Giriş

Çocuk ve bebeklerin acil serviste değerlendirmesi ağırlıklı olarak travmaya bağlı durumlarla ilgilidir. Bunun yanı sıra olanakların ve uzman hekim sayısının kısıtlı olduğu küçük hastanelerde, çocuklarda travma dışı hastalıklarda ilk değerlendirme ve stabilizasyonun acil hekimleri tarafından yapıldığı durumlar nadir değildir. Bu olgularda görüntüleme kararı verilirken seçilecek yöntemin ne olacağı, kontrast madde kullanılıp kullanılmayacağı acil hekimlerini bekleyen önemli bir zorluktur. Acil serviste kararlar hızlı ve baskı altında verilir. Karar anındaki bilgiler ile olabilecek klinik senaryoların görüntüleme yöntemleriyle ortaya çıkarılması için karar vermek dışarıdan anlık bir işlem gibi görünse de, derin teorik temel ve karar verme süreçleri ile ilgili bilgi gerektirir. Hekimin deneyimi ise karar sürecinin bir diğer önemli bileşenidir.

Kontrast madde kullanımına ve yan etkilerine ilişkin ilkeler genellikle çocuklarda ve yetişkinlerde benzerdir. Bununla birlikte çocuklar için bazı farklı durumlar vardır ve bunlar karar süreçlerinde temel bilgilere dayanarak seçim yapmayı ve olası senaryoları düşünmeyi gerektirir.

Kontrast maddelerin fiziksel özellikleri, osmolaritesi, viskozitesi, veriliş yolu ve hızı çocuklarda ayrı düşünülmesi gereken durumları içermektedir. Keza kontrast madde verildikten sonra beklenen olağan yan etkilerde ve acil müdahale gerektiren durumlara yaklaşımlarda dikkat edilmesi gereken özellikler bulunabilir. Bu durumları aşağıda iyotlu damar içi kontrast medya ve Godolinium bazlı IV kontrast ajanlar başlıkları altında inceleyeceğiz.^​1​

İyotlu Damar İçi Kontrast Medya

Kontrast madde osmolalitesi

Kontrast madde osmolalitesi özellikle yenidoğanlar ve küçük çocuklarda önemlidir. Bu hastalar kompartmanlar arası sıvı yer değiştirmesine daha duyarlı oldukları için erişkinlere nazaran osmotik madde yüküne karşı daha hassastırlar. Yüksek osmolalitesi olan kontrast ajanlar küçük çocuklara verildiğinde yumuşak doku ekstraselüler alanından intravasküler alana sıvı geçişine yol açabilirler. Kardiyak disfonksiyonu olan bebek ve küçük çocuklarda bu ani sıvı yüklenmesi akut kalp yetmezliği ve pulmoner konjesyona yol açabilir.

Kontrast madde viskozitesi

Strese karşı sıvı direncinin bir ölçüsü olan viskosite kontrast maddelerin bir başka önemli fiziksel özelliğidir. Viskozite arttığında, kontrast maddenin enjeksiyonu için gereken basınç ihtiyacı artar. Bu durum özellikle çocuklarda çok küçük damarlara ulaşmak için kullanılan küçük çaplı anjioketlerde önemlidir. Kontrast madde viskozitesi ve anjiyoket çapı maksimum enjeksiyon hızı sağlamada önemli faktörlerdir. Hızlı enjeksiyon gerektiği durumlarda anjiyoket çapı küçükse ve kontrast maddenin viskozitesi yüksekse bu durum iki potansiyel sonuça yol açabilir:

1. İstenen kontrast madde enjeksiyon hızına ulaşılamayabilir.
2. Kontrast madde enjeksiyonunu daha hızlı yapmak için enjeksiyon basıncını artırdığınızda anjiyoket /kateter sorunları oluşabilir ya da damaryolu zarar görebilir.

