Girişimsel sedo-analjezi (GSA); ağrılı işlemlerde hastaların ağrı, anksiyete ve acısını dindiren, girişimlerin başarı oranını artıran ve acil servis pratiğinde yaygın kullanılan bir uygulamadır. GSA, sedatif veya disosiyatif ajanların tek başına kullanımı ya da analjezik ajanların eklenmesiyle uygulanır. Acil Tıp hekimlerinin sahip olduğu ileri hava yolu yönetimi, kardiyovasküler ve solunum resüsitasyon teknikleri ve analjezi konusundaki deneyimi, GSA uygulamasının da temelini oluşturmaktadır.

Bu uygulamanın Acil Tıp hekimlerince uygulanma sıklığı arttığından ve bu alanda yeni çalışmalarla birlikte yeni kanıtlar bulunduğundan 2005’te yayınlanan ‘Girişimsel Sedo-Analjezi’ rehberi, American College of Emergency Physicians (ACEP) tarafından Ekim 2013’te güncellendi.

İncelemede, literatür taranarak ve uygun makale seçilerek çalışmaların aranılan sorular ile ilişkisi derecelendirilmiş. Metodoloji ve dizayn açısından da değerlendirildikten sonra her bir çalışma Sınıf 1-2-3 veya Sınıf X olarak belirlenmiş, Sınıf X çalışmalar değerlendirmeden çıkarılmış. Elde edilen sonuçların kanıt düzeyleri de aşağıdaki gibi değerlendirilmiş.

• “A Düzeyi” Öneriler: Klinik olarak yüksek derecede değerli verilere sahip öneriler (Sınıf 1 çalışmalarca desteklenen veya Sınıf 2 çalışmalarca yüksek kanıt düzeyinde bulunmuş öneriler)
• “B Düzeyi” Öneriler: Klinik olarak orta derecede değerli verilere sahip öneriler (Sınıf 2 çalışmalarca desteklenen veya Sınıf 3         çalışmalarca ciddi ortak görüşe sahip öneriler)
• “C Düzeyi” Öneriler: Sınıf 3 çalışmalarca desteklenen veya literatür yokluğunda ACEP panelinde oluşturulan öneriler.

Bu rehberde, öncelikli olarak şu dört kritik soruya cevap aranmış:

1. Acil serviste GSA uygulanan hastaların işlem öncesi açlık durumu kusma ve aspirasyon riskini azaltıyor mu?
2. Bu hastalarda işlem sırasında rutin kapnograf kullanımı solunum sistemi yan etkilerini azaltıyor mu?
3. GSA esnasında gelişecek komplikasyonları önlemede en az kaç personel gerekli?
4. Ketamin, etomidat, deksmetomidin, alfentanil ve remifentanil güvenli bir şekilde kullanılabilir mi?

Tanımlar

Girişimsel sedasyon ve analjezi: Hastanın ağrılı ya da hoş olmayan girişimlere dayanabilmesi için kardiyorespiratuvar fonksiyonların korunarak, sedatif ve disosiyatif ajanların tek başına ya da ağrı kesici ajanların eklenmesi yardımıyla, kişinin bilinç düzeyinin baskılandığı bir tekniktir.

Minimal sedasyon: hastanın uyanıklığının bazal seviyesine yakın olduğu, sözel yanıtlara cevabının tam olduğu durumdur. Bilişsel fonksiyonlar ve koordinasyon bozulmuşsa da, solunum ve kardiyovasküler fonksiyonlar etkilenmemiştir.

Orta sedasyon: Bilincin baskılandığı, ancak sadece sözel uyarılara ya da hafif taktil uyaranla amaçlı bir şekilde cevap verilen sedasyon seviyesidir.  Hava yolu açıklığının sağlanması için ek bir girişim gerekmez. Hastaların spontan solunumu yeterlidir. Kardiyovasküler dolaşım ise genellikle yeterlidir. Orta derecede sedasyon uygulanan hastalarda bazen pitozis, geveleyerek konuşma ve sözel uyarıya gecikmiş ya da bozulmuş bir yanıt olabilir. Olay amnezisi genellikle vardır. Orta sedasyon, acil servislerde genellikle benzodiazepinlerin yanına fentanil gibi bir opioid eklenmesiyle uygulanır.

