedavi uygulanmasına ve hastalığın daha az raporlanmasına neden olduğundan; bu makalede araştırmacılar, eğer bu pratik tanım yapılabilirse hayatı tehdit eden komplikasyonların daha azalacağı hipoteziyle yola çıkmışlar.

Reklam

Buradaki karıştırılmaması gereken nokta bu derlemenin amacının anafilaksi tanımının yeniden yapılması değil, acil çalışanları (hekim, paramedik, acil tıp teknisyeni) için bu tanıların daha kullanışlı ve pratik hale getirilmesidir.

1. “Hasta başında klasik tanılar yararlı değildir.” Çünkü bu hastalar alerji uzmanı tarafından değil, acil tıp hekimleri tarafından görülmektedir.

Klasik alerji kitapları anafilaksiyi IgE, mast hücre, bazofiller, sitokinler ve inflamatuar mediyatörler gibi karmaşık bir kaskad şeklinde anlatsa da bu tanım hasta başında hiçbir işe yaramamaktadır.

Anafilaksi tanımı; hastaya nasıl tanı konulacağından klinik ciddiyetine, hastaya nasıl tedavi uygulanacağına kadar klinik pratiğin tümünü içermelidir.

Makalenin vurguladığı ana konulardan birisi ‘anafilaksi’ tanımı. Makalede anafilaksinin akut döneminin acil servislerde görüldüğü ve bu nedenle tanımın kliniği de içerecek şekilde yeniden yapılması gerekliliği savunuluyor.

2. Hastane öncesi sağlık hizmetleri ve acil servis çalışanlarının anafilaksinin şok olmadan gelişebileceğinin ve ciddi mortaliteye neden olabileceğinin farkında olmalıdır.

Acil Tıp hekimleri sıklıkla anafilaksiyi ‘alerjik reaksiyon’ olarak tanımlamaktadır. Bu durum anafilaksi ciddiyetinin farkındalığının az olması, kodlama sistemi hataları ve anafilaksi için güncel kriterlerin olmamasından kaynaklanabileceği gibi hekimlerde; anafilaksinin şok ile beraber görülmesi gerektiği düşüncesi nedeniyle de olabilmektedir.

Acil tıp hekimleri, hastaların her zaman hayatı tehdit eden semptomlarla gelmeyeceği bilinmelidir. Hastalarda GİS semptomları + ürtiker; gastrointestinal problemler + zor nefes alma gibi semptomlar görülebilir. Anafilaksi süreğen bir olaydır, ilk semptomlar hafif olabilmesine karşın hastalar hızla ölümle sonuçlanabilecek ciddi reaksiyonlar gösterebilirler. Tedavideki bir gecikme morbidite ve mortaliteyi arttıracaktır. Ölüm genellikle klasik semptomlar olmadan dolaşım kollapsı ve solunum arresti nedeniyle görülür ve çok hızlı gelişir.

Reklam

Anafilaksinin tanısı ve hastalığın sonuçlarını gösteren bir tetkik olmadığından Acil Tıp hekimleri anafilaksi tanısı kadar hastalığın ciddiyetini ve ölüm riskini artıran nedenleri iyi bilmelidir.

Hastalığı tanımak ve agresif tedavi (İM epinefrin) akut dönemde anafilaksinin ciddiyetini ve morbiditesini azaltır. Anafilaksi riski olan hastalarda epinefrinin yerine antihistaminik ve steroid vermek, hastayı gözlemlemek ve hatta damar yolu açmaya çalışmak bile risklidir.

Büyütmek için resme tıklayınız
Büyütmek için resme tıklayınız

3. Epinefrin, tüm hastane öncesi bakım hizmetlerinde ve acil servislerde anafilaksi hastalarında ilk seçilecek ilaç olmalıdır.

Son 20 yıldaki tüm kılavuzlarda epinefrin anafilaksi tedavisinde ilk kullanılması gereken ilaç olarak tanımlanmaktadır. Buna rağmen ciddi alerjik reaksiyon ve anafilaksi hastalarında bu oran %12-80 arasında değişmektedir. Bu sonuç, kardiyovasküler ve solunum sistemin gibi hayatı tehdit etmeyen semptomları olmayan anafilaksi hastalarına epinefrin verilmediğini göstermektedir.