Farklı kontrast maddelerin farklı viskoziteleri vardır. Kontrast maddenin iyot içeriği viskoziteyle ilişkili değildir. Buna karşılık kontrast ajanın ısıtılması viskoziteyi düşürebilir. Çeşitli maddelerle yapılan çalışmalarda, kontrast maddenin vücut ısısına yakın hale gelecek şekilde ısıtılması viskoziteyi azalttığı görülmüş. Bu durum daha az enjeksiyon yan etkileri görülmesine yol açmış. Bununla birlikte diğer gözlenen bir durum ise, yüksek viskoziteye sahip olan kontrast maddeler ısıtıldığında, düşük viskoziteye sahip olanlardan daha iyi sonuç veriyor olması.

Yenidoğanlara özgü durumlar

Yenidoğanlarda yaşanabilecek bir diğer sorun düşük hacimlerde kontrast madde verilmesi zorunluluğudur. Çok küçük kateterlerle çok küçük damarlardan gönderilmek zorunda kalınan az miktarda kontrast madde, görüntülemede başarısızlıklara neden olabiliyor. Özellikle kontrast madde enjeksiyonu ve çekim zamanının önemli olduğu durumlarda -örneğin BT anjiyografi gibi- düşük kalitede görüntülere yol açarak alınan onca riskin sonuçsuz kalmasına neden olabiliyor.

Enjeksiyon yerinin durumu yenidoğan ve küçük bebeklerde dikkatlice incelenmelidir. Damar dışına kaçabilecek kontrast maddelerin yol açacağı semptomları çocuklar dile getiremeyecekleri için, çekim sırasında huzursuzluk ve ağlamalar hareket artefaktına yol açabileceği gibi istenen görüntü kalitesine ulaşılmasını da engelleyebilir.

Damar dışına kontrast madde sızması oranları erişkinlere benzer. Çoğu ekstravazasyon sekel bırakmadan resolüsyona uğrar.

Çocuklarda fizyolojik olarak görülen yan etkiler erişkinlerden farklı sonuçlara yol açabilir. Örneğin lokal sıcaklık ve bulantı erişkinlerde görülen kontrast madde yan etkileri içindedir ve çocuklarda da gelişebilir. Bu durum çocuklarda geliştiğinde hareketlenme ve ağlamaya yol açarak uygun olmayan görüntülerin oluşmasına yol açarak yenileyen görüntüleme ihtiyacına neden olabilir.

Allerji Benzeri Reaksiyonlar

Kontrast madde kullanımın en korkulan etkisi kuşkusuz allejik reaksiyonların gelişmesidir. Tetkik isteyen hekimin de, görüntüleme yapan teknisyenin de odağında bu vardır. Ne yazık ki kontrast madde kullanımı sonrası gelişebilecek allerjik reaksiyonların sıklığının belirlenmesi konusunda literatürde zorluklar bulunmaktadır.

Bu zorlukların ilki allerji tanımında yatmaktadır. Allerjik reaksiyon tanımındaki heterojenite, fizyolojik yan etkilerle allerjik reaksiyonun ayrımının yapılmaması/yapılamaması nedeniyle bulunan oranlarında farklılıklara neden olabilmektedir. Hafif, orta, ağır reaksiyonlar gibi yaklaşımlar görülen reaksiyonun nasıl değerlendirileeğinde farklı yaklaşımlara yol açabilmektedir.

İkincisi, konu hakkında prospektif kontrollü çalışmaların azlığıdır. Çocuklarda nadir rastlanması nedeniyle istatistiksel anlamlı sonuçlar için büyük hasta sayılarına ihtiyaç duyulması aşılması zor bir engel olarak durmaktadır. Mevcut literatürün büyük çoğunluğunun retrospektif olması, tüm olguların dökümante edilip edilmediğinin bilinememesi sorununun aşılamamasını doğurmaktadır. Sonuç olarak bildirilen allerjik reaksiyonların insidansının düşüklüğü ve çalışmalar arasında farkların olması beklenmedik bir sonuç değildir.

