Su yoksa
Hayat yok,
Mavi yok,
Yeşil yok...!

Malum önümüz yaz ve gastroenterit salgınları görülmeye başladı bile. Her ne kadar pediatrist arkadaşların daha sık yönetmek durumunda kaldığı bir durum olsa da; özellikle periferde çalışan ve çocuk hasta bakan acil hekimlerinin de bilmesi ve iyi yönetmesi gereken bir konu bu. Bu yazıda pediatrik sıvı resüsitasyonu ve özellikle, kılavuz ışığında IV resüsitasyonda seçilmesi gereken sıvılardan bahsedeceğiz.

Giriş

Kritik hastada erken ve uygun sıvı replasmanı, sonlanımın iyileşmesi ve mortalitenin azalması açısından hayati öneme sahiptir. Hücre hemostazı için gerekli olan su, sağlıklı bireyde fizyolojik mekanizmalar ile kontrol altında tutulur. Gastroenterit, solunum yetmezliği, nörolojik hastalıklar gibi durumlarda bu denge bozularak mortal seyredebilecek durumlar oluşabilir.

Infant ve küçük çocuklar; metabolik hızın fazla olmasına bağlı sıvı gereksiniminin fazla olması, vücut yüzey alanının daha geniş olmasına bağlı hissedilmez (insensible) kayıpların fazlalığı ve susama durumlarını bakan kişiye aktarmada yetersiz kalmaları gibi nedenlere bağlı olarak dehidratasyona daha açık hale gelirler.

Dehidratasyona yanıt da çocuklar ve yetişkinler arasında farklılık gösterir. Yetişkinlerde beklenen hipotansiyon yanıtı, kardiyak rezervi fazla olduğu için çocuklarda çok geç ortaya çıkar. Pediatrik grupta sıvı kaybına rağmen vital bulgular uzun süre normale yakın kalabilir; dehidratasyona ilk fizyolojik yanıt ise taşikardidir. Dehidratasyonun ciddiyeti arttıkça idrar miktarında azalma, kapiller geri dolumda uzama, kuru mukoz membranlar, deri turgorunda azalma ve solunum paterni değişiklikleri gözlenir.

Oral rehidratasyon tedavisi

Normalde barsak mukozasında elektrolitler ve glukoz osmatik gradient farkına bağlı hareket ederken, suyun hareketi buna sekonder pasif olarak gerçekleşir. Oral rehidratasyon tedavileri uygun sodyum ve glukoz içerikleriyle; aşırı sodyum yüklenmesi veya osmatik diare oluşturmaksızın uygun rehidratasyonu sağlar. Yapılan çalışmalar hafif ve orta dereceli dehidratasyonda oral rehidrastasyon tedavilerinin, IV tedaviler kadar etkili olduğunu göstermiş olsa da; maalesef yeteri kadar yaygın kullanılmamaktadır.

Eğer hastada ciddi dehidratasyon ve şok bulguları varsa, IV hidrasyon tercih edilmelidir. Bilinç bozukluğu ve aspirasyon riski, sürekli kusma, kanlı ishal, akut batın, elektrolit bozuklukları, ciddi respiratuar distres oral rehidratasyonun kontraendike olduğu diğer durumlardır.

Dehidratasyon tedavi edilirken göz önüne alınması gereken üç durum vardır:

• Kaybedilmiş sıvının yerine konulması
• Fizyolojik idame sıvı ihtiyacının karşılanması ve
• Süregelen sıvı kaybının yerine konulması.

Oral rehidratasyon tedavisinde, içme suyu yerine oral rehidratasyon çözeltilerinin kullanılması önerilmektedir. Önerilen miktar 50-100 ml/kg sıvının 2-4 saatte oral verilmesidir. Enteral yolda alternatif olarak nasogastrik tüp de önerilebilir. Uygun oral rehidratasyon tedavisinin, IV sıvı ihtiyacını ve acil serviste kalış süresini azalttığı bilinmektedir.

IV hidratasyon

IV hidrtasyon tedavisi 4 evreden oluşur:

1. Evre: Resüsitatif faz. Bu faz hastanın başvurduğu akut fazdır. Burada uygun bolus sıvılar ile doku perfüzyonu sağlanmaya ve uç organ hasarı engellenmeye çalışılır.
2. Evre: Titrasyon fazı: Bu fazda bolus sıvılardan sürekli infüzyona geçilir. Sıvı kayıpları ve yerine konan sıvılar arasındaki dengenin görülmesi ve intravasküler replasmanın değerlendirilmesi açısından kritik bir dönemdir.
3. Evre: İdame fazı: Üstteki iki fazın devamı olarak bu evrede hemostatik dengede kalacak şekilde sıvı replasmanı devam ettirilir.
4. Evre: Nekahat fazı: Eksternal sıvıların kesilip, hastanın intrensek sıvı regülasyonuna döndüğü faz.

