Acil serviste her an, her saatte ciddi bir yoğunlukla karşılaşabiliyoruz. Araştırma vakaları da bu yoğunluk anlarında karşımıza çıkabiliyor, hatta genelde öyle oluyor. O sırada aklımızda sorular beliriyor ve cevapları araştırmaya fırsat bulamıyoruz.

Yine öyle kalabalık bir nöbet akşamı, beş bıçaklanma vakası peş peşe gelmiş, resüsitasyondan yeni çıkmışız ve ölüm haberi vermişiz, pandemi gözlem alanımızda boş yatak kalmamış, ayakta yatak bekleyen saturasyonları düşük COVID-19 hastalarımız varken, pandemi poliklinikten bir telefon geliyor. “COVID-19 PCR (+) genç bir hasta, toraks BT raporunda pnömomediastinum diyor. Hastanın durumu da iyi aslında ama size gönderiyoruz.”

Olgu

20 yaş, kadın hasta. Ani başlayan bir göğüs ağrısı ve kendi tarifiyle nefes açlığı ile başvuruyor. Nefes aldıkça şiddetlenen ve giderek artan retrosternal bir ağrı tarif etmekte. Genel durumu iyi.

Ateş 36.7, arteriyel tansiyon 120/70, SpO2 oda havasında 98, nabız 92, solunum sayısı 20-22

Ek hastalık yok. Geçirilmiş cerrahi öyküsü yok. Hasta semptomlarının 7-8.günlerinde, favipiravir tedavisinin de 4.gününde. Anksiyetesi ve hafif takipnesi haricinde patolojik bir muayene bulgusu yok.

Laboratuvar tetkikleri istenmiş ama henüz sonuçlanmamış. Toraks BT’sinde belirgin pnömomediastinumu görülüyor. Eşlik eden pnömotoraks ya da başka bir patoloji yok.

Hastaya durumu hakkında bilgi veriyoruz, geriliyor ve elimi tutup ağlamaya başlıyor. (Ağlamak pnömomediastinumu kötüleştirir mi?)

O sıralarda Acil Yoğun Bakım’da entübe olarak takip ettiğimiz bir COVID-19 hastamız da aynı şekilde pnömomediastinum geliştirmişti. İkisi yakın zamanlarda denk gelince bu konu hepimizin kafasını kurcalamaya başlıyor. Buna diğer birçok enfeksiyonun sebep olabileceğini biliyoruz ama sık görülen ve alışıldık bir durum da değil. Öncelikle bu hastanın konservatif tedavi dışında başka bir tedaviye ihtiyacı var mı? Hasta şimdi stabil fakat bir anda kötüleşebilir mi? COVID-19 enfeksiyonu buna sandığımızdan daha çok sebep oluyor olabilir mi? Peki ya bu işte favipiravirin bir parmağı varsa? O sırada hedefe yönelik olmayan soruları erteliyor ve tedaviye odaklanıyoruz.

Hasta oksijen desteği almaya başlıyor, profilaktik antibiyotiğine başlıyoruz, oral alımı kesiyoruz ve ağrısına yönelik semptomatik tedavisini veriyoruz. Hastanemizde o sırada yer kalmamış, göğüs cerrahisi olan bir hastanenin yoğun bakımına sevk ediyoruz.

Ben de bu vaka ile aklımda beliren, sizin de sormak isteyebileceğiniz sorulara cevap bulabilmek adına, daha sonrasında literatürde bir tarama yaptım. Bu yazıda literatürden derlediğim bilgileri ve hala netlik kazanmamış konuları sizinle paylaşmak istedim.

Bildiğimiz üzere COVID-19 sistemik tutulumla ve çok çeşitli komplikasyonlarla seyreden bir enfeksiyon hastalığı. Oldukça aşina olduğumuz solunum sistemi tutulumu haricinde, neredeyse tüm sistemler üzerinde olumsuz etkilerle ortaya çıkabiliyor. Sıklıkla gördüğümüz miyokardit, sitokin fırtınası, akut böbrek yetmezliği gibi komplikasyonlarının yanında Takotsubo Sendromu, Antifosfolipid Sendromu, hemorajik kolit gibi çok çeşitli nadir komplikasyonları da bulunuyor.^​1​ Hastamızda gördüğümüz pnömomediastinum da bu nadir komplikasyonlardan biri.

