Kronik böbrek hastalığının çeşitli evrelerinde serumda troponin düzeylerinin yüksek olarak ölçüldüğünü biliyoruz. Bu bilgimiz neredeyse troponinlerin acil servislerde akut koroner sendrom risk değerlendirilmesinde kullanılması kadar eski. Peki bu güçlü biyobelirteci, bu özel hasta grubunda ne kadar güvenle kullanabiliriz?
ÖNEMLİ NOT: Aşağıdaki metinde, konuyla ilgili yazının yayınlanma tarihinde güncel literatürde olan ve yazarın dikkatini çeken önemli noktalara yer verilmiştir. Yazı, herhangi bir makale veya kılavuzun birebir çevirisi olmayıp yazarın yorumlarını içermektedir ve sağlık profesyonellerine yöneliktir. Tıp sürekli gelişen ve değişen bir alandır; tıbbi uygulamalarınızda güncel literatürü esas almanız tavsiye edilir.
Akut koroner sendromlar (AKS) için risk yönetim stratejileri geliştirilmeye başlanmasından itibaren troponinler de algoritmlerde haklı yerlerini aldılar. Bununla birlikte günümüzde troponinlerin sadece AKS ayrımında kullanılmadıklarını biliyoruz. Yoğun bakım ünitelerinde yatmakta olan kritik hastaların bazılarında troponin değerlerinin zamanla yükseliyor ve bu yükseliş trendi mortaliteyle ilişkili. Bu kritik hastaların bakımında proinflamatuar moleküllerin (TNF-alfa, IL-6 gibi) artışına paralel şekilde troponin artışı esasında acil tıp pratiği için iyi bir sonuç değil. Çünkü aynı “kritik” hastalarla bizler de karşılaşıyoruz ve acil serviste AKS ayrımında yeterince duyarlı ve seçici biyobelirteçlere ihtiyacımız var.
Kronik böbrek hastalığının son evresi olan son dönem böbrek yetmezliği, akut koroner sendrom için en riskli komorbid durumlardan birini oluşturuyor. Çünkü bu hastaların sadece %17’si klinisyene anjina tarif edebiliyor ve güvendiğiniz biyobelirteçlerin başında gelen troponin değerlerini yüksek saptamanız oldukça mümkün. AKS değerlendirmesinin üçüncü ayağı olan EKG için de sorunlar sözkonusu: Bu hastalar üremiye bağlı ileti anormalliklerine sahipler, elektrolit bozukluklarının EKG yansımalarını görmeniz olası, aynı zamanda muhtemelen sol ventrikül hipertrofileri (%60-80) var. Kısacası EKG’sinde türlü anormallikleri olan, göğüs ağrısı tarif edemeyen ve troponin değerlerine güvenemediğiniz bir hastayla karşı karşıyasınız.
Troponin değerlerindeki yükseklikler çalışılan troponin tipine göre de değişiyor. AKS olmadığı bilinen ve böbrek yetmezliği olan hastalar için;
- İlk jenerasyon Troponin T kitlerinde yanlış pozitiflik %71
- İkinci jenerasyon Troponin T kitlerinde yanlış pozitiflik %53
- Troponin I için yanlış pozitiflik %7
gibi gerçekten uç değerler sözkonusu. Bu nedenle böbrek yetmezliğinde Troponin I, T’ye göre çok daha inandırıcı bulunuyor. Bunun için temel kanıtlardan biri de hemodiyaliz sonrasındaki troponin klirensi. Hemodiyaliz sonrasında Troponin I düzeyleri %86’ya varan oranlarda düşerken, Troponin T değerleri yükseliyor. Yapılan çeşitli çalışmalarda bunun farklı troponin tiplerinin sahip olduğu farklı dağılım kinetiklerinden, diyaliz membranıyla ilişkilerinden ve hemodiyaliz sonrası oluşan hemokonsantrasyondan kaynaklandığı öne sürülmüş olsa da, bu konudaki kanıtlar öngörü düzeyinde.
Peki troponin yeterince ıtrah edilemese de neden yükseliyor? Bununla ilgili geliştirilmiş iki teori var:
- Geri dönüşümlü myokard iskemisi: Bu teori, “kritik hastalardaki” gizli myokard depresyonunun altını çiziyor. Pulmoner emboli, inme veya sepsiste gerçekleşen myokardial hasarlanmanın; üremik semptomları belirgin hale gelen hastada da benzer fakat biraz daha kronik safhada gerçekleştiği belirtiliyor. Nekroz belirteci pozitifliğine rağmen “geri dönüşümlü” olması ise, aslında biçimsel anormallik (ekokardiyografik fonksiyon bozukluğu) yaratmamasıyla açıklanıyor. Dekompansasyon bulguları ön plana çıkmaya başlayan kalp yetmezliği hastalarında yükselen troponin değerlerinin de mortaliteyi öngördüğünü hatırlayalım.
