Akut Pankreatit Yönetim Kılavuzu

Bu yazımızda Amerikan Gastroenteroloji Derneği’nin (AGA) akut pankreatitin (AP) ilk tedavisi hakkındaki resmi önerilerini sunmaktadır. Yazının orjinaline BURADAN ulaşabilirsiniz. Keyifli okumalar.

AP, lokal hasara, sistemik inflamatuar yanıt sendromuna ve organ yetmezliğine yol açabilen, pankreasın inflamatuar bir durumudur. Dünya çapında, AP, ciddi ağrı, morbidite ve sağlık sistemi maliyetiyle ilişkili yaygın bir gastrointestinal durumdur. ABD’de, AP, gastrointestinal durumlar arasında yatarak tedavi gören hasta bakımının önde gelen bir nedenidir: Yılda >275.000 hasta AP nedeniyle, yıllık toplam >2.6 milyar dolarlık bir maliyetle hastanede yatmaktadır. AP insidansı her 100,000 kişide 5-30 hasta arasında değişmektedir ve son yıllarda insidansın artmakta olduğuna dair kanıtlar vardır. AP için genel vaka ölüm oranı kabaca % 5’tir ve daha şiddetli hastalık için beklenen ölüm oranı daha yüksektir. AP’li hastalarda sıklıkla karın ağrısı, bulantı ve kusma görülür ve bu durum, yaşam kalitesini olumsuz etkiler. AP’nin en yaygın nedenleri; birlikte vakaların % 80’ini oluşturan safra taşları ve alkoldür; vakaların geri kalanı, ilaç reaksiyonları, pankreas sert ve kistik maligniteler ile hipertrigliseridemi de dahil olmak üzere daha az yaygın nedenlere bağlıdır.

AP’nin tanısı şu özelliklerin en az 2’sini gerektirir: karakteristik karın ağrısı; pankreatitin biyokimyasal kanıtı (yani, normalin üst sınırının> 3 katı yüksek amilaz veya lipaz); ve/veya kesitsel görüntülemede pankreatitin radyografik kanıtı. AP’nin sunumları, bir klinik spektrum boyunca ortaya çıkar ve en son revize edilmiş Atlanta sınıflandırmasına göre hafif, orta şiddetli veya şiddetli olarak kategorize edilebilir. AP’nin çoğu (yaklaşık% 80), lokal veya sistemik komplikasyonlar olmaksızın pankreasta sadece interstisyel değişikliklerle birlikte hafif şiddettedir. Orta şiddetli pankreatit, geçici lokal veya sistemik komplikasyonlar veya geçici organ yetmezliği (<48 saat) ile karakterizedir ve şiddetli AP, kalıcı organ yetmezliği ile ilişkilidir. Nekrotizan pankreatit, pankreatik ve/veya peripankreatik nekroz varlığı ile karakterizedir ve genellikle orta şiddetli veya şiddetli AP’li hastalarda görülür. Hastalığın şiddeti bu kılavuzdaki tavsiyelerin birçoğunda göz önüne alınmaktadır. AP’nin 2 ortak evresi vardır, erken ve geç. AP’nin erken evresi, hastalığın başlangıcından sonraki ilk 2 hafta içinde gerçekleşir. Geç evresi, daha sonra haftalar ila aylar arasında sürebilir.

Bu kılavuzda, hastaneye kabülün ilk 48-72 saati içinde AP’nin acil yönetimini ele almaktayız. Bu sürede tedavi kararları, hastalığın seyrini ve yatış süresini değiştirebildiği için AP’nin acil yönetimine odaklanıyoruz. AP’nin yönetimi, önceki 100 yılda yavaş yavaş gelişti. Ancak, ortaya çıkan yeni kanıtlar, antibiyotiklerin yararı, beslenme desteğinin zamanlaması ve şekli, endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP) ve kolesistektominin yararı ve zamanlaması ilgili olarak AP’deki uzun süreli yönetim paradigmalarının çoğunu sorgulamaktadır. Bu nedenle, AP’nin yönetimi ile ilgili bu ve diğer önemli sorunlar için kanıtların toplamını değerlendirmeye çalıştık.

AP’nin başlangıç tedavisine odaklandığımızdan, AP’nin geç komplikasyonlarına (örneğin, pankreatik sıvı koleksiyonlarının yönetimi) ilişkin bazı sorular, bu kılavuzun kapsamı dışındadır. Buna ek olarak, bu kılavuz, AP’nin yönetimine odaklandığından, AP’nin tanısını koymak için laboratuvar testlerinin veya radyografik çalışmaların kullanılması gibi tanısal soruları ele almayacağız.

Kanıt Kalitesi Kategorileri

Kanıt KalitesiYorum
YüksekGerçek etkinin, etkinin tahminine yakın olduğundan çok eminiz.
OrtaEtki tahmininde orta derecede eminiz. Gerçek etkinin, etkinin tahminine yakın olması muhtemeldir, ancak bunun büyük ölçüde farklı olması ihtimali vardır.
DüşükEtki tahminindeki güvenilirliğimiz sınırlıdır. Gerçek etki, etkinin tahmininden önemli ölçüde farklı olabilir
Çok DüşükEtki tahmininde güvenilirliğimiz çok azdır. Gerçek etkinin, etki tahmininden önemli ölçüde farklı olması muhtemeldir.

Reklam

Tavsiyenin Gücü Kategorilerinin Yorumlanması

Tavsiyehin GücüKılavuzdaki Cümle TarzıHasta İçinKlinisyen İçin
Güçlü“AGA tavsiye etmektedir…”Bu durumda olan bireylerin çoğu tavsiye edilen yapılması gereken tedavileri isteyecektir ve sadece küçük bir kısmı istemeyecektir.Çoğu birey önerilen tedavileri almalıdır. Bireylerin kendi değerleri ve tercihleri ile tutarlı kararlar almalarına yardımcı olmak için resmi karar yardımcılarına ihtiyaç yoktur.
Koşula Bağlı“AGA önermektedir..”Bu durumda olan bireylerin çoğunluğu tavsiye edilen yapılması gereken önerilen tedavileri isteyecektir, ancak çoğu yapmayacaktır.Farklı hastalar için farklı seçenekler uygun olacaktır. Karar destekleri, bireylerin kendi değerleri ve tercihleri ile tutarlı kararlar almalarında yardımcı olmada yararlı olabilir. Klinisyenler, bir karar vermeye çalışırken hastalarla daha fazla zaman geçirmeyi beklemelidir.
Tavsiye Yok“ AGA herhangi bir
tavsiyede bulunmamaktadır….”
Etki tahminindeki güvenilirlik (tutarlılık), herhangi bir tavsiyenin bu sırada spekülatif olmasına yol açacak kadar düşüktür.
Tavsiye 1A

AP’li hastalarda AGA sıvı yönetimi için hedefe yönelik tedaviyi önermektedir. Koşullu (şarta bağlı) tavsiye, çok düşük kaliteli kanıt.