Allerji benzeri reaksiyonlarda korunmak için önerilen yaklaşımlar erişkinlere benzer. Doz ayarlamasının çocuklara göre yapıldığı bu yaklaşımlar acil servis için pratik uygulanabilirliğini olmamasının yanında prospektif kontrollü çalışmalara dayanmadığını da belirtmek gerekir.

Allerjik reaksiyonlara yaklaşım genel itibariyle erişkinlerdekine benzer. İlaç dozlarının kiloya göre ayarlandığı bu durumlar için kolay ulaşılabilen hazır hafıza kartları da mevcuttur.

Çocuklarda Kontrast Aracılı Nefrotoksisite

Çocuklarda intravenöz düşük osmolaliteli iyotlu kontrast madde kullanımına bağlı olası nefrotoksik etkilerin araştırıldığı büyük prospektif çalışma bulunmamaktadır. Sonuç olarak, kontrast madde nefropatisi genellikle çocuklar ve yetişkinler arasında benzer olduğu varsayılır. Bununla birlikte çocuklarda renal fonksiyonun değerlendirilmesinde bazı anahtar noktalar mevcuttur.

Serum kreatinin konsantrasyonu, kreatinin üretimi ve atılım arasındaki dengeyi yansıtır. Kreatinin bir iskelet kası parçalanma ürünüdür ve üretim hızı kas kütlesi ile orantılıdır. Kas kütlesi hastanın yaşı, cinsiyeti ve fiziksel aktivite düzeyi gibi çeşitli faktörlere bağlıdır. Bu nedenle normal serum kreatinin konsantrasyonları, pediatrik hastalarda, korunmuş böbrek fonksiyonu varlığında bile oldukça değişkendir. Normal yetişkin kreatinin konsantrasyonlarının pediyatrik popülasyona uygulanamayacağını bilmek önemlidir. Normal pediatrik serum kreatinin konsantrasyonları yaşla birlikte artar, normalin üst sınırları her zaman yetişkin değerlerinden daha düşüktür. Yaşa dayalı normal serum kreatinin konsantrasyonları da laboratuvardan laboratuvara biraz değişebilir.

Serum kreatinin konsantrasyonunun böbrek fonksiyonunun tek belirteci olarak kullanılmasıyla ilgili sorunlar vardır. İlk olarak, normal bir serum kreatinin değeri böbrek fonksiyonunun korunduğu anlamına gelmez. Örneğin, 10 yaşındaki bir hastada kreatininde 0,4 mg / dL’den 0,8 mg / dL’ye bir artış, klinik olarak anlamlı olacaktır ve her iki ölçüm de hastanın yaşı için kabul edilebilir sınırlar dahilinde olsa bile, bir dereceye kadar böbrek yetmezliğini düşündürür. Serum kreatinin konsantrasyonu, glomerüler filtrasyon önemli ölçüde azalana kadar anormal hale gelmeyebilir. İkinci olarak, akut böbrek yetmezliği durumunda serum kreatinin konsantrasyonunun yükselmesi birkaç gün alabilir. Bu nedenle bir hasta, bozulmuş böbrek fonksiyonuna ve normal bir serum kreatinin konsantrasBUN konsantrasyonu, böbrek fonksiyonuna ek olarak, günlük diyet protein alımı, karaciğer fonksiyonu ve hasta hidrasyonu dahil olmak üzere çok sayıda değişkene bağlıdır.Bu nedenle bir hasta, bozulmuş böbrek fonksiyonuna ve normal bir serum kreatinin konsantrasyonuna sahip olabilir. Kan üre nitrojen (BUN) konsantrasyonunun ölçümü, böbrek fonksiyonunun zayıf bir göstergesidir.

Çocuklarda Böbrek Fonksiyonunun Ölçülmesi

Çocuklarda böbrek fonksiyonunu belirlemenin tercih edilen bir yolu, tahmini glomerüler filtrasyon hızıdır (eGFR). Pediyatrik eGFR’yi hesaplamak için kullanılan formül yetişkinlerde kullanılandan farklıdır. Çocuklarda eGFR hesaplaması, hastanın serum kreatinin konsantrasyonu ve boyu hakkında bilgi gerektirir. Ek olarak, serum kreatinin konsantrasyonunu ölçmek için kullanılan test bilinmelidir.

