Omuz çıkıkları acil servislerde sıklıkla karşılaştığımız büyük eklem çıkıklarından birisi. Tanısı büyük ölçüde klinik ile konulabilse de hem görsel olarak humeral başın glenoid ile olan ilişkisinin görsel olarak saptanması hem de olası bir fraktürün saptanması için konvansiyonel X-ray’ler yaygın olarak kullanılmakta. Atravmatik rekürren olan çıkıklarda pre-redüksiyon grafilerin istenmeyebileceğini belirten çalışma ve görüşler olsa da bu konuda da genel kabul gören bir görüş olduğunu söylemek zor. Bu tartışmaların temelinde elbette gereksiz radyasyon maruziyetinden sakınmak yatmakta.

Bu başlıkta yapılan bir diğer tartışma ise redüksiyon sonrası (post-redüksiyon) grafinin gerekli olup olmadığı. Yani işlemi yapmışsınız hasta rahatlamış ama siz yine de bir film görmek istiyorsunuz. Çoğu klinikte bu sık yapılan bir işlem. Peki bize gerçekten ne veriyor? Her hastaya grafi çekelim mi? Literatüre baktığımızda bu soruyu açık şekilde soran çok fazla çalışma olmasa da karşılaştığım üç çalışmayı sizlerle paylaşmak isterim;

1. İlk çalışma 1996’da Hendey¹ ve arkadaşları tarafından yayınlanmış bir retrospektif çalışma. Toplam 175 omuz çıkığı olgusu raporlanmış. İşlemi yapan hekimler açısından değerlendirildiğinde redüksiyon öncesi filmde saptanmayıp redüksiyon sonrası filmde saptanan herhangi bir ek patoloji saptanmamış. Ancak daha sonra radyologlar tarafından filmler tekrar değerlendirildiğinde ilk filmde saptanmayan ancak redüksiyon sonrası filmlerde saptanan iki adet Bankart lezyonu ve bir adet tüberkulum majus avülsiyon kırığı saptanmış. Sonuç itibari ile yazarlar akut dönem tedaviyi değiştiren bir katkısı olmadığını belirtmişler.
2. Bu konuyla ilgili ilk prospektif çalışma ise 2007 yılında Kahn² ve arkadaşları tarafından JEM’de yayınlanmış. Anterior omuz çıkığı olan 55 hasta çalışmaya dahil edilmiş ve bu hastaların redüksiyon öncesi ve sonrası filmleri karşılaştırılmış. Buna göre redüksiyon öncesi film değerlendirmesinde klinisyenler 55 hastanın 46’sında fraktür olmadığını belirtmişler. Aynı hastaların redüksiyon sonrası filmlerinde ise bu 46 hastanın sadece birinde ilk filmde saptanmayan Bankart fraktürü saptanmış. Yazarlar bu noktada redüksiyon sonrası filmlerin klinisyenler açısından akut dönem tedaviyi yönlendirmediğini benzer şekilde belirtmişler. Aynı çalışmada tüm hastaların olmasa da 40 hastanın filmleri ayrıca radyologlar tarafından değerlendirilmiş. Buna göre bu 40 hastanın sadece 23’ünün ilk filminde radyologlar fraktür yok şeklinde raporlamışlar. Yani ilk filmlerde klinisyenlerin tanı koyamadığı fraktürler de mevcut. Bu 23 hastanın redüksiyon sonrası filmleri değerlendirildiğinde ise 5 hastada Bankart/Hill-Sachs lezyonu ve birinde Bankart harici glenoid fraktürü saptanmış.
3. Son çalışma ise Gottlieb³ ve arkadaşlarının yaptıkları retrospektif dizayn edilen ve 2016’da Western Journal of Emergency Medicine’de yayınlanmış olan çalışma. Redüksiyon öncesi ve sonrası film kayıtlarına ulaşılabilen toplam 185 omuz çıkığı vakası çalışmaya dahil edilmiş. Çalışmanın birincil amacı ise redüksiyon öncesi X-ray filminde görülmeyen ancak redüksiyon sonrası filmde tespit edilen “klinik önemli” yeni fraktür varlığının oranlarını belirlemek. Klinik önemli fraktür ise şöyle tanımlanmış; Tuberkulum majus, Bankart ve Hill-Sachs olarak sınıflanamayacak yeni fraktür varlığı. Yani özellikle humeral boyun ve gövde kırıkları klinik önemli olarak kabul edilmiş. Sonuçlara bakıldığında ise  redüksiyon sonrası klinik anlamlı fraktür saptanmamış. Klinik anlamlı kabul etmedikleri fraktürler açısından bakıldığında ise toplam 13 hastada ilk filmde saptanmayan ancak redüksiyon sonrası filmde saptanmış fraktür çıkmış. Bunların 12’sinde Hill Sachs lezyonu mevcutken 4 hastada Bankart lezyonu mevcutmuş.

Bu hastaların hepsinde akut ve uzun dönem tedavi planlarında bir değişiklik olmamış ve cerrahi ihtiyacı olmamış. Yazarlar bu anlamda redüksiyon sonrası filmlerinin acil servis yönetimi açısından gerekli olmayacağını savunmuşlar.

Özetlemek gerekirse;

-Elimizdeki verilere baktığımızda her üç çalışmanın net olarak ortaya çıkardığı bulgu redüksiyon sonrası filmlerde acil servis yönetimimizi değiştirecek bir şey bulmayı beklemiyoruz.

– Yani humeral boyun veya gövde gibi klinik anlamlı kırık çıkmıyor bu filmlerde. Ancak böyle bir kırık varlığında filmden önce hastanın kliniği zaten yeterince uyarıcı olur diye düşünüyorum. Yani bir çalışma dizayn ederken böyle bir sonlanım noktası koymak bence çok gerçekçi değil.

– Her üç çalışmada da klinik olarak önemli olmasa da ve acil servis yönetimini değiştirmiyorsa da redüksiyon sonrası filmde bir lezyon saptanma oranı sıfır değil. Bunun yaratabileceği legal sorunlar olabilir. Eğer hastaya bir dönemde (poliklinik kontrolünde) X-ray çekilecekse bunun acil serviste redüksiyon sonrası çekilmesi mantıklı olabilir.

– Ancak bu üç çalışmada da redüksiyon sonrası film çekme kriterleri gibi bir klinik değerlendirme yapılmamış. Belki redüksiyon sonrası X-ray grafide yeni fraktür saptanan ve saptanmayan hastalarda çeşitli risk faktörleri ve klinik bulgular (tekrarlayan çıkık, redüksiyon sonrası ağrının devam etmesi, fizik muayenede ağrının devam etmesi vb.) sorgulanmış olsa ve bu kriterler pozitif olanlar çalışma dışı bırakılsa yeni fraktür saptanma oranları daha düşük olabilirdi.

– Eğer bu tip kriterlerin geliştirilmesi sonrası validasyon çalışmaları yapılabilirse redüksiyon sonrası X-ray film çekilme oranlarını güvenli şekilde azaltabiliriz.

İyi okumalar…