Yorum:

AGA, normal salin veya laktatlı Ringer kullanılıp kullanılmamasına dair bir tavsiyede bulunmamaktadır. 

Hipovolemi ve organ hipoperfüzyonunu önlemek için sıvı tedavisi, AP’nin başlangıç yönetiminin köklü bir temel taşıdır. Ancak, AP’de sıvı tedavisi için kanıt temeli, nispeten zayıftır. Bu teknik derlemede, hedefe yönelik tedavinin rolünü ele alan 4 temel randomize çalışma ile birlikte toplamda 7 randomize çalışma, sıvı resüsitasyonuyla ilgili olarak tespit edilmiştir.1 Hedefe yönelik tedavi genellikle, intravenöz sıvıların, perfüzyonun spesifik klinik ve biyokimyasal hedeflerine (örn. kalp hızı, ortalama arter basıncı, santral venöz basınç, idrar çıkışı, kan üre nitrojen konsantrasyonu ve hematokrit) titrasyonu olarak tanımlanır. Hedefe yönelik tedavinin kullanımının, AP’ye fizyolojik benzerlik gösteren bir durum olan sepsiste mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir. Hedefe yönelik olmayan tedaviye kıyasla, hedefe yönelik tedavi, önemli ölçüde artmış mortalite, pankreatik nekrozun önlenmesi veya kalıcı multipl organ yetmezliği oranında bir azalma ile sonuçlanmamıştır. Bu bağlamda, net randomize kontrollü çalışma (RKÇ) düzeyinde fayda kanıtı, olmamasına rağmen, mantıklı hedefe yönelik sıvı tedavisi vs. diğer yöntemler kullanımını öneren bir koşullu tavsiye yayınladı. Ancak, aşırı agresif sıvı tedavisinin solunum komplikasyonları ve abdominal kompartman sendromu dahil olmak üzere AP’de hasarlarla ilişkili olabileceğini fark etmiştir. Rapor edilen sonuç ölçütleri arasındaki tutarsızlık (özellikle geçici ve kalıcı organ yetmezliği arasında farklılaşma olmaması), az sayıdaki RKÇ, sonuç değerlendirmesi (saptama yanlılığı-bias) ve körlüğün olmaması (performans yanlılığı) nedeniyle kanıtların genel kalitesi çok düşüktü. Optimal başlangıç hızı, volüm (hacim) ve AP’de sıvı resusitasyon süresini ele alan RKÇ kanıtlarının olmaması, panelin bu konuda spesifik tavsiyelerde bulunamamasına neden olmuştur.
Laktatlı Ringer vs. normal salinin resüsitasyon için en uygun sıvı solüsyon olarak kullanımı ile ilgili olarak, panel, düşük kaliteli kanıtlara dayanarak bir tavsiyede bulunamadı. Bu konuyu özel olarak ele alan 2 RKÇ, şiddetin yerini tutan (temsili) belirteçlerini kullanmıştır ve organ yetmezliği, nekroz veya mortalite gibi önemli klinik sonuçlar üzerinde odaklanmadı. Panel, bu konunun halihazırda yoğun şekilde çalışılmasının yakın gelecekte bu tavsiyenin değişmesine neden olabileceğini kabul etmektedir.

 

Tavsiye 1B

AP’li hastalarda AGA, hidroksietil nişasta (HES) sıvılarının kullanılmasına karşı tavsiyede bulunmaktadır. Koşullu tavsiye, çok düşük kaliteli kanıt.

Teknik gözden geçirme, HES’i AP’de resüsitasyonel bir sıvı olarak kullanma konusunu özellikle ele alan az sayıda çalışmayı açığa çıkartmıştır. Panelin HES’in kullanımına karşı koşullu tavsiyesi, bu konuyu inceleyen, HES olmaksızın sıvı resüsitasyona kıyasla mortalitenin iyileşmediğini gösteren 2 çalışmaya dayanmaktadır. Daha önemlisi, çoklu organ yetmezliği HES sıvılarının kullanıldığı 1 çalışmada anlamlı olarak artmıştır (tahmini risk oranı , 3.86; %95 güven aralığı , 1.24-12.04).
Ne yazık ki, bu çalışmalarda nekroz ve/veya kalıcı organ yetmezliği gelişimi gibi diğer önemli sonuçlar değerlendirilmemiştir. AP’deki bu bulgular, resüsitatif ajanlar olarak HES içeren sıvıların bir mortalite yararını göstermediği kritik bakım (tedavi) literatüründeki yeni çalışmaları yansıtmaktadır.

Tavsiye 2

Şiddetli AP ve nekrotizan pankreatit öngörülen hastalarda, AGA, profilaktik antibiyotik kullanımına karşı tavsiyede bulunmaktadır. Koşullu tavsiye, düşük kaliteli kanıt. 

