Acil servislerde sık rastlanılan şikayetlerden biridir baş ağrısı. Baş ağrısı pediatrik popülasyonda en sık izlenen nörolojik şikayettir. Aileler her baş ağrısını acil servise getirmeseler de; hastaneye başvuru sırasında ek bir semptom olarak ya da inatçı ağrı durumlarında karşımıza çıkabilir. Çocuk ve adolesanlarda görülen akut baş ağrılarının çoğu birinci basamak tedavi ile düzelebilecek; üst solunum yolu enfeksiyonu ya da migren gibi nedenlere bağlıdır. ^​1​

Non-travmatik baş ağrıları çocuk acillere başvuruların %2.5’ini oluşturur.^​2,3​ Travmaya bağlı başvurular başka bir başlık altında incelenmiştir. Bu yazımızda non-travmatik baş ağrılarından bahsedeceğiz.

Etyoloji

Uluslararası Baş Ağrısı Bozuklukları Sınıflandırması (ICHD-III beta versiyonu) erişkinlerde ve çocuklarda uygun tanı için geliştirilmiş kriterleri ile birincil ve ikincil baş ağrılarını birbirinden ayırır.^​4​

Birincil baş ağrıları

Birincil baş ağrıları pediatrik popülasyonda baş ağrılarının %80’ini oluşturur.^​5​ Tipik olarak kendini sınırlar, atak profilleri ve semptomlarına göre teşhis edilirler. Çocukluk çağında en sık görülen baş ağrıları migren ve gerilim tipi baş ağrısıdır.^​3​

İkincil baş ağrıları

İkincil baş ağrıları altta yatan başka bir sebep ile ortaya çıkan sonuçtur. Ağrıyı kesmeden önce altta yatan patoloji tespit edilip uygun şekilde tedavi edilmesi gerekir. Bu basit bir üst solunum yolu enfeksiyonundan menenjite, hatta kafa içi vasküler ya da vasküler olmayan hastalıklara kadar değişiklik gösterebilir.^​5,6​ Çocuklarda hayatı tehdit eden baş ağrısı %1-10 arasında değişmektedir.^​7,8​

Tanı

Öykü

Ayrıntılı ve doğru şekillerde alınmış bir öykü tanıya yaklaşımda ilk basamaktır. Hasta yaşı özellikle çocuk hastalarda bize bir çok ipucu verebilir. Örneğin 6 yaş altı çocuklarda baş ağrısının en sebebi ateşli viral hastalıklardır.^​9​ Baş ağrısının özellikleri de önemlidir. Bunun için ağrının başlangıç şekli, zamanı, pozisyon ile değişip değişmediği, şiddeti, ağrı paterni ve lokalizasyonu sorgulanmalıdır. Tabloda özellikler ve bazı örnekler verilmiştir.^​7​

Ayrıca ağrıya eşlik eden durumlar da sorgulanmalıdır. Ateş, kusma, kulak ağrısı gibi eşlik eden semptomlar bizi viral bir hastalığa doğru yönlendirirken; bilinç değişikliği, nöbet gibi nörolojik durumlar bizi kafa içi bir olaya doğru yönlendirir. Hastanın bilinen ek bir hastalık öyküsü olması bize tanıya daha da yaklaştırır. Malignite geçmişi olan hastalarda kanama, metastaz gibi durumlar ön tanımıza eklenirken; şantı olan hastalarda enfeksiyon, şant disfonksiyonu akla gelmelidir.

Fizik Muayene

Eksiksiz bir fizik muayene özellikle çocuk hastaların olmazsa olmazıdır. Kendini tam ifade edemeyen hastalarımız için bize yol gösterecek olan muayenemiz elbette hastanın vital bulguları ile başlar. Ateş, nabız ve tansiyon ön tanılarımıza viral hastalıklar ya da kafa içi bir lezyonu ekleyebilir. Baş ve boynun muayenesi sırasında mutlaka travma ekarte edilmelidir. Lenf nodları, sinus hassasiyeti, tragus hassasiyeti palpe edilmeli; otoskop ile hasta muayene edilmelidir. Menenjit ya da kafa içi hadiseler açısından ense sertliği mutlaka değerlendirilmelidir. Ciddi nörolojik semptomları olan hastalar mutlaka papilödem açısından değerlendirilmeli; ve mutlaka ayrıntılı nörolojik muayene yapılmalıdır.