Tüm geçerli kanıtlarda anafilakside epinefrinin  intramusküler (İM) uygulanmasının  diğer tüm yollara (intravenöz-subkutan) göre öncelikli olduğu açıkça belirtilmiştir. Tedavideki gecikme reaksiyon ciddiyetini, morbiditeyi, bifazik reaksiyon riskini ve ilk semptomlar hafif olsa bile ölüm riskini artırır.

Reklam

 Epinefrin dozu 1:1000 solüsyondan 0.01 mg/kg (Maksimum 0,5 mg erişkin, 0.3 mg çocuk) 

Reaksiyonun ciddiyetine ve ilk enjeksiyona cevaba göre her 5-15 dakikada tekrar edilebilir.

En sık yan etkileri solgunluk, titreme, anksiyete, baş ağrısı ve çarpıntıdır.

Anafilaksi tedavisinde, epinefrinin uyluğun anterolateraline İM uygulanması subkutan uygulamaya göre plazma seviyesinde daha hızlı yükselme sağlamasından dolayı tercih edilmektedir.

Epinefrinin yan etkilerinde korkulması nedeniyle anafilakside kullanımını azaltmaktadır. Ancak gerçekte epinefrin toksisitesi İV uygulamalarda yüksek dozlarda ve hızlı perfüzyonlarda görülmektedir. Anafilaksi tedavisinde verilen İM epinefrin tedavisinde bu yan etkilerin görülmesi çok nadirdir. Ancak son derece nadir de olsa İM tedavide ST-elevasyonlu myokardiyal iskemi görülebilmesi nedeniyle hastaları mönitörize etmek önemlidir.

Diğer ilaç uygulamaları, reaksiyonun ciddiyetine ve epinefrin tedavisine verilen cevaba bağlıdır. Oral antihistaminikler ikinci basamak destek tedavisidir. Anafilaksinin cilt bulgularını baskılamak için kullanılabilir. İnhale beta agonist ajanlar astımı olan ve solunum semptomu olan hastalarda kullanılabilir. Kortikosteroidlerin anafilaksinin akut tedavisinde yeri yoktur. Ancak uzun süreli anafilakside ve rekürren reaksiyonlarda kullanılabilir.

Reklam

2010 ACLS klavuzunda, İM epinefrinin SC yerine geçtiğini biliyoruz. Her hekimde olan epinefrin korkusundan kurtulmak için cesaretlendirici bir sonuç. Yan etkilerin son derece nadir olduğu, ancak monitörize bir şekilde verilmesi gerekliliği akıldan çıkarılmamalı.

4. Anafilaksi uzun süreli bir durumdur, hastalıkla mücadele acil servisten taburculukla sona ermez.

Tüm geçerli kılavuzlar hastaların acil servisten bir epinefrin oto-enjektörü ve nasıl kullanılacağının anlatılması, anafilakside görülebilecek semptomların hastaya yazılı olarak verilmesi, tetikleyicileri kaçınılmasının anlatılması ve bir alerji uzmanına kontrole gitmesinin önerilmesi ile birlikte taburcu edilmesini önermektedir.

Sonuç

  • Anafilaksi tanımı acil servisler için daha pratik hale getirilmelidir: ‘Anafilaksi karakteristik bulguların eşlik ettiği, hızlı başlangıçlı ve ölüme sebep olan ciddi bir reaksiyondur. Alerjik olabileceği gibi non-alerjik de olabilir.’
  • Anafilaksinin her zaman kardiyovasküler ve solunum sistemini ilgilendiren hayati semptomlarla görülmeyeceği, ilk semptomlar hafif bile olsa hastaların aniden kötüleşebileceği unutulmamalıdır.
  • Anafilaksi tedavisi geciktirilmeden verilmelidir. Epinefrin anafilaksi tedavisinin köşe taşıdır. Anafilaksi şüphesi varlığında bile verilmelidir.
  • Oto-enjektörler toplumda olduğu gibi acil servislerde de epinefrin uygulamasını kolaylaştırmaktadır.
  • Acil servislerin bir anafilaksi planı olmalıdır.

Kaynaklar

Nowak R, Farrar JR, Brenner BE, Lewis L, Silverman RA, Emerman C, Hays DP, Russell WS, Schmitz N, Miller J, Singer E, Camargo CA Jr, Wood J. Customizing Anaphylaxis Guidelines for Emergency Medicine. J Emerg Med. 2013; 30