Öngörülen şiddetli AP’li ve nekrotizan pankreatitli hastalarda profilaktik antibiyotiklerin rolünü ele alan 10 RKÇ’yi içeren bu teknik derleme, enfekte pankreatik ve peripankreatik nekroz riskinde bir azalmayı (OR, 0.56; %95 GA, 0.36—0.86) ve mortalitede azalmaya yönelik bir eğilimi göstermiştir (OR, 0.66; % 95 GA, 0.42-1.04). Bununla birlikte, sadecce 2002’den sonra yayınlanan yeni araştırmaları içeren bir alt grup analizinde, enfekte pankreatik ve peripankreatik nekroz (OR, 0.81; %95 GA, 0.44-1.49) veya mortalite (OR,0.85; %95 GA, 0.52- 1.8) riskleri arasında herhangi bir fark tespit edilmedi. Benzer şekilde, yüksek kaliteli çalışmalar arasında bu 2 kritik sonuçta fark yoktu. Son zamanlarda yapılan çalışmaların daha yüksek metodolojik kalitesi göz önüne alındığında, kılavuz panel, bu tavsiye için 2002’den sonra yayınlanan sonuçlara daha fazla önem vermiştir. Profilaktik antibiyotiklerin, kalıcı tek organ yetmezliği, çoklu organ yetmezliği veya belirsiz sürede çoklu organ disfonksiyonu, belirsiz sürede tek organ yetmezliği ve hastanede yatış süreleri gibi önemli sonuçların oranları üzerinde hiçbir etkisi olmamıştır. Bu öneri bildirisi şiddetli AP’si olan hastalar için spesifik olsa da, AP’nin daha hafif formları olan hastalarda profilaktik antibiyotiklerin aynı zamanda bir rolü olmadığı kanaati net olmalıdır. Toplam (genel) kanıt kalitesi, metodolojik sınırlamalar (örn. katılımcıların ve çalışma personelinin körlüğünün olmaması ve belirsizlik (hatalı ölçüm) nedeniyle önyargı (yanlılık riski) nedeniyle düşük olarak derecelendirilmiştir.

Reklam
Tavsiye 3

Akut bilayer pankreatitli ve kolanjiti olmayan hastalarda AGA, acil ERCP’nin rutin kullanımına karşı tavsiyede bulunmaktadır. Koşullu tavsiye, düşük kaliteli kanıt. 

Akut safra taşı pankreatitli hastaların yönetiminde toplam 8 RKÇ acil ERCP rolünü ele almıştır. Konservatif tedaviyle kıyaslandığında, acil ERCP’nin, mortalite ve çoklu organ yetmezliği gibi kritik sonuçlar, tek organ yetmezliği (örn., respiratuvar veya renal), enfekte pankreatik ile peripankreatik nekroz ve nekrotizan pankreatitin toplam oranları gibi önemli sonuçlar üzerinde etkisi yoktu. Benzer bulgular, biliyer obstrüksiyonu olan hastaları açıkça dışlayan çalışmaların alt grup analizinde tespit edilmiştir. Kılavuz panel, hastanede kalış süresinde bir azalma olduğunu gösteren tek bir çalışmanın sonuçlarını kabul etmiştir, ancak bu son nokta için genel kanıt çok azdır. Sonuçların tutarsızlığı, kanıtların dolaylılığı ve sonuçların yanlışlığı (hatalı olması) göz önüne alındığında, genel kanıt kalitesi düşük olarak derecelendirilmiştir. Panel ayrıca akut kolanjitli (akut biliyer pankreatit olan veya olmayan hastalarda ERCP için açık bir endikasyon) yayınlanmış çalışmaların sınırlandırmalarını da kabul etti.

Tavsiye 4

AP’si olan hastalarda, AGA, hastanın nil per os (NOS) yerine, tolere edildiği kadar erken (24 saat içinde) oral beslenmeyi tavsiye etmektedir. Güçlü tavsiye; orta dereceli kalitede kanıt.

İnflamasyonlu pankreasın stimüle edilmesinden kaçınmak amacıyla AP’nin yönetimiyle ilgili geleneksel dogma, “bağırsak istirahati” ni reçete etmiştir. Ancak, mevcut kanıtlar karşıt yaklaşımın yararını, yani erken beslenmeyi göstermektedir. Enteral beslenmenin sürdürülmesinin, gut mukozal bariyerini korumaya ve bakteriyel translokasyonu azaltmaya yardımcı olduğu düşünülmektedir, böylece enfekte peripankreatik nekroz ve diğer ciddi AP sonuçları riskini azaltmaktadır.
Erken vs. gecikmiş beslenmenin rolünü ele alan 11 RKÇ’nin birleştirilmiş sonuçları, erken vs. gecikmiş beslenmede mortalitede bir farklılık olmadığını gösterdi. Bununla birlikte, gecikmiş vs. erken beslenmeyle ilişkili nekroz için 2,5 kat daha yüksek bir girişim riski (OR, 2.47;% 95 GA, 1.41- 4.35) ve bunun yanı sıra, enfekte peripankreatik nekroz (OR, 2.69;% 95 GA, 0.80-3.60), çoklu organ yetmezliği (OR, 2.00;% 95 GA, 0.49- 8.22) ve gecikmiş beslenmeyle ilişkili total nekrotizan pankreatitin (OR, 1.84;% 95 GA, 0.88-3.86) daha yüksek oranları için gözlenmiş eğilimler vardı.

Bu çalışmalara bağlı olarak, AGA, hastaları NPO’da tutmak yerine, erken oral beslenmenin (genellikle 24 saat içinde) başlatılmasını önermektedir. Diyet tipi bu teknik derlemede spesifik olarak incelenmemiş olsa da, erken beslenmenin başarısı, düşük yağlı, normal yağ ve yumuşak veya katı kıvamda (konsistans) dahil olmak üzere çeşitli diyetler kullanılarak gösterilmiştir ve bu nedenle, net bir sıvı diyetle başlanması gerekli değildir. Panel, ağrı, kusma ya da ileus nedeniyle tüm AP hastalarında erken beslenmenin başarılı olmadığını ve bazı vakalarda beslenmenin 24 saatin ötesinde ertelenebileceğini kabul etmiştir. Ayrıca, oral beslenmeye tolerans göstermeyen bazı hastalar, beslenme desteği için bir enteral tüpün yerleştirilmesini gerektirebilir (Tavsiye 5 ve 6’ya bakınız). Ancak, AP’li hastalarda nil per os (NOS) durumu için rutin veya empirik kararlar, genellikle beslenme denemeleri lehine kullanılmamalıdır. Bu, ifadeyi destekleyen orta derecede kalite kanıtlarına dayanan güçlü bir tavsiyedir.

