Kış Mevsimi Üçlüsü: TRİDEMİ

Yer:  Günlük 1000 hastanın başvurduğu bir Acil servis

Hasta: Hocam ben, eşim ve iki çocuğum hepimiz hastayız. Burnumuz tıkalı, öksürüyoruz ve ateşimiz var. Nezle mi olduk grip miyiz? COVID-19 desen değil bu daha farklı bir şey.

Doktor: Geçmiş olsun, sadece siz değil bütün ilçe bu şekilde hasta. Çocuk servisimizde yer kalmadı. 2019’dan sonra ilk kez bu şekilde bir karma salgın görüyoruz….

Bu konuşmaları muhtemelen ya sağlıkçı olarak yaptınız ya da hasta/hasta yakını olarak duydunuz. Gelin beraber uzmanlarca COVID-19 ile birlikte  TRİDEMİ olarak değerlendirmeye alınan ve yaklaşık 2 yıldır COVID salgını ve önlemleri nedeniyle tüm dünyada neredeyse hiç görülmeyen, ancak son 1-2 aydır etkisini iyice gösteren solunum yolu enfeksiyonuna neden olan İnfluenza (grip) ve  Respiratuvar Sinsityal Virüs (RSV-soğuk algınlığı) etken ve hastalıklarını değerlendirelim.

Influenza

  • Grip (İnfluenza), İnfluenza virüslerinin etken olduğu, akut, ateşli ve salgınlarla seyreden bir enfeksiyon hastalığıdır. Ateş, halsizlik ve öksürük, hastalığın en sık görülen semptomlarıdır​1​.
  • İnfluenza özellikle genç ve üretken populasyonda iş gücü kaybına sebep olmaktadır. İnfluenza geçiren bir hastanın beş ila altı gün hareket kısıtlılığı yaşadığı, üç ila dört gün yatak istirahati yaptığı ve yaklaşık üç gün okula, işe gidemediği bildirilmiştir​2​. Hastalığın atak hızı gençlerde, mortalitesi ise yaşlılarda daha fazla görülmektedir​3​.

Tablo 1.İnfluenza komplikasyonları açısından yüksek riskli gruplar​1​

  • İnfluenza enfeksiyonu geçiren hastaların solunum sekresyonları, bol miktarda virüs içerir. Bunun sonucunda hastalar, öksürdüklerinde veya hapşırdıklarında büyük damlacıklar (>5 mikron) veya aerosol şeklinde virüs yayarlar. Damlacıklar havada asılı kalamadığı için damlacık yoluyla bulaş için yakın temas (ortalama 150 cm) gerekirken, havada asılı kalan küçük aerosoller daha uzak mesafelere gidebilir (Doğrudan bulaş). Kontamine yüzeylerle temas da bir başka bulaş (Dolaylı bulaş) yoludur.
  • İnfluenzanın inkübasyonu 1 ila 4 gün (Ortalama 2 gün) arasında değişmektedir. Hastaların virüs yaymaya başlaması, semptomların görülmesinden 24-48 saat önce başlar ancak yayılan virüs sayısı semptomatik dönemdekinden çok azdır​4​. Ortalama virüs yayma süresi 4.8 gün olmakla birlikte bu süre 7-10 güne kadar uzayabilir. Ev içi bulaş sonucu olan sekonder influenza vakalarında virüs atılım süresi daha kısadır ve atılan virüs miktarı semptomların şiddetiyle doğru orantılıdır. Yaşlı, kronik hastalığı olan veya bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda virüs atılım süresi daha fazla olabilmektedir.​5​
  • influenza, kuluçka süresinin ardından ani ortaya çıkan ateş, baş ağrısı, miyalji ve halsizlikle başlar. Daha sonra semptomlara prodüktif olmayan öksürük, boğaz ağrısı, burun akıntısı gibi solunum yolu semptomları eşlik etmeye başlar.
  • Semptomlar geniş bir yelpazede ortaya çıkabilir. Bazı hastalarda soğuk algınlığına benzer semptomlar görülürken, bazı hastalarda da solunum yolu nfeksiyonunu düşündürmeyen sistemik belirti ve bulgular öne çıkabilir. Yaşlı hastalarda semptomlar genel olarak daha siliktir, boğaz ağrısı, miyalji, ateş gibi tipik bulgular gözlenmezken iştahsızlık, halsizlik, güçsüzlük daha belirgin olabilir. Komplikasyon gelişmeyen influenza vakaları genellikle 2-5 gün içinde düzelmektedir. Bazı hastalarda öksürük, halsizlik ve yorgunluk gibi semptomlar birkaç hafta devam edebilir.
Tedavi

Hastaneye yatışı gerektiren ağır hastalığı olan, alt solunum yolu enfeksiyonu bulunan ve komplikasyon gelişmesi açısından yüksek riskli olan hastalara antiviral tedavi başlanmalıdır. Hastalarda semptomları azaltmak için asetaminofen veya nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar kullanılabilir​6​.

Hastalığın yayılmasını önlemek için influenza tanısı konulan ayaktan hastalar, semptomları düzelinceye kadar evde kalmalı, okuldan, işyerinden ve kalabalık ortamlardan uzak tutulmalıdır. Yapılan bir çalışmada el hijyenine uyum ve maske kullanımının ev içi bulaşıcılığı önlediği gösterilmiştir​7​.

Reklam

Grip Aşısı

Her grip sezonu değişim gösteren virüs ve duyarlı bireylerin farklılığı nedeniyle grip enfeksiyonu insanları farklı şekilde etkileyebilmektedir. Her yıl salgınlar yaparak iş ve işgücü kaybına, öğrencilerin ders kaybına, özellikle risk grubu bireylerde hastalığın kötüleşmesine ve belli oranda ölümüne yol açabilen grip enfeksiyonundan korunmanın en önemli ve etkili yollarından biri aşılanmadır. Aşılama ile epidemi ve pandemiye neden olabilen influenzanın morbidite ve mortalitesinin azaltılması, sağlık çalışanlarının iş yükünün azaltılması, ekonomik kayıpların azaltılması mümkündür.

Respiratuvar Sinsityal Virus (Rsv)

Tüm yaş gruplarında hastalık yapabilen Respiratuvar sinsityal virus (RSV), çocukluk çağının en sık enfeksiyon etkenleri arasındadır​8​. İlk enfeksiyonlar hemen her zaman semptomatiktir, yaşamın ilerleyen dönemlerinde de yine semptomatik olabilen reenfeksiyonlar devam eder. RSV çocuklarda genellikle üst solunum yolu enfeksiyonu biçiminde görülse de, %20-30 oranında da alt solunum yolu enfeksiyonlarına yol açar. 1 yaş altı çocuklarda alt solunum yolu enfeksiyonlarının en sık nedeni RSV’dir ​9​.

Reklam

Dünya Sağlık Örgütü çocuklardaki akut alt solunum yolu enfeksiyonlarının %60’ından RSV’nin sorumlu olduğunu belirtmektedir. Bu oran bir yaş altındaki çocuklarda %80’nin üzerine çıkmaktadır​10​. Türkiye’de büyük bir merkezden yapılan çalışmada, akut alt solunum yolu enfeksiyonu tanısıyla hastaneye yatırılan iki yaş altı çocuklarda %37,9 oranında RSV pozitifliği saptanmıştır​11​. Dünya genelinde beş yaş altı çocuklarda 2005 yılında 33 milyon RSV ilişkili alt solunum yolu enfeksiyonu görülmüştür. Buna bağlı hastane yatış oranı 0-5 aylık çocuklarda 16,9/1000, 6-11 aylık çocuklarda ise 5,1/1000 olarak hesaplanmıştır.

Reklam

RSV ellerde yarım saatten daha uzun süre, kontamine çevrede ise saatlerce canlı kalabilir, bu nedenle el yıkama ve temas önlemleri bulaşıcılığın önlenmesinde önemlidir. Birçok çalışma infantların ev içindeki büyük kardeşlerden enfekte olduğunu göstermiştir. Viral çoğalma süreci genellikle 3-8 gün kadardır. Ancak küçük bebeklerde ve bağışıklığı baskılanmış olgularda 3-4 haftaya kadar uzayabilir. RSV enfeksiyonlarında inkübasyon süresi 2-8 gün, sıklıkla da 4-6 gündür.

Tablo 2. RSV’ye bağlı alt solunum yolu enfeksiyonları açısından riskli gruplar

blank

Respiratuvar sinsityal virus enfeksiyonu büyük çocuklar ve erişkinlerde sıklıkla üst solunum yolu enfeksiyonu belirti ve bulguları verir. Burun tıkanıklığı, öksürük, hafif ateş görülebilir. Respiratuvar sinsityal virusa bağlı alt solunum yolu enfeksiyonları hastanın yaşı, kliniği ve başvuru dönemi göz önünde bulundurularak tanımlanabilir. Kış aylarında, bronşiyolit tablosu ile gelen 2 yaş altındaki çocuk olgularda, özellikle benzer olguların arttığı dönemlerde, RSV enfeksiyonu düşünülmelidir. Tanı çoğunlukla klinik olarak konabilir, tanısal testler rutin olarak önerilmez. Ancak bu testler epidemiyolojik çalışmalarda, atipik klinikteki hastaların tanınmasında faydalı olabilir. RSV tanısının kesinleştirilmesi bazı hastalarda gereksiz antibiyotik kullanımının önlenmesi açısından da önemlidir.(Kaynak)

Reklam

Tedavi

Alt ve üst solunum yolu enfeksiyonlarında tedavi genellikle destekleyicidir. Solunum sıkıntısı ya da oral alım bozukluğu yoksa, hastaların büyük bir çoğunluğu ayaktan izlenebilir. Risk faktörleri varlığında ise hastaneye yatış olasılığı yüksektir. Bu yüksek riskli grup ayaktan izleniyorsa ilk birkaç gün yakın izlem gerekir.

Tablo 3. RSV enfeksiyonlarında hastaneye yatış endikasyonları

blank

Korunma

Anne sütünün desteklenmesi, sigara maruziyetinin engellenmesi, standart enfeksiyon kontrol önlemleri, risk gruplarının belirlenmesi, kalabalık ortamlardan uzak durulması, rutin aşılama programına uyulması ve yıllık influenza aşılamasının önerilmesi, hastanede yeni olguların hızla saptanması ve temas izolasyonu RSV’den korunmada esastır. RSV için kullanılabilir rutin bir aşı bulunmamaktadır.

