Bildiğiniz gibi bir kongreyi daha geride bıraktık. EACEM 2018 süresince emeği geçenlere teşekkürü bir borç bilirim. Acilci.net yazarlarından Barış Hocamla beraber prokalsitonin (PCT) üzerine keyifli bir uzman atışması yaşadık. Sanırım ikimizde birbirimizi ikna ettik. Yaptığımız konuşma sonrasında ise kongreye gelemeyenler için acilci.net sayfalarında prokalsitonin ile ilgili son durumu özetlemeye karar verdik. Barış hocamın iki gün sonraki yazısında PCT’nin acil servis kullanımına dair kapsamlı bir yazı bulabilecekseniz. Benim payıma düşen ise en çok tartışmanın olduğu başlık olan alt solunum yolu enfeksiyonlarında (ASYE) PCT kılavuzluğunun antibiyotik (AB) kullanımını azaltıp azaltmadığı sorusu. Bu tartışmayı alevlendiren aslında temmuz ayında yayınlanan ProACT¹ çalışması ki bu çalışma hakkında detaylı bir yazı acilci.net sayfalarında daha önce kaleme alınmıştı. Alevlendirdi diyorum çünkü ProACT çalışmasının ana sonuçları önceki çalışmaların  sonuçlarına göre aksi yönde güçlü bir kanıt sunuyordu. Benim asıl tartışmak istediğim ise tam bu noktada ProACT çalışmasının ASYE hastalarında AB kullanımı ile ilgili son sözü söyleme gücüne sahip olup olmadığı.

ProACT öncesi durum neydi?

ProACT öncesi aslında bu konu ile ilgili farklı merkezlerde yapılmış tek merkezli randomize kontrollü çalışmalar vardı. Bu çalışmaları kısaca özetlemek gerekirse; Christ-Crain ve ark.larının yaptıkları iki farklı çalışmada²,³ PCT kılavuzlu yaklaşımın AB reçetelenme oranlarını anlamlı şekilde azalttığı gösterilmişti. Aradaki azalma oranları %40 civarında idi. Yine Long ve ark.larının yaptıkları çalışmada toplum kökenli pnömoni hastalarının yönetiminde PCT kılavuzlu yaklaşımının AB yazılmadan takip edilen hasta sayısını anlamlı şekilde artırdığı yönünde idi. 2009 yılında JAMA’da yayınlanan çok merkezli (6 merkez) toplam 1359 ASYE şüphesi olan hasta ile yapılmış ProHOSP çalışması⁴ ise bu kadar geniş hasta ile konu üzerinde yapılmış ilk çalışma idi. Protokole bakacak olursak diğer çalışmalara benzer şekilde PCT grubunda PCT düzeyine göre hekime AB başlama konusunda tavsiyede bulunulmaktaydı. Buna göre; eğer PCT düzeyi 0.1ng/dL altında ise hekime şiddetle AB başlamama yönünde tavsiyede bulunulurken 0.1-0.25ng/dL arasında kullanmama, 0.25-0.5ng/dL arasında kullanma yönünde ve son olarak 0.5ng/dL üstünde ise şiddetle AB kullanma tavsiyesinde bulunulması şeklinde idi. Diğer standart yaklaşım grubunda ise ulusal standart kılavuza göre hareket edilmişti. Baştan söylemek lazım çalışmanın birincil amacı standart yaklaşıma göre PCT yaklaşımının kötü sonlanım açısından non-inferior olup olmadığı üzerine. Yani örneklem büyüklüğü buna göre hesaplanmış. AB başlanma oranlarını karşılaştırmak ikincil amaç olarak belirlenmiş. Ancak şunu baştan söylemek lazım AB başlanma oranları açısından da örneklem büyüklüğü hesaplanmış olsaydı bile bu örneklem büyüklüğü yeterli olur idi. Çünkü zaten AB başlama oranları arasındaki net fark %12 oranlarında yani tip-2 hata oranı düşük. Çalışmanın ana sonuçlarına bakacak olursak; ölüm ve yoğun bakım yatışları açısından fark yok ve hastaneye tekrar yatış açısından ise PCT grubunda azalma görülmüş. Yukarıda söylediğimiz gibi asıl bizi ilgilendiren sonuç ise AB kullanma oranları %12 oranında düşmüş.

Nitekim 2018 yılının başlarında yapılan metaanalizler PCT kılavuzlu yaklaşımının ASYE hastalarının acil yönetimlerinde AB kullanım oranları ek bir güvenlik problemi yaratmadan azalttığı yönünde idi. Peki ProACT’ı nereye koyacağız?

ProACT’ı anlamak!

Evet ProACT farklı bulgular sundu bize ama gelin bunlara bir yakından bakalım. ProACT çalışması da benzer metodoloji ile yapılmış bir çalışma idi. Detayına tekrar girmeyeceğim ama aşağıdaki tablodaki AB başlanma oranlarına lütfen dikkat edin. PCT grubunda 826 hastanın 282’sine AB başlanmışken (%34.1) standart grupta 830 hastanın 321’ine AB başlanmış (%38.7). Güven aralığı da 0 değerini içerdiği için yazarlar haklı olarak sonuçları anlamsız olarak duyurdular. Gerçekten de aynı verileri ayrı bir programda ben tekrar analiz ettiğimde p değeri 0.055 çıkıyor, yani anlamsız! Ama lütfen bir sonraki şekilde göreceğiniz gibi kontrol grubundaki tek vakaya daha AB başlanmış olsa idi p değerinin 0.04 olduğuna yani çalışmanın sonuçlarının bir anda anlamlı hale dönüştüğüne dikkat edin! Yani ProACT çalışmasının sonuçları aslında bir vakaya bağlı gibi.

ProHOSP başta olmak üzere daha önceki çalışmalarının sonuçları düşünüldüğünde ProACT’a bu kadar bağlı yorum yapmak bana çok anlamlı gelmemekte. Bunu biraz daha somut gösterebilmek için görece metodolojisi iyi çalışmaların sonuçları ile yaptığım metaanaliz ve forest grafiği aşağıda; gördüğünüz gibi özet etki PCT lehine yani PCT kılavuzlu yaklaşım ASYE hastalarında AB kullanımını azaltıyor gibi görünüyor.

Son söz yerine; ProPAED çalışması⁵!

Yukarıdaki çalışmaların hepsinin erişkin çalışmaları olduğunu söylemek lazım. Pediatri çalışmaları genel olarak PCT kılavuzlu yaklaşımın ASYE hastalarında etkin olmadığı yönünde. ProPAED çalışmasında ise daha ilginç bir sonuç var; PCT kullanılan grupta AB kullanım oranları daha yüksek bulunmuş. Bunun sebebi olarak ise yazarlar tartışma kısmında İsviçre’de çocuk hekimlerinin AB başlama konusunda çok tutucu olmalarından kaynaklanabileceğini belirtmişler. Yani bir ülkenin hekimlerinin ve belki de toplumun AB kullanma alışkanlıkları PCT kılavuzlu yaklaşımın sonuçlarını değiştirebilir diye düşünüyorum. Özellikle ülkemizdeki hekimlerin AB kullanma alışkanlıkları düşünüldüğünde PCT yaklaşımının ulusal bazlı maliyet etkinlik analizlerini de içeren etkinlik çalışmalarına şiddetle ihtiyacımız olduğunu düşünüyorum.

İyi okumalar!!!