Acil Serviste Aort Darlığı Yönetimi

Aort darlığı, hem yaşlılığın hem de diğer hastalıkların etkisine bağlı olarak, yaşlı erişkinler arasında tehlikeli sonuçlarla ilişkilendirilebilecek yaygın bir patolojidir. Aort darlığı semptomları valvüler stenoz ve aortik akım gradiyent derecesine bağlıdır. Aort darlığı semptomlarının başlangıcından itibaren, tedavi edilmediği sürece genellikle 2–3 yıl içinde hızlı klinik bozulma meydana gelebilir.  Aort darlığı hastaları bilinen ya da tanı almamış şekilde acil servise başvurabilirler ve erken hastalık bulguları ile kardiyojenik şoka kadar değişen semptomlar gösterebilirler¹.

Anatomi ve Temel Nedenler

Aort darlığı hastalığının en sık nedenleri kalsifik aort darlığı, konjenital aort darlığı ve romatizmal kapak hastalığıdır.

Kalsifik aort darlığı, ateroskleroz benzeri bir süreçte stenotik hale gelen daha önceden normal olan triküspid aort kapağından gelişir. Risk faktörleri arasında, tipik olarak 60 yaşından sonra meydana gelen, valvüler stenoza yol açabilen ileri yaş, erkek cinsiyet, hiperlipidemi ve inflamasyon bulunur.

Konjenital aort darlığı genellikle çocukluk döneminde tespit edilir. Etkilenen çocuklar genellikle genç yaşta ölürler veya erken kapak replasmanına yol açan belirtiler gösterirler. Bu popülasyonda ani ölüm yaygındır ve maalesef bu aort darlığı hastaları genellikle anjina veya kalp yetmezliği belirtilerini göstermemektedirler.

Romatizmal kapak hastalığı başka bir nedendir, gelişmiş ülkelerde oldukça nadirdir. Bu formu olan hastalar genellikle mitral kapak tutulumu gösterirler. Romatizmal darlıkta, konjenital tipine benzer şekilde, kapak komissürünün füzyonu mevcuttur

Altta yatan etiyolojiye bakılmaksızın, stenotik kapak, aort kapağının üzerindeki basınç gradyanını arttırarak, artmış sertlik ve daralmış bir kapak açıklığı ile sonuçlanır. Progresif kapak daralması ve artan basınç gradiyenti, sol ventrikül basıncında overloada ve hipertrofiye yol açar. Bu değişiklikler angina, senkop ve kalp yetmezliği ile aort darlığının klasik triadına neden olur. Stenozun şiddetinin dışında, asemptomatik hastalarda tipik olarak mortalite artmaktadır. Bununla birlikte, aort darlığı semptomları başladığında, mortalite yaklaşık% 25 artar.

Hikaye, Fizik Muayene ve Patofizyoloji

Hastalığın tanısında ve prognozunda hikaye ve fizik muayene esastır. Aort darlığında durum klinik olarak yıllarca izlidir. Bununla birlikte, anjina, senkop veya kalp yetmezliği gibi semptomların gelişmesi, sağ kalımın 2-3 yıl azaldığı kötü prognozla ilişkilidir. İleri semptomlar kapsamlı miyokardiyal hasar ile ilişkilidir. Ne yazık ki, bazı hastalarda semptomlar hafif olabilir ve şiddetli hastalık için düşündüren semptomlar olmadan ani ölüm meydana gelebilir. Semptomlar 3–5 yıl içinde hastaların üçte birinde gelişir.

Aort Darlığının bir sonucu olarak, artmış sol ventrikül basıncı ve afterload, sol ventrikül hipertrofisi ile sonuçlanır. Hipertrofi ejeksiyon fraksiyonunun korunmasına yardımcı olsa da, koroner kan akım rezervini bozar ve diyastolik fonksiyonları kötüleştirir. Anjina semptomlarının derecesi, hipertrofinin derecesi ile korelasyon göstermemekle birlikte, obstrüksiyon ve diyastolik dolum zamanı ile orta derecede korelasyon göstermektedir. Kalp yetersizliğindeki dispne ve diğer bulgular daha kötü bir prognoz olduğunu düşündürür.