Kaynaklar

  1. 1.
    Treanor JJ. Influenza (Including Avian Influenza and Swine Influenza). Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. Published online 2015:2000-2024.e6. doi:10.1016/b978-1-4557-4801-3.00167-3
  2. 2.
    Kavet J. A perspective on the significance of pandemic influenza. Am J Public Health. 1977;67(11):1063-1070. doi:10.2105/ajph.67.11.1063
  3. 3.
    Glezen W, Keitel W, Taber L, Piedra P, Clover R, Couch R. Age distribution of patients with medically-attended illnesses caused by sequential variants of influenza A/H1N1: comparison to age-specific infection rates, 1978-1989. Am J Epidemiol. 1991;133(3):296-304. doi:10.1093/oxfordjournals.aje.a115874
  4. 4.
    World Health Organization Writing Group, Bell D, Nicoll A, et al. Non-pharmaceutical interventions for pandemic influenza, international measures. Emerg Infect Dis. 2006;12(1):81-87. doi:10.3201/eid1201.051370
  5. 5.
    Ip D, Lau L, Leung N, et al. Viral Shedding and Transmission Potential of Asymptomatic and Paucisymptomatic Influenza Virus Infections in the Community. Clin Infect Dis. 2017;64(6):736-742. doi:10.1093/cid/ciw841
  6. 6.
    Fiore A, Fry A, Shay D, et al. Antiviral agents for the treatment and chemoprophylaxis of influenza — recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2011;60(1):1-24. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21248682
  7. 7.
    Grohskopf L, Sokolow L, Broder K, Walter E, Fry A, Jernigan D. Prevention and Control of Seasonal Influenza with Vaccines: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices-United States, 2018-19 Influenza Season. MMWR Recomm Rep. 2018;67(3):1-20. doi:10.15585/mmwr.rr6703a1
  8. 8.
    Glezen W, Taber L, Frank A, Kasel J. Risk of primary infection and reinfection with respiratory syncytial virus. Am J Dis Child. 1986;140(6):543-546. doi:10.1001/archpedi.1986.02140200053026
  9. 9.
    Hall C, Weinberg G, Iwane M, et al. The burden of respiratory syncytial virus infection in young children. N Engl J Med. 2009;360(6):588-598. doi:10.1056/NEJMoa0804877
  10. 10.
    Wright M, Piedimonte G. Respiratory syncytial virus prevention and therapy: past, present, and future. Pediatr Pulmonol. 2011;46(4):324-347. doi:10.1002/ppul.21377
  11. 11.
    Hacımustafaoğlu M, Celebi S, Bozdemir S, et al. RSV frequency in children below 2 years hospitalized for lower respiratory tract infections. Turk J Pediatr. 2013;55(2):130-139. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24192672

COVİD-19 ve EKG

blank

Covid-19 enfeksiyonu tüm dünyayı etkilemeye devam etmektedir. Günlük hayatımızı etkileyip hepimizin artık alıştığı değişiklere sebep olduğu gibi EKG üzerinde de değişiklikler yaptığı düşünülmektedir. Covid-19 tedavisi amaçlı bir dönem kullanılan ilaçlar da EKG değişikliklerine sebep olmuş ve bu durum çeşitli çalışmalar ile gösterilmiştir. Covid-19’un EKG üzerindeki etkileri konusunda bugüne kadar yapılan çalışmalar ışığında acil serviste Covid-19 enfeksiyonu tanısı konulan hastaların  EKG değerlendirimesi yaparken dikkat etmemiz gereken noktaları kısaca özetlemeye çalışacağım. Keyifli okumalar dilerim.

Covid-19 pnömonisinde kullanılan Hidroksiklorokin ve Azitromisin’in QT uzaması yaptığı daha önceki çalışmalarda gösterilmiştir.​1​ Ama ilaç kullanımı olmadan da Covid-19 enfeksiyonu’nun EKG  değişikliği yaptığını gösteren çalışmalar mevcuttur. Covid-19 pnömonisinin Troponın artışı olmadan ST-T dalga değişikliği yaptığı bildirilmiştir.​2​ Ayrıca Covid-19 enfeksiyonu düşünülüp ayaktan tedavisi uygun olan ve komorbiditesi olmayan hastalarda en sık görülen EKG anormalliklerinin ST-T segmenti ve T dalga anormallikleri olduğu gösterilmiştir.​3​

Bir çalışmada EKG’de aritmi belirteçleri olarak bilinen, ortalama QTc, Tpe/QTc ve medyan QTd değerlerinin Covid-19 hastalarında anlamlı olarak daha yüksek olduğu bulunmuştur. Bu durum Covid-19 enfeksiyonu tanılı hastalarda aritmilere yatkınlık olabileceğini düşündürmektedir ve hastaların aritmi açısından takibini önemli hale getirmektedir.​4​

Reklam

Osborne dalgasının (J dalgası) hipotermi, hiperkalsemi ve diğer bazı durumlarda ortaya çıktığı ve Ventriküler Fibrilasyon’un habercisi olabileceği düşünülmektedir. Toplumda görülme sıklığı %3-4 oranında iken Covid-19 enfeksiyonu olan hastalarda daha yüksek oranda olduğu ve mortalite ile yüksek ilişkisi olabileceğini gösteren bir çalışma mevcuttur.​5​

Tüm bu çalışmalar ve bu konuda yapılan daha birçok araştırma sonucunda araştırmacılar tarafoından Covid-19 enfeksiyonunun EKG bulguları ile ilgili derlemeler hazırlanmıştır. Bu derlemelerden belki de en çok dikkat çekeni PubMed, Scopus ve Web of Science’ta “EKG”, “elektrokardiyografi”, “COVID-19″, “SARS-CoV-2″ ve “koronavirüs” kelimeleri kullanılarak yapılan aramalar sonucunda bulunan makaleler ile yazılan derlemedir.​6​ Bu çalışmada Covid-19 hastalarında kardiyovasküler etkilenmenin ve EKG değişikliklerinin sık olduğu ve kritik hastaların çoğunluğunda görüldüğü bildirilmiştir. Çalışmada Covid-19 hastalarının EKG bulguları tipik olan ve beklenmeyen olarak 2 gruba ayrılmıştır.

Reklam

Covid-19 Tipik EKG özellikleri:

1-Sinüs Taşikardisi:

Yapılan çalışmalara göre Covid-19 hastalarında en yaygın EKG belirtisidir. Ateş, hipovolemi, hipoksi, ağrı, anksiyete ve hipoperfüzyon gibi hiperadrenerjik durumlar sonucu oluştuğu düşünülmektedir.  Bununla birlikte, Covid-19 hastaları tarafından salınan inflamatuar sitokinlerin, miyokardiyal iyon kanallarının işlevini etkileyebileceği ve sinüs taşikardisinin görülmesinde rol oynayabileceği düşünülmektedir.

blank
Örnek EKG 1: Covid-19 pnömonisi tanılı hastada sinüs taşikardisi
2-Atriyal aritmiler:

Covid-19 hastalarında en sık bildirilen EKG bulgularından bir tanesi Atriyal aritmilerdir. Spesifik olarak, atriyal fibrilasyon Covid-19 hastalarında sıklıkla gözlenmektedir.

blank
Örnek EKG 2: Covid-19 pnömonisi tanılı hastada atiryal fibrilasyon
3-Ventriküler aritmiler:

Bu aritmilerin sıklıkla miyokarditi, metabolik anormallikleri olan veya QT aralığını uzattığı bilinen ilaçlarla tedavi edilen Covid-19 hastalarında ortaya çıktığı belirtilmiştir. kardiyopulmoner arrest gelişen hastalarda kaydedilen son kardiyak ritmin tüm vakaların %5.3’ünde ventriküler taşikardi veya fibrilasyon olduğu bulunmuştur. Ayrıca, yaşamı tehdit eden ventriküler aritmilerin, yüksek serum kardiyak troponin düzeyleri olan hastalarda daha yaygın olduğu bildirilmiştir.

Reklam

  

blank
Örnek EKG 3: Covid-19 pnömonisi tanılı hastada QT uzaması
4-Miyokardiyal iskemi ve yaralanma:

Covid-19’un akut fazı sırasında miyokard hasarı gelişebileceği bildirilmiştir. Bu hasarı standart EKG’de ST segmentinde yükselme veya depresyon , patolojik Q dalgaları ve T dalgası inversiyonu şeklinde gözlemlemek mümkündür. ST-T dalga değişikliklerinin %40’a varan oranlarda en yaygın karşılaşılan EKG özelliği olduğunu belirten çalışmalar mevcuttur.

blank
Örnek EKG 4 : Covid-19 pnömonisi tanılı hastada ST-T dalga değişikliği
blank
Örnek EKG 5: Covid-19 pnömonisi tanılı hastada miyokardiyal iskemi
5-Pulmoner emboli:

Covid-19 nedeniyle hastaneye yatırılan hastalarda yüksek oranda venöz tromboembolizm (VTE) prevalansı bildirilmektedir. PTE’de sık görülen sinüs taşikardisi, S1Q3T3 ve spesifik olmayan ST-T anormalliklerinin yaygın olarak görülebileceği belirtilmiştir.

blank
Örnek EKG 6:  Covid-19 pnömonisi tanılı hastada Pulmoner emboli

Covid -19’un “Beklenmeyen” EKG özellikleri:

1-Sağ ventrikül yüklenme bulguları:

Akut solunum yetmezliği olan Covid-19 hastaları, sağ ventrikül suşu ile QRS kompleks eksen sapması gösterebilir. EKG’de V1 ve V2 derivasyonlarında belirgin R dalgaları, II, III, aVF, V1, V2, V3 ve V4 derivasyonlarında ST segment çökmesi veya T dalgası inversiyonu görülmektedir. Sağ ventrikül yükelenme bulgularının hastanede yatış sırasında artan ölüm riski veya mekanik ventilasyon ihtiyacı ile ilişkili olduğu bildirilmiştir.

Reklam
2-Brady-aritmiler ve atriyoventriküler bloklar:

Bradikardi, atriyoventriküler blokların insidansı Covid-19 hastaları arasında iyi karakterize edilmemiştir. Çalışmalar kalıcı pacing gerektirmeyen geçici bir yüksek dereceli atriyoventriküler blok görülebileceğini vurgulamaktadır.  

3-Perikardit EKG özellikleri:

Vaka raporlarında tipik EKG belirtileri olan yaygın ST yükselmesi ve PR depresyonu mevcut SARS-CoV-2 enfeksiyonlu hastalarda akut perikardit bildirilmiştir. Akut perikarditin EKG bulguları, Covid-19’un en yaygın EKG belirtileri olarak göze çarpmaktadır. Özellikle, ekstremitenin çoğu (I, II, III, aVL, aVF) ve prekordiyal ( V 2 -V6 ) derivasyonlarda karşılıklı ST depresyonu ve PR depresyonunun görülmüştür. Postmortem çalışmalarda Covid-19 hastalarının yaklaşık %20’sinde perikardit tanımlamıştır.

4-Brugada benzeri EKG görünümü:

İki vaka raporunda Covid-19 hastalarında Brugada benzeri EKG paternleri olduğu bildirilmiştir.