Yukarıda da bahsedilen ciddi dehidratasyon ve şok durumlarında IV rehidratasyon tercih edilmelidir. Şoktaki hastada verilmesi gereken sıvı miktarı 20 ml/kg (isotonik salin) bolus şeklinde belirtilebilir. Hastanın yanıtı ve sıvı ihtiyacının devamlılığı kontrol edilerek bolus sıvı üç kez tekrarlanabilir. 60 ml/kg sıvı bolusuna rağmen klinik bulgularda bir iyileşme olmuyorsa septik şok ve kanama akla gelmelidir.

İdame sıvı ise Holiday-Segar metodu ile hesaplanabilir. Buna göre ilk 10 kg için 100 ml/kg, ikinci 10 kg için 50 ml/kg ve 20 kg’ın üzerinde her kilo için 20 ml/kg sıvı verilmelidir. Örnek vermek gerekirse 25 kg bir çocuk için idame sıvı (10×100)+(10×50)+(5×20)= 1600 ml/24 saattir.

IV hidratasyonda hangi sıvılar seçilmeli?

Eskiden hipotonik sıvılar tercih edilmekteydi ancak yapılan çalışmalar bu çocuklarda hiponatremi geliştiğini ve hiponatremiye sekonder gelişen ensefelopati gibi ciddi klinik tablolara bağlı olarak mortalite ve morbiditenin yüksek olduğunu gösterdi. 2018’de Amerikan Pediatri Akademisi bu konuda yayınlanmış 17 randomize kontrollü çalışmayı derleyerek bir kılavuz yayınladı . Kılavuz önerileri 28 gün-18 yaş arası için geçerli olup kılavuz hazırlanırken, nöroşirurjik hastalıkları olan, konjenital veya kazanılmış kalp hastalıkları olan, karaciğer ve böbrek hastalıkları olan, kanser, ciddi yanık ve diabetes insibitusu olan hastalar çalışma dışı bırakıldı.

Bu kılavuzun temel öneri şuydu: “IV sıvı tedavisine ihtiyaç duyan 28 gün-18 yaş arası çocuklarda, hiponatremi gelişme riskini azalttığından, uygun potasyum klorür ve dekstroz içeren isotonik solüsyonlar kullanılmalıdır.”

Uygun potasyum içeriği ile ilgili öneri için kabaca 20 mEq/L’dir; ancak hiperkalemisi ve böbrek yetmezliği olanlarda verilmemelidir.

IV sıvı tedavisinin komplikasyonları

Hiponatremi

Yapılan çalışmalar hastalarda hafif hiponatremi (Na <135 mEq/L) için rölatif riskin >2, orta derecede hiponatremi (Na< 130 mEq/L) için rölatif riskin >5 olduğunu göstermiştir. Hastalarda hiponatremi gelişme riski hastanın yaşı, dahili veya cerrahi hastalığının olması ve yoğun bakım veya normal servis hastası olması gibi değişkenlerden bağımsız bulunmuştur. Burada en önemli risk belirleyici hastalara hipotonik sıvılar (%0,2 salin veya %0,45 salin) verilmesidir.

Bu hasta grubunda başlangıç sodyum değerleri normal olsa bile yatış sonrası hiponatremi geliştiği veya minimal düzeyde olan hiponatreminin hastaneye yatış sırasında agreve olduğu görülmüştür. Burada hastalık sürecine sekonder gelişen uygunsuz ADH sendromunun patofizyolojide yer oynadığı düşünülür.

Hipernatremi

Yüksek sodyum içerikli sıvılar ile tedavide en muhtemel komplikasyon olarak hipernatremi beklenir. Bu konuda yapılan bir sistemik derlemede yazarlar, isotonik sıvıların hipernatremi gelişmesi için risk oluşturduklarına dair bir kanıt bulamadıklarını belirtmişlerdir . Ancak mevcut kanıtlar isotonik sıvılar ile resüsitasyonda hipernatremi açısından risk yoktur diyebilmek için yeterli değildir.

Asidoz

%0,9’luk NaCl ile resüsitasyonda hiperkloremik metabolik asidoz riskinden bahsedilir. Ancak bu kılavuz hazırlanırken derlenen çalışmalarda isotonik sıvılara bağlı gelişen bir asidoz tablosundan bahsedilmemiştir.

Sıvı Yüklenmesi

Kılavuzda derlenen yayınlarda isotonik sıvı verilen hastalarda, hipotonik sıvı alan gruba göre artmış bir sıvı yüklenmesi veya kilo artışı gibi bir durum ile karşılaşılmamıştır.

Normal salin / Dengeli solüsyon

Bir diğer soru ise normal salin mi yoksa dengeli solüsyonlar mı? 200 yıllık sıvı tedavisi geçmişine rağmen maalesef henüz bu konuda yüksek kanıt düzeyli bir cevabımız yok. Hali hazırda 40 merkezde yürütülen PRagMatic Pediatric Trial of Balanced vs. nOrmaL Saline FlUid in Sepsis (PRoMPT BOLUS) çalışması bu konuya açıklık getirebilir. Onu da yayınlanınca paylaşırız.

Hoşçakalın…