Acil Servislerin çoğu, yetişkin hasta sayısını zorlayacak oranlarda çocuk hastalara da hizmet vermektedirler. Kış aylarıyla beraber artan çocuk hasta başvurularının önemli bir grubunu oluşturan ve özellikle 2 yaş altı çocuklarda (1-23 ay) görülen bronşiolit ile ilgili Kasım 2014’te AAP tarafından ve Haziran 2015’te NIH tarafından yayınlanmış olan “Çocuklarda Bronşiolit; tanı ve tedavi” kılavuzlarının bir özetini sizlerle paylaşıyorum. İyi okumalar

Giriş

Bronşiolit hayatın ilk bir yılı için en sık görülen alt solunum yolu enfeksiyonudur. Semptomlar, çoğu zaman hafif ve orta düzeydedir ve birkaç gün içinde düzelir. Ancak bazı olgularda ciddi bir rahatsızlığa ilerleyebilir. Hastanın yönetimi ciddiyeti ile ilişkilidir. Bu ciddiyet hikaye ve fizik muayeneye dayanır.(Kanıt düzeyi B, Güçlü öneri)
En yaygın etken RSV’dir. Küçük havayolundaki epitelin akut inflamasyon, ödem ve nekrozu ve artmış mukus ile karekterizedir. Belirtiler rinit ve öksürük ile başlar. Takipne, wheezing, raller yardımcı solunum kasları katılımı ve/veya burun jkanadı solunumu şeklinde ilerleyebilir.
Bronşiolit; çoğu klinisyence, 2 yaş altı çocuklarda, üst solunum yolu enfeksiyonu prodromal dönemi sonrasında, artmış solunum eforu ve wheezing bulgularının bir araya gelmesi olarak bilinir.

Tanı

Bronşiolit tanısı, 1-3 gündür olan nezle benzeri dönem sonrası

• Geçmeyen öksürük ve
• Takipne ve/veya göğüste çekilmeler ve
• Göğüs oskültasyonunda hırıltı (wheezing) ve/veya raller

Bronşiolit tanısını koyarken, hastalığa sahip genç infantlarda (özellikle 6 haftanın altında) diğer klinik bulgular olmadan  tek başına apnenin de olabileceğine dikkat edin.

Yaygın görülen semptomlar

• Ateş (yaklaşık %30 olguda, genelde <39°C)
• Beslenmede bozulma (tipik olarak hastalıktan 3-5 gün sonra)

Ayırıcı tanı

Pnömoniyi düşün

• Yüksek ateş (> 39°C) ve/veya
• Geçmeyen lokal raller

Büyük infantlarda veya küçük çocuklarda aşağıdakiler varsa, tanıda bronşiolitten ziyade, viral nedenli wheezing veya erken başlangıçlı astım düşünün.

• Ral olmadan geçmeyen wheezing veya
• Tekrarlayan wheezing atakları veya
• Hastada ya da ailede atopi öyküsü

Bu durumun 1 yaş altı çocuklarda nadir olduğuna dikkat edin.

Acil Servis ve Hastane yatışı

Acil servise yönlendirilmesi gereken durumlar

• Apne (bizzat görülen ya da şahitli)
• Çocuk, sağlık çalışanına ciddi hasta görünüyor ise
• Ciddi solunum yetmezliği, örneğin horultu, göğüste belirgin çekilmeler
• Solunum sayısı > 70/dk
• Santral siyanoz
• Oda havasında oksijen saturasyonu < %92

Hastaneye yatırılması gereken durumlar

• Apne (bizzat görülen ya da şahitli)
• Oda havasında oksijen saturasyonunun < %92 devam etmesi
• Yetersiz oral sıvı alımı (günlük alımın %50–75’i, risk faktörleri varlığı, klinik karar)
• Ciddi solunum yetmezliği, örneğin horultu, göğüste belirgin çekilmeler
• Solunum sayısı > 70/dk

Yaklaşan solunum yetmezliği şüphesinde ve uygun önlem almak gerektiğinde yoğun bakım yatışı için

• Ciddi bitkinlik belirtileri; tepkisizlik, solunum çabasında yorulma
• Tekrarlayan apne
• Oksijen desteğine rağmen yeterli saturasyon sağlayamama
• CPAP uygulaması düşünülen durumlarda

Yatış kararı için risk faktörleri

• Kronik akciğer hastalığı ( örn. bronkopulmoner displazi)
• Hemodinamik olarak belirgin konjenital kalp hastalığı
• Yaş (< 3 ay)
• Nöromusküler hastalık
• İmmün yetmezlik

Yatış kararı verirken ebeveynin veya bronşiolitli çocuğa bakabilme kapasitesini de değerlendirin.