Son söz

Covid-19 enfeksiyonun kardiyovasküler sistemi etkileyerek çeşitli kardiyak komplikasyonlara ve bir dizi EKG anormalliğine yol açtığı görülmektedir. Kardiyak etkilenmenin Covid-19 hastalarının %7-17’sinde bulunduğu ve daha yüksek mortalite riski ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle, klinisyenler acil serviste Covid-19 enfeksiyonu olan veya yakın zamanda Covid-19 enfeksiyonu geçirdiği bilinen hastaların EKG’leri incelenirken bu bilgiler hatırlamalıdır. Sağlıkla kalın 🙂

Kaynaklar

  1. 1.
    Ramireddy A, Chugh H, Reinier K, et al. Experience With Hydroxychloroquine and Azithromycin in the Coronavirus Disease 2019 Pandemic: Implications for QT Interval Monitoring. JAHA. Published online June 16, 2020. doi:10.1161/jaha.120.017144
  2. 2.
    Barman HA, Atici A, Alici G, et al. The effect of the severity COVID-19 infection on electrocardiography. The American Journal of Emergency Medicine. Published online August 2021:317-322. doi:10.1016/j.ajem.2020.10.005
  3. 3.
    Chudzik M, Oszczygiel E, Miskowiec D, Kasprzak J. What can we find in the ECG recording in convalescent from COVID-19 with mild and moderate course. EP Europace. Published online May 1, 2021. doi:10.1093/europace/euab116.529
  4. 4.
    Öztürk F, Karaduman M, Çoldur R, İncecik Ş, Güneş Y, Tuncer M. Interpretation of arrhythmogenic effects of COVID-19 disease through ECG. The Aging Male. Published online May 25, 2020:1362-1365. doi:10.1080/13685538.2020.1769058
  5. 5.
    Zagidullin N, Musin T, Bagmanova Z, et al. OSBORNE WAVE IN ECG AS A PREDICTOR OF HOSPITAL MORTALITY IN COVID-19 ASSOCIATED PNEUMONIA. Journal of the American College of Cardiology. Published online May 2021:3098. doi:10.1016/s0735-1097(21)04453-3
  6. 6.
    Angeli F, Reboldi G, Spanevello A, et al. Electrocardiographic features of patients with COVID-19: One year of unexpected manifestations. European Journal of Internal Medicine. Published online January 2022:7-12. doi:10.1016/j.ejim.2021.10.006

Molnupiravir Hakkında Bilmemiz Gerekenler

blank

Molnupiravir Nedir?

Bir ribonükleozid olan beta-D-N4-hydroksi sitidinin (NHC) oral öncülü ilaçtır. Bu nükleozid RNA virüslerine karşı geniş antiviral aktiviteye sahiptir. NHC’nin viral RNA bağımlı RNA polimeraz tarafından hücre içine alınımı, viral mutasyonlara ve ölümcül mutageneze neden olmaktadır. Bu şekilde molnupiravir SARS-CoV-2’ ye karşı potent antiviral aktivite göstermektedir.

Mutajenik bir ribonükleozid olduğundan molnupiravirin insan konak hücreleri tarafından metabolize edilerek konak DNA’sına dahil olmak sureti ile mutasyonlara neden olması gibi teorik bir risk bulunmaktadır. Literatürde bu konuda yer alan iki in vivo mutajenisite çalışmasının sonucunda FDA (Food and Drug Administration) mevcut olan genotoksisite bilgileri ve tedavinin 5 günlük süreci dahilinde molnupiravirin genotoksisite açısından düşük risk taşıdığı sonucuna varmıştır (1).

Bu risk aynı şekilde COVID-19 virüsünün kendisi için de mevcut olduğundan, bu ilacın kullanımı COVID-19 mutasyon oranlarında bir değişikliğe neden olabilir. Bu nedenle FDA üretici firmaya, COVID-19 varyantlarının ortaya çıkması açısından genomik veri tabanlarının takibini şart koşmaktadır.

Reklam

Peki ya Kullanım Onayı?

2021 yılı 22 ve 23 aralıkta FDA’in, yüksek riskli olan, hastaneye yatışı gerekli olmayan, hafif ve orta şiddetli COVID-19 hastalarında kullanılmak üzere acil kullanım onayı verdiği iki antiviral ajandan biri molnupiravirdir.

Reklam

Bu Onay Kimler İçin Geçerlidir?

Molnupiravir:

  • SARS-CoV-2 için doğrudan viral testi pozitif olan,
  • Hastaneye yatış ve ölüm açısından, ağır COVID-19 klinik süreci gelişimi için yüksek riske sahip olan,
  • FDA tarafından yetkilendirilen veya onaylanan alternatif COVID-19 tedavi seçeneklerine ulaşılamadığında veya bu seçenekler klinik olarak uygun olmadığında,
  • Sadece hafif-orta şiddette COVID-19 kliniğine sahip erişkinlerin tedavisinde kullanılmalıdır.

Molnupiravir Kimlerde Kullanılmamalıdır?

Molnupiravir:

  • 18 yaş altındaki hasta popülasyonu için: 18 yaş altındaki çocuklarda kullanımı ile ilgili veri bulunmamaktadır, bu nedenle bu yaş grubu çocuklarda olası kemik ve kartilaj gelişimi üzerine olası etkileri nedeni ile yetkilendirilmemektedir.
  • COVID-19 nedeni ile hastane yatışı gereken hastalarda başlangıç tedavisi olarak ya da
  • 5 ardışık günden daha uzun süre kullanımı konusunda onaya sahip değildir.

FDA Yüksek Riskli Hasta Grubunu Nasıl Tanımlamaktadır?

  • Aşılanmayan,
  • Aşılanan ancak çeşitli nedenlerle aşıya karşı yeterli bağışıklık yanıtı oluşturması beklenmeyen hastalar yüksek riskli olarak tanımlanmaktadır.

Neden Molnupiravir? Güncel Literatür Ne Demektedir?

            Çok uluslu Faz 3, randomize bir çalışma olan MOVe-OUT (2) çalışmasında, molnupiravirin 12 saatte bir 800 mg oral olarak 5 gün boyunca kullanımı plasebo ile karşılaştırılmıştır.

Çalışmaya:

  • Hastaneye yatışı gerekmeyen,
  • Aşılı olmayan,
  • Gebe olmayan,
  • Hafif-orta şiddette COVID-19 enfeksiyonuna sahip,
  • COVID-19 açısından ağır klinik progresyon için yüksek riske sahip olan ve
  • Semptom başlangıcının ilk 5 günü içinde olan hastalar dahil edilmiştir.

Çalışmanın primer sonlanım noktası 29. gündeki mortalite ve tüm nedenlere bağlı hastane yatışları olarak belirlenmiştir (yatışlar 24 saatten uzun süren hastanede kalış olarak tanımlanmaktadır).

blank
MOVe-OUT Çalışması
blank
MOVe-OUT Çalışması

MOVe-OUT çalışmasında molnupiravir, plasebo ile kıyaslandığında hastaneye yatış ve ölüm oranını %30 oranında azaltmıştır.

Molnupiravir, NIH (National Institute of Health) Kılavuzu Önerileri Arasında Yer Almakta Mıdır?

Hastaneye yatışı gerekmeyen hafif-orta şiddetli hastalık progresyonu açısından yüksek riske sahip  hastalar için NIH kılavuzları tercih sırasına göre aşağıdaki tedavileri önermektedir:

  1. Nirmatrelvir 300 mg+ ritonavir 100 mg
  2. Sotrovimab 500 mg
  3. Remdesivir 200 mg
  4. Molnupiravir 800 mg

Yukarıdaki diğer tedavi seçenekleri mevcut olmadığında molnupiravirin, 18 yaş ve üzeri erişkinlerde semptom başlangıcının ilk 5 günü içerisinde, mümkün olan en kısa sürede, günde iki kez olmak üzere, 5 gün süresince alınması NIH tarafından önerilmektedir.

Gebelerde Kullanılabilir Mi?

FDA, hayvan çalışmaları sırasında gözlenen fetal toksisite olayları nedeni ile gebe hastalarda kullanımını önermemektedir. Ancak bu konuda diğer tedaviler mevcut olmadığında embriyogenez zamanının ötesinde (10 haftadan sonra), gebe hastalar riskler hakkında tam anlamıyla bilgilendirildikten ve bu bilgiler hekim tarafıından kayda alındıktan sonra, şiddetli hastalığa progrese olma riskine sahip iseler, molnupiravir seçimi düşünülebilir denmektedir (3).

Reklam

Hastam Tüm Aşılarını Olmuş. MOVE -OUT Çalışması Aşılanmamış Bireyler ile Gerçekleştirilmiş. Bu Durumda Hastama Molnupiravir Önermeli Miyim?

COVID-19 aşılarını olan hastalar hakkında molnupiravirin kullanımı konusunda veri bulunmamaktadır ve bu ilacın düşük etkinliği göz önüne alındığında NIH (National Institutes of Health) bu ilaç için risk fayda oranını göz önüne aldığında, kullanımını daha az avantajlı olarak değerlendirmektedir (3).

Reklam

İlaca Başlayan Bir Hastamızın Hastaneye Yatması Gerekti. İlaç Kullanımını Kesmeli Miyiz?

Tedaviye başlandıktan sonra hastaneye yatışı gereken hastalar için molnupiravir tedavisinin sağlık hizmeti sağlayan kişilerin kanaati doğrultusunda tamamlanabileceğini ifade edilmektedir (3).

Mutajenik Etkileri Olan Bir İlaç Söz Konusu. Hastalarımızın Daha Kısa Süre Kullanmalarını Önerilebilir Mi?

Daha kısa süre kullanımın daha az etkin olduğuna veya molnupiravire dirençli mutasyonların ortaya çıkışı ile ilgili olduğuna dair bir kanıt bulunmamaktadır.

Doğurganlık Çağındaki Kadın Hastama Uyarılarım Neler Olmalı?

Doğurganlık çağındaki kadınlar, bu ilacın kullanımı süresince ve ilacın son dozunu aldıktan 4 gün sonrasına kadar sırasında cinsel ilişkiye girmekten kaçınmalı veya güvenilir bir kontrasepsiyon metodu kullanmalıdır.

Peki Ya Erkek Hastama?

Üreme çağındaki, seksüel olarak aktif erkekler tedavi süresince ve molnupiravirin son dozunun alımından en az 3 ay sonrasına kadar cinsel ilişkiye girmekten sakınmalı veya güvenilir bir kontrasepsiyon metodu kullanmalıdır.

Emziren Hastama Uyarılarım Neler Olmalı?

Emziren kişilerde ve molnupiravir maruziyetine bağlı infantlarda gerçekleşebilecek olası yan etkiler konusunda bilgiler sınırlıdır. Güncel öneri molnupiravir tedavisi süresince ve son doz alımından 4 gün sonrasına kadar anne sütü ile infantın beslenmesinden sakınılmasıdır. Bu süre zarfında sütün pompa yardımıyla sağılmaya devam edilmesi, sütün sürekliliğinin sağlanması açısından önemlidir.

Peki Ya İlaç Etkileşimleri?

İn vitro çalışmalara dayanılarak molnupiravir veya aktif metaboliti olan NHC, major ilaç metabolize eden enzimlerin inhibitör veya aktivatörleri olmadıkları gibi majör ilaç tranporterlarının inhibitörleri değildirler. Acil kullanım onayı sırasında bu ilaç için herhangi bir ilaç-ilaç etkileşimi tespit edilmemiştir.

Molnupiravirin En Sık Yan Etkileri Nelerdir?