Disosiyatif sedasyon: Derin analjezi ve amnezi ile karakterize; koruyucu hava yolu refleksi, spontan solunum ve kardiyopulmoner stabilitenin kaybedilmediği kataleptik bir hipnoz halidir. Ketamin, acil servislere disosiyasyona neden olan bir ajandır. Kooperasyonu olmayan hastalarda ağrılı ve immobilizasyon gereken girişimleri kolaylaştırır.

Derin sedasyon: Hastaların kolaylıkla uyandırılamadığı ancak ağrılı ve tekrarlayan uyarılara yanıt verebildikleri, solunum ve hava yolu devamlılığını sağlayabilmeleri için yardım gerekebilecek, kardiyovasküler fonksiyonları ise genellikle devam ettirebildikleri sedasyon derinliğidir. Solunum ve kardiyovasküler komplikasyonları önlemek için nabız sayısı, kalp ritmi ve kan basıncını içeren monitörizasyon çok önemlidir. Derin sedasyon, genellikle propofol, etomidat ve benzodiyazepinler gibi kısa etkili ajanlarla sağlanır. Ağrılı girişimlerde fentanil ya da morfin gibi analjezik ajanlar da eklenmelidir. Son çalışmalar ketamin ile propofolün birlikte kullanımının ağrılı girişimlerde derin sedasyonu sağladığı saptanmıştır.

Genel anestezi: Hastaların tüm uyarılara yanıtsızlıklarının olduğu, hava yolu reflekslerinin kaybolduğu, solunum fonksiyonlarının çoğu zaman kaybolduğu, hava yolu ve solunum devamlılığı için müdahalenin gerek olduğu derin sedasyon derinliğidir. Bu hastalarda kardiyovasküler fonksiyonlar korunmakla beraber, bozulabileceği de unutulmamalıdır.

Sonuçlar

1. Acil serviste GSA uygulanan hastaların işlem öncesi açlık durumu kusma ve aspirasyon riskini azaltıyor mu?

• A ve C düzey öneri bulunmuyor
• B düzey öneriler: Erişkin ya da çocuklarda, açlık durumuna ve süresine göre kusma ya da aspirasyon riskinde artış saptanmadığından GSA geciktirilmemelidir.

Komorbiditesi olmayan hastalarda elektif sedasyon ve analjezi için diğer klinik kılavuzları, sıvı gıdalar için 2 saat, katı gıdalar için 6 saat ve anne sütü alan bebeklerde 4 saat açlık önerilmektedir. Ancak bu kılavuzlar incelendiğinde; kusma ve aspirasyon riskinin, ameliyathanede genel anestezi alan hastalarda entübasyon ve ekstübasyon sırasında arttığı saptanmış ve bu kılavuzların acil sedasyonda açlık gereksiniminin olmadığı belirtilmektedir.

     2.  Bu hastalarda işlem sırasında rutin kapnograf kullanımı solunum sistemi yan etkilerini azaltıyor mu?

• A ve C düzey öneri bulunmuyor
• B düzey öneriler: Acil serviste GSA uygulanan hastalarda kapnografın hipoventilasyon ve apne değerlendirmesinde klinik değerlendirme ve nabız oksimetriye ek olarak kullanılması, bu yöntemlerin tek başına kullanılmasından daha faydalıdır.

Kapnografi, akciğerlerden atılan CO2 miktarını sürekli ölçmeyi sağlayan ve sonuçları dalga form grafik olarak gösteren bir yöntemdir. Kopnometre ise atılan karbon monoksit konsantrasyonunu rakamsal olarak verir. Bu iki yöntem de solunum depresyonunu göstermede nabız oksimetreye göre daha hızlıdır. End tidal CO2 (ETCO2) solunum sonunda ölçülen en yüksek CO2 değeridir. Hipoksi, ve apne saptanabilen solunum depresyonunu gösteren olaylar, GSA için bir ön haberci olabilir. ETCO2; hipoventilason gelişen hastaları, özellikle de O2 verilen hastaları, nabız oksimetre ya da solunum sayısı gibi yöntemlerin tek başına kullanılmasından çok daha erken belirler. GSA uygulanan hastalarda aspirasyon, kardiyak arrest gibi yan etkiler çok nadir gelişse de rutin kapnograf kullanımı önerilmektedir.

