İç hastalıkları uzmanı, ilişkili yan dal hekimleri ve Tıp öğrencilerinin dahil olduğu  148.000’nden fazla üye ile Amerika Birleşik Devletlerinin en büyük tıpta uzmanlık organizasyonu olan American College of Physicians;  geçtiğimiz 14 Şubatta Akut, subakut ve kronik bel ağrılarına yönelik non-invaziv tedavileri içeren yeni bir kılavuz yayınladı.

2007 yılındaki kılavuzlarından sonra bir “ilk” olarak karşımıza çıkan bu rehberden dikkat çeken noktaları aşağıda, yazı içinde bulabileceksiniz.

Kılavuzun orjinaline ulaşmak için tıklayınız.

Bel ağrısının süre bazında tanımları,

Akut bel ağrısı: 4 haftadan daha az süredir olan bel ağrısı

Subakut bel ağrısı: 4-12 haftalık bel ağrısı

Kronik bel ağrısı: 12 haftadan daha uzun süreli bel ağrısı

Bel ağrıları, sıklıkla; şikayetlerin süresi, olası nedeni, radiküler semptomların varlığı ya da yokluğu ve anatomik ya da radyografik anormalliklere  derecelendirilir ve tedavi edilir. Çoğunluk bel ağrıları tıbbi bakı gerektirmese ve kendini sınırlayan epizodlar halinde olsa da; “radiküler” bel ağrısı, sinir kökü yaralanmasının bir sonucu olarak alt ekstremite ağrısı, parestezi, ve/veya güçsüzlük ile sonuçlanabilmektedir. Bununla birlikte, radiküler olsun ya da olmasın bel ağrısı tedavisinde farmakolojik ve non-farmakolojik yaklaşımların içinde bulunduğu pek çok tedavi seçeneği mevcuttur.

Dip not olarak söyleyebilirim ki, kılavuzun geneli itibari ile topikal farmakolojik terapiler ve epidural enjeksiyon tedavileri adres gösterilmemektedir.

Akut ve Subakut Bel Ağrısında Farmakolojik Tedavi Önerileri

Asetaminofen

Asetaminofen ve plasebo arasında ağrı yoğunluğu ya da fonksiyon açısından fark yoktur (Zayıf Kanıt Düzeyi)

Non Steroidal Anti İnflamatuar İlaçlar

Birkaç randomize kontrollü çalışma, plasebo ile karşılaştırıldıklarında ağrıyı rahatlatabilme açısından farkları olmadığını raporlamasına karşın; bu ilaçların plasebo ile karşılaştırıldıklarında; ağrı yoğunluğunda küçük düzelmeler sağlayabildiğini göstermiştir.(Orta Kanıt Düzeyi)

Akut bel ağrısında, bir NSAİİ’ nin diğerine ağrıda geriletme açısından farkları olmadığını göstermekte.(Orta Kanıt Düzeyi)

Kas gevşeticiler

Plasebo ile karşılaştırıldıklarında kısa dönemli ağrı giderilmesini (2-4 ve 5-7 gün) sağladıkları göstermekte.(Orta Kanıt Düzeyi) Farklı kas gevşeticiler arasında ise fark saptanmamakta (Zayıf kanıt düzeyi)

Kas gevşetici ve NSAİİ’ nin birlikte olduğu tedavi önerilerinin ise tek başına NSAİİ verilenlere göre tutarsız sonuçları gösterdiği belirtilmekte. (Zayıf Kanıt Düzeyi)

Sistemik Kortikosteroidler

Ağrı ya da fonksiyon düzelimi açısından, plasebo ile karşılaştırıldıklarında; tek doz intramusküler metilprednizon enjeksiyonu veya 5 günlük prednizolon uygulamalarının farklarının olmadığı tespit edilmekte. (Zayıf Kanıt Düzeyi)

Akut ya da subakut bel ağrısına etkinlikleri açısından; antidepresanların, benzodiazepinlerin ve de plasebo ile karşılaştırılan opioidler hakkında yetersiz bilgiler mevcuttur.

