Yumuşak doku enfeksiyonları ve buna bağlı şikayetlerle gelen hastaları acil servislerimizde görmeyenimiz yoktur sanırım. Bu hastaların bir çoğunun acil yönetimi kolaylıkla sonlandırılsa da, öyle enfeksiyonlar vardır ki, hafife alınmaları hastanın hayatını riske atar. İşte bu yazıda, mortalite oranı %3-10′ a kadar çıkan bir yumuşak doku enfeksiyonuna; Ludwig anjinine yer verilecektir.

Ludwig Anjini, boyun ve ağız tabanındaki sublingual, submental ve submandibular bölgeyi içeren, yumuşak dokuların ilerleyici gangrenöz sellüliti ile karakterize bir enfeksiyondur.  İlk olarak 1836 yılında Wilhelm Friedrich von Ludwig tarafından tarif edilmiştir. Ludwig’in yayınından 100 yıl kadar sonra, 1939’da Grodinsky; bu çalışmaya dayanarak, hastalığın kesin klinik tanı kriterlerini ortaya koymuştur. Bu kriterlere göre:

1. Ludwig anjini çoğunlukla odontojenik kaynaklı bilateral submandibuler infeksiyondur.
2. Az miktarda cerahatli veya cerahatsiz gangrenöz serozanginöz infiltrasyona yol açar.
3. Submandibuler bölgede bağ dokusu, fasya ve kasları tutar, glanduler yapıları tutmaz.
4. Yayılmasını lenfatik yolla değil, fasyal tabakalar boyunca komşuluk yoluyla yapar.

20-50 yaş grubunda görülmekle birlikte, etyolojide en çok yeni çekilmiş veya enfekte olmuş 2. ve 3. molar dişlerin submandibular bölgeye yayılımı yer almaktadır.  Dil ve ağız tabanı enfeksiyonları, tonsillit, tonsillektomi, peritonsiller abse, mandibulanın kompleks kırıkları ve infekte orofarinks kanserleri etyolojide bildirilen diğer nedenlerdir.

Hastalık submandibular ve sublingual bölgede şişlikten; ateş, trismus, yutma güçlüğü ve solunum yolu tıkanıklığına kadar çeşitli semptom ve bulgularla gelebilir. Enfeksiyonun yayılması sonucu nekrotizan fasiit, laringeal ödem, septisemi ve mediastinit gelişebilir. Antibiyotiklerin tedaviye girmesine rağmen, Ludwig anjininde mortalite oranı komplikasyonların çokluğundan dolayı %3-10 düzeylerindedir. Tanısı kliniktir. Hastalar ağzını açmakta zorlanır; ağız tabanı, gingiva, dil ağrılı ve ödemlidir. Boyunda submandibular, sublingual ve submental alanda şişlik ve kızarıklık mevcuttur. Bu alanlarda palpasyonla hassasiyet ve apseleşmeye gidebilecek yaygın bir selülit hali vardır. Bilgisayarlı tomografi; ayırıcı tanı, apseleşmenin varlığı, enfeksiyonun retrofarengeal ve mediastinal alana yayılımı hakkında bilgi verebilir.

Acil Servis Yönetimi ve Dikkat edilecek noktalar

Ludwig anjinli hastaların tedavisinde hava yolu güvenliğinin sağlanması, antibiyotik tedavisi ve cerrahi drenajın yapılması en önemli üç adımı oluşturmaktadır.

1. Ağız boşluğunda ve dilde meydana gelen şişlik ve supraglottik ödem, solunum obstrüksiyonu yönünden önemli risk taşır. Bu durumda endotrakeal entübasyon veya trakeostomi gerekebilir. Hava yolu emniyeti gereksinimi ortaya çıkarsa son ana kadar beklenmemeli, mümkünse elektif şartlarda girişim yapılmalıdır. İntravenöz deksametazon ve nebülize adrenalin üst hava yolu ödemini gerileterek ileri hava yolu yöntemlerine olan ihtiyacı azaltır.
2. Bozulmuş hava yolu anatomisi, doku immobilitesi ve ağzın sınırlı açılabilmesi orotrakeal entübasyonu zorlaştırmaktadır. Zor hava yolu araçları hazırda bulundurmaksızın yapılan genel anestezi hava yolunun tam kapanmasını neden olarak maske ventilasyonu ve entübasyonu imkansız hale getirip kısa sürede hayatı tehdit edici uygulama haline gelebilir. Bu hastalarda klasik olarak, kalıcı hava yolu sağlamak için lokal anestezi eşliğinde trakeostomi, standart tedavi olarak değerlendirilmektedir. Buna rağmen, ciddi hava yolu tıkanıklığı şüphesinde uyanık fiberoptik entübasyon uygulaması, acil trakeostomi açmanın tehlikelerinden hastayı kurtaracaktır.
3. Ağız boşluğu florasının % 75’ini anaerob bakteriler oluşturur, en sık üretilen organizmalar streptokoklar, stafilokoklar ve bacteroides’tir. Genellikle, geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı önerilmektedir. En sık kullanılanlar ise penisilin, metranidazol, klindamisin ve siprofloksasindir. Medikal tedaviye cevap vermeyen hastalarda submental ve submandibuler bölgeler drene etmek amacıyla mandibulanın 3-4 cm altından horizontal insizyon yapılır ve mylohyoid kas orta hattan açılır ve bilateral drenaj yapılır.

Kaynaklar

• Alpay, H.C., ve arkl., Ludwig Anjini: 26 Olgunun Retrospektif Analizi. KBB ve BBC Dergisi 2008;16(3):119-24.
• Kassam, K., ve arkl., Ludwig’s Angina: The Original Angina. Case Rep Surg, 2013. 2013: p. 974269.
• Bakir, S., ve arkl., Deep neck space infections: a retrospective review of 173 cases. Am J Otolaryngol, 2012. 33(1): p. 56-63.
• Karkos, P.D., ve arkl., Challenging airways in deep neck space infections. Am J Otolaryngol, 2007. 28(6): p. 415-8.
• Hasman, H., ve arkl., A Rare Cause of Neck Swelling: Ludwig’s Angina. JAEMCR 2013; 4: 38-40.
• Ovassapian, A., ve arkl., Airway management in adult patients with deep neck infections: a case series and review of the literature. Anesth Analg, 2005. 100(2): p. 585-9.