  • İshal,
  • Bulantı ve
  • Baş dönmesi.
  • İlaç kullanımına bağlı anaflaksi gibi hipersensitivite reaksiyonları rapor edilmektedir. Bu durumlarda ilaç kullanımı bırakılmalıdır.
blank
MOVe-OUT Çalışması

Molnupiravir Temas Öncesi veya Temas Sonrası Kullanılabilir Mi?

Molnupiravirin temas öncesi ya da temas sonrası profilaksi için kullanım yetkilendirmesi mevcut değildir.

Molnupiravir Ne Şekilde Kullanılmalıdır?

200 mg’lık kapsüllerden her 12 saatte bir 4’er adet 5 gün boyunca alınmalıdır (2*800 mg olarak). Yemeklerle alınmasında bir sakınca bulunmamaktadır.

Bakanlığımızın Önerisi Ne Şekildedir?

12 Şubat 2022 tarihli T.C. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü’nün COVID-19 Erişkin Hasta Tedavisi Kılavuzunda:

Molnupiravirin:

  • Tanısı PCR ile doğrulanmış,
  • Hafif-orta seyirli,
  • Semptomlarının ilk 5 gününde olan ve
  • Ağır COVID-19’a ilerleme açısından yüksek riskli,
  • Aşağıda verilmiş gruplarda yer alan erişkin (≥18 yaş) COVID-19 hastalarında, aşılama durumuna bakılmaksızın kullanılması önerilmektedir:
    • ≥65 yaş olanlar,
    • Primer immün yetmezliğe sahip olanlar,
    • Son 1 yılda kemoterapi almış, solid veya hematolojik kanser hastaları,
    • Son 6 ayda radyoterapi almış kişiler,
    • Solid organ nakli yapılmış kişiler,
    • Kemik iliği nakli yapılmış kişiler,
    • AIDS (CD4 <200/mikrolitre olanlar ) hastaları,
    • Son bir yıl içerisinde rituksimab tedavisi alan ve halen tedavisi devam eden kişiler.

Kullanım dozu ve süresi 2*800 mg/gün olacak şekilde toplam 5 gün olarak önerilmektedir.

Pandemisiz günlerde buluşabilmek ümidiyle…

Kaynaklar

  1. Food and Drug Administration. Fact sheet for healthcare providers: emergency use authorization for molnupiravir. 2021.
  2. Jayk Bernal A, Gomes da Silva MM, Musungaie DB, Kovalchuk E, Gonzalez A, et al. Molnupiravir for Oral Treatment of Covid-19 in Nonhospitalized Patients. N Engl J Med. 2022 Feb 10;386(6):509-520. doi: 10.1056/NEJMoa2116044. Epub 2021 Dec 16.
  3. COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. National Institutes of Health. Available at https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/. Erişim: 20 Şubat 2022.

Herkes bir gün Covid olacak; Koronavirüs varyantları ve Omikron

coronavirus variants

“Değişmeyen tek şey değişimin kendisidir”

Heraklitos.

Her şey değişir; Heraklitos’un binlerce yıl önce söylediği söz bugün de geçerlidir. Her şey değiştiği gibi COVID-19’a neden olan SARS-CoV-2 dahil tüm virüsler de zamanla değişir. Virüsün DNA ya da RNA’sında yani genomundaki değişime “mutasyon”, buna bağlı bazı özellikleri değişen virüse ise “varyant” adı verilir. Bir virüs genomu mutasyona uğrarsa virüsün yeni bir soyu ve bu soyun ortak özellikler gösteren grubu da varyantı oluşturmaktadır. Bu değişimler virüsün özellikleri üzerinde kimi zaman çok fazla kimi zaman çok az etkili olur.

Mutasyon: Bir mutasyon, bir virüsün genomundaki (genetik kod) tek bir değişikliği ifade eder. Mutasyonlar sıklıkla meydana gelir, ancak bazen (her zaman değil) virüsün bazı özelliklerini değiştirir.

Soy (Lineage): Bir soy, ortak bir ataya sahip, yakından ilişkili bir virüs grubudur. SARS-CoV-2 birçok soya sahiptir; bugüne kadar bilinenlerin hepsi COVID-19’a neden olur.

Varyant: Bir varyant, bir veya daha fazla mutasyon içerebilen bir viral genomdur. Bazı durumlarda, bir soy veya soy grubu, ortak nitelikler ve/veya halk sağlığı sorununa yol açabilecek ortak özellikleri nedeniyle benzer genetik değişikliklere sahip yeni bir varyant olarak isimlendirilebilir.

SARS-CoV-2 varyant isimlendirmeleri

Yunan alfabesi

Bilimsel literatürde virüslerin varyant isimlendirmesi bilimsel temellere ve çalışmalara dayanmakla birlikte, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından ortak bir fikir birliğinden ve birçok potansiyel adlandırma sisteminin gözden geçirilmesinden sonra, SARS-CoV-2 (koronavirüs) temel varyantları için Yunan alfabesinin harflerini kullanarak toplum bazında “basit, söylemesi ve hatırlaması kolay” isimlendirmeler tercih edildi. Geçmiş deneyimlere göre de SARS-CoV-2 varyantların ilk tespit edildikleri yerlerin adıyla anılmalarının toplumlar arasında damgalayıcı ve ayrımcılığa yol açabileceği endişesi vardı. Yine de bu varyantlar bilimsel literatürde mevcut bilimsel isimleri ile kullanılmaya devam edeceklerdir.

Kısaca hatırlamak gerekirse, bugüne kadar saptanan ve klinik açıdan dikkate değer olan SARS-CoV-2’nin varyantları şöyledir (Tablo 1). Bunlar yanında tespit edilen daha birçok varyant (ör. B.1.1.318, C.1.2, B.1.640 vb) vardır ve bunlar DSÖ’nün ve bölgesel sağlık laboratuvarlarının takibi altındadır. Dahası önceden ortaya çıkan ancak klinik etkileri düşük kaldığı için takipten çıkarılan birçok varyant daha vardır (ör. Epsilon (B.1.427/B.1.429), Dseta (P.2), Eta (B.1.525), Theta (P.3), Iota (B.1.526), Kappa (B.1.617.1)). Tüm varyant listesine https://cov-lineages.org/lineage_list.html adresinden ulaşabilirsiniz.

Reklam
DSÖ isimlendirmePango İsimlendirme ​1​İlk görülme yeri ve tarihi
AlphaB.1.1.7Birleşik Krallık, 2020 Eylül
BetaB.1.351Güney Afrika, 2020 Mayıs
GamaP.1Brezilya, 2020 Kasım
DeltaB.1.617.2Hindistan, 2020 Ekim
LambdaC.37Peru, 2020 Aralık
MuB.1.621Kolombiya, 2021 Ocak
OmikronB.1.1.529Botswana, 2021 Kasım
Tablo 1. Sars-CoV-2’nin dikkate değer alfabetik varyantları

Türkiye’ de bugüne kadar büyük klinik etkiye sahip bilinen alfabetik varyantların yanında (yaklaşık 100 adet düşük etkili varyant da (ör. A.28, A.29, B.1, B.1.1, C.4, C.20, C.32, B.1.1.13, B.1.1.74…… B.4) saptandı. Bunların içinde de yedi varyant (B1.1.189, B.1.36.35, B.1.438, AY.9.2, AY.78, B.1.9 ve B.1.9.5) oransal olarak Türkiye’de daha sık bulundu; dahası AY.78 ve B.1.9.5 ise Türkiye soyu olarak bilinmektedir. Yani değişime yol açan mutasyon büyük ihtimalle Türkiye sınırları içinde başlamış olabilir.

Son alfabetik varyant: Omikron (şimdilik)

Bilinen son alfabetik varyant olan Omikron, dünyada ilk kez 2021 yılının Kasım ayında Botswana ve G. Afrika’da saptandı. Varyantı bulan Dr. Angelique Coetzee’yi, sonrasında varyantın daha ölümcül göstermesi için kendisine baskı yapıldığını açıklamasıyla dünya tanımış oldu.​2​ Omikron, Türkiye’ de ilk kez 12 Aralık 2021 tarihinde beşi İzmir’de biri İstanbul’da olmak üzere altı vakada saptandı.​3​

Omikron varyantı ile virüsün önceki büyük mutasyonlara göre da hafif bir forma dönüştüğü ve varyantın Covid-19 hastalığının klinik olarak daha hafif seyreden, daha düşük mortalite riskine sahip ama daha hızlı ve kolay bulaşan bir forma adapte olduğu düşünülmektedir. Ağır klinik tablo görülme “oranı” önceki varyantlara göre daha düşük olsa bile, enfekte birey “sayısındaki olası artış” göz önüne alındığında, ağır klinik tablo ile karşılaşacak kişilerin “mutlak sayısının” artma olasılığı vardır.

Reklam

Omikron varyantının hastalık kliniği olarak önceki varyantlardan ayırıcı özellikte farklı bir bulgusu yoktur ve klinik semptomlar daha hafif olmakla birlikte benzerdir. Omikron enfeksiyonu genellikle önceki varyantlarla bağlı enfeksiyondan daha az ciddi hastalığa neden olmaktadır. ​4​

Omikron’un bir diğer dikkat çekici özelliği ise diğer varyantlara %95 etkili olduğu iddia edilen mRNA aşılarına karşı görülen büyük direnci oldu. Her ne kadar önceleri başta ABD Beyaz Saray Sağlık başdanışmanı Dr. Fauci ​5​ de dahil olmak üzere kamuoyuna sağanak gibi (bilimsel kanıt olmadan) sunulan birçok bilgi ve haberde Pfizer/BionTecH (BNT162b2) aşısının üçüncü (booster) dozunun Omikron’a karşı 4 aya kadar ​6​ ve %90 etkili olduğu ​7​ iddia edilmiş olsa da sonraki çalışmalarda durumun böyle olmadığı bir çok objektif araştırmacı tarafından ortaya kondu. ​8​ Bilimsel verilerin ardı ardına ortaya dökülmesine daha fazla dayanamayan Pfizer firmasının baş yöneticisi Albert Bourla 17 Ocak 2022’de yaptığı bir televizyon röportajında Pfizer/BionTecH (BNT162b2) aşısının Omikron varyantına karşı işe yaramadığını kabul ederek -ki önceden bunun tam aksini iddia edilirken, gelecek mart ayına kadar Omikron’a spesifik yeni bir aşı için çalışmalara başladıklarını açıkladı. ​9​

Reklam

Omikron pandemiyi aşılardan önce mi bitirecek?

blank

Pandeminin başlarında tüm halk sağlığı uzmanları Covid-19’un kontrol altına alınabilmesi için toplumda en az %60 bağışıklığın olması gerektiği konusunda hem fikirdiler.​10​ Burada bahsi geçen %60 kritik bir eşik; önce bu %60 rakamının zamanla nasıl değiştiğine bir bakalım.