Çocuklara eGFR’yi tahmin etmenin mükemmel bir yolu yoktur. National Institutes of Health’in oluşturduğu online calculater kullanılabilir. Diğer bir yol da Yatakbaşı Schwartz Formülü’dür.

Yatakbaşı Schwartz Formülü:

GFR (mL / dak/1.73 m2) = (0.41 × boy) / serum kreatinin

Çocuklarda kontrast kaynaklı nefrotoksisite için risk faktörlerinin yetişkinlerdekilere benzer olduğu düşünülmektedir. Çocuklara yönelik kanıta dayalı nefrotoksisiteden korunma klavuzları olmadığı için erişkinlere benzer yaklaşımlar stratejileri önerilmektedir.

Gadolinyum Bazlı IV Kontrast Ajanlar

Godolinyum bazlı kontrast maddelerin osmolalitesi ve viskozitesi iyotlu kontrast maddeler gibi değişkenlik göstermektedir. Bununla birlikte, bu fiziksel özellikler, iyotlu kontrast maddelere kıyasla çocuklarda gadolinyum bazlı kontrast maddeler kullanıldığında potansiyel olarak daha az önemlidir. Bunun nedenlerinden birisi godolinyum içeren ajanların düşük volümde verilmesi nedeniyle önemli sıvı yer değiştirmesine neden olmamalarıdır. Düşük hızlarda enjeksiyon yapıldığından kateter ve damar sorunları görülme riski azalmaktadır.

Allerjik reaksiyonlar görülebilse de nadirdir ve iyotlu kontrast maddelerdeki yaklaşımlar godolinyum içeren ajanların yol açtığı reaksiyonlar için de geçerlidir.

Gadolinyum bazlı kontrast ajanın uygulanmasının ardından enjeksiyon yerinde soğukluk, mide bulantısı, baş ağrısı ve baş dönmesi dahil olmak üzere çeşitli fizyolojik yan etkiler de ortaya çıkabilir.

Onaylanmış dozlarda gadolinyum bazlı kontrast maddelerden pediatrik renal toksisite olduğuna dair kanıt yoktur. Gadolinyum bazlı kontrast ortamın ekstravazasyonu, enjekte edilen küçük hacimler nedeniyle genellikle minimum klinik öneme sahiptir. Yetişkinlerde olduğu gibi, akut böbrek hasarı veya eGFR <30 mL / dak / 1.73 m2 olan kronik böbrek hastalığı durumunda gadolinyum bazlı kontrast maddelerden kaçınılmalıdır.

Özet

• Çocuklarda kontrast maddelerle ilgili yaklaşımlar genel olarak erişkinlere benzer. Bunda çocuklarda prospektif geniş ölçekli çalışmaların olmamasının da rolü vardır.
• Kullanılan ajanın osmolalitesi özellikle yenidoğanlarda ve küçük bebeklerde ekstravasküler alandan intravasküler alana sıvı yer değiştirmesine yol açabileceği için kardiyak sorunu olanlarda akılda tutulmalıdır.
• Viskozite, küçük çaplı anjiyoketlerle çok küçük damarlara enjeksiyon yapılırken istenmeyen sorunlara neden olabilir.
• Kontrast maddelerin fizyolojik yan etkileri çocuklarda huzursuzluk ve ağlamalara yol açarak çocuğun hareket etmesine ve görüntülerin artefaktlı olmasına neden olabilir.
• Kontrast aracılı nefrotoksisite ile ilgili çocuklarda yapılmış çalışmalar olmadığı için erişkinlere benzer yaklaşımlar kullanılmaktadır. Çocuklarda böbrek fonksiyonlarının belirlenmesi erişkinlerden farklılıklar gösterebilmektedir.
• Allerji benzeri reaksiyonlar nadirdir ve yaklaşım erişkinlerdeki gibidir.