Kırık sınıflaması konusunda araştırma ve iletişimde kolaylık sağlayacak alfa-numerik kodlama çalışmaları 2007 yılında Orthopaedic Trauma Association (OTA) Classification, Database and Outcomes Committee tarafından güncellenmiştir. Kırık ve dislokasyon isimlendirmesinde bu standardizasyon çalışmaları devam etse de, ortopedi ve travmatoloji alanının tarihi derinliklerinden gelen eponim isimlendirme hala yaygın olarak kullanılmaktadır. Eponim terimi Yunanca “epi” ve “onima” kelimelerinin birleşmesiyle oluşur ve bir kişinin ismini taşıyan yeni bir isim ya da tanımlama anlamına gelir. Ortopedik yaralanmaları yaygın kullanılan bir dille tanımlamak bir acil tıp hekiminin diğer ilgili branştan hekimlerle yalın ve kolay iletişim kurmasına olanak sağlayacaktır.
Chance Kırığı
Bir vertebra kırığıdır. İngilterede Manchester’da radyolog olarak çalışmış olan George Quentin Chance tarafından 1948 yılında tarif edilmiştir ve onun adıyla anılmaktadır. Bu yaralanma orjinal tanımlanmasında saf osseoz yaralanmaydı. En klasik lezyon, arka elemanlardan başlayan ve pedikülden de geçerek cisim ile devam eden horizontal olan bir kırıktır.
Emniyet kemeri yaralanması olarak anılmasının nedeni, bu yaralanmanın araçların aniden durmasıyla vertebrayı fleksiyona getiren gücün manivela dayanağının anterior abdominal duvar olmasından kaynaklanmasıydı. Bu durum posterior, orta ve muhtemelen anterior vertebral kolonlarda bir distraksiyon (çekerek ayrılma) yaralanmasına yol açmaktadır. George Quentin Chance’in ilk tariflediği osseoz gerçek Chance kırıkları, vertebral gövdenin posterior elementlerinin tamamen ligamentöz ve diski içeren ayrılmaları ve yumuşak doku ve kemik yapıların birlikte hasarlandığı miks yaralanmaların hepsi artık Chance kırığı adı altında toplanmaktadır. Tipik olarak torakolumbal birleşkede ya da üst lumbal vertebralarda görülmektedir. Anterior ligamentler de hasarlandığında nörolojik yaralanma olasılığı yüksek olan kırık-dislokasyon yaralanmaları olabilmektedir.
Sadece bele uygulanan emniyet kemerlerinin yerini, özellikle 1980’lerden sonra neredeyse tamamen hem bele hem de omuza uygulanan emniyet kemerlerinin almasıyla yaralanmanın görülmesi azalmıştır.
Bazı yüksekten düşme olgularında da bu yaralanmaların oluştuğu görülmektedir.
Amerika Birleşik Devletleri’nde ortopedik cerrah olan Francis Denis tarafından üç kolon teorisi geliştirilmiştir.
Anterior kolon vertebra gövdesinin anteriyor yarısı, disk ve anteriyor longitudinal ligamenti içerir. Orta kolon, vertebra gövdesinin posteriyor yarısını, ilişkili olduğu diski ve posterior longitudinal ligamentten oluşur. Posteriyor kolon pediküller, faset eklemleri, lamina, spinoz ve transvers porseslerle birlikte ligamentum flavumu da içeren ligamentöz kompleksleri içerir. Chance yaralanması bu üç kolonu da içeren yaralanmalardır. Posterior ve orta colonun ayrıldığı anterior kolonun da etkilendiği osseöz yaralanmalar yanlışlıkla kompresyon kırığı olarak algılanabilmektedir.
Acil Serviste Stabilizasyon
Acil serviste olası vertebra yaralanması olan hastaya yaklaşım özünde çoklu travma hastasına yaklaşımdan farklı olmamalıdır. Öncelikle havayolu güvenliği sağlanmalı ve primer bakıda hayatı tehdit eden major yaralanmalar sistematik olarak değerlendirilmelidir. Eğer mümkünse hastaları entübe ya da sedatize etmeden nörolojik muayene yapılmalıdır. Spinal yaralanmadan şüpheleniliyorsa acilen görüntüleme yapılmalıdır. Bir vertebral yaralanma tespit edilmişse, servikal, torasik ve lumbal vertebralar ikinci bir yaralanma riskinin yüksek olması nedeniyle tekrar dikkatlice gözden geçirilmelidir. Acil servis yönetimi, ikincil yaralanmalara yönelik koruyucu yaklaşımları içermelidir. Spinal immobilizasyon sağlanmalı, hasta hipotasiyondan korunmalıdır. Oksijenasyon sağlanmalı, gastrik ve mesane distansiyonu ve stres ülserine karşı dikkatli olunmalıdır.
Yaralanmanın mekanizması araştırıldıktan sonra bel bölgesinde ağrı ve hassasiyet ile kırıktan şüphelenilebilir. Chance kırıklarında %50-60’a varan oranlarda karın içi yaralanmalar olmaktadır. Bu nedenle tam bir batın muayenesi yapılmalı ve genel cerrahi konsültasyonu istenmelidir. Batın içinde solid organlar (KC, dalak), retroperitoneal organlar (pankreas) ve daha geç belirti verebilen ince bağırsak ve duodenum yaralanmaları olabilmektedir.
Chance kırığında genellikle nörolojik defisit olmasa da, tam bir nörolojik muayene yapılmalıdır.
Görüntüleme
Direk radyografik görüntüleme yapılabilir.
Manyetik rezonans görüntülemesi posterior elemanların değerlendirmesinde önemlidir.
Bilgisayarlı tomografi kemik kırığının derecesini değerlendirmede değerlidir.
Tedavi
Osseoz kırıklarda konservatif tedaviyle iyileşme sağlanabilmektedir. Dikkatli seçilen hastalar Risser masasına yatırılıp alçı ya da fiberglas malzeme kullanılarak omurganın ekstansiyona getirilmesi sağlanır.
Alternatif olarak bir kalıp alınarak torakolumbosakral ortezler (TLSO) kullanılabilir. Kifoz gelişmesini önlemek için tedaviye erken başlanmalıdır. Korse ve ortez tedavisi adaylarının 15 dereceden az kifozu olması önemlidir.
Chance fraktürü olan hastalar genelde çoklu yaralanma vardır ve bazen hastaların iri vücutlu olamaları ya da başka yaralanmaların bulunması kapalı iyileşmeye izin vermeyebilir. Bunun yanı sıra ligamentlerin yaralanmalarında ve nörolojik defisit varlığında cerrahi tedavi seçeneği öne çıkar.
En sık görülen komplikasyonlar sırt ağrılarıdır. İlerleyici kifoz ve kırığın iyileşmemesi (nonunion) olabilecek diğer komplikasyonlardır.
Kaynaklar:
- The epidemiology of seatbelt-associated injuries.
- Chance Fracture (flexion-distraction injury)
- Chance Fractures of the Spine (Youtube)
- Denis’ Three-Column Theory
- Chance GQ: Note on a flexion fracture of the spine. Br J Radiol 1948; 21: 452-3.
- Names and Numbers in Musculoskeletal Radiology.
- The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries.
- Chance-Type Fractures of the Thoracolumbar Spine: Imaging Analysis in 53 Patients
- Chance Fractures
- Chance Fracture of the Spine
- Rosen’s Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice 8th Edition.
- Adams Emergency Medicine Clinical Essentials Second Edition.
- Tintinalli’s Emergency Medicine A Comprehensive Study Guide 7th Edition, chapter 255, page 1714.