Pnömomediastinum nedir?

• Pnömomediastinum, diğer adıyla mediastinal amfizem, özofagus ya da solunum yollarından merkezi göğüs boşluğu olan mediastene hava kaçışı olarak tanımlanır.
• Serbest kalan hava daha sonra komşu servikal deri altı dokulara, epidural boşluğa, perikardiyuma veya periton boşluğuna diseksiyonla ilerleyebilir.
• Pnömomediastinum, spontan ya da sekonder olarak ortaya çıkabilir.
• Spontan pnömomediastinum, parankimal veya obstrüktif akciğer hastalığı olmaksızın, non-travmatik ve non-iyatrojenik mekanizmaların oluşturduğu pnömomediastinumdur.

Klinik Özellikler

• Retrosternal göğüs ağrısı en sık başvuru yakınması olarak karşımıza çıkmakta. Hastalar dispne, disfaji, boğazda takılma hissi ve ses kısıklığı ile başvurabilir.
• Tipik fizik muayene bulgusu, oskultasyonda kalp tepe atımı esnasında duyulan çıtırtı sesi ve bu bulgu Hamman bulgusu olarak isimlendirilmekte.

Spontan pnömomediastinum genelde iyi seyirli bir durum ancak altta yatan hastalığın ilerlediğini gösteriyor olabilir. İnvaziv mekanik ventilasyon ile takip edilen hastalarda ise pnömomediastinum gelişmesi hızlı bir kötüleşmeye sebep olabilmekte.

Literatürde ilgili olgulara baktığımızda; entübe, invaziv mekanik ventilasyonda takip edilen hastalarda pnömomediastinum gelişmesi ile tablonun genelde hızla kötüye gittiğini ve mortalite oranlarının yüksek seyrettiğini görüyoruz. Volutravmayı önleyici mekanik ventilatör ayarlarında ve pnömomediastinumun hacminin kontrolünde ciddi zorluklar yaşanmış.^​2​

Epidemiyoloji

Bizim olgumuzla benzer şekilde COVID-19 ve pnömomediastinum hastaları olgu raporları ve olgu serileri olarak bildirilmiş. Çoğu entübe hastalarda olmak üzere herhangi bir girişim olmaksızın da pnömomediastinum geliştiren olgular mevcut. 2002–2003’teki SARS salgını sırasında, Hong Kong’da bir çalışma, enfekte hastalarda spontan pnömomediastinum insidansını %11.6 olarak saptamış. COVID-19 pnömonisi olan hastalarda spontan pnömomediastinum ve spontan pnömotoraks insidansını henüz bilmiyoruz.^​3​

Bildirilen olguların yaşları genelde 50 ve üzeriydi, ancak biri Wuhan’dan bildirilen 38 yaşında yaygın bülleri olan bir olgu olmak üzere nadir olarak daha genç hastalar da mevcut.^​4,5​

Tanı

Çoğu hastada tanı direkt grafi ile konulabilir. Direkt grafide cilt altı amfizemi görebiliriz. Perikardın önünde, pulmoner arter etrafında, aortun konturlarında ve parietal plevra ile diyafram arasında serbest havayı görüntüleyebiliriz. Aynı zamanda, bir tarafı sol alt lateral mediastinal sınırdaki hava ve diğer tarafı paryetal plevra ile sol medial hemidiyafram arasındaki hava ile oluşturulan Naclerio V bulgusunu görebiliriz.  Toraks BT ile de serbest havayı net bir şekilde tanımlayabiliriz.