Reklam
Tavsiye 5

AP’li ve oral yolla beslenemeyen hastalarda AGA, parenteral beslenme yerine enteral beslenmeyi tavsiye etmektedir. Güçlü tavsiye, orta kalitede kanıt.

Bu teknik derleme, AP’li hastalarda enteral (oral veya enteral tüp) beslenme vs. parenteral (yani, total parenteral beslenme) kullanımını karşılaştıran 12 RKÇ’yi tespit etmiştir. Enfekte peripankreatik nekroz (OR, 0.28;% 95 GA, 0.15- 0.51), tek organ yetmezliğinin (OR, 0.25;% 95 GA, 0.10- 0.62) ve çoklu organ yetmezliği (OR, 0.41;% 95 GA, 0.27- 0.63) azalan riskine bağlı olarak parenteral beslenmeye kıyasla enteral beslenmenin yararını destekleyen net kanıtlar vardı.
AGA, mevcut kanıtların orta derecedeki kalitesine ve parenteral nütrisyonun gereksiz kullanımıyla ilişkili olarak artan zarar olasılığına dayanarak güçlü bir tavsiye yayınlamıştır.

Tavsiye 6

Enteral tüp beslemesi gerektiren şiddetli veya nekrotizan pankreatitli hastalarda AGA, nazogastrik veya nazoenteral yolu tavsiye etmektedir. Koşullu tavsiye, düşük kaliteli kanıt.

AP’de nazogastrik vs. nazoenteral (nazoduodenal veya nazojejunal) beslenme konusunun spesifik olarak ele alındığı üç RKÇ, teknik incelemede tespit edilmiştir. Bu çalışmalar, her iki modalite ile ilişkili bir mortalite yararı göstermemiştir (OR, 1.01;% 95 GA, 0.44-2.30), ancak az sayıda RKÇ, katılımcı körlüğü nedeniyle performans yanlılığının yüksek riski ve sonuç değerlendirmesi ile ilgili sorunlar nedeniyle saptama yanlılığı yüksek riski dahil olmak üzere düşük kalitede kanıtlar oluşturan bazı metodolojik sorunlar vardı. Bu çalışmalar, bu modalitelerden (yöntemlerden) herhangi biri ile aspirasyon riski de dahil olmak üzere güvenlik konularını yeterince ele almamıştır. Panel, aspirasyon riskine ilişkin güvenlik kaygılarının, şiddetli AP’si olan hastalarda uygulayıcıların nazogastrik tüpleri kullanmalarını engelleyebileceğini kabul etmektedir.

Tavsiye 7

Akut biliyer pankreatitli hastalarda AGA, taburcu olduktan sonra uygulanması yerine ilk başvuru sırasında kolesistektomiyi tavsiye etmektedir. Güçlü tavsiye, orta kalitede kanıt.

 

Kolesistektomi, biliyer veya safra taşı pankreatitinin bir indeks olgusundan sonra AP’nin tekrarlayan epizodlarını net bir şekilde önleyebilir. Bununla birlikte, biliyer veya safra taşı pankreatitli hastalarda kolesistektominin uygun zamanlaması güçlü tartışmalara konu olmuştur. Erken müdahalenin lehine olan birincil argüman, kolesistektomi yapılmadan taburcu edilen biliyer pankreatitli hastaların tekrarlayan biliyer olayların önemli derecede bir riskine sahip olmalarıdır. Ancak, gecikmiş kolesistektomiyi savunanlar, AP’nin akut inflamatuvar durumunun azaldığı daha ileri bir zamanda cerrahinin daha güvenli ve daha iyi cerrahi sonuçlarla ilişkili olabileceğini öne sürmektedir.
Tek bir randomize kontrollü klinik çalışmadan elde edilen orta kalitede kanıtlar, şüpheli biliyer pankreatitli hastalar için ilk başvuru sırasında yapılan kolesistektominin, mortalite ve safra taşı ile ilişkili komplikasyonların (OR, 0.24;% 95 GA, 0.09-0.61), tekrarlayan pankreatit için hastaneye yeniden yatış (OR, 0,25; % 95 GA, 0,07-0,90) ve pankreatikobiliyer komplikasyonların (OR, 0.24;% 95 GA, 0.09-0.61) birleşik sonuçlarında önemli azalmalar ile ilişkili olduğunu bulmuştur.
Aynı başvuru kolesistektomisi, laparoskopiden açık yaklaşım veya cerrahi zorluğa kadar geçiş oranlarına göre gecikmiş kolesistektomiden farklılık göstermedi. AGA, mevcut kanıt kalitesi ve bu hasta popülasyonunda erken vs geç kolesistektomiden yararlanma olasılığının yüksek olması nedeniyle güçlü bir tavsiye yayınladı.

Reklam
Tavsiye 8

Akut alkolik pankreatitli hastalarda AGA, başvuru sırasında kısa alkol müdahalesini (girişimini) tavsiye etmektedir. Güçlü tavsiye, orta kalitede kanıt.