Senkop sıklıkla egzersiz veya aktivite sırasında ortaya çıkar. Sınırlı kapak açıklığının, normal olarak egzersiz veya aktivite sırasında ortaya çıkan çoğalmış stroke volümü azaltmasıdır. Sonuç olarak, egzersiz sırasında ortaya çıkan normal kan basıncı azalması, aort darlığına bağlı stroke hacmindeki uygun bir artış ile dengelenmez, bu da senkop ile sonuçlanır. Diğer etiyolojiler arasında, ventriküler disritmiler veya aşırı intraventriküler basınç yüklenmesinden kaynaklanan bir refleks depresör yanıtı aranabilir.

Semptomatik hastalar anjina, senkop veya konjestif kalp yetmezliği semptomları ile başvurabilir. Muayenede, tipik olarak, boyuna yayılan sağ üst sternal sınırda en iyi duyulan bir kresendo-decrescendo sistolik ejeksiyon üfürümü görülür. Aort darlığı hastası olduğu bilinen bir hastada muayenede saptanamayan bir üfürüm, hastada ileri kan akışına karşı ciddi bir empedansı olan kritik hastalık olduğunu düşündürür.

Kalsifik skleroz dahil olmak üzere erken hastalık aşamalarında, erken sistolde üfürüm pik yapar. Hastalık kötüleştikçe, üfürüm daha yüksek olur, geç sistolde zirveye ulaşır ve thrill eşlik eder. Stenoz ilerledikçe, üfürün yoğunluğu stroke volümün azalmasına bağlı olarak azalır.

Laboratuvar ve Görüntüleme

Akut miyokardiyal iskemiyi ve potansiyel disritmileri değerlendirmek için tüm hastalara EKG çekilmelidir. Çoğu EKG, non diagnostik olsa da, sol ventrikül hipertrofisi veya sol atriyal genişleme bulgusu olabilir.

Tam kan sayımı, metabolik profil, protrombin zamanı ve parsiyel tromboplastin zamanı, olası etyolojileri (örn., Anemi, akut böbrek hasarı) tanımlamak için değerli olup, kapak replasmanı gerekli olduğunda koagülasyon anormalliklerini doğrulatır. Hemolitik anemi, eritrosit hasarı ve kapaktaki artmış akış gradienti nedeniyle aort darlığının bilinen bir komplikasyonudur. Bu nedenle, mevcut hemoglobinin, biliniyorsa hastanın bazal değeri ile karşılaştırılması değerlidir. Aort darlığı olan hastalarda yüksek seviyeleri daha kötü prognoz ve semptom ile ilişkili olduğundan, beyin natriüretik peptid ve troponin düzeyleri de görülmelidir.

Göğüs radyografisinde sıklıkla sol ventrikül hipertrofisine özgü boot-shape kalp görülecektir. Poststenotik aort dilatasyonu, grafide görülen diğer bir yaygın bulgudur. Pulmoner ödem varlığını da gösterebilir, bu da şiddetli, semptomatik aort darlıklı hastalarda sık görülen kötüleşen kalp yetmezliğine işaret eder. Ayrıca, göğüs radyografisi, mevcut semptomlara yol açmış veya şiddetlenmasine neden olmuş ve tedavi gerektirebilecek pnömoni veya plevral efüzyonların varlığını da belirleyebilir.

