Olgu

12 yaşında erkek hasta acil servise bisikletten düşme şikayeti ile getiriliyor. Gelişinde GKS 15 ve tüm vital bulguları stabil. Müphem bir karın ağrısı dışında şikayeti yok. Fizik muayenesinde batın orta hatta hassas ancak defans veya rebound alınmıyor. Yatakbaşı FAST US’de serbest sıvı veya solid organ patolojisi görülmüyor. Hasta gözlem altına alınıyor. Tetkiklerinde hastanın lökositozu mevcut. Ağrısı geçmeyince geniş biyokimya isteniyor. Amilaz ve lipaz değerleri tavan yapmış! Çekilen kontrastlı batın BT’de pankreatit ile uyumlu görünüm mevcut. Travmaya bağlı pankreatit tanısıyla hasta çocuk cerrahisi servisine yatıyor.

Etiyoloji

Pankreatit daha çok alkol kullanan veya safra kesesi patolojileri olan erişkin hastada aklımıza getirdiğimiz bir tanı. Hele travmada izole pankreas hasarı erişkin için oldukça nadir bir durum. Ancak çocukluk çağında bu durum biraz daha farklı. Künt ve penetran abdominal travmalı çocuk hastalarında pankreas hasarı mutlaka akılda tutulmalı.

Aslında künt abdominal travmada, pediyatrik yaş grubunda da, erişkinde olduğu gibi en çok yaralanan organların dalak ve karaciğer olduğu klasik textbook bilgisi. Ancak çocukluk çağı akut pankreatitlerinin en sık sebepleri arasında travma (%22) mevcut.

Patogenez

Pankreas yaralanmaları için oldukça yüksek enerjili bir travma gerekiyor, dolayısıyla hasarı genellikle diğer organlarla birlikte görülüyor. İzole yaralanmalarının az olmasının sebebi tabi ki bezin aslında retroperitoneal yerleşimli olması ile etrafındaki kalın sırt kasları, yağ dokusu ve göğüs kafesi sayesinde korunaklı bir pozisyonda bulunması. Erişkinde gelişimini tamamlamış olan abdominal kaslar bu koruyucu kalkanı tamamlarken, pediyatrik grupta batın ön duvarının zayıf olması yaralanma ihtimalini arttırıyor. Bu korunaklı yapı nedeniyle künt travmalardan ziyade penetran travmalarla oluşan pankreas hasarı daha sık. Künt travmada hasar mekanizması spinal kord ile batın basıncı arasında pankreasın sıkışıp hasar görmesi şeklinde tarif edilmiş.

Klinik

Klinik bulgular arasında  aslında her pankreatit gibi bulantı ve kusma başta geliyor. Hasarın derecesine göre basit karın ağrısından şok bulgularına kadar klinik yelpaze genişleyebilir. Flank bölgede ekimoz olması veya emniyet kemeri işareti pankreas hasarını akla getiren fizik muayene bulguları.

Tanı

Aslında pankreatite spesifik bir kan tetkiki yok. Amilaz seviyesindeki yükselme özellikle travma hastalarında tükürük bezlerinden ince bağırsak yaralanmalarına kadar birçok başka kökene bağlı olabilir. Lipaz da aynı şekilde pankreas yaralanması için spesifik değil. Hem amilazın hem de lipazın başlangıç seviyelerinin hasarın ciddiyeti ile korele olmadığı da klasik bilgilerden. Son dönemde maliyet-etkin olmaması nedeniyle daha geride kalmış bir yaklaşım olarak anılmakta.

Diyagnostik peritoneal lavaj sıvısında amilaz görülmesinin duyarlılığı ve özgüllüğü ise kan amilaz seviyelerine oranla oldukça fazla. Ancak özellikle pediyatrik yaş grubunda DPL uygulamasını yeri tartışmalı.

Elimizde tanı için altın standart olan BT varken, aslında laboratuar tetkiklerine çok da bağlı değiliz. Ancak BT’nin duyarlılığı %40-68 arasında bildiriliyor. Yani pankreas yaralanması şüphemiz fazlaysa BT ile tanıyı dışlamak doğru DEĞİL. ERCP, MRCP ve seçilmiş vakalarda laparotomi tanı için gerekli olabilir.

Tomografide hasarın derecesine bağlı olarak ufak laserasyonlar, pankreasta ödem, pankreatik kanallarda bütünlük bozulması, damar yaralanması durumunda batın içine ve pankreas çevresine kontrast kaçışı ve hematom görünümü görülebilir.

Bilgisayarlı tomografide travmatik pankreatitten şüphelendirecek tipik bulgular;

• Parankimde fokal veya diffüz genişleme
• Ödeme bağlı dansite değişiklikleri
• Enflamasyona bağlı pankreas sınırlarında belirsizleşme
• Çevre retroperitoneal yağ dokusu hatlarında bozulma

Vakamızın çekilen tomografi görüntüleri şu şekilde:

Tedavi Yaklaşımı

Günümüzde batın içi çoğu travmatik yaralanma için olduğu gibi konservatif yaklaşım pankreas yaralanmaları için de tercih ediliyor. Hemodinamisi stabil olan hastalarda gözlem daha tercih edilen bir tedavi stratejisi.

Sonuç

Pediyatrik yaş grubundaki batın travmalarında akut pankreatit mutlaka akılda tutulması gereken bir tanıdır. Bilgisayarlı tomografi görüntüleri ve laboratuvar tetkikleri normal olsa bile klinik şüphe halinde hasta gözlemlenmelidir. Tedavi genelde medikal destek tedavisi ile sınırlandırılır, cerrahi girişimler seçilmiş hastalar için endikedir.

Referanslar

1. Fleisher GR, Ludwig S. Textbook of Pediatric Emergency Medicine. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2010.
2. Rekhi S, Anderson SW, Rhea JT, Soto JA. Imaging of blunt pancreatic trauma. Emerg Radiol. 2010 Jan. 17(1):13-9
3. Cuenca AG, Islam S. Pediatric pancreatic trauma: trending toward nonoperative management?. Am Surg. 2012 Nov. 78(11):1204-10.
4. Isaacman, Daniel J., et al. “Utility of routine laboratory testing for detecting intra-abdominal injury in the pediatric trauma patient.” Pediatrics 92.5 (1993): 691-694.
5. Adamson WT, Hebra A, Thomas PB, et al. Serum amylase and lipase alone are not cost-effective screening methods for pediatric pancreatic trauma. J Pediatr Surg. 2003 Mar. 38(3):354-7; discussion 354-7.
6. http://radiopaedia.org/articles/acute-pancreatitis