Bu teknik derleme, alkol danışmanlığının rolünü ele alan RKÇ’lerin bir yetersizliği ile birlikte bu alandaki önemli bilgi boşluklarını tespit etmiştir. Panelin, kabul sırasında kısa bir alkol danışmanlığı girişimi için güçlü bir tavsiyede bulunma kararı, şu yayınlanan çalışmalardan kaynaklanmıştır. Tek bir RKÇ, açık bir alkol kullanımı öyküsü olan ve diğer olası etiyolojileri dışlayan bir AP atağı geçiren hastalarda tekrarlayan AP atakları üzerinde alkol danışmanlığının rolünü ele almıştır. Hastalar, ayaktan tedavi eden bir gastrointestinal kliniğinde 2 yıl süresince 6 aylık aralıklarla tekrar müdahale edilmek veya ilk hastaneye yatışta tek bir müdahale (girişim) uygulanmak üzere randomize edildi. Pankreatitin ikinci atağı, kesin tekrarlayan pankreatit veya ≥ 2 tekrarlayan pankreatit atakları gibi, sonuçlarda istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmaması ile birlikte toplam hastane yatış oranlarında bir azalma yönünde güçlü bir eğilim vardı. Bu tavsiyeyi destekleyen ikinci kanıt kaynağı, AP hastalarını spesifik olarak ele almamalarına rağmen, birincil bakım popülasyonlarında alkol azaltma stratejilerinin bir Cochrane derlemesiydi (21 RKÇ, n = 7286). Bu çalışma, kısa bir müdahale alan bireylerin, kontrol grubuna kıyasla alkol tüketimini azalttığını göstermiştir (ortalama fark: -41 g / hafta ;% 95 GA, -57 ila -25 g/hafta) ve sonuçlarda anlamlı heterojenlik vardır. Kısa müdahaleye kıyasla genişletilmiş (kapsamlı) müdahale (girişim), alkol tüketiminde önemsiz derecede daha fazla azalma ile ilişkiliydi. Son olarak, birincil bakımdaki (birinci basamak tedavideki) kısa müdahalelerin etkinliğini ve yararlılık ile etkililik çalışmaları arasındaki farklılıkları ele alan bir takip meta-analizi, kısa bir müdahale alan katılımcılarda alkol tüketiminde azalmada benzer sonuçlar ve yararlılık ile etkililik çalışmaları için ise, etki büyüklükleri arasında belirgin (anlamlı) bir fark bulunmadığını ortaya koymuştur. Bu tavsiyenin genel kanıtı, kanıtların dolaylılığı, körlemenin eksikliğiyle ilişkili önyargı (yanlılık) riski ve sonuçların kesin olmaması göz önüne alındığında, orta dereceye düşürülmüştür.

ÖZET

Mevcut kanıtlar, AP’li tüm hastalarda, hedefe yönelik sıvı resüsitasyonu, erken oral beslenme ve parenteral beslenme yerine enteral beslenmenin yararı desteklemektedir. Bizim kanıtlarımız aynı zamanda, biliyer pankreatitli hastalar için aynı başvuruda kolesistektominin yararını ve alkolle tetiklenen pankreatitli hastalar için kısa alkol müdahalesini de desteklemektedir. Buna karşın, mevcut kanıtlar, öngörülen şiddetli AP’si olan hastalarda profilaktik antibiyotiklerin rutin olarak kullanılmasının veya eşlik eden kolanjiti olmaksızın AP’li hastalarda rutin ERCP’nin kullanımınının bir yarar sağlamadığını desteklemektedir.

Bu kılavuza eşlik eden teknik incelemede vurgulandığı gibi, RKÇ’lerde tespit edilen, AP’nin ilk yönetiminde çeşitli bilgi boşlukları bulunmaktadır. AP’de optimal sıvı tedavi uygulamasını tespit etmek ve hedefe yönelik tedavi vs. diğer yaklaşımların yararlarını ve zararlarını daha iyi belirlemek için daha fazla kanıta ihtiyaç vardır. Mevcut kanıtlar, organ yetmezliği, nekroz veya mortalite gibi önemli sonuçlar için normal saline kıyasla Ringer laktat solüsyonunun net bir yararını desteklememektedir. Bu konuyu ele alan ilerde yapılacak RKÇ’ler bu konuda yardımcı olacaktır. AP’li hastaların risk sınıflandırılması, uygun bakım (tedavi) düzeyini sağlamak için önemli olsa da, herhangi bir belirli şiddet kestirim aracını kullanmanın gerçek klinik etkilerini ölçen yüksek kaliteli kanıtlar azdır. Öngörülen şiddetli AP’si olan ve nekrotizan pankreatitli hastaların spesifik gruplarında profilaktik antibiyotiklerin bir rolünün olup olmadığını belirlemek için yüksek kalitede çok merkezli RKÇ’ler gereklidir. Kalıcı biliyer obstrüksiyonu olan öngörülen şiddetli biliyer pankreatitli hastalarda ERCP’nin uygun zamanlamasının aynı zamanda gelecekteki çalışmalarda da açıklığa kavuşturulması gerekmektedir. Ayrıca, gelecekteki araştırmalar, tekrarlayan AP, kronik pankreatit ve pankreatik kansere ilerleme, yaşam kalitesi, sağlık hizmeti kullanımı ve mortalite gibi son noktalardaki alkol ve tütünü bırakmaya yönelik müdahalelerinin etkisine odaklanmalıdır.

 

Çocuk hastada travmatik pankreatit

blank

Olgu

12 yaşında erkek hasta acil servise bisikletten düşme şikayeti ile getiriliyor. Gelişinde GKS 15 ve tüm vital bulguları stabil. Müphem bir karın ağrısı dışında şikayeti yok. Fizik muayenesinde batın orta hatta hassas ancak defans veya rebound alınmıyor. Yatakbaşı FAST US’de serbest sıvı veya solid organ patolojisi görülmüyor. Hasta gözlem altına alınıyor. Tetkiklerinde hastanın lökositozu mevcut. Ağrısı geçmeyince geniş biyokimya isteniyor. Amilaz ve lipaz değerleri tavan yapmış! Çekilen kontrastlı batın BT’de pankreatit ile uyumlu görünüm mevcut. Travmaya bağlı pankreatit tanısıyla hasta çocuk cerrahisi servisine yatıyor.

Etiyoloji

Pankreatit daha çok alkol kullanan veya safra kesesi patolojileri olan erişkin hastada aklımıza getirdiğimiz bir tanı. Hele travmada izole pankreas hasarı erişkin için oldukça nadir bir durum. Ancak çocukluk çağında bu durum biraz daha farklı. Künt ve penetran abdominal travmalı çocuk hastalarında pankreas hasarı mutlaka akılda tutulmalı.

Aslında künt abdominal travmada, pediyatrik yaş grubunda da, erişkinde olduğu gibi en çok yaralanan organların dalak ve karaciğer olduğu klasik textbook bilgisi. Ancak çocukluk çağı akut pankreatitlerinin en sık sebepleri arasında travma (%22) mevcut.