  • 4 Mayıs 2021; Sağlık Bakanlığı Toplum Bilim Kurulu Üyesi ve Gazi Üniversitesi (GÜ) Tıp Fakültesi Dekanı Prof. Dr. Mustafa Necmi İlhan AA’na verdiği bir röportajda “DSÖ, mücadelenin hastalığın kontrol altına alınarak kazanılabilmesi için özellikle solunum yolu ile bulaşan koronavirüslerde %60-70 oranındaki grubunun aşılanması ya da hastalık geçirerek bağışık olmasının gerektiğini söylüyor. Bu nedenle aşı olmadan koronavirüsle mücadele etme şansı söz konusu değil” dedi.
  • 28 Temmuz 2021; TTB Pandemi Çalışma Grubu üyesi Dr. Nasır Nesanır “…Delta varyantına karşı toplumsal bağışıklığı kazanmamız için toplumun en az %80-85’inin iki doz aşı olması gerektiğini…” belirtti.
  • 11 Ekim 2021; Sağlık Bakanlığı Toplum Bilim Kurulu üyesi Prof. Dr. Tevfik Özlü, “toplumsal bağışıklığın oluşması için (aşılamada) %90’ın üzerine çıkılması gerektiğini…” söyledi.
  • 4 Şubat 2022; Son olarak DSÖ Avrupa Bölge Direktörü Hans Kluge “Omikron’dan sonra Avrupa’da pandemi bitebilir” ​11​ ve “Omicron’dan kaçış yok” ​12​ diyerek Avrupa’nın mart ayında %60’ının Omikron ile tanışacağını söyledi.

2021 yılının Kasım ayında ortaya çıkan Omikron varyantı toplumsal bağışıklık ile ilgili önce %60’dan başlayıp yavaş yavaş %90’a taşınan rakamlardaki tüm hesapları alt üst etmiş görünüyor ki biliminsanları toplumsal bağışıklık için evrensel %60 oranını tekrar hatırladılar. Omikron bunu yüksek yayılma hızı ve her 1,5-3 günde vaka sayılarını ikiye katlayarak ve bu hızda yayılmaya devam ederse baskın olduğu popülasyonu haftalar içinde sürü bağışıklığına ulaştırma kapasitesi ile başaracak. Biliyoruz ki bulaşıcı hastalıklarda toplumsal bağışıklık ya doğal yollarla (kişinin efekte olup iyileşmesi) ya da aşılama ile sağlanabilir. Covid-19 için toplumsal bağışıklığa doğal yollarla ulaşmanın “beklenenin çok üstünde” hem vakit hem can kaybına yol açacağı korkusu ile aşılamanın “bedeli ne olursa olsun” topluma yapılması gerektiği neredeyse hemen her mecradan beynimize çakıldı. Bu nedenle geçmişte birçok acı deneyimle kazanılan hataların tekrarlanmaması için özenle ve kesin kurallara oluşturulan bilimsel araştırmaların aşamaları bile aşı çalışmaları için en hafif tabirle “hızlandırıldı” hatta bazı yerlerde biraz da manipüle edildi. ​13​

blank

ABD’de Covid-19’a karşı bir aşı geliştirilmesi, üretilmesi ve dağıtılması için başlatılan projeye verilen isim “Warp Speed” idi. Warp speed (çarpma/bükülme hızı) popüler bilim kurgu dizisi Uzay Yolu’nda bahsi geçen ve uzayda ışık hızının katlarını ifade eden bir terimdir. Örneğin Warp 1, bir ışık yılına (1,079,252,848.8 km/st), Warp 2, 8 ışık yılı, Warp 3, 27 ışık yılı karşılık gelecek şekilde katlanarak giden ışık hızının üstündeki uzaysal hızları ifade eder. ​14​

Reklam

2020 yılı haziran ayında başlayan ve ilerleyen aylarda küresel bir aşı üretme yarışına dönen Covid-19’a karşı aşı geliştirme sürecinden bir yıl önceki yazımda bahsettiğim için detaylarına burada girmeyeceğim ancak 2020 yılının son aylarında dünyada dört farklı aşı “acil kullanım onayı” ile küresel pazarlarda piyasalara sürüldü. Her ne kadar DSÖ aşıların pandeminin etkilediği dünya popülasyonuna adil ve hızlı dağıtılması konusunda takdire şayan bir çaba gösterse de ne yazık ki aşılama planlamasında ve uygulamada aşı üreten firmaların bağlı olduğu şirket ve toplumlara öncelik verildi. Halen Afrika kıtasının genelinde aşılama oranları %10’lar civarındadır.

Peki neden neden toplumsal bağışıklık için aşılama oranı önce %60 dendi ve sonra %90’a taşındı? Bunun yanıtını bugün veremiyorum ama belki ileride aşılama ile sağlanan bağışıklık oranları ile ilgili objektif bilimsel çalışmalar ve veriler yayınladıkça bazı gerçekleri öğrenebiliriz.

Şimdilik görünen odur ki bunca halkla ilişkiler çabasına, rakamlarda oynamalara ve hatta baskılara rağmen aşılar ile sağlanamayan toplumsal bağışıklık belki Omikron ya da SARS-CoV-2’nin başka bir varyantı tarafından sağlanacak gibi duruyor. Görülüyor ki doğa her zaman ki gibi en verimli çözümü bizlere bedava sunuyor. Zaten “O” olmazsa Yunan alfabesine göre sırasıyla “Pi” yada “Rho” varyantını bekliyor olacağız çünkü artık biliyoruz ki “Herkes bir gün Covid olacak”.

Kaynaklar:

  1. 1.
    Pango website. The Pango Nomenclature System. Pango Network. Published July 1, 2020. Accessed February 11, 2022. https://www.pango.network/
  2. 2.
    Cumhuriyet G. İlk Omicron vakasını keşfeden doktor anlattı: Bana baskı yaptılar. Cumhuriyet. Published February 10, 2022. Accessed February 10, 2022. (https://www.cumhuriyet.com.tr/dunya/ilk-omicron-vakasini-kesfeden-doktor-anlatti-bana-baski-yaptilar-1906668)
  3. 3.
    Deutsche Welle T. Türkiye’de ilk Omicron vakaları görüldü. Deutsche Welle Türkçe. Published December 12, 2021. Accessed February 12, 2022. https://www.dw.com/tr/t%C3%BCrkiyede-ilk-omicron-vakalar%C4%B1-g%C3%B6r%C3%BCld%C3%BC/a-60095148
  4. 4.
    CDC W. Omicron Variant: What You Need to Know. CDC. Published February 2, 2022. Accessed February 11, 2022. (https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/variants/omicron-variant.html)
  5. 5.
    Kimball S. Fauci says Covid boosters work against omicron, no need for variant-specific third shot . CNBC. Published December 15, 2021. Accessed February 11, 2022. https://www.cnbc.com/2021/12/15/fauci-says-covid-boosters-work-against-omicron-no-need-for-variant-specific-third-shot-.html
  6. 6.
    Johnson C. Lab study shows omicron-blocking antibodies persist four months after a Pfizer-BioNTech booster. Washington Post. Published January 22, 2022. Accessed February 11, 2022. https://www.washingtonpost.com/health/2022/01/24/do-vaccine-boosters-work-against-omicron/
  7. 7.
    AlJazeera C. Pfizer, Moderna boosters up to 90% effective against Omicron: CDC. AlJazeera. Published January 22, 2022. Accessed February 11, 2022. https://www.aljazeera.com/news/2022/1/22/boosters-90-effective-against-omicron-hospitalisations-study
  8. 8.
    Collie S, Champion J, Moultrie H, Bekker LG, Gray G. Effectiveness of BNT162b2 Vaccine against Omicron Variant in South Africa. N Engl J Med. Published online February 3, 2022:494-496. doi:10.1056/nejmc2119270
  9. 9.
    BFMTV com. Covid-19: l’interview exclusive du patron de Pfizer sur BFMTV. BFMTV. Published January 17, 2022. Accessed January 22, 2022. https://www.bfmtv.com/economie/covid-19-l-interview-exclusive-du-patron-de-pfizer-sur-bfmtv_VN-202201170075.html)
  10. 10.
    Sağlık Bakanlığı T. COVID-19 (SARS-CoV-2 ENFEKSİYONU) GENEL BİLGİLER, EPİDEMİYOLOJİ VE TANI. TC Sağlık Bakanlığı. Published December 7, 2020. Accessed February 11, 2022. https://covid19.saglik.gov.tr/Eklenti/39551/0/covid-19rehberigenelbilgilerepidemiyolojivetanipdf.pdf
  11. 11.
    Euronews T. DSÖ: Omicron’dan sonra Avrupa pandeminin sonuna giriyor olabilir. Euronews. Published January 24, 2022. Accessed February 11, 2022. https://tr.euronews.com/2022/01/24/dso-omicron-dan-sonra-avrupa-pandeminin-sonuna-giriyor-olabilir
  12. 12.
    Cumhuriyet G. DSÖ Avrupa Direktörü Kluge: ’Omicron’dan kaçış yok. Cumhuriyet. Published February 4, 2022. Accessed February 11, 2022. https://www.cumhuriyet.com.tr/dunya/dso-avrupa-direktoru-kluge-omicrondan-kacis-yok-1905121
  13. 13.
    Kim JH, Hotez P, Batista C, et al. Operation Warp Speed: implications for global vaccine security. The Lancet Global Health. Published online July 2021:e1017-e1021. doi:10.1016/s2214-109x(21)00140-6
  14. 14.
    Meulie E. How fast is warp speed? evert.meulie.net. Published August 23, 2020. Accessed February 11, 2022. https://evert.meulie.net/faqwd/how-fast-is-warp-speed/

COVİD Gölgesinde KPR: 2021 AHA Güncelleme(ME!)si

blank

Herkese merhaba.

Bu yazıda Amerikan Kalp Derneğinin (AHA) yakın zamanda yayınlamış olduğu, ‘bilinen veya olası covid 19 hastalarında temel ve ileri yaşam desteği kılavuzunda yaptığı şaşırtıcı güncellemeyi ve kısa sürede bu hatasından döndüğü güncellemesini konuşacağız.

