Herkese merhabalar…

”Yılın bu son gününde böyle başlıklı yazı olur mu ?” diye sorduğunuzu duyar gibiyim. Haklısınız. Yazı sırası bana gelmişken paylaşımım ne olmalı sorusuna yanıt bulmamda, her zamanki gibi nöbetimde karşılaştığım boğaz ağrısı şikayeti ile başvuran bir vaka yardımcı oldu ve ben de bu yazıyı kaleme aldım.

İyi okumalar…

Mediastinit Nedir?

Mediasten, basit anlamda sternumun arkasında, torasik vertebraların önünde olan alan olarak tanımlanabilir. Kalp, büyük damarlar, trakea, özefagus, timus, lenf nodları bu alanda bulunmaktadır. Bu alanda yer alan bağ dokusu veya yapıların inflamasyonu ve/veya enfeksiyonu mediastinit olarak tanımlanmaktadır. Bu yapıların sahip olduğu hayati önemm nedeni ile mediastinit, çoğu vakanın yoğun bakımda yatış ve tedavisini gerektirecek şekilde yüksek morbidite ve mortaliteye sahiptir.

Mediastinit, çok sayıda nedenden kaynaklanabilir. Karşımıza çıkan en sık üç neden şu şekilede sıralanabilir (1):

• Sternotomi sonrası derin sternal yara enfeksiyonu (DSYE)
• Özefagus perforasyonu
• Orofarengeal apseye sekonder gelişebilen desandan nekrotizan mediastinit (DNM)

Derin Sternal Yara Enfeksiyonu (DSYE)

Sternotomi sonrası derin bir yara enfeksiyonuna sekonder olarak mediastenin enfekte olması ile meydana gerlen süreç olarak tanımlanabilir.

CDC bu durumu:

• Ateş mevcudiyeti
• Göğüs ağrısı ve
• Aşağıdaki nedenlerden herhangi birine bağlı sternal instabilite olarak  tanımlamaktadır:
• Operasyon yara yerinden pürülan akıntı,
• Görüntüleme çalışmalarında mediastinal genişleme,
• Mediastinal sıvı veya dokulardan alınan  kültürlerde mikroorganizmaların saptanması,
• Medisatinal doku örneklerinde  mediastinitin histopatolojik kanıtlarının görülmesi. (2,3)

DSYE’nin sınıflandırılması, enfeksiyöz sürecin derinlik ve yayılımını temel alır ve bu sınıflandırma, enfeksiyonun ciddiyeti ile koreledir:

• Tip I: Sadece deri ve subkütanöz dokuları kapsar.
• Tip II: Sternum veya kotları sürece dahil eder.
• Tip III: Sternum veya kaburgalarda kemik kaybı görülmektedir.
• Tip IV: Mediastenin kendisi etkilenmiştir (4).

Yapılan çoklu merkezli kohort  çalışmaları ve meta analizlerde DSYE, kardiyak cerrahi sürecine giden hastaların %0.5 -%2.2’sini etkilerken, %14’lük bir mortalite ile ilişkilidir (5). DSYE için risk faktörleri hasta veya prosedür ile ilişkili olabilir:

DSYE Oluşumu için Hasta ile İlişkili Risk Faktörleri

• İleri yaş
• Obezite
• Pre-operatif kreatinin değerlerinde yükseklik
• Periferal avsküler hastalık
• DM
• Diyabetik olmayan hastalarda hiperglisemi
• Staphylococcus aureus ile operasyon öncesi kolonizasyon
• KOAH
• Sigara  kullanımı
• Kalp yetmezliği ve
• Kadın cinsiyet.

Bir acil tıp uzmanı gözü ile belirtmekte fayda görüyorum ki, erken perkütanöz trakeostomi daha yüksek risk oluşturmak ile birlikte derin sternal yara enfeksiyonları için trakostomi de bir risk faktörü olarak değerlendirilmektedir (6,7).

Özefageal Perforasyon

Özefageal kolonizasyon, özefageal duvar bütünlüğünde meydana gelen bir bozukluk sonrası mediastinit ile sonuçlanabilir.