Patogenez

Pankreas yaralanmaları için oldukça yüksek enerjili bir travma gerekiyor, dolayısıyla hasarı genellikle diğer organlarla birlikte görülüyor. İzole yaralanmalarının az olmasının sebebi tabi ki bezin aslında retroperitoneal yerleşimli olması ile etrafındaki kalın sırt kasları, yağ dokusu ve göğüs kafesi sayesinde korunaklı bir pozisyonda bulunması. Erişkinde gelişimini tamamlamış olan abdominal kaslar bu koruyucu kalkanı tamamlarken, pediyatrik grupta batın ön duvarının zayıf olması yaralanma ihtimalini arttırıyor. Bu korunaklı yapı nedeniyle künt travmalardan ziyade penetran travmalarla oluşan pankreas hasarı daha sık. Künt travmada hasar mekanizması spinal kord ile batın basıncı arasında pankreasın sıkışıp hasar görmesi şeklinde tarif edilmiş.

Reklam

Klinik

Klinik bulgular arasında  aslında her pankreatit gibi bulantı ve kusma başta geliyor. Hasarın derecesine göre basit karın ağrısından şok bulgularına kadar klinik yelpaze genişleyebilir. Flank bölgede ekimoz olması veya emniyet kemeri işareti pankreas hasarını akla getiren fizik muayene bulguları.

Reklam

Tanı

Aslında pankreatite spesifik bir kan tetkiki yok. Amilaz seviyesindeki yükselme özellikle travma hastalarında tükürük bezlerinden ince bağırsak yaralanmalarına kadar birçok başka kökene bağlı olabilir. Lipaz da aynı şekilde pankreas yaralanması için spesifik değil. Hem amilazın hem de lipazın başlangıç seviyelerinin hasarın ciddiyeti ile korele olmadığı da klasik bilgilerden. Son dönemde maliyet-etkin olmaması nedeniyle daha geride kalmış bir yaklaşım olarak anılmakta.

Diyagnostik peritoneal lavaj sıvısında amilaz görülmesinin duyarlılığı ve özgüllüğü ise kan amilaz seviyelerine oranla oldukça fazla. Ancak özellikle pediyatrik yaş grubunda DPL uygulamasını yeri tartışmalı.

Elimizde tanı için altın standart olan BT varken, aslında laboratuar tetkiklerine çok da bağlı değiliz. Ancak BT’nin duyarlılığı %40-68 arasında bildiriliyor. Yani pankreas yaralanması şüphemiz fazlaysa BT ile tanıyı dışlamak doğru DEĞİL. ERCP, MRCP ve seçilmiş vakalarda laparotomi tanı için gerekli olabilir.

Reklam

Tomografide hasarın derecesine bağlı olarak ufak laserasyonlar, pankreasta ödem, pankreatik kanallarda bütünlük bozulması, damar yaralanması durumunda batın içine ve pankreas çevresine kontrast kaçışı ve hematom görünümü görülebilir.

Bilgisayarlı tomografide travmatik pankreatitten şüphelendirecek tipik bulgular;

 

  • Parankimde fokal veya diffüz genişleme
  • Ödeme bağlı dansite değişiklikleri
  • Enflamasyona bağlı pankreas sınırlarında belirsizleşme
  • Çevre retroperitoneal yağ dokusu hatlarında bozulma

Vakamızın çekilen tomografi görüntüleri şu şekilde:

pankreatit1
İlk BT görüntüsündeki kırmızı oklar pankreas çevresindeki serbest sıvıyı göstermekte.

 

pankreatit2
Bu tomografi görüntüsünde ise pankreas kuyruk kısmında laserasyon ile uyumlu görünüm mevcut.

Tedavi Yaklaşımı

Günümüzde batın içi çoğu travmatik yaralanma için olduğu gibi konservatif yaklaşım pankreas yaralanmaları için de tercih ediliyor. Hemodinamisi stabil olan hastalarda gözlem daha tercih edilen bir tedavi stratejisi.

Sonuç

Pediyatrik yaş grubundaki batın travmalarında akut pankreatit mutlaka akılda tutulması gereken bir tanıdır. Bilgisayarlı tomografi görüntüleri ve laboratuvar tetkikleri normal olsa bile klinik şüphe halinde hasta gözlemlenmelidir. Tedavi genelde medikal destek tedavisi ile sınırlandırılır, cerrahi girişimler seçilmiş hastalar için endikedir.

 


 

Referanslar
  1. Fleisher GR, Ludwig S. Textbook of Pediatric Emergency Medicine. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2010.
  2. Rekhi S, Anderson SW, Rhea JT, Soto JA. Imaging of blunt pancreatic trauma. Emerg Radiol. 2010 Jan. 17(1):13-9
  3. Cuenca AG, Islam S. Pediatric pancreatic trauma: trending toward nonoperative management?. Am Surg. 2012 Nov. 78(11):1204-10.
  4. Isaacman, Daniel J., et al. “Utility of routine laboratory testing for detecting intra-abdominal injury in the pediatric trauma patient.” Pediatrics 92.5 (1993): 691-694.
  5. Adamson WT, Hebra A, Thomas PB, et al. Serum amylase and lipase alone are not cost-effective screening methods for pediatric pancreatic trauma. J Pediatr Surg. 2003 Mar. 38(3):354-7; discussion 354-7.
  6. http://radiopaedia.org/articles/acute-pancreatitis

Akut Pankreatit

blank

Bu yazımızda American College of Radiology’nin (ACR) uygunluk kriterleri ön adı ile yayınladığı kılavuzlardan Akut Pankreatit ile ilgili olan kılavuzu sizlerle paylaşmak istiyoruz. Yazımızda olası klinik senaryo varyasyonlarında tercih edilecek radyolojik görüntüleme metodlarını tablolarda bulabilirsiniz.

Varyasyon 1:

İlk başvuru. Tipik karın ağrısı. Yükselmiş amilaz-lipaz, yüksek olasılıklı tanı ; Semptomların başlaması <48-72 saat; klinik skor ilgisiz. Bilinmeyen neden.

