Bekgöz: Adrenaline Dirençli Anjioödem

Vaka

     25 yaşında kadın hasta acil servise yüzünde ve dudaklarında şişme şikayeti ile başvuruyor. Hikayesinden, 30 dakika önce spor esnasında dudaklarında karıncalanma hissettiği, ardından dudaklarında ve sol gözünde şişme olduğu öğreniliyor.  Öncesinde herhangi bir yiyecek, ilaç ya da kimyasal bir madde ile teması olmamış. Özgeçmişinde ise özellik yok. Hastanın vital bulgularında nabız 110/dk, tansiyon basıncı 140/80 mmHg, solunum sayısı 20/dk, SaO₂: %96 ve ateş 36.4 ^oC olarak saptanıyor. Hastanın muayenesinde sol periorbital ve sağda daha belirgin perioral ödem saptanıyor ancak hastada uvula ödemi belirtilerine rastlanmıyor. Hastaya anjioödem ön tanısı ile ranitidin, fenilamin ve prednol tedavisi veriliyor. Takibinde kliniğinde bir rahatlama gözlenmiyor. Boğazında da karıncalanma tarifleyen hastanın nabzı 135/dk oluyor ve nefes darlığı başlıyor. Solunum sıkıntısı artan ve SS:32/dk, SaO₂:%90’a kadar gerileyen hastaya solunum yolunun korunmasına yönelik endotrakeal entübasyon uygulanarak, prednol ve fenilamin dozu tekrarlanıyor ancak hasta bu tedaviden de fayda görmüyor. Saturasyon seviyeleri düzelen hastanın tansiyon basıncı ise 140/80 mmHg seviyelerinde seyrediyor.

Bu hastanın bundan sonraki tedavi basamağı ne olmalıdır?

     Adrenalin dediğinizi duyar gibiyim…

     Bu hastaya 1:1000 solüsyondan 0.01 mg/kg İM adrenalin uygulanıyor. Cevap alınamayan hastaya 15 dakikada bir adrenalin dozu tekrarlanıyor ancak yanıt alınamaması üzerine, hastaya İV adrenalin infüzyonuna geçiliyor. Buna rağmen hastanın ödemlerinde herhangi bir düzelme saptanmıyor.

Hastada yanlış giden şey nedir?

     Anjioödem; genel olarak mast hücre ilişkili ve bradikinin ilişkili olmak üzere 2 ana başlık altında incelenebilir. Mast hücre ilişkili anjioödem; alerjik reaksiyonlar nedeniyle gelişir ve bu hastalara ürtiker eşlik eder. Alerjik reaksiyon nedeniyle bu hastalar antihistaminik tedaviden fayda görürler. Bradikinin ilişkili anjioödem ise bradikininin vasküler permeabilite artışına neden olması sonucu görülür ve bu hastalarda ürtiker görülmezken, antihistaminik tedaviye yanıt da alınamaz. Herediter Anjioödem’de (HAÖ) ise C1 esteraz inhibitör (C1-INH) eksikliği sonucu bradikininin kontrolsüz artışına bağlı anjioödem izlenir. Bu vakada verilen tedavinin başarısız olması, hastadaki sorunun HAÖ olmasından kaynaklanmaktadır.

Herediter Anjioödem

     Herediter anjioödem;  otozomal dominant geçiş gösteren, C1-INH yetmezliği sonucu 1/10000-1/50000 oranında görülen, nadir görülmesinin bir sonucu olarak hekimlerin farkındalığının az olduğu ve gelişmiş ülkelerde rölatif olarak daha iyi tanınsa da, Türkiye’de henüz yeterince bilinirliği olmayan bir hastalıktır. Buna paralel olarak bu hastalar da tanı ve tedavi süreçlerinde daha şanssız kabul edilebilirler.

     HAÖ hastalarının yarısı ilk 10 yaşa kadar semptom gösterir. Hastalık diğer pikini ise ikinci dekadın ortalarında yapar. HAÖ atakları; yüz, ekstremite, genital organlar, larenks-farenks ve gastrointestinal sistem gibi vücudun herhangi bir yerinde ödem ile seyretmektedir. HAÖ atakları; cerrahi girişimler, enfeksiyon, mens, gebelik, doğum, soğuk, egzersiz ve emosyonel stres ile tetiklenir. Bu hastalarda; larinks ödemi sonucu nefes darlığı, bağırsak duvarı ödemi sonucu karın ağrısı ve ileus, beyin ödemi sonucu nöbet, non-kardiyojenik akciğer ödemi gibi çok değişik klinik tablolar görülür. Genellikle hastalar atağın geleceğini uyuşma, ağırlık hissi, yanma gibi prodromal belirtilerle önceden tahmin edebilirler.

