Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği’nden Başasistan Uzm. Dr. Gülhan Kurtoğlu Çelik, 26-28 Mart 2014 tarihleri arasında Ankara’da gerçekleştirilen Çocuk Acil Tıp Kongresi için derlemiş olduğu parasetamol intoksikasyonlarıyla ilgili güncel bilgileri, acilci.net okurlarıyla paylaştı. Yazı dizisinin ikinci kısmında tedaviyle ilgili yeniliklerden ve çocuk hastaya yaklaşımdan bahsediyor. İyi okumalar.

Çocuklarda parasetamol overdozu nasıl oluşur?

• Bebekler ve çocuklarda dozlama hataları ile sık karşılaşılır
• Çocuklarda en sık tekrarlayan supraterapotik dozlar, yanlışlıkla veya istemli aşırı alım sonucu overdoz gelişir
• Kombine preperatlara çocuklarda da dikkat edilmelidir
• Iv parasetamole ulaşabilirlik arttikça, özellikle pediatrik populasyonda dozlama hatalari artmaktadır

IV parasetamol kullanımı ile ilgili neler biliyoruz?

• Yaklaşık 10 yıldır iv parasetamol kullanılmaya başlandı
• En az 4 saat aralıklarla verilmeli
• İnfüzyon yaklaşık 15 dk sürmeli
• Önerilen doz 10-15 mg/kg
• 2 yaşın altında kullanımı çok önerilmemekle birlikte oral tedavi alamayan çocuklarda ya da tolere edemeyen çocuklarda kullanılmakta
• İv yoldan kullanımı, rektal yola oranla daha güvenilir (rektal yoldan absorbsiyon değişken ve ağrı için kullanıldığında terapotik konsantrasyona ulaşmayabilir)
• Yenidoğanlar parasetamol doz aşımına daha duyarlı, yenidoğanlarla ilgili bilgiler net değil

Dozlama

Özellikle yetersiz beslenen çocuklarda daha düşük dozlarda bile hepatotoksisite gelişebileceği düşünülmelidir (düşük glutatyon)

Düşük kilolu bebekler hangi dozda parasetamol verilmeli?

• 7 hafta 2,6 kg preterm bebek, 5 aylık 6,5 kg, 6 aylık premature 4 kg bebek > yanlış doz sonucu hepatik toksisite
• <10 kg olan infant ve neonatallerde önerilen doz iv 7,5 mg/kg
• 10-50 kg erişkin ve çocuklarda doz yine iv 15 mg/kg 

Bazı önemli noktalar

• Çocuklarda yanlış alımları önlemek için; öksürük ve soğuk algınlığı ilaçlarındaki parasetamol düzeyini azaltmak ve aileleri bilgilendirmek faydalı olabilir
• Çocuklarda iv parasetamol uygulamalarında uygulanan doz hastanede en az 2 sağlık personeli tarafından kontrol edilmelidir
• Çocuklar için klinisyen hem mg hem de ml olarak order vermelidir
• Yenidoğan ile ilgili klinik bilgimiz ne yazık ki çok az..

Parasetamol overdozunda IV NAC kullanımı için yenilikler neler?

Ne yapmayı durdurmalıyım? Daha önceki anaflaktik reaksiyon öyküsünü asetilsistein için kontrendikasyonolarak düşünme

Ne yapmaya başlamalıyım? İlk infuzyonu 1 saatte vermeye başlayalım, yeni nomogramı kullanalım

Neyi yapmaya devam etmeliyim? Tedavi kararından önce mutlaka düzey gönder (4.saat düzey), ilk 8 saat içerisinde sonucu kontrol et

Tekrarlayan alımlarda ya da 24 saati geçen olgularda nomogram güvenilir değil

Yeni nomogram

Öneriler

• IV asetilsistein ilk dozu için süre 15 dk’dan 1 saate çıkarılmalıdır
• Hipersensitivite asetilsistein için kontrendikasyon değil
• Erişkin ve çocuklar için kilo bağımlı asetilsistein doz tablosu kullanılmalı
• Asetilsistein mümkünse %5 dx içerisinde verilmeli (yoksa %0,9 salin)
• İlaç 3 kademede verilecek, ancak infuzyonlar arasında boşluk olmayacak
• Hasta 21 saat içerisinde yaklaşık 300 mg/kg total asetilsistein dozunu alacak

Erişkinler için önerilen kilo-doz çizelgesi

Bu çizelge aslında bize tam uymuyor, bizde NAC 300mg/3ml formları bulunmakta… Ancak erişkinde dahi doz-kilo çizelgesinin kullanılması gerektiği vurgulanıyor..