Nisan 2020’de AHA olası ve bilinen covid 19 tanılı hastalara yönelik temel ve ileri yaşam desteği kılavuzu yayınlamıştı. Pandeminin başlangıcında yayınlandıktan sonra bu zamana kadar hem bulaş yolu ile ilgili daha çok şey biliyoruz hem ilk zamanlara göre kişisel koruyucu ekipman (KKE) miktarı arttı hem de koruyuculuğu çok da güzel olan aşılarımız var diyerekten geçen ay bir güncelleme yapalım demişlerdi. Buraya kadar sorun yok. Güncellemenin tablo özetine bir bakalım ve problem nerede başlıyor görelim:

Uygulayıcı için riski azalt
Sağlık çalışanları aşı ve hatırlatıcı dozları yaptırmaları halinde ciddi bir şekilde enfeksiyon riskini azaltabilir.(1,2,3)
Uygulayıcının maruziyetini azalt ve zamanında müdahale sağla
*Hızlıca göğüs basısına başla
*Uygulayıcı, KKE giymek için ya da hastanın yüzünü örtmek amacı ile göğüs basısını geciktirmemeli (Son Rehberde güncellendi)
*Aerosol salınımına neden olan prosedürler için uygun KKE giyen bir çalışan mümkün olan en kısa zamanda ilk müdahale eden uygulayıcının yerini almalı.
*Aerosol salınımına neden olan prosedürler (BVM, entübasyon, non-invaziv pozitif basınçlı ventilasyon) )için uygun KKE (göz korumayla birlikte N95 maskesi ya da poizitif basınçlı solunum maskleri,eldivenler ve önlük ) giyilmeli.
*Aerosol salınımına neden olan prosedürlere maruz kalacak, koruyucu ekipmanı olmayan uygulayıcının sayısını minimuma indir.
*Eğer varsa ve personel bu konuda eğitimli ise mekanik CPR cihazlarını kullanmayı düşün
*Müdahaleye yeni dahil olan uygulayıcılara hastanın covid 19 durumuyla ilgili bilgi ver ve yapılacak müdahaleye uygun KKE beklentilerini belirt.
Spesifik ek kurtarma stratejileri
Pediatrik ve yetişkin kardiyak arrest
*Endikasyon durumunda,hastayı en kısa zamanda defibrile et; maske ya da diğer KKEları takmak için defibrilasyonu geciktirme. (Son Rehberde güncellendi)
*Agonal solunum için HEPA filtreli ventilasyon sağlanana kadar pasif oksijenasyon uygulamayı düşün.
*Tüm ventilasyon araçlarına güvenli bir şekilde HEPA filtresi tak
*Supraglottik veya endotrakeal havayolu sağlanana kadar HEPA filtreli balon-maske ile kaçak olmayacak şekilde ventile et
*İlk seferde başarılı olması en muhtemel kişiye entübasyonu yaptır
*Eğer varsa ve personel bu konuda eğitimli ise video laringoskop kullanmayı düşün
*Göğüs kompresyon fraksiyonunu maksimize et,eğer gerekli ise sadece entübe etmek için durakla
*Aerosol oluşumundan kaçınmak için ilaçların endotrakael yoldan verilmesini en aza indir.
*Kapalı devre ventilasyon bağlantı kopukluklarını en aza indir
*Resüsitasyonu sonlandırmak için etik ve kanıta dayalı bir yaklaşım benimse

Hastane dışı kardiyak arrest
*Erişkinler için göğüs basısına öncelik ver ve endikasyon halinde defibrile et; bası uygulayan kişi eğer hemen mümkünse ve tedaviyi geciktirmeyecekse kendi maskesini takmalı
*Pediyatrik hasta grubu için oksijenasyona ve HEPA filtreli ventilasyonla birlikte göğüs basısına öncelik ver; bası uygulayan kişi müsait olunca maskesini takmalı

Maternal ve neonatal kardiyak arrest
*Yenidoğanların SARS-CoV2 bulaş kaynağı olma ihtimali çok düşük
*Yenidoğanlar için uygun KKE ile balon-maske ya da T-parça devreli/ maske ventilasyon güvenli
*Maternal kaynaklı solunumsal sekresyonlar ve sıvılar; yenidoğan ekibi ve bebek için SARS-CoV2 bulaş kaynağı olabilir

Evet, AHA diyordu ki yeterli koruyucu ekipmanın varmış yokmuş önemli değil, yeter ki kalp masajını ya da defibrilasyonu geciktirme! Önce yazım hatası mı var, ingilizcem mi yetmedi diye bir süre düşünmüştüm. Sonra tabii her Y kuşağı ve sonrasının yapacağı gibi soluğu sosyal medyada aldım. Acil ve yoğun bakım alanlarında hatırı sayılır insanların da tepki verdiklerini, durumun mantıksızlığına isyan ettiklerini görünce sorunun bende olmadığını anladım.

Kılavuz güncellemesine geri dönecek olursak , bu 180 derecelik değişimi şu şekilde açıklıyorlardı:

Önceki yıllarla karşılaştırıldığında, pandeminin ilk zamanlarında bakılan uluslararası datalarda hem hastane dışı hem hastane içi kardiyak arrest sonlanımlarında ciddi bir kötüye gidiş söz konusu. (4-7)

Bu birçok faktöre bağlı olabilir; SARS-CoV-2–ilişkili kardiyak arrestin ciddiyeti, bölgesel kriz yönetimi nedeniyle resüsitasyonun sonlandırılma standartları, hastaların ciddi şikayetleri olmasına rağmen hastaneye gelmeyi geciktirmeleri gibi.8 Kurtarıcının KKE giymek için harcadığı zaman (cebinde eldiven ile gezen, her daim maske ile bütünleşmiş bizler için nasıl bir zaman bu çözemedim ama neyse),KKEdan kaynaklı yorgunluğun neden olduğu KPR kalitesinde düşüş de bu negatif sonlanıma neden olmuş olabilir diyor. 9,10 (Burada KKEden kaynaklı yorgunluk için referans gösterdiği çalışma 2016da yayınlanmış, 40 sağlık çalışanın dahil edildiği, tek uygulayıcının KPR mankeninde uygulama yaptığı bir çalışma…)

Kurtarıcının covid 19 kapıp ciddi bir hastalık geçirme riskinin; maske takmak için harcayacağı zamanla kardiyak arrest olan hastaya yapılacak müdahaleyi geciktirerek hastayı attığı riskten daha düşük olduğu belirtiliyordu.

Hala hangi işlemin aerosol salınımına neden olduğu ile ilgili bilgiler şekillenmekte. KPRnin bazı komponentleri için aerosol salınımına neden olduğu düşünülüyor.11 Yani ortada hala bir kesinlik söz konusu değil.

Göğüs basısının ivedilikle başlatılması resüsitasyonda kritik bir basamak ve bu güne kadar sağlık çalışanlarına bulaş insidansının düşük görülmesi nedeniyle  kompresyonu yapacak kişinin de düşük risk altında olduğunu belirtiyordu kılavuz.(12,13,14) Bu referanslara bir bakalım. İlki Couper ve ark.ının bir meta-analizi. Aerosol salınımını, KPR yapanlara bulaş oranını, KKE stratejilerini inceleyerek enfeksiyon riskini incelemek istemişler. Sonuç olarak da bulaş oranını net bir şekilde gösterememişler ve çalışmalarının birçok kısıtlılığı oluşundan bahsediyorlar. Verdiği referansın sahibi bile kendi çalışmasının netliğinden pek memnun değil.

Reklam

İkincisi ise Abrahamson ve ark.nın yaptığı simülasyon kullanarak KKE protokolü geliştirmek. Ancak KPRde enfeksiyon riski ile ilgili hiçbir data sunmuyor. Üçüncüsü ise 2020 nisanında yayınlanan bir uzman görüşü. KPRnin teoride güvenli bir uygulama olduğunu söylerken yine sağlık çalışanlarına bulaş ile ilgili bir veri içermiyor.

“İhtimal düşük, bulaş düşük” gibi kullandığı ifadeler aslında bir bakıma sübjektif hale gelmiş. Bu kelimelerin karşılığının insan hayatı olduğunu AHA sanki biraz gözardı etmişti. Dünya sağlık örgütü (WHO) ocak 2020 ile mayıs 2021 arasında yaklaşık 80 000  ile 180 000 arasında sağlık çalışanının covid 19 nedeniyle hayatını kaybettiğini tahmin etmekte. İş sadece sağlık çalışanının ölümü de değil. Bu zamana kadar zaten özveriyle, karşılık beklemeden, ölüm riskini göze alarak çalışan bir kesimden bahsediyoruz. Pandeminin nasıl ortaya çıktığını hepimiz biliyoruz. Eve gittiklerinde bir o kadar daha insana bulaşma riskinin de olduğunu hatırlamakta fayda var.

Güncellemenin Güncellemesi

AHA’nın bu güncellemesi, aldığı ciddi tepkilerden sonra, kısa zamanda bir kere daha güncellendi; bir kaç gün önce amiyane tabirle “kuzenim yazmış” diyerek ilgili maddeler geri çekildi.

Böylece kılavuz aynı zamanda hem Dünya Sağlık Örgütü’nün (WHO) hem de ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezlerinin (CDC) yakın zamanda yayınlanan tavsiyeleri ile de uyumlu hale gelmiş oldu.

Bu geri adımın nedeni olarak da yeni covid 19 varyantlarının hızlı bulaşıcılığı gösterildi.

Yeni güncelleme şu 3 başlığa odaklanıyor:

1- En son Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi (CDC) ve Dünya Sağlık Örgütü (WHO) kılavuzu ile uyum: Tüm sağlık hizmeti sağlayıcıları, şüpheli veya doğrulanmış COVID-19 enfeksiyonu olan hastalarda, aerosol oluşturan prosedürleri (AGP) gerçekleştirirken veya AGP’lerin düzenli olarak uygulandığı ortamlarda diğer Kişisel Koruyucu Ekipman (önlük, eldiven ve göz koruması) ile birlikte uygun bir maske (örn., N95) takmalıdır. Şüpheli vakaların tanımı, ilgili halk sağlığı alanındaki en güncel tanımların yanı sıra, yerel standartlar ve protokoller ile tutarlı olmalıdır. Buna, göğüs kompresyonları, defibrilasyon, balon-maske ventilasyonu, entübasyon ve pozitif basınçlı ventilasyon dahil ancak bunlarla sınırlı olmayan aerosol oluşturan resüsitasyon bileşenlerini gerçekleştirmeden önce uygun KKE’nin (respirator dahil) takılması dahildir. İlk müdahalede bulunanların halihazırda uygun KKE giyiyor olmamaları durumunda, hemen giymeli ve ardından KPR’ye başlanmalıdır. KKE önerileri değiştikçe, sağlık hizmeti sağlayıcıları DSÖ, CDC ve bölgesel sağlık yetkilileri ve yerel kurumlardan gelen en güncel önerileri takip etmeye devam etmelidir.

2- En iyi resüsitasyon uygulamalarını güçlendirin: COVID-19 pandemisi sırasında kardiyak arrest sağkalım oranları önemli ölçüde azaldı. 2020’de OHCA sağkalımı, önemli COVID enfeksiyon oranları olan ve olmayan bölgelerde/zaman dilimlerinde de azaldı. Bu düşüşün nedenleri hem belirsiz hem de karmaşıktır. COVID-19’u doğrulanmış veya şüphelenilen hastaların mümkün olan en iyi resüsitatif çabaları alması gerektiğine inanıyoruz.

Reklam

3- Yeterli KKE tedarikini sağlayın: Şu anda, tüm sağlık hizmeti sağlayıcıları uygun önlemleri almalı ve resüsitasyon olaylarıyla karşılaşma potansiyelinden bağımsız olarak tüm klinik ortamlarda KKE’ye erişebilmelidir. KKE’nin etkin kullanımı, resüsitasyon yapan sağlık hizmeti sağlayıcılarının güvenliği için kritik öneme sahiptir. Sağlık kuruluşları, uygun KKE’yi mümkün olduğu kadar güvence altına almaya devam etmeli, KKE’nin uygun uygulaması ve kullanımına ilişkin eğitim sağlamalı, KKE’nin etkin kullanımını güçlendirmeli ve acil bakım gerektiğinde sağlık hizmeti sağlayıcılarının uygun KKE’ye anında erişmesini sağlayacak sistemler oluşturmalıdır.

Doğru söze ne denir?