Görüntüleme

Görüntüleme endikasyonu ve zamanı hastanın klinik bulgularına göre değişiklik gösterir. Özellikle travma şüphesi olan hastalar ayırt edilmeli ve değerlendirilmelidir. Pediatrik kafa travmasına yaklaşım yazımızı inceleyebilirsiniz. Eğer travma şüphesi yoksa bizi alert edecek kırmızı bayraklara dikkat etmemiz gerekir:^​7​

• Görme alanında bozukluk, kraniyel sinir hasarı bulguları, asimetrik refleks, ateş bağımsız fokal nöbetler gibi fokal nörolojik patolojiler,
• 60 dakika üzerinde bozulmuş mental durum
• Papilödem
• Ataksi
• yüksek tansiyona eşlik eden taşikardi ya da bradikardi
• Ense sertliği
• Hayatının en kötü baş ağrısı

Bilinen bir tanısı olan, sık tomografi çekilen, kronik progresif baş ağrısına sahip olan çocuklarda tomografi yerine MR tercih etmek çocukların radyasyon maruziyetini azaltacaktır. Stabil, travma öyküsü olmayan çocuklarda da hızlı ulaşım ve raporlanma imkanı varsa MR önerilmektedir.^​10,11​

Lomber Ponksiyon (LP)

Hastada menenjit, kafa içi kanama ya da basınç artışı şüphesi olması durumunda LP tanı yöntemlerimiz içinde olmalıdır. Ancak herniasyon riskini öngörmek için mutlaka görüntüleme sonrası uygulanmalıdır. LP kontraendikasyonu olan ya da görüntüleme, ulaşım vb. nedenler ile LP’si gecikecek olan menenjit şüpheli hastalarda antibiyoterapi bekletilmemelidir. Böyle bir durumda kan kültürleri alınıp hastaya hızlıca tedavisi başlanmalıdır.

Laboratuvar

Basit bir üst solunum yolu enfeksiyonu ya da migren düşünmediğimiz; kırmızı bayraklı hastalarda kan tahlilleri gerekli olabilir. İlk olarak tam kan sayımı, PT, PTT, INR, Serum elektrolitleri, BUN, kreatifin, glikoz, Enflamatuar belirteçler (CRP, prokalsitonin) ve kan kültürleri alınmalıdır. Hastada LP yapılacaksa örnekten: hücre sayımı , glikoz, protein konsantrasyonu, Gram boyama ve kültür istenmeli; ve eş zamanlı kan şekeri bakılmalıdır. Spesifik tanı düşündüğümüz (örn: CO zehirlenmesi için kan gazı) hastalarda ek laboratuvar tetkikleri istenebilir.

Tedavi Yaklaşımları

Travmatik olmayan ve kırmızı bayraklara sahip olmayan çocuklarda yaşa uygun olarak parasetamol (10-15 mg/kg/doz, 4-6
dooz/gün) ya da NSAI ( ibuprofen 7.5-10 mg/kg/doz, 2-3 doz/gün) ile yaklaşım yeterli olacaktır.

Acilde takip edilmesi gereken hastalarda ABC sağlandıktan sonra hasta monitörize edilmeli, damar yolu açılmalı, gerekli ise oksijen desteği sağlanmalıdır. Yatak başı 15 ila 20° arasında tutulmalıdır. Mevcut ise hipoglisemi, asidoz ve koagülopati düzeltilmelidir.

Menenjit şüphesi olan hastalarda mümkün olan en kısa zamanda ampirik antibiyotik başlanmalıdır;

• Vankomisin (15 mg/kg IV)
• Seftriakson (50 mg/kg IV) veya sefotaksim (100 mg/kg IV)

Hastada karbon monoksit zehirlenmesi şüphesi varsa hemen oksijen başlanmalı ve hızlıca hiperbarik oksijen tedavisi açısından değerlendirilmeli ve uygun merkeze sevki yapılmalıdır.

Hipertansif aciliyeti ya da kafa içi basınç artışı olan çocuklarda pediatri uzmanı ile hızlıca konsülte edilmeli ve uygun şekilde sevki yapılmalıdır.

Son Söz

Her ne kadar çocuklar erişkinlerin küçük halleri değildir desek de, hastaya yaklaşım açısından; çocuk da olsa erişkin de, iyi alınmış bir öykü ve ayrıntılı bir fizik muayene daima baki kalacaktır.

Çocukların şen kahkahalarının olduğu güzel güneşli günlerde görüşmek dileğiyle…