Kronik Bel Ağrısı

Non Steroidal Anti İnflamatuar İlaçlar

Plasebo ile karşılaştırıldığında düşük – orta şiddet ağrının giderilmesinde başarılıdırlar. (Orta Kanıt Düzeyi) Fonksiyon düzelimi açaısından ise hiç ya da çok az başarılıdır.(Zayıf Kanıt Düzeyi).

Ağrı giderilmesi açısından ise, bir NSAİİ ajanın bir diğerine üstünlüğü bulunmamaktadır. (Orta Kanıt Düzeyi). Cox-2 selektif NSAİİ ajanlara ait bilgiler yetersizdir.

 Opioidler

Morfin, hidromorfone, tapentadol ve oksimorfon gibi güçlü opioidler, plasebo ile karşılaştırıldıklarında; düşük fonksiyon düzelimi ve ağrı skorlamasındaki değişikler (1-10 skorlamada 1 puan kadar) ile ilişkilidir (Orta Kanıt Düzeyi)

Buprenorfin yamaları ise kısa dönem etkinlikte, plasebodan daha etkindir (Zayıf Kanıt Düzeyi) Ancak bu etkinlik, 1 den 10’a giden ağrı skorlamasında 1 puandan daha azdır.

Ağrı ya da fonksiyon düzelimi açısından farklı opioidler arasında ise farklılıklar bulunamamıştır. (Orta Kanıt Düzeyi)

Kas gevşeticiler

Plasebo ile olan karşılaştırmalarına ait veriler yetersizdir. Farklı kas gevşeticiler arasında ise herhangi bir çıkarım için fark saptanmamaktadır. ( Zayıf Kanıt Düzeyi)

Benzodiazepinler

Plasebo ile karşılaştırıldığında tetrazepam, 5-7 gün içinde ağrıda rahatlama sağlar, 10-14 gün içinde ise tam düzelmeye yol açar. (Zayıf Kanıt Düzeyi)

Antidepresanlar

Trisiklik Antidepresan ve serotonin geri alım inhibitörlerinin plasebo ile olan karşılaştırılmasında farklılık bulunmamaktadır. (Orta Kanıt Düzeyi)

Kronik bel ağrısında, asetaminofen, sistemik kortikosteroidler ya da antinöbet medikasyonlarına ait etkinlik değerlendirmeleri yetersizdir.

Radiküler Bel Ağrısı

Benzodiazepinler

Akut  ya da subakut radiküler ağrıda, plasebo ile karşılaştırıldığında; Diazepam’ ın 1 haftadan 1 yıla kadar olan süreçteki fonksiyon düzeliminde, işe dönebilme de, analjezik kullanımında ve cerrahi olasılıkta, farklılık ortaya koymadığı gösterilmiştir. (Zayıf Kanıt Düzeyi)

Sistemik Kortikosteroidler

Ağrı düzelimi açısından, plasebo ile olan karşılaştırmalarında farklılık saptanmamakta. (Orta Kanıt Düzeyi)

Asetaminofen, Kas gevşetici, antidepresanlar, ya da opioidlerin radiküler bel ağrısındaki etkinliklerine ait randomize kontrollü çalışma yoktur. NSAİİ’ye ait ağrı giderimi sonuçları tutarsız ve yetersizdir.

Farmakolojik tedavi de yan etki potansiyeli,

Mevcut çalışmalar, NSAİİ’ lerin plasebodan daha fazla yan etki ortaya çıkardığı, geleneksel NSAİİ’ lere göre COX-2 selektif NSAİİ’ lerin daha az yan etki riskinin olduğu, yine, asetaminofenin de, NSAİİ’lerden daha az yan etki ortaya çıkardığını göstermektedir. (Orta Kanıt Düzeyi) Opioidlerin kısa süreli kullanımında; bulantı-kusma, başdönmesi, konstipasyon, uyuklama hali ve kuru ağız gibi yan etkilerin görüldüğü bildirilmektedir. (Orta Kanıt Düzeyi)