Bu duruma:

• Özefageal doku bozuklukları,
• Endoskopi ve endoskopi sırasında uygulanan pnomotik dilatasyonlar, sitriktürr dilatasyonları gibi tanısal prosedürler,
• Travmatik perforasyonlar,
• Malign perforasyonlar,
• Cerrahi anastomoz başarısızlığı,
• Boerhaave’s sendromu gibi spontan rüptürler neden olabilir.

Özefageal perforasyonlar nadir görülür ancak mortaliteleri %20’ye varabilir. Vakaların %20’ye yakını sadece otopside tanı almaktadır (8).

Desendan Nekrotizan Mediastinit (DNM)

Kulaklardan, burundan, boğazdan kaynak alan ve konnektif doku düzlemleri aracılığı ile aşağı doğru mediastene yayılım gösteren ciddi bir enfeksiyon olarak tanımlanabilir. Ciddi bir orofarengeal enfeksiyona eşlik eden, mediastiniti düşündüren radyolojik bulguların eşlik etmesi olarak ifade edilebilir.

Sınıflandırılması

• Tip I: Lokalize
• Tip IIa: Diffüz, alt anterior mediastinuma uzanım gösterir.
• Tip IIb: Diffüz, hem anterior hem de posterior alt mediastinuma uzanım gösterir.

DNM, odontojenik, farengeal ve servikal enfeksiyonlardan kaynaklanir. Vakaların yaklaşık %6′ sında enfeksiyonun kaynağı bilinmemektedir (9).

DNM için Risk Faktörleri:

• Diyabet
• Bozulmuş immün fonksiyon
• Oral glukokortikoid kullanımı
• Kalp yetmezliği nedeni ile azalmış doku oksijenizasyonu
• Solunumsal yetmezlik
• Periferal arter oklüzyon hastalıkları olarak sıralanabilir.

Hastaların sadece  yüzde 13’ünün allta yatan herhangi bir komorbid hastalığı bulunmamaktadır (10). Mortalite yüksektir,  %15-% 30 olarak raporlanmaktadır ve tanıda gecikme ve mediastenin yetersiz cerrahi drenajı, hastanın ileri yaşa sahip olması ve enfeksiyonun ileri derecede olması ile bu mortalite oranı artmaktadır.

Tanı

Klinik başvuru şekilleri non spesifiktir ve altta yatan nedene bağlıdır. Ateş, taşikardi ve enfeksiyon odağını düşündürebilecek ağrı, hastalarda görülebilir. Kulak, burun veya boğaz enfeksiyonu bulunduğunda çene kilitlenmesi veya trismus görülebilir.

Laboratuvar bulguları spesifik değildir:

• Artmış lökosit sayısı, C reaktif protein ve prokalsitonin seviyeleri genellikle görülmektedir.
• Progresif trombositopeni, kötüleşen sepsis durumunu yansıtabilir.
• Dissemine intravasküler koagülasyon bulguları aynı zamanda bulunabilir.

Mediastinitten şüphelenildiğinde tanıyı doğrulamak için; boyun ve göğüs bölgelerini kapsayacak şekilde çekilecek kontrastlı bilgisayarlı tomografi (BT), istenmesi gereken görüntüleme modalitesidir. BT tarama, mediastinitin altta yatan nedeninin tespiti için yüksek derecede duyarlıdır ve  aynı zamanda bu modalite ile enfeksiyöz sürecin yayılımı da tespit edilebilir. Bu durum aynı zamanda, olası cerrahi müdahalenin planlanmasında hayati öneme sahiptir.

 Yönetim

Altta yatan nedene bağlı olsa da mediastinit septik şoka ilerleyebilen bir durumdur. Özellikle boyun ve üst mediastenin dahil olduğu süreçlerde hava yolunda bozulma erkenden düşünülmelidir. Trismus ve lokal ödeme bağlı olarak laringoskopik görüntüleme ve hava yoluna anteriordan erişim bozulabilir. Bu anlamda hava yolu yönetimi sırasında alternatif çözüm hazır bulundurulmalıdır.