- İskelet kaslarında myopati: Yine üreminin bir sonucu olarak Troponin T değerlerinde olan etkilenme düzeye yansıyor. Troponin I’nın etkilenmediği düşünülüyor. Bu teoriyle ilgili kanıtlar zayıf.
Troponin I ve T ile yapılan karşılaştırmaların aslında sadece teorik olarak değerli olduklarını bilmemiz gerekiyor, çünkü yapılan klinik çalışmaların sonuçları daha farklı: Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries IV (GUSTO IV) çalışma grubunun 2002’de NEJM’de yayınladıkları bir randomize kontrollü çalışma erken revaskülarizasyona gitmeyen yüksek riskli bir AKS popülasyonunu içeriyor. Bu çalışmanın sonuçlarına göre, bu hastalardaki artmış Troponin T seviyeleri 30 günlük mortalite / myokard enfarktüsü gelişimi için belirleyici. Yazarların çalışmalarında Troponin T için aldıkları cut-off değer olan 0.1 mcg/L üzerindeki tüm değerler için bu risk sözkonusu.
Troponin I ile ilgili yapılmış bir başka çalışmada ise, troponinin böbrek yetmezliği hastalarında AKS’deki sensitivitesinin %60, spesifisitesinin %71 olduğu belirtiliyor.
Klinik pratikte ne yapılabilir?
- Öncelikle böbrek yetmezliği olan veya kreatin klirensi azalan hastaların da her hasta kadar akut koroner sendrom olabileceğini düşünmemiz gerekiyor. Bu hastaların varolan tüm semptomlarının üremiye bağlanması sık yapılan hatalardan biri.
- Anginal yakınmaları ve EKG bulguları myokardial iskemiyi destekleyen tüm hastalar bazal düzeyden bağımsız olarak troponin takibine alınmalılar.
- Takipte troponin değerlerinin kendi içinde yükseldiği hastalar akut koroner sendrom olarak kabul edilmeliler.
- Takipte troponin değerlerinin kendi içinde yükselmediği, fakat yine de cut-off değerin üstünde olan seviyeye sahip hastalar kısa dönem mortalite açısından yüksek riskli gruptalar (o an için AKS olarak değerlendirilmeseler de).
Sonuçlar:
- Böbrek yetmezliği hastalarında -AKS semptomları olsun veya olmasın- artmış troponin değerleri mortaliteyle ilişkilidir.
- Acil servise başvuran kritik hastalarda (pulmoner emboli, inme, sepsis..) troponin değerleri AKS belirteci olarak değil, mortalite için bir nevi “akut faz reaktanı” gibi kullanılmalıdır. Doğal olarak bu hastalarda eşzamanlı AKS dışlanamaz.
- Anginası olan böbrek yetmezliği hastalarında risk yönetimi sırasında en uygun yaklaşım, klinik ve EKG değerlendirmesine eşlik eden seri Troponin I (yoksa troponin T) ölçümleridir.
Dr. N. Özgür DOĞAN
07/04/2013
Kaynaklar ve İlave Okuma:
1. Ammann P ve ark. Troponin as a risk factor for mortality in critically ill patients without acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol 2003;41:2004-9.
2. Freda BJ ve ark. Cardiac troponins in renal insufficiency: review and clinical implications. J Am Coll Cardiol 2002;40:2065-71.
3. Aviles RJ ve ark. Troponin T levels in patients with acute coronary syndromes, with or without renal dysfunction. N Engl J Med 2002;346:2047-52.
4. Ilva TJ ve ark. The etiology and prognostic significance of cardiac troponin I elevation in unselected emergency department patients. J Emerg Med 2010;38:1-5.
5. Balamuthusamy S ve ark. Clinical utility of cardiac troponin I in the diagnosis of acute coronary syndrome in patients with renal failure. Am J Ther 2007;14:356-60.
6. Buhaescu I ve ark. Cardiac troponins in renal failure – time for an optimistic consensus? Int J Clin Pract 2005;59:1317-25.
7. Needham DM ve ark. Troponin I and T levels in renal failure patients without acute coronary syndrome: a systematic review of the literature. Can J Cardiol 2004;20:1212-8.
8. Roppolo LP ve ark. A comparison of troponin T and troponin I as predictors of cardiac events in patients undergoing chronic dialysis at a Veteran’s Hospital: a pilot study. J Am Coll Cardiol 1999;34:448-54.
Bir Yanıt
Acillerin en büyük sorunsallarından. Teşekkürler Özgür, eline sağlık, güzel bir derleme olmuş. Buradaki en önemli cümleyi zaten belirtmişsin; “AKS ile ilişkili olmasa dahi artmış troponin, artmış mortalite ile ilişkilidir.”