Radyolojik prosedür Puan Yorum RDD
Batın USG 9 Öncelikli olara safra taşı değerlendirme esastır; sonrasında daKoledokolithiazis açısından değerlendirilir. 0
Kontrastlı batın BT 4 Obeziteden veya gazdan dolayı tanı konulamıyorsa .Bkz varyasyon 4 şüpheli ya da belirsiz durum için; sonuçlargenellikle yönetimi değiştirmez. Nekrozu kaçırabilir. ☢☢☢
MRCP ile birlikte kontrastsız batın MRI 4 USG tanısal değilse veya koledokolithiazis şüphesi varsakullanışlıdır. Genel olarak ilk başvuruda kullanılmaz. 0
Kontrastlı ve kontrastsız batın MRI (MRCP’yi içeren) 4 0
Kontrastsız batın BT 3 Kontrast madde verilemiyorsa ve MR çekilemiyorsaseçebilirsiniz. ☢☢☢
Kontrastlı ve Kontrastsız batın BT 3 ☢☢☢☢
Puan Skalası: 1,2,3: Genellikle uygun değil.4,5,6: Uygun olabilir.7,8,9: Genellikle uygun. RelatifRadyasyonDüzeyi

 

Varyasyon 2:

Kritik, sistemik inflamatuvar yanıt sendromu (SIRS), ciddi klinik skorları (örneğin, Akut Fizyoloji ve Kronik Sağlık Değerlendirmesi akut pankreatit skorunda şiddeti (BISAPS) ve başucu indeksi ve / veya Marshall); > 48-72 saat semptomların başlamasından sonra.

Radyolojik prosedür Puan Yorum RDD
Kontrastlı batın BT 8 En iyi ve en pratik görüntülemedir. ☢☢☢
Kontrastlı ve kontrastsız batın MRI (MRCP’yi içeren) 7 Kontrastlı batın BT’ye makul alternatiftir. Pratikdeğil ve kritik hastalarda gerçekleştirmek kolay değildir. 0
MRCP ile birlikte kontrastsız batın MRI 6 ABY gelişirse kontrastsız batın BT’ye oranlatercih edilebilir. 0
Batın USG 6 0
Kontrastsız batın BT 5 Hızlı bir şekilde görüntüleme istiyorsanız, kontrast maddeverilemiyorsa ve MR çekilemiyorsa seçebilirsiniz. ☢☢☢
Kontrastlı ve Kontrastsız batın BT 4 Görüntülemenin kontrast bölümü olmadan genelliklegereksizdir. ☢☢☢☢
Puan Skalası: 1,2,3: Genellikle uygun değil.4,5,6: Uygun olabilir.7,8,9: Genellikle uygun. RelatifRadyasyonDüzeyi

 

Varyasyon 3:

Devam eden SIRS, ciddi klinik skorlar, lökositoz ve ateş, semptomların başlamasından >7-21 gün sonra.

Radyolojik prosedür Puan Yorum RDD
Kontrastlı batın BT 9 ☢☢☢
Kontrastlı ve Kontrastsız batın BT   7 Görüntülemenin kontrast bölümü olmadan genelliklegereksizdir. ☢☢☢☢
Kontrastlı ve kontrastsız batın MRI (MRCP’yi içeren) 7 BT ye makul bir alternatif ama ciddi hasta üzerindegerçekleştirmek için pratik ve kolay değildir. 0
Kontrastsız batın BT 6 Hızlı bir şekilde görüntüleme istiyorsanız, kontrast maddeverilemiyorsa ve MR çekilemiyorsa seçebilirsiniz. ☢☢☢
MRCP ile birlikte kontrastsız batın MRI 6 . 0
Batın USG 5 0
Puan Skalası: 1,2,3: Genellikle uygun değil.4,5,6: Uygun olabilir.7,8,9: Genellikle uygun. RelatifRadyasyonDüzeyi
Varyasyon 4:

Şüpheli amilaz-lipaz yüksekliği (KBY gibi) dahil atipik belirti ve bulgular pankreatit dışı tanılar mümkün olabilir(barsak perforasyonu ve barsak iskemsi).

Radyolojik prosedür Puan Yorum RDD
Kontrastlı batın BT 8 Şüpheli veya belirsiz klinik sunum olduğunda muhtemeldiğer tanıları elemek için ☢☢☢
Kontrastsız batın BT   7 Kontrast madde vermek güvenilir ve mümkün değilseHızlı bir görüntüleme sağlar. ☢☢☢☢
Kontrastlı ve kontrastsız batın MRI (MRCP’yi içeren) 6 Özellikle barsak iskemesi ayrıcı tanısında BT kadar etkiliolmayabilir. 0
Kontrastlı ve Kontrastsız batın BT 5 ☢☢☢
MRCP ile birlikte kontrastsız batın MRI 5 Kontrast olmadan şüpheli durumlarda sınırlı bir rolesahiptir. 0
Batın USG 5 Genel bir inceleme değildir, sağ üst kadran üzerineodaklanmıştır. 0
Puan Skalası: 1,2,3: Genellikle uygun değil.4,5,6: Uygun olabilir.7,8,9: Genellikle uygun. RelatifRadyasyonDüzeyi

 

Varyasyon 5:

Bilinen nekrotizan pankreas ve peripankreatik pankreatit, klinik durumda bozulma, Hemoglobin / hematokrit, hipotansiyon, taşikardi, takipne, ateş eğrisinde ani değişim, wbc’de artış, semptomları başlangıç zamanı alakasız.

Radyolojik prosedür Puan Yorum RDD
Kontrastlı batın BT 9 En iyi ve en pratik görüntülemedir. ☢☢☢
Kontrastsız batın BT   7 Kontrast madde vermek güvenilir ve mümkün değilseHızlı bir görüntüleme sağlar. ☢☢☢
Kontrastlı ve kontrastsız batın MRI (MRCP’yi içeren) 6 BT kadar hızlı ve pratik değildir; ciddi hastada yapılmasıdaha zordur. 0
MRCP ile birlikte kontrastsız batın MRI 6 Kontrast olmadan çok sınırlı bir yarar sağlar. 0
Kontrastlı ve Kontrastsız batın BT 5 ☢☢☢☢
Batın USG 5 0
Puan Skalası: 1,2,3: Genellikle uygun değil.4,5,6: Uygun olabilir.7,8,9: Genellikle uygun. RelatifRadyasyonDüzeyi

 

Görüntülemeye Bakış

BT akut pankreatit hastalarını değerlendirmek için en çok çalışılan görüntüleme testidir. Ancak diğer görüntüleme testleri  USG, endoskopik US, MRI ve MRCP dahil kullanılabilir. Pankreatit hastalarında görüntüleme safra taşı tespiti, safra tıkanıklığı, klinik durum net olmadığında tanı koymada, ciddiyet sınıflamasında ve komplikasyonları görmede yardım olur.