Anti Mikrobiyal Tedavi

Tedaviyi geciktirmemek kaydı ile antibiyotikler verilmeden önce mikrobiyolojik örnekler alınmalıdır. Uzman görüşleri doğrultusunda önerilen antibiyotikler, aşağıdaki tabloda sıralanmaktadır (11).

Cerrahi

Enfeksiyon kaynağının kontrolü ve etkilenen dokuların debridmanı, mediastinitin cerrahi tedavisi için köşe taşlarını oluşturmaktadır. Cerrahi stratejiyi, allta yatan hastalığın  nedeni ve yayılımı ile belirlemektedir. Tanı ve cerrahi müdahale arasında gecikmenin kötü sonlanımla ilişkili olduğu bilinmektedir ve bu süreç 24 saati geçmemelidir.

Son varyantın adının konulduğu, sol dalganın sona erdiği, maskelerin artık kullanılmadığı, mesafelerin ortadan kalktığı, sevdiklerimizle endişe duymadan güzel anılar biriktirebildiğimiz nice yıllarda, bu satırlarla sağlık ve huzur içinde buluşabilmek dileğiyle…

Mutlu yıllar…

Kaynaklar

1)Palma DM, Giuliano S, Cracchiolo AN, Falcone M, Ceccarelli G, Tetamo R, et al. Clinical features and outcome of patients with descending necrotizing mediastinitis: prospective analysis of 34 cases. Infection 2016;44:77e84.

2) Abu-Omar Y, Kocher GJ, Boscoa P, Barbero C, Waller D, Gudbjartsson T, et al. European Association for Cardio-Thoracic Surgery expert consensus statement on the prevention and management of mediastinitis. Eur J Cardio-Thorac Surg. Off J Eur Assoc Cardio-Thorac Surg 2017;51:10e29.

3) Goh SSC. Post-sternotomy mediastinitis in the modern era. J Card Surg 2017;32:556e66.

4) Anger J, Dantas DC, Arnoni RT, Farsky PS. A new classification of poststernotomy dehiscence. Rev Bras Cir Cardiovasc Orgao Soc Bras Cir Cardiovasc 2015;30:114e8.

5)Filsoufi F, Castillo JG, Rahmanian PB, Broumand SR, Silvay G, Carpentier A, et al. Epidemiology of deep sternal wound infection in cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2009;23:488e94.

6) Tsai Y-C, Phan K, Stroebel A, Williams L, Nicotra L, Drake L, et al. Association between post-sternotomy tracheostomy and deep sternal wound infection: a retrospective analysis. J Thorac Dis 2016;8:3294e300.

7) Pilarczyk K, Marggraf G, Dudasova M, Demircioglu E, Scheer V, Jakob H, et al. Tracheostomy after cardiac surgery with median sternotomy and risk of deep sternal wound infections: is it a matter of timing? J Cardiothorac Vasc Anesth 2015;29:1573e81.

8) Vidarsdottir H, Blondal S, Alfredsson H, Geirsson A, Gudbjartsson T. Oesophageal perforations in Iceland: a whole population study on incidence, aetiology and surgical outcome. Thorac Cardiovasc Surg 2010;58:476e80.

9) Prado-Calleros HM, Jim_enez-Fuentes E, Jim_enez-Escobar I. Descending necrotizing mediastinitis: systematic review on its treatment in the last 6 years, 75 years after its description. Head Neck 2016;38:E2275e83.

10) Ridder GJ, Maier W, Kinzer S, Teszler CB, Boedeker CC, Pfeiffer J. Descending necrotizing mediastinitis: contemporary trends in etiology, diagnosis, management, and outcome. Ann Surg 2010;251:528e34.

11) B Pastene, N Cassir, J Tankel, et al. Mediastinitis in the intensive care unit patient: a narrative review. Clin Microbiol Infect. 2020 Jan;26(1):26-34.