Patogenez

Alveoler Rüptür

Pnömomediastinum patogenezinde en çok sorumlu tutulan mekanizma alveoler rüptürdür. Alveoler rüptürün pnömomediastinuma ilerlemesi üç aşamalı bir süreç olan Macklin etkisi ile açıklanmış:

1. Artmış intra-alveoler basınç, alveoler rüptürle sonuçlanır.
2. Hava, peribronşiyal ve perivasküler kılıflara yayılır.
3. Hava giderek mediastene ve çevresindeki dokuya yayılır.^​6​

Bu mekanizma daha çok künt travmalar için tanımlanmış olsa da diğer etiyolojiler için de geçerli olduğu düşünülüyor.

Astım ve KOAH gibi havayolu hastalıklarının yanında aşırı kusma, öksürük, yorucu fiziksel efor veya doğum gibi valsalva manevralarından da alveolar basınç artabiliyor. Madde kullanımı sırasında güçlü inspiryum, intra alveoler basınçta değişikliklere veya doğrudan barotravma ile pnömomediastinuma sebep olabiliyor. Aynı zamanda self-mutilasyon yoluyla da pnömomediastinum gelişebiliyor. İlginç bir şekilde, ağız mukozalarında bir yırtık oluşturup valsalva manevralarıyla subkutan amfizem ve pnömomediastinum geliştirerek hapishanelerin olumsuz koşullarından kurtulmaya çalışan mahkumlar bildirilmiş.^​7​

Diffüz Alveoler Hasar

Enfeksiyon süreçlerinde gelişen pnömomediastinum patogenezinde ön planda diffüz alveoler hasar karşımıza çıkıyor. SARS salgını sırasında yapılan postmortem incelemeler de bu veriyi destekler şekilde görünüyor.

COVID-19’un alveoler hasar mekanizması hala araştırılmakta. Ancak İtalya’da 38 COVID-19 hastasında yapılan postmortem inceleme SARS ile benzer bulgular göstermiş ve tüm hastalarda diffuz alveoler hasar saptanmış.^​8​ COVID-19 hastalarında gelişen spontan pnömomediastinum patogenezinde olası bir teori olarak görünüyor.

Öksürüğün, intraalveoler basıncı arttırmasıyla pnömomediastinum için predispozan bir faktör olduğunu bilmekteyiz. Respiratuar enfeksiyonlarda sıklıkla mevcut olan şiddetli öksürük, özellikle SARS ve COVID-19 hastalarında belirgin biçimde görülen diffüz alveoler hasarın üstüne eklenince pnömomediastinum gelişimini kolaylaştırıyor olabilir.

HFNO ve diğer mekanik ventilasyon modları

İnvaziv ve non-invaziv mekanik ventilasyonda barotravmaya bağlı olarak pnömotoraks ve pnömomediastinum gelişebileceği iyi bilinen bir gerçek. Ancak HFNO görece daha düşük bir PEEP sağlar. Yaklaşık 3-7 cmH₂O’luk PEEP sağlayabilir ancak bu etki ağız açıklığı ile ortadan kalkar.

HFNO tedavisi alan çocuklarda daha önce pnömotoraks ve pnömomediastinum vaka raporları bildirilmiş. Erişkinlerde de sınırlı sayıda olmakla birlikte HFNO sonrası pnömomediastinum ve pnömotoraks geliştiren olgular mevcut.^​9​

Hazariwala ve ark. bildirdiği 2 COVID-19 hastası da HFNO tedavisi almaktayken pnömomediastinum geliştirmiş. HFNO alan hastalarda da barotravma riski göz önünde bulundurulmalı gibi görünüyor.

İlaçlar

İlaç İlişkili İnterstisyel Akciğer Hastalıkları daha önce tanımlanmış klinik bir durum. Buna neden olan ilaçlar arasında, özellikle kemoterapötik ajanlarla pnömotoraks ve pnömomediastinum olguları bildirilmiş. Ancak bu ilaçlar içinde COVID-19 tedavisinde bizi ilgilendiren tek ilaç grubu kortikosteroidler.