Sonraki kılavuzlarda  “Primum non nocere” ilkesinin sağlıkçılara da uygulanmasının asla unutulmaması dileğiyle…

Kaynaklar

1. American Heart Association. Heart disease and stroke medical experts urge public to get COVID-19 vaccinations. 2021. Accessed May 20, 2021. https://newsroom.heart.org/news/heart-disease-and-stroke-medical-experts-urge-public-to-get-covid-19-vaccinations

2. Keehner J, Horton LE, Pfeffer MA, Longhurst CA, Schooley RT, Currier JS, Abeles SR, Torriani FJ. SARS-CoV-2 Infection after Vaccination in Health Care Workers in California. N Engl J Med. 2021 May 6;384(18):1774-1775. doi: 10.1056/NEJMc2101927. Epub 2021 Mar 23. PMID: 33755376; PMCID: PMC8008750. Crossref. PubMed.

3. Thompson MG, Burgess JL, Naleway AL, Tyner HL, Yoon SK, Meece J, Olsho LEW, Caban-Martinez AJ, Fowlkes A, Lutrick K, Kuntz JL, Dunnigan K, Odean MJ, Hegmann KT, Stefanski E, Edwards LJ, Schaefer-Solle N, Grant L, Ellingson K, Groom HC, Zunie T, Thiese MS, Ivacic L, Wesley MG, Lamberte JM, Sun X, Smith ME, Phillips AL, Groover KD, Yoo YM, Gerald J, Brown RT, Herring MK, Joseph G, Beitel S, Morrill TC, Mak J, Rivers P, Harris KM, Hunt DR, Arvay ML, Kutty P, Fry AM, Gaglani M. Interim Estimates of Vaccine Effectiveness of BNT162b2 and mRNA-1273 COVID-19 Vaccines in Preventing SARS-CoV-2 Infection Among Health Care Personnel, First Responders, and Other Essential and Frontline Workers – Eight U.S. Locations, December 2020-March 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2021 Apr 2;70(13):495-500. doi: 10.15585/mmwr.mm7013e3. PMID: 33793460; PMCID: PMC8022879. PubMed.

4. Chan PS, Girotra S, Tang Y, Al-Araji R, Nallamothu BK, McNally B. Outcomes for Out-of-Hospital Cardiac Arrest in the United States During the Coronavirus Disease 2019 Pandemic. JAMA Cardiol. 2021 Mar 1;6(3):296-303. doi: 10.1001/jamacardio.2020.6210. PMID: 33188678; PMCID: PMC7666759. Crossref. PubMed.

Reklam

5. Baert V, Jaeger D, Hubert H, Lascarrou JB, Debaty G, Chouihed T, Javaudin F; GR-RéAC. Assessment of changes in cardiopulmonary resuscitation practices and outcomes on 1005 victims of out-of-hospital cardiac arrest during the COVID-19 outbreak: registry-based study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2020 Dec 18;28(1):119. doi: 10.1186/s13049-020-00813-x. PMID: 33339538; PMCID: PMC7747186. Crossref. PubMed.

6. Baldi E, Sechi GM, Mare C, Canevari F, Brancaglione A, Primi R, Palo A, Contri E, Ronchi V, Beretta G, Reali F, Parogni PP, Facchin F, Rizzi U, Bussi D, Ruggeri S, Oltrona Visconti L, Savastano S; all the Lombardia CARe researchers. Treatment of out-of-hospital cardiac arrest in the COVID-19 era: A 100 days experience from the Lombardy region. PLoS One. 2020 Oct 22;15(10):e0241028. doi: 10.1371/journal.pone.0241028. PMID: 33091034; PMCID: PMC7580972. Crossref. PubMed.

7. Ball J, Nehme Z, Bernard S, Stub D, Stephenson M, Smith K. Collateral damage: Hidden impact of the COVID-19 pandemic on the out-of-hospital cardiac arrest system-of-care. Resuscitation. 2020 Nov;156:157-163. doi: 10.1016/j.resuscitation.2020.09.017. Epub 2020 Sep 19. PMID: 32961304; PMCID: PMC7501790. Crossref. PubMed.

8. Sun C, Dyer S, Salvia J, Segal L, Levi R. Worse Cardiac Arrest Outcomes During The COVID-19 Pandemic In Boston Can Be Attributed To Patient Reluctance To Seek Care. Health Aff (Millwood). 2021 Jun;40(6):886-895. doi: 10.1377/hlthaff.2021.00250. Epub 2021 May 26. PMID: 34038193. Crossref. PubMed.

Reklam

9. Miles JA, Mejia M, Rios S, Sokol SI, Langston M, Hahn S, Leiderman E, Salgunan R, Soghier I, Gulani P, Joshi K, Chung V, Morante J, Maggiore D, Uppal D, Friedman A, Katamreddy A, Abittan N, Ramani G, Irfan W, Liaqat W, Grushko M, Krouss M, Cho HJ, Bradley SM, Faillace RT. Characteristics and Outcomes of In-Hospital Cardiac Arrest Events During the COVID-19 Pandemic: A Single-Center Experience From a New York City Public Hospital. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2020 Nov;13(11):e007303. doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.120.007303. Epub 2020 Sep 25. PMID: 32975134; PMCID: PMC7673640. Crossref. PubMed.

10. Chen J, Lu KZ, Yi B, Chen Y. Chest Compression With Personal Protective Equipment During Cardiopulmonary Resuscitation: A Randomized Crossover Simulation Study. Medicine (Baltimore). 2016 Apr;95(14):e3262. doi: 10.1097/MD.0000000000003262. PMID: 27057878; PMCID: PMC4998794. Crossref. PubMed.

11. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/faq.html

12. Couper K, Taylor-Phillips S, Grove A, Freeman K, Osokogu O, Court R, Mehrabian A, Morley PT, Nolan JP, Soar J, Perkins GD. COVID-19 in cardiac arrest and infection risk to rescuers: A systematic review. Resuscitation. 2020 Jun;151:59-66. doi: 10.1016/j.resuscitation.2020.04.022. Epub 2020 Apr 20. PMID: 32325096; PMCID: PMC7169929. Crossref. PubMed.

13. Abrahamson SD, Canzian S, Brunet F. Using simulation for training and to change protocol during the outbreak of severe acute respiratory syndrome. Crit Care. 2006 Feb;10(1):R3. doi: 10.1186/cc3916. PMID: 16356209; PMCID: PMC1550819. PubMed.

14. https://www.swast.nhs.uk/assets/1/cpr_as_an_agp_-_evidence_review_and_nervtag_consensus.pdf

BioNTech Sonrası Yan Etkiler ve Komplikasyonlar

blank

Giriş

FDA 11 Aralık 2020’de, COVID-19’u önlemek için BioNTech (BNT162b2) aşısına, 21 gün arayla 2 doz olacak şeklinde Acil Kullanım İzni verdi​1​. Bu yazıda BioNTech sonrası görülebilecek yan etkileri ve komplikasyonları yapılmış çalışmalar ışığında derledim. Sporadik olgu sunumlarından ziyade orjinal çalışmaları dikkate almaya çalıştım. İyi okumalar…

Her terapötik, iyileştirici, profilaktik ve önleyici ilaçlar gibi aşılar da güvenlik profilinin ve fayda/risk oranının sıkı bir şekilde izlenmesi için ön çalışmalara tabidir. Bu, sağlıklı deneklere uygulanan aşılar için daha da geçerlidir. mRNA aşı geliştirme ve üretim süreci, toksik kimyasallar veya hücre kültürü gerektirmez. Üretim süresi kısadır ve çok düşük mikroorganizma kontaminasyonu riski barındırır​2​.

BioNTech sonrası yan etkiler

BioNTech sonrası yan etkiler, enjeksiyon bölgesinde kısa süreli, hafif ila orta şiddette ağrı, kızarıklık şişlik ile karakterizedir​3​. Aşının yapıldığı kolda ilk 7 gün içinde ortaya çıkması beklenir. Vücudun geri kalanına ise yorgunluk, baş ağrısı, kas ağrısı, titreme, ateş, mide bulantısı görülebilir​4​

Reklam

Bugüne kadar mRNA aşıları güvenli bir aşı yöntemi olarak kabul edilmiştir. Çalışmalar, COVID-19 mRNA aşısının uygulanmasından sonra en sık bildirilen sistemik etkilerin yorgunluk ve baş ağrısı olduğunu, ancak plasebo alan hastalarda da yorgunluk ve baş ağrısı varlığını göstermiştir​2​.

Alerjik reaksiyonlar

COVID-19 mRNA aşılarına karşı anafilaksinin, büyük ölçüde alerji öyküsü olan bireylerde olmak üzere, milyon doz başına 2.5-11.1 vaka oranında olduğu tahmin edilmektedir​2​. ABD’de 23 Aralık 2020 tarihine kadar yapılmış 1.893.360 ilk doz BioNTech COVID-19 aşısı sonrası 4.393 (%0,2) yan etki gelişmiştir. Bunlar arasında, anafilaksi de dahil olmak üzere 175 olası ciddi alerjik reaksiyon vakası raporlanmıştır. Hastalar incelendiğinde 7 tanesinde anafilaksi öyküsü, 17’sinde de belgelenmiş bir alerji veya alerjik reaksiyon öyküsü olmak üzere toplam 21 vaka anafilaksi olarak kabul edilmiştir (uygulanan milyon doz başına oran 11.1)​1​.

Reklam

Myokardit

ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezlerine göre, miyokardit/perikardit oranları, 12 ila 39 yaş arasındaki bireylerde milyon doz ikinci mRNA aşısı başına yaklaşık 12.6 vakadır. Ancak, bildirimleri kabul eden Aşı Olumsuz Olay Raporlama Sistemi beyana dayalıdır. Güvenlik sinyali algılama ve hipotez oluşturma sistemidir. Bir aşının olumsuz olaya neden olup olmadığını kesinleştirmek için kullanılamaz​5​.

Vakalar için kesin etiyolojiler tanımlanamazken, aşının yapılmış olması ve diğer nedenlerin yokluğu arasındaki ilişki, aşının, muhtemelen bu nadir olayların tetikleyicisi olduğunu düşündürmektedir​6​. Tarihsel olarak, aşılama sonrası miyokardit, özellikle çiçek hastalığı, grip, hepatit B aşılarından sonra da nadir görülen bir advers olay olarak rapor edilmiştir​5​ . Bağışıklamalara verilen sistemik inflamatuar yanıtın miyokardiyal ve perikardiyal inflamasyona yol açabileceği varsayılmıştır. SARS-CoV-2 enfeksiyonu çok daha yüksek kardiyovasküler komplikasyon insidansı ile ilişkiliyken aşıya bağlı bu bulguların nadir olduğunu vurgulamak gerekir​6​.