Transtorasik ekokardiyografi, aort darlığı değerlendirilirken, sistolik fonksiyonun derecesini ve nedenini değerlendirdiği için darlık, sol ventrikül boyutu, hemodinamik etkilerin şiddeti ve kapak replasmanının prognozunu ve zamanlamasını belirlemek için kullanılabilir. Ek olarak, mitral yetersizliğinin varlığı da azalmış ventriküler dolum ve kan akışı için daha kötü basınç gradiyenti nedeniyle daha kötü sonuçlarla ilişkilendirilmiştir.

Yatak başı kardiyak ultrason, acil hekimlei arasında iyi bilinen bir tanı yöntemidir ve çalışmalar, aort darlığı tanısı için nispeten acemi de olsa sol ventrikül hipertrofisi ve EF’nin değerlendirilmesi açısından iyi olduklarını göstermiştir.

Tedavi

Aort darlığı yüksek oranda preload bağımlıdır. Bu nedenle hipotansif hastalarda intravasküler volümün hızla geri kazanılması önemlidir. Bu durum, intravenöz sıvılar ile en kolay şekilde düzeltilebilir, ancak belirli bir sıvı (örn. Normal salin, laktatlı Ringer, albümin) bu popülasyondaki hastalarda bir diğerine üstün olarak gösterilememiştir. Normal saline, alternatif seçeneklerden daha kolay ve daha ucuz olduğu için ilk basamak olarak düşünülmelidir.

Klasik olarak, diüretik ve nitrat gibi kalp yetmezliği için yaygın olarak kullanılan ajanlardan, hastanın preloadunu azaltma ve dekompansasyon potansiyeli nedeniyle kaçınılması önerilmektedir. Ancak, ağır dekompanse kalp yetmezliği ile başvuran aort darlığı hastalarında, kardiyak output ve semptomların iyileşmesini sağlayan sodyum nitroprussid başarılı bir şekilde kullanılmaktadır. Aort darlığı olan hastalarda nitrogliserin kullanımı ve pulmoner ödem üzerine yapılan bir çalışmada aort darlığı olan ve olmayan hastalar arasında hipotansiyon oranlarında anlamlı bir fark saptanmamıştır. Nitratların yararlı etkisinin, afterloadın azalmasına bağlı olduğu ve böylece kalbin genel kardiyak outputunu arttırdığı düşünülmektedir. Alternatif olarak bir başka kanı ise nitroprussidin dolum basıncını düşürdüğü ve miyokardiyal kan akışını arttırarak, iskemi azaltıp kontraktiliteyi arttırdığıdır.

Hasta hipotansif ve vazopresörler gerekli ise, bu ajanlar en düşük dozda ve kesin tedavi gerçekleştirilinceye kadar gerekli olan en kısa aralıklarla kullanılmalıdır. Vazopresör ajanları miyokardiyal oksijen ihtiyacını arttırabilir, azalmış kontraktiliteye ve obstrüksiyonun artışına neden olabilir. Ek olarak, bu ajanlar, kalp fonksiyonlarını daha da kötüleştirebilen ve kardiyovasküler kollapsa yol açabilen disritmilere neden olma potansiyeline sahiptir.

Şiddetli darlıklı hastalar bradikardiyi iyi tolere etmediklerinden, normal bir kalp hızının sağlanması da önemlidir. Eğer bradikardi mevcut ise, dobutamin afterloadda azalma sağladığı gibi, kalp hızında ve kontraktilitede bir artış sağladığı için mutlaka akla getirilmelidir. Bununla birlikte, hastalar, yeterli dolum için yeterli zaman gerektiğinden, derin taşikardi ile de dekompanse olabilirler. Ayrıca uzamış taşikardi koroner perfüzyonun azalmasına, kontraktilitenin ve kardiyak outputun daha da kötüleşmesine neden olabilir. Bu nedenle, taşikardi varsa, hız düşürücü ajanlar (örneğin, kalsiyum kanal blokerleri, beta-blokerler, digoksin) göz önünde bulundurulmalı, bradikardiden kaçınmaya dikkat edilmelidir. Unstabil hastalara elektriksel kardiyoversiyon uygulanmalıdır.