Farmakoloji dışı tedavi uygulamaları

Akut ya da Subakut Bel Ağrısı

Egzersiz

Mevcut çalışmalar, akut ya da subakut bel ağrısına ait sıkça kullanılan uygulamalar ile egzersiz arasında farklılık gözlenmediğini ortaya koymaktadır. (Zayıf Kanıt Düzeyi)

Akupuntur

Penetre olmayan iğnelerle akupuntur yaparmış gibi davranma ile karşılaştırıldığında; Akupuntur, ağrı yoğunluğunda ufak azalmalara yol açmaktadır. Bununla birlikte, fonksiyon düzelimine ise etkili değildir. (Zayıf Kanıt Düzeyi)

Masaj

Subakut bel ağrısında 1 hafta gibi kısa dönemlik ağrı ve fonksiyon düzeliminde kısmen etkili olduğu gösterilmiştir. (Zayıf Kanıt Düzeyi) Diğer uygulamalarla karşılaştırıldığında (manipülasyon, ezgersiz terapisi, relaksasyon terapisi,akupunktur ya da fizyoterapi) kısa dönem ağrı gideriminde daha başarılı. (Orta Kanıt Düzeyi) Bununla birlikte, masaj ile birlikte diğer uygulamalar ya da  klasik tedavi yapıldığında, tek başına yapılan diğer uygulamalara göre daha üstün sonuçlar elde edilmekte. ( Düşük Kanıt Düzeyi)

Spinal Manupilasyon

Spinal manupilasyon uygulaması, rol icabi yapılan benzer uygulaması ile karşılaştırıldığında fonksiyon üzerine küçük bir etkinliğe sahip. (Zayıf Kanıt Düzeyi) Bununla birlikte, ağrı üzerine olan kanıtları yetersizdir.

Yüzeyel Isı uygulaması

Plasebo ile karşılaştırıldığında, kısmi ağrı hafiflemesi ve kısıtlılık düzelimi oluşturmakta. (Orta Kanıt düzeyi) Akut ağrıda, tek başına egzersiz ile karşılaştırıldığında; ısı uygulaması ve egzersiz kombinasyonunun daha fazla ağrı giderimi sağladığı gösterilmekte. (Zayıf Kanıt Düzeyi)

Mevcut kanıtlar, transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu (TENS), elektriksel kas stimülasyonu, kısa dalga diatermi, traksiyon, yüzeyel soğuk uygulama, motor kontrol egzersiz, pilates, tai chi, yoga, fizyolojik terapiler, multidisipliner rehabilitasyon ve ultrason gibi yaklaşımların etkinliği belirtebilecek yeterliliğe sahip değildir.

Kronik Bel ağrısı

Egzersiz

Egzersiz yapmama ile karşılaştırıldığında, egzersiz yapmak; ağrıda rahatlama ve fonksiyon kazandırma açısından az miktarda iyileşme sağlar. (Orta Kanıt Düzeyi)

Motor Kontrol Egzersiz

Koordinasyon, kontrol, kas güçlenmesini restore ederek omurgayı desteklemeye odaklanılan bu yöntemin,  kısa ve uzun dönemde  kısmi ağrı skoru düzelmesi ve fonksiyon geri kazanımında nisbi iyileşme yaptığı bildirilmekte. (Zayıf Kanıt Düzeyi)

Pilates

Ağrı ve fonksiyon iyileşiminde, olağan tedavi ve fiziksel aktivite kombinasyonu ile karşılaştırıldığında az ya da hiç belirgin etkinliğe sahip olmadığı gösterilmiş. (Zayıf Kanıt Düzeyi)

Kılavuzda Tai Chi, Yoga, Fizyolojik terapiler ve akupunktur’ un kronik bel ağrısındaki uygulamaları bölümler halinde anlatılmakta ve; her birinin ayrı ayrı değerlendirilmesinde ağrı iyleşmesinde kısmı düzelmeler sağladıkları belirtilmektedir.