Yüksek doz insülin tedavisi, ciddi kalsiyum kanal blokeri doz aşımı ve kimi zaman da beta bloker doz aşımında belirgin inotropik cevap oluşturan yeni bir terapötik müdahaledir.
Bradikardi ve hipotansiyon varlığında kardiyovasküler destek için kullanılabilen ajanlar :
- Kalsiyum
- Glukagon
- Vazopressörler
- Yüksek doz insülin
Etki Mekanizması :
- İnotropide artış
- Glukoz metabolizmasında artış
- Vasküler dilatasyon
- Normal şartlar altında, kardiyak dokular enerji kaynağı olarak yağ asitlerini kullanmayı tercih eder. Stres durumlarında (hipotansiyon veya ilaçların indüklediği toksisite) kardiyak dokular birincil enerji kaynağı olarak glukoz metabolizmasını kullanır.
- Kalsiyum kanal blokerleri L-tipi kalsiyum kanallarını bloke ederek pankreastan insülin salınımını azaltır.
- Ciddi kalsiyum kanal blokeri veya beta bloker doz aşımı kalsiyum, glukagon veya vazopressör infüzyonu gibi müdahalelere dirençli bir kardiyojenik şoka neden olabilir.
- Yüksek doz insülin tedavisinin kalsiyum kanal blokeri veya beta blokerin neden olduğu hipotansiyonda düzelmeye etkili olduğu gösterilmiş.
- İnsülinin hipotansif şok süresince, kardiyak dokulara metabolik destek sağlayarak kalp üzerinde pozitif inotropik etkisi bulunur.
- Ayrıca bazı çalışmalarda yük doz insülinin endotelyal nitrik oksit sentaz aktivitesini indüklediği ve kardiyak ve pulmoner vasküler yapılarda vazodilatasyon etkisi aracılığı ile mikrovasküler fonksiyonları iyileştirdiği gösterilmiş.
-
Dirençli hipotansiyonu bulunan ciddi kalsiyum kanal bloker veya beta bloker doz aşımında yüksek doz insülin tedavisi başlanılmalıdır. Hasta yüksek doz insülin tedavisine dirençli ise intravenöz lipid emülsiyon tedavisi gibi tedaviler düşünülebilir.
Uygulama :
- Yükleme : 50 ml %50 dekstroz -glukoz (25 g)- iv bolus; takiben 1 IU/kg iv bolus.
- İdame : Glukoz, serum glukoz düzeyini 108 – 144 mg/dl (6-8 mmol/L) arasında tutacak şekilde titre edilir. Başlangıç olarak santral yoldan 25 g/saat iv önerilir. 0.5 – 1 IU/kg/saat kısa etkili insülin gereklidir.
- İnfüzyon kardiyovasküler stabiliteyi sağlamak için 1-2 IU/kg/saat’a kadar titre edilebilir; nadir vakalarda infüzyon 10 IU/kg/saate kadar arttırılabilir.
- Hipoglisemi, hipokalemi, hipomagnezemi ve hipofosfatemi takip edilmelidir. Tüm vücut depoları tükenmediğinden, ek potasyum sadece potasyum 3 mmol/L altına düşerse endikedir. İnfüzyonlar stabilize olana kadar başlangıçta 30-60 dakikada bir glukoz ve potasyum düzeyleri kontrol edilmelidir.
- Tedavinin işe yaraması 30-45 dakikayı bulabilir. Bu esnada eş zamanlı olarak vazopressörler de başlanmalı ve ilerleyen zamanda kliniğe göre azaltılmalıdır.
- Kardiyovasküler toksisite düzelince tedavi kesilebilir.
- Yüksek doz insülinin çekilmesini takiben 24 saate kadar ek glukoz gerekebilir.
- Glukoz düzeyi < 250 mg/dL’ye düştüğünde, 50mL %50 dekstroz IV bolusu takiben, 0.5 g/kg/saat dekstroz infüzyonu verilebilir. Volüm yüklenmesi riskine karşı %5-10 yerine %20-25 dekstroz solüsyonları tercih edilebilir.
Dİkkat !
- Hipoglisemi
- Hipokalemi
Kaynaklar :