Çocuklarda:

• Iv sıvının miktarı modifiye edilmeli
• Iv sıvıya potansiyel zararlarından dolayı dikkat edilmeli
• İnfuzyon pompası kullanılması zorunlu

Ana değişiklikler

• 1 saat veya daha uzun süre içerisinde tekrarlayan kademeli aşırı doz alındıysa, plazma parasetamol düzeyine bakılmaksızın
• Parasetamol alımı ile ilgili zaman açısından şüphe varsa
• Nomogramda 4.saat 100 mg/L veya 15. saatte 15 mg/L düzeylerinin oluşturduğu hattın üzerindeki dozlarda

…overdoz kabul edilmeli ve NAC uygulanmalıdır                                                                                     

Neden tedavi protokolu gözden geçirildi?

• Alımdan 8-10 saat sonra gelen hastalarda çok sayıda ölüm ve KC hasarı var
• Geç gelen hastaların tedavi edilmediği görülmektedir

Tartışmalı konular  nelerdir?

• < 6 yaş acaba 75mg/kg dozun üzeri, toksik doz kabul edilmeli mi?
• Bu durumda gereksiz antidot kullanımı ve yan etki olasılığı düşünülmeli

NAC için kontrendikasyon var mı?

• Şu an anda spesifik bir kontrendikasyon yok (daha önce içindeki madddelerden birine karşı hipersensitivite KE sayılıyordu.)
• Iv asetilsisteine karşı daha önce reaksiyon geliştirmiş olsa bile yarar zarar oranı gözden geçirilmelidir

IV asetilsistein etkinliği:

Ciddi KC hasarını önlemek için ilk 8 saat içerisinde verilirse %100 etkinliği var

IV asetilsistein yan etkileri:

• Flushing, cilt döküntüsü, kaşıntı, ürtiker, bulantı, kusma
• Birçok reaksiyon hafif ve yönetilebilir
• Hayatı tehdit eden yan etki çok az
• Yan etkiler genellikle 15-60 dk içinde başlıyor ve infuzyonu durdurunca geçiyor, antihistaminik ve steroid ihtiyacı olabilir. Yan etki kontrol altına alınınca infuzyon yeniden başlanmalıdır
• 10 mL N-acetilsistein 322.6 mg Na içermektedir, dikkat edilmeli..

IV parasetamol aşırı dozunda ne yapalım?

Tek doz iv parasetamol aşırı dozunun, tek doz oral alıma göre toksisite paterni biraz farklı…

• IV parasetamol aşırı dozda hastayı yönetmek zor..
• Standart nomogramlar uygulanamıyor
• IV uygulamadan hemen sonra düzey pik yapıyor, hızlıca düzey düşüyor
• Zaman farkı, doz aşımının küçümsenmesine yol açabilir
• IV dozdan sonra 6. saatte düzey bakınca, beklenen nomogram düzeyinin altında ancak bilurubinler ve ALT artmış
• İntravenöz uygulama sonrasında yüksek pik konsantrasyonu artmış toksisite anlamına gelebilir

Şu anda iv 60 mg/kg üzerinde tek bir dozu takiben asetilsistein önerilmektedir (plazma düzeyi beklemeyin)

• Iv yanlış uygulanan parasetamol dozu bilinmiyorsa, veriliş zamanından 4 saat sonra tahmini risk değerlendirmesi için düzey bakılmalı
• 4. saatte >50 mg/L (oral doz ile oluşabilecek ilaç düzeyinin yarısı) ise NAC başlanmalı
• Geç gelen, 24 saat içerisinde >60 mg/kg veya çoklu doz ilaç alan hastalarda NAC hızlıca başlanmalıdır

Son olarak önemli noktalar:

• IV parasetamol uygulamasına dikkat edilmeli
• IV NAC uygulaması ile ilgili endişelerden uzaklaşılmalı
• İntoksikasyonların değerlendirilmesinde yeni nomogram kullanılabilir

Referanslar

• S.B Duffull, G.K Isbıster. Predicting the requirement for N-acetylcysteine in paracetamol poisoning from reported dose. Clinical Toxicology 2013
• Ingrıd Berling, Michael Ansombe, Geoffey K. Isbıster. Intravenous paracetamol toxicity in a malnourished child. Clinical Toxicology 2012
• Safe Anaesthesia Liaison Group. Intravenous Paracetamol May 2013
• Richard Freeman. Guideline Review. MHRA recommendations on the use of intravenous acetylcysteine in paracetamol overdose. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2014;99:37-40
• http://www.mhra.gov.uk