• Sosyal durum
• Bakacak kişinin yeteneği ve güven vericiliği
• Ciddi durumları ayırt edebilme becerisi
• Eğer hasta kötüleşirse hastane ile arasındaki mesafe

Hastaneye tekrar başvuruyu gerektiren ve ebeveynlerin bilmesi gereken ciddi durumlar

• Solunum çabasında kötüleşme (horultu, burun kanadı eklenmesi, göğüste belirgin çekilmeler)
• Sıvı alımının normalin %50–75’ine düşmesi veya 12 saat süre bezde kuruluk
• Apne veya siyanoz
• Bitkinlik (normal sosyal iletişime cevap vermemesi, sadece uzun uyarılarla uyanabilmesi)

Yönetim

• Bronşiolit tanısı hemen her zaman hikaye ve fizik muayene ile konur
• Bronşiolit tansında rutin olarak akciğer grafisine gerek yoktur. Çünkü grafideki değişiklikler pnömoniyi taklit edebilir ve antibiyotik ihtiyacını belirlemede kullanılmamalıdır.
• Spinal müsküler atrofi veya ciddi trakeamalazi gibi ek hastalıklar yoksa akciğer fizyoterapisine gerek yoktur.
• Bronşiolitte oksijen desteği %92’nin altında ise oksijen verin. (AAP %90 diyor)
• Rutin olarak üst hava yolu aspirasyonu yapmayın. Solunum yetmezliği ya da sekresyon nedeniyle beslenemeyen çocuklarda düşünün
• Rutin olarak herhangi bir laboratuvar testi istemeyin
• Rutin olarak kan gazı çalışmayın. Yoğun bakım ihtiyacı, solunum yetmezliği şüphesi veya kötüleşme durumlarında düşünün.
• Klinik olarak hastanın hidrasyon durumunu değerlendirin
• Ağızdan yeterli sıvı alamayan bronşiolitli çocuklarda nazogastrik /orogastrik tüp veya IV yolla sıvı verin
• Aşağıdaki ilaçları bronşiolit tedavisinde kullanmayın
  • Antibiyotikler
  • Hipertonik salin (nebül)
  • Adrenalin (nebül)
  • Salbutamol/albutamol
  • Montekulast
  • İpratropium bromid
  • Sistemik veya inhale kortikosteroidler
  • Sistemik kortikostreoidlerin adrenalin nebül ile kombinasyonu

Tedavi

Albuterol

Bronşiolit tanısı almış infantlarda ve çocuklarda albuterol/salbuterol uygulanmamalıdır. (Kanıt düzeyi B, Güçlü öneri)

Adrenalin

Bronşiolit tanısı almış infantlarda ve çocuklarda adrenalin uygulanmamalıdır. (Kanıt düzeyi B, Güçlü öneri) Ancak hızlıca kötüleşen hastalarda kurtarıcı tedavi olarak uygulanmasını hariç tutmaktadır.

Hipertonik salin (nebül)

Bronşiolit tanısı almış infantlarda hipertonik salin (nebül) Acil Serviste uygulanmamalıdır. (Kanıt düzeyi B, Orta öneri) Hastaneye yatan infant ve çocuklarda kullanılabilir. (Kanıt düzeyi B, Zayıf öneri)

Kortikostroidler

Bronşiolit tanısı almış infantlarda, hiçbir durumda sistemik kortikostroidler uygulanmamalıdır. (Kanıt düzeyi A, Güçlü öneri)

Oksijen

Klinisyenler %90-92 saturasyonun altına düşmedikçe oksijen vermeyebilirler. Kanıt düzeyi D, Zayıf öneri) Asidotik veya ateşli çocuklar hariç tutulmuştur. Bronşiolitli çocukların devamlı nabız oksimetre takibi gerekmeyebilir. (Kanıt düzeyi C, Zayıf öneri)

Antibiyotikler

Eşlik eden bir bakteriyel enfeksiyon varlığı ya da güçlü şüphesi yoksa bronşiolit tanısı almış infantlarda ve çocuklarda antibiyotik uygulanmamalıdır. (Kanıt düzeyi B, Güçlü öneri)

Beslenme ve hidrasyon

Oral olarak hidrasyon sağlayamayan infantlarda, klinisyen nazogastrik veya IV sıvı vermelidir. (Kanıt düzeyi X, Güçlü öneri) Bu karar verilirken enfeksiyon riski, aspirasyon riski, hasta konforu, hiponatremi ve fazla hidrasyon durumlarına dikkat edilmelidir.

Taburculuk

Taburculuk

• Klinik olarak stabil
• Yeterli oral sıvı alabilen
• Uyuduğu zamanı da içine alan 4 saatlik periyotta oksijen saturasyonu oda havasında >%92

Ebeveynlere

• Hastaneye tekrar başvuruyu gerektiren ve ebeveynlerin bilmesi gereken ciddi durumları anlatın
• Bronşiolitin ciddi semptomlarını arttırma riski nedeniyle evde kesinlikle sigara içilmemesi gerektiğini söyleyin
• Ciddi durum geliştiğinde uygun profesyonelden nasıl yardım alabileceğini anlatın
• Gerekiyorsa sonraki takipler için düzenlemeler yapın
• En az 6 ay emzirmenin solunum yolu enfeksiyonları için koruyucu olduğunu hatırlatın

Kaynaklar

1. Ricci V, Delgado Nunes V, Murphy MS ve ark. Bronchiolitis in children: summary of NICE guidance. BMJ. 2015;350:h2305.
2. Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC ve ark. Clinical practice guideline: the diagnosis, management, and prevention of bronchiolitis. Pediatrics. 2014;134(5):e1474-502.