Bilgisayarlı Tomografi

MDCT (multi dedektör bilgisayarlı tomografi) hastalığın yaygınlığını belirlemek için akut pankreatit şüphesi olan hastalarda kullanılan birincil görüntüleme tekniğidir. BT pankreasta morfolojik değişiklikleri göstermek, pankreatit tanısını koymak ve hastalığın ciddiyetini belirlemede kullanılabilir. Hastalığın şiddetinin yanı sıra klinik değerleri göstermede kanıtlanmış tek görüntüleme yöntemidir. BT şiddet indeksi (CTSI), diğer klinik skorlama sistemleri ile birlikte, hasta bakımı ile ilgili karar verme için temel oluşturur. CTSI (1) Pankreas değişiklikleri değerlendirilir (2) akut sıvı koleksiyonu (3) Pankreas nekrozunun bulunması ve miktarına dayanır.

Reklam
Balthazar BT Şiddet İndeksi
BT Sınıfı Skor
A. Normal 0
B. Pankreasta büyümü 1
C. Peripankreatik inflamasyon 2
D. Bir sıvı toplanması 3
E. İki veya daha fazla koleksiyonlar 4
Nekroz Skor
<30% (2)
30%–50% (4)
>50% (6)

 

Akut pankreatit açısından atipik şiddetli karın ağrısıyla başvuran hastada ve/veya ABY veya KBY olduğu gibi amilaz ve lipaz düzeyleri muğlak olan hastalarda hızlı BT barsak iskmesi gibi diğer tanılarda yardımcı olabilir.

Reklam

Gelişen kanıtlar ve bizim görüşümüz semptomların başlamasından 48-72 saat içinde uygun olmayan klinik başvuru ve muğlak amilaz ve lipaz düzeyi olan hastalarda BT endike değildir.

Ultrason

Akut pankreatit hastalarını değerlendirirken safra taşlarını tespitinde yüksek hassasiyete sahip olduğu için çok sık kullanılır. Alkol kullanımına bağlı akut pankreatit olduğu düşünülen hastada bile endikedir. Muayenenin amacı öncelikle safra taşı tespit ve ikincil safra duktal dilatasyon ve / veya koledokolitiazis tanımlamak. Ayrıca distal koledek taşları olabilir bunu USG ile görüntülemek her zaman mümkün değildir. Pankreatitin şiddetini ve nekroz miktarını belirlenmesinde pankreas bölümlerini örten barsak gazı USG nin etkinliğini sınırlar.

MRI

Akut pankreatit hastaları değerlendirirken MRI kullanımı kabul görmektedir. Diğer invaziv olmayan görüntüleme yöntemleri ile karşılaştırıldığında, özellikle biliyer ve pankreatik kanalları değerlendirmek için T2 ağırlıklı sekanslar ile birçok avantaj sunuyor.  MRI ın diğer avantajları;(1) Safra taşını ve safra kanalı taşlarını kolaylıkla görünebilir. Pankreas kanalı kolayca takip edilebilir ve kanaldaki bozulma kolayca farkedilebilir. (2) pankreas ve peripankreatik bölgeleri morfolojik değişiklikleri değerlendirmek için etkinliği MDCT verileri ile benzer. Peripankreatik sıvı koleksiyonları değerlendiren MDCT göre MRI daha avantajlı. MR diğer bir avantajı da radyasyona maruz kalınmaması.

Reklam

Özet

  • Akut başvuruda (semptomların başlamasından <48-72 saat)tipik klinik bulgular ve amilaz-lipaz yüksekliklerinde BT çekilmemeli.
  • Akut başvuruda klinik bulgular ve amilaz-lipaz düzeyleri muğlak ise BT çekilmelidir.
  • Erken BT (<72 saat) hastalığın ciddiyetini küçümsemeye sebep olabilir.
  • 48-72 saat sonra çekilen BT pankreas ve peripankreatik nekroz kadar akut pankreatik sıvı koleksiyonlarını gösterir.
  • Gecikmeli gelişmiş BT ( semptomların başlamasından 7-21 gün sonra) şiddetini değerlendirirken çok etkilidir ve görüntü kılavuzluğunda aspirasyon ve / veya drenaj yanı sıra minimal invaziv drenaj da dahil olmak üzere bir çok yönetime rehberlik edecektir.
  • Akut hemoglobin / hematokrit düşme, hipotansiyon, taşikardi, takipne, ateş eğrisinde ani değişim, wbc’de artış dahil klinik durumda bozulma olduğunda BT çekilmelidir.
  • IV kontrastlı BT pankreatit ilgili pankreas ve komplikasyonların en iyi genel değerlendirmesini sağlar.
  • USG öncelikle safra taşı için değerlendirmek için kullanılır ve ilk kez başvuran  ve nedeni belirsiz hastalarda erken yapılmalıdır.
  • Kontrastlı MRI ve MRCP detaylı bir değerlendirme sağlayacak olsa da akut kullanımı sınırlıdır.

Öngörülen İstisnalar

Nefrojenik sistemik fibrozis (NSF) skleroderma benzeri bulgular gösteren, sınırlı klinik sekellerden fatal durumlara kadar değişen bir dizi bozukluğuğu içerir. Ağır renal fonksiyon bozukluğu ve godolinyum içeren kontrast madde alımıyla ilşkili görünmektedir. Diyaliz hastalarında ve nadiren GFR’si çok sınırlı (örn.<30 mL/dk/1.73 m2) hastalarda görülürken bunun dışındaki hastalarda hiç görülmez. NSF ile ilgili birikmekte olan literatürde aksini savunan görüşler olsa da, diyaliz hastalarında olası yararları risklere açıkça üstün olmadıkça kullanılmaması, GFR’si 30 mL/dk/1.73m2 den düşük hastalarda kullanımının sınırlanması konusunda görüş birliği mevcuttur.

 

Kaynaklar
  1. American College of Radiology ACR Appropriateness Acute Pancreatitis