     Tanı için öncelikle hastalığın hekim tarafından düşünülmesi gereklidir. Düşük C4 düzeyi, hastalık için bir tarama testi özelliğindedir. C4 seviyesi düşük olan hastalarda kesin tanı için C1-INH düzey ve fonksiyonlarına bakmak gerekir. HAÖ, klinik olarak benzer 3 tipten oluşmaktadır. Tip1 HAÖ’da C1-INH seviyesi düşük,  Tip2 HAÖ’da C1-INH fonksiyonu bozuktur. Tip3 HAÖ ise henüz tam tanımlanamamış olup C4 düzeyi, C1-INH düzey ve fonksiyonu normal olmasına rağmen diğer iki tiple aynı klinik bulguya sahiptir.

     HAÖ akut atak tedavisi olabildiğince erken başlanmalıdır. HEA akut atak tedavisi hidrasyon ve ağrı kontrolü gibi destek tedavi verilse de hastalığın esas tedavisi C1-İNH konsantresidir. C1-İNH konsantresi (Cetor^® -Türkiye’deki tek preperat)  1000 U IV  olarak önerilmektedir. 500 U flakonlar şeklinde piyasada bulunan C1-İNH konsantresi sulandırıldıktan sonra 15-30 dakika içerisinde çözünüyor.  Ancak maalesef ülkemizde henüz bu ilaç hastane eczanelerinde yerini alamadığından dolayı bulunamadığı durumlarda taze donmuş plazma (TDP) tedavide kullanılabilmektedir. TDP, içerdiği diğer mediyatörlerden dolayı anjioödemi artırma riski ve viral enfeksiyonlar açısından bulaş riski yaratsa da larinks ödemi gibi acil durumlarda 10-15 mL/kg dozunda hayat kurtarıcı olabilmektedir.

    Sonuç

1.    HAÖ acil serviste tanı konulması oldukça zor bir hastalıktır.
2.    Acil servise öncesinde bilinen hastalığı olmayan anjioödemli hastalar geldiğinde yapılacak şey hastanın solunum yolunu güvence altına alıp, anafilaksi şiddetine göre adrenalin vermektir. Ancak standart tedaviye yanıt alınamayan hastalarda HAÖ akılda tutulmalıdır.
3.    HAÖ hastalarına tanı konulma oranları artığından bu hastalarla acil hekimleri başta olmak üzere tüm hekimlerin karşılaşma ihtimali her geçen gün artmaktadır.
4.    C1-İNH konsantresi bu hastalar için hayat kurtarıcı olup artık hastane eczanelerinde bulundurulması gerekli olan bir ilaçtır.

Kaynaklar

1. Craig TJ, Bewtra AK, Bahna SL, Hurewitz D, Schneider LC, Levy RJ, Moy JN, Offenberger J, Jacobson KW, Yang WH, Eidelman F, Janss G, Packer FR, Rojavin MA, Machnig T, Keinecke HO, Wasserman RL.C1 esterase inhibitor concentrate in 1085 Hereditary Angioedema attacks final results of the I.M.P.A.C.T.2 study. Allergy 2011 Dec;66:1604-11.
2. Xu YY, Buyantseva LV, Agarwal NS, Olivieri K, Zhi YX, Craig TJ. Update on treatment of hereditary angioedema. Clin Exp Allergy. 2013 Apr;43:395-405.
3. Levy RJ, Lumry WR, McNeil DL, Li HH, Campion M, Horn PT, Pullman WE. EDEMA4: a phase 3, doubleblind study of subcutaneous ecallantide treatment for acute attacks of hereditary angioedema. Ann Allergy Asthma Immunol. 2010 Jun;104:523-9.
4. Kesim B, Uyguner ZO, Gelincik A, Mete Gökmen N, Sin AZ, Karakaya G, Erdenen F, Ardeniz O, Ozşeker F, Gülbahar O, Colakoğlu B, Dal M, Büyüköztürk S. The Turkish Hereditary Angioedema Pilot Study (TURHAPS): the first Turkish series of hereditary angioedema. Int Arch Allergy Immunol. 2011;15:443-50.
5. Jaiganesh T, Wiese M, Hollingsworth J, Hughan C, Kamara M, Wood P, Bethune C. Acute angioedema: recognition and management in the emergency department. Eur J Emerg Med. 2013 Feb;20:10-7.
6. Jaiganesh T, Hughan C, Webster A, Bethune C. Hereditary angioedema: a survey of UK emergency departments and recommendations for management. Eur J Emerg Med. 2012 Aug;19:271-4.