     3.  GSA esnasında gelişecek komlikasyonları önlemede en az kaç personel gereklidir?

• A ve B düzey öneri bulunmuyor
• C düzey öneriler: GSA esnasında, hemşire gibi bir yardımcı sağlık personeli hem hastayı hem de girişimi uygulayan hekimi devamlı gözlemlemelidir. Girişimi yapan hekim, gerekli sedasyon ve analjezi düzeyi hakkında acil servis personeliyle ortak çalışmalıdır.

Yapılan Sınıf III çalışmalarda, GSA ile girişimin tek hekim tarafından ya da ayrı ayrı iki hekim tarafından yapılmasında komplikasyon açısından fark görülmemiş ve %4 oranında saptanmış. Bazı hastalarda 2 hekimin gerekli olduğu komplikasyonlar gelişebilse de bu komplikasyonların hangi hastalarda gelişeceği bilinmemektedir. GSA’da komplikasyonların sonuçları, hekim ve yardımcı sağlık personelinin sayısından çok uygulayıcıların kullandıkları ilaçları tanıması, yan etkilerini bilmesi, yan etkileri tanıyabilme ve olası komplikasyonları önleyebilme yeteneklerine bağlıdır.

     4.  Ketamin, etomidat, deksmetomidin, alfentanil ve remifentanil güvenli bir şekilde kullanılabilir mi?

• A düzey öneriler: Ketamin; çocuk hastalarda, propofol ise hem erişkin hem de çocuk hastalarda GSA için acil servislerde güvenli bir şekilde kullanılabilir.
• B düzey öneriler: Etomidat, erişkin hastalarda GSA için acil servislerde güvenli bir şekilde kullanılabilir. Ketamin+propofol kombinasyonu erişkin ve çocuk hastalarda GSA için güvenli bir şekilde kullanılabilir. 

• C düzey öneriler: Ketamin ve alfentanil, erişkin hastalarda GSA için acil servislerde güvenli bir şekilde kullanılabilir.

Etomidat, çocuk hastalarda GSA için acil servislerde güvenli bir şekilde kullanılabilir.

Propofol ve Ketamin gibi kısa etkili ajanlar, acil servislerde hastaların bilincinin daha erken düzelmesi ve daha az monitörizayon zamanına ihtiyaç duyulması nedeniyle GSA için çok uygundur. Son zamanlarda Propofol ve Ketaminin kombine (Ketofol)  olarak verilmesi de acil servislerde GSA için kullanılabilirliği Sınıf I çalışmalarla gösterilmiştir.  Propofol ve ketaminin uygulama dozu, her biri için 1 mg/kg’dır. Ketamin ve Propofol kombine edildiğinde ise doz her biri için 0,5 – 0,75 mg/kg olarak önerilmektedir. Bu kombinasyon sayesinde, teorik olarak, Propofolün neden olduğu hipotansiyon ve solunum depresyonu riski Ketaminin norepinefrin salgısını artırmasıyla azalmaktadır. Yine Ketaminin neden olduğu bulantı ve acil fenomeni, Propofolün antiemetik ve anksiyolitik etkisiyle azalmaktadır.

Etomidat da acil servislerde çocuk ve erişkin hastalarda GSA için güvenli bir şekilde kullanılabilen bir ajandır. Etki süresi ve klinik etkileri Propofole benzerdir. Ancak Etomidata bağlı %20-40 oranında myoklonus görülebilir. GSA’da adrenal yetmezlik yaptığı saptanmasa da çok az sayıda yayında 24 saate kadar kortizol depresyonu yapabildiği gösterilmiştir.

Alfentanil, fentanilin çok kısa etkili bir analoğudur. Sınıf II bir çalışmada, alfentanilin propofole eklenmesiyle GSA’da güvenli ve etkin bir şekilde kullanılabileceği saptanmıştır. Remifentanil, çok kısa etkili sentetik bir opioiddir ve GSA’da kullanılabileceği saptanan çalışmalar vardır. Deksmedetomidin ise GSA’da henüz olgu sunumu düzeyinde çalışmalar olan bir ajandır.

Kaynaklar: www.acep.org/clinicalpolicies/

Tablo kaynağı: Tintinalli’s EM 7th Edition