Entübasyon veya prosedürel sedasyon gibi prosedürler gerçekleştirilirken, kardiyostabil ajanların (örn., Etomidat) kullanımı ve vazopressörlerin hazırda tutulması önerilir. Ayrıca, gebe hastaları tedavi ederken, aortokaval kompresyonunu önlemek ve sol lateral dekübit pozisyonunda kalmasını sağlamak özellikle önemlidir.

Aort kapak replasmanı yapılana kadar medikal tedavi genellikle geçici bir önlemdir. Değiştirilme seçenekleri arasında açık cerrahi ve de transkateter replasman bulunur. Ne cerrahi ne de transkateter yaklaşım mümkün olmadığında, perkütan aortik balon dilatasyonu replasman için bir zaman kazanma olarak kullanılabilir. Bununla birlikte, hemodinamik yararı geçicidir, tipik olarak sadece 6 ay sürmektedir. Genellikle baştaki kapak patolojisinin ve erken restenozun devam etmesinden kaynaklanmaktadır. Şiddetli hastalar için ekstrakorporeal membran oksijenasyonu, kapak replasmanı beklenirken hastaları stabilize etmek için başka bir potansiyel seçenek olabilir.

Taburculuk

Hemodinamik instabilitesi olan tüm hastalara acil balon dilatasyonu düşünülmelidir, daha stabil hastalar cerrahi veya transkateter yaklaşıma yönlendirilmelidir. Girişim için aday olmayan veya ameliyatı bekleyen hastalar, varsa, kardiyak yoğun bakım ünitesine alınmalıdır. Anjina veya dispne gibi kötüleşen semptomları olan stabil hastalara, şiddeti değerlendirmek için ekokardiyografi de dahil olmak üzere onarım ve ileri değerlendirme için yatış gerekir. Aort darlığı olan ve yatış gerektiren stabil hastalar, belirgin dekompansasyona yol açabileceğinden, disritmileri izlemek için monitörlü yatağa yerleştirilmelidir.

Özet

Aort darlığı, aort kapağının belirgin olarak daralmasını içeren potansiyel olarak tehlikeli bir durumdur ve kalsifik hastalık, konjenital nedenler veya romatizmal kapak hastalığından kaynaklanabilir. Daha ilerlemiş hastalığın tipik semptomları anjina, dispne ve senkoptur. Bu semptomları olan hastalar asemptomatik hastalardan daha yüksek mortaliteye sahiptir.

İlk değerlendirmede bir elektrokardiyogram, tam kan sayımı, temel metabolik panel, koagülasyon çalışmaları, troponin, beyin natriüretik peptit, kan grubu, cross ve bir göğüs radyografisi bulunmalıdır. Transtorasik ekokardiyografi tercih edilen bir testtir, ancak resmi bir ekokardiyografi uygun olmadığı zaman, yatak başı ultrason iyi bir doğruluğa sahiptir.

Hem bradikardi hem de taşikardi dekompansasyona yol açabileceğinden, başlangıç yönetimi, preload ve normal kalp atış hızının korunmasını içermelidir. Yüksek tansiyon ve kalp yetmezliği semptomları olan hastalar için nitrat ajanları makul olabilir, ancak hipotansiyondan kaçınmak için dikkatli olunmalıdır. Dobutamin inotropiyi arttırmak için değerlidir.

Hipotansif hastalar için vazopresörler en düşük etkili dozda kullanılmalıdır.Kesin tedavi kapak replasmanıdır, ancak ekstrakorporeal membran oksijenasyonu ve aort kapağının perkütan balon dilatasyonu, geçici önlemler olarak tanımlanmıştır. Aort darlığının patofizyolojisi, semptomları, değerlendirilmesi ve tedavisini tam olarak anlamak, acil hekimlerine bu hastaları etkili bir şekilde yönetmede yardımcı olabilir.