Literatürde pnömomediastinum geliştiren hastaların bir kısmı metilprednizolon almaktaydı. Daha önce kortikosteroid tedavisi altındaki dermatomiyozit hastalarında da spontan pnömomediastinum olguları bildirilmiş ancak bu ilişki de net değil. Kortikosteroidlerin de akciğer interstisyumunda ve bağ dokuda zayıflamaya neden olarak spontan pnömomediastinum gelişimine katkıda bulunabileceği düşünülmekte.^​10​

(Bizim hastamızın aldığı tek ilaç favipiravirdi. Favipiravirin sorgulandığı herhangi bir yayın mevcut değil. Bu sorumuz cevapsız kalıyor.)

Tedavi

• Genç hastalarda ve komplikasyon gelişmediği takdirde oksijen desteği, istirahat, özellikle valsalva manevralarından kaçınma, mediastinit riskine karşı profilaktik antibiyotik ve seri görüntüleme ile gözlem gibi konservatif tedavi yeterli olur.
• Hastaların gelişebilecek ciddi komplikasyonlara karşı monitörize edilip yakın takibe alınması önerilmektedir.  
• Genelde 2-5 gün rezolüsyon için yeterlidir.

• Hastalarda eğer siyanoz, dispne, serbest havanın kompresyonuna bağlı venöz dönüşte azalma ve kardiyovaskuler kollaps kliniği varsa hızla ileri tedaviler düşünülmeli. Bu tip olgularda tedavi seçenekleri mediastenin iğne aspirasyonu, medasitonotomi, trakeostomi veya acil torakotomidir.
• Trakeobronşial ve özofageal perforasyon durumunda acil cerrahi tedavi gereklidir.

• Subkutan amfizem yaygın olur ve solunuma engel teşkil etmeye başlarsa toraks tüpü takılması, cilde intraket yerleştirilmesi, fasiyotomi açılması, doku masajı, göğüs kafesinin elastik bandaj ile sarılması gibi yöntemler göz önünde bulundurulmalıdır. Gereğinde torakotomi veya VATS yapılabilir.

Entübe hastalarda pnömomediastinum gelişmesi barotravmanın ilk bulgusu olabilmekte ve pnömotoraks gelişimi için de prediktif bir değer taşımakta. Pnömotoraks da gelişirse yaşamı tehdit edici olabileceği için tek taraflı profilaktik tüp torakostomi uygulanabilir. Wali ve ark. agresif bir yaklaşım olarak bilateral intraplevral ve subkutan toraks dreni uygulanmasını önermiş. Pnömomediastinum geliştiren 5 entübe COVID-19 hastasının 4’ünü bu şekilde yönetmişler. Multiorgan yetmezliği olan 1 hasta dışında, 3 hasta başarılı bir şekilde yönetilmiş, toraks drenleri çıkarılmış ve mekanik ventilatörden ayrılmış.^​11​

Özetle, COVID-19 enfeksiyonu esnasında gelişen pnömomediastinum patogenezinde bir netlik olmasa da öne sürülen farklı hipotezler mevcut. Sorumlu tutulabilecek mekanizmalar; diffüz alveoler hasara bağlı olarak frajil hale gelen akciğer dokusu ve buna ilaveten öksürükle birlikte artan intraalveoler basınç, kortikosteroid kullanımına bağlı interstisyel dokuda zayıflama, HFNO ve invaziv- noninvaziv mekanik ventilasyon esnasında sağlanan yüksek PEEP değerleri gibi görünmekte.

Genç ve altta ek hastalığı olmayan hastalarda iyi seyirli bir durum olabilecekken, ciddi COVID-19 hastalarında durumu daha da ağırlaştıran, mortaliteyi arttıran bir komplikasyon olabilir. Özellikle semptom başlangıcından sonraki geç dönemde, yeni başlayan plöretik retrosternal ağrılarda aklımıza gelmesi gereken önemli bir ön tanıdır.

DİPNOT: Ağlamak pnömomediastinumu kötüleştirebilir, hatta doğrudan sebep olabilirmiş.^​12​