Aşı Olumsuz Olay Raporlama Sistemi 2011 ve 2015 yılları arasındaki toplam 357.188 olayın incelendiği verilerinin analizi sonucunda 199 miyokardit ve perikardit vakasının bulunduğunu raporlamıştır. Geçmişte miyokardit ve perikardit ile beklenen güçlü korelasyon yalnızca çiçek aşısında ortaya çıkmıştır​7​. Başka bir çalışma, toplu aşılama ortamında, BioNTech’in, incelenen yan etkilerin çoğu için, yüksek bir risk ile ilişkili olmadığını göstermiştir. Aşı, 100.000 kişi başına 1 ila 5 miyokardit riski ile ilişkilendirilmiştir. Potansiyel advers olay ve diğer birçok ciddi risk açısından düşünüldüğünde, aşıdan daha yüksek oranda SARS-CoV-2 enfeksiyonun kendisinde görüldüğü unutulmamalıdır​8​.

Reklam

Çoğu durumda, COVID-19 aşısı ile ilişkili miyokardit geçicidir ve kendi kendini sınırlar; endomiyokardiyal biyopsi almak uygun olmamaktadır. Ayrıca, miyokarditin klinik etkisi, çeşitli etiyolojiler ve konağın tetikleyici ajana verdiği cevaba bağlı olarak öngörülemeyen fizyolojik tepkiler nedeniyle büyük ölçüde değişir. Yüksek kardiyak troponin, akut kardiyak hasarı gösterebilir. Ancak birçok miyokardit hastası asemptomatik ve subklinik olduğundan, miyokardit teşhisine özgü değildir. Ayrıca, miyokardit ve perikarditin özellikleri örtüşebilir ve genellikle miyoperikardit olarak ortaya çıkabilir​7​.

Aşıya bağlı miyokardit için herhangi bir spesifik tedavi verisi mevcut değildir. Steroidler, NSAID’lerden sonra bile hastanın semptomlarının devam ettiği ve troponin kaçağının olduğu durumlarda güçlü antiinflamatuar etkileri için kullanılır. Bununla birlikte, steroidler ve IVIG, immünomodülatör ve immünosupresif ajanlardır. Aşı tarafından tetiklenen SARS-CoV-2’ye karşı spesifik immün yanıtı azaltabilir. Bu nedenle steroid uygulama süresi semptomların ortadan kalkması ile sınırlandırılmalıdır. Yayınlanan ön veriler, tüm miyoperikardit vakalarının hafif olduğunu ve klinik olarak birkaç gün ila birkaç hafta içinde düzeldiğini göstermektedir. Sonuç olarak, SARS-CoV-2 enfeksiyonuna bağlı kardiyak komplikasyon riski, aşıyla ilişkili geçici miyokardiyal veya perikardiyal inflamasyonun minimal ve nadir risklerinden çok daha fazladır​7​.

Reklam

Nadir görülen kendi kendini sınırlayan miyokardit vakalarına rağmen, COVID-19 aşısının fayda-risk değerlendirmesi tüm yaş ve cinsiyet grupları için fayda yönünde olumlu bir denge göstermektedir; bu nedenle, 12 yaş üstü herkese COVID-19 aşısı önerilmektedir​5​.

Netleşmeyen sorular

  • mRNA aşıları tarafından indüklenen klinik olarak anlamlı antikor süresi ne kadardır?
  • Enfekte olmuş ve ölçülebilir antikorlarla iyileşmiş kişiler, ne zaman aşı olmalıdır?
  • Çift doz uygulamayı içeren aşılar için sadece bir doz uygulanması yeterli midir?
  • Kanser veya organ nakli hastaları ve immün supresif tedavi görenler gibi belirli hasta kategorileri, sağlıklı bireylerle aynı aralıklarla aynı dozları almalı mı yoksa dozlar arasındaki aralık kısaltılmalı mıdır?
  • Bağışıklık ne kadar sürüyor?
  • Yaygın bağışıklık virüsün popülasyonda yayılmasını sınırlar mı​2​?

Sonuç

Aşılar, COVID-19’un büyüyen pandemisini yavaşlatmak için mevcut en güçlü silahtır.

Her türlü komplikasyonları konusunda bazı eksik bilgilerimiz olsa da erken klinik veriler, mRNA aşılarının ortaya çıkan yeni varyantlara karşı bile etkili olduğu konusunda güven vericidir. COVID-19’a karşı mRNA aşıları, yüksek etkinlik ve kabul edilebilir güvenlik göstermektedir​2​. Mevcut COVID-19 aşı adayları, ciddi veya yaşamı tehdit eden advers olaylarla doğrudan ilişkili değildir. COVID-19 aşılarının ciddi advers olaylara neden olduğuna ilişkin kanıtlar yetersizdir; daha fazla veriye ihtiyaç vardır​9​.

Kaynaklar

  1. 1.
    Allergic Reactions Including Anaphylaxis After Receipt of the First Dose of Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccine — United States, December 14–23, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. Published online January 15, 2021:46-51. doi:10.15585/mmwr.mm7002e1
  2. 2.
    Vitiello A, Ferrara F. Brief review of the mRNA vaccines COVID-19. Inflammopharmacol. Published online May 1, 2021:645-649. doi:10.1007/s10787-021-00811-0
  3. 3.
    Polack FP, Thomas SJ, Kitchin N, et al. Safety and Efficacy of the BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine. N Engl J Med. Published online December 31, 2020:2603-2615. doi:10.1056/nejmoa2034577
  4. 4.
    Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccine Overview and Safety. Centers for Disease Control & Prevention. Published September 21, 2021. Accessed October 12, 2021. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/different-vaccines/Pfizer-BioNTech.html
  5. 5.
    Bozkurt B, Kamat I, Hotez PJ. Myocarditis With COVID-19 mRNA Vaccines. Circulation. Published online August 10, 2021:471-484. doi:10.1161/circulationaha.121.056135
  6. 6.
    Vidula MK, Ambrose M, Glassberg H, et al. Myocarditis and Other Cardiovascular Complications of the mRNA-Based COVID-19 Vaccines. Cureus. Published online June 10, 2021. doi:10.7759/cureus.15576
  7. 7.
    Das BB, Moskowitz WB, Taylor MB, Palmer A. Myocarditis and Pericarditis Following mRNA COVID-19 Vaccination: What Do We Know So Far? Children. Published online July 18, 2021:607. doi:10.3390/children8070607
  8. 8.
    Barda N, Dagan N, Ben-Shlomo Y, et al. Safety of the BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine in a Nationwide Setting. N Engl J Med. Published online September 16, 2021:1078-1090. doi:10.1056/nejmoa2110475
  9. 9.
    Fan Y-J, Chan K-H, Hung IF-N. Safety and Efficacy of COVID-19 Vaccines: A Systematic Review and Meta-Analysis of Different Vaccines at Phase 3. Vaccines. Published online September 4, 2021:989. doi:10.3390/vaccines9090989

COVID-19’a Bağlı Hekim Ölümleri ve Aşılamanın Etkisi

blank
blank

TÜRKİYE’DE COVID-19’A BAĞLI HEKİM ÖLÜMLERİ ve AŞILAMANIN ETKİSİ…

“Bir dozdur, iki dozdur, üç dozdur,
Dört dozdur, on dört dozdur,
Bana bir aşı vurdur,
Bu ne güzel bir gündür ha ninnah,
Ha ninnah, ha ninnah…“

Türkiye’de Aşılama Programı

Covid-19 iki yıla yakın bir süredir dünya gündemini meşgul ediyor. Dünya genelinde 2021 yılının Eylül ayı sonu itibarıyla yaklaşık 220 milyon insanda PCR testlerinde antijen pozitifliği saptandı; yaklaşık 4,5 milyon insanın (% 2,04) bu hastalığa bağlı nedenlerle öldüğü açıklandı. Pandemi ile mücadelede maske, mesafe ve temizlik ile özetlenen korunma tedbirleri yanında virüsü ve hastalığı durduracak ilaç ve aşı çalışmaları da hız kazandı. Dünyadaki aşı çalışmaları ile ilgili genel bir değerlendirme yazısını buradan okuyabilirsiniz. Türkiye’deki aşılama programı Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu (TİTCK) tarafından Acil Kullanım Onayı verilen Çin kaynaklı koronavirüs aşısının, Ankara Şehir Hastanesinde Cumhurbaşkanı Recep Tayyip Erdoğan ve Sağlık Bakanı Dr. Fahrettin Koca’ya 13 Ocak 2021 tarihinde yapılması ile resmen başladı.​1​

Türkiye’de yaklaşık 830.000 sağlık çalışanının ilk doz aşıları bir hafta içinde tamamlandı.​2​ Sonrasında aşılama programındaki B grubuna (yaşlı, engelli koruma evlerinde çalışanlar) ve C1 grubuna (90 yaş üstü) geçildi. Sağlık çalışanlarına ikinci doz aşılamasına 11 Şubat 2021’da başlandı. Aşılanan kişilerde koronavirüse karşı gelişen antikorların zamanla azaldığının anlaşılması üzerine iki doz olarak planlanan aşılama takvimi değiştirilerek 01 Temmuz 2021 itibariyle sağlık çalışanları ve 50 yaş üstü kişilere üçüncü hatırlatma dozu yapılmasına karar verildi.​3​

Türkiye’de 28 Eylül 2021 itibariyle 109 milyon doz aşı yapıldı, 18 yaş ve üzeri nüfusta ilk doz aşı oranı %86,45 (yaklaşık 54 milyon kişi), ikinci doz aşı oranı %70,98 (yaklaşık 45 milyon kişi) ve üçüncü doz aşı oranı %10 (yaklaşık 11 milyon kişi) oldu.​4​ Böylece pandeminin başında toplumsal bağışıklık için gerekli olduğu söylenen nüfusun %66’lık aşılanma oranına ulaşılmış oldu. Ancak delta varyantının baskın hale gelmesi ile toplumsal bağışıklık oranı için önce %70, sonra %80-85 ve son olarak da toplumun en az %90’ı aşılanırsa toplumsal bağışıklık kazanılacağı yönünde açıklamalar yapıldı.​5,6​ Türkiye’de 2021 yılının Eylül ayının sonlarında toplam vaka sayısı yaklaşık 7.130.000 kişiye yükseldi; bu dönemde halen ortalama günlük 25.000-30.000 arası yeni vaka ve 200-250 arası ölüm bildirilmektedir.​7​

Reklam
blank

Türkiye’de ve dünyada pandemiden en çok etkilenen spesifik meslek gruplarının başında sağlıkçılar gelmektedir. Bu nedenle pandemi ile mücadelede en ön safta yer alan sağlık çalışanları aşılamada öncelikli gruptur.​8​ Sağlık Bakanlığı 2020 yılı verilerine göre Türkiye’de 165 bin 363 doktor ve 204 bin 969 hemşire olmak üzere yaklaşık 1 milyon 61 bin sağlık personeli bulunmaktadır.​9​ Gerek Sağlık Bakanlığı sitesinde gerekse sanal medyada Türkiye’deki sağlık personeli arasındaki kesin aşılama oranlarına ulaşılamadı. Ancak bunun Türkiye’nin genel toplumsal oranının altında olmadığını varsayarsak Türkiye’deki doktorların çoğunluğunun tam doz aşılamalarının yapılmış olarak kabul edebiliriz.

Türkiye’de Hekim Ölümleri

Uluslararası Af Örgütü’nün Eylül 2020 raporuna göre Covid-19’un ortaya çıkışından sonraki yaklaşık 10 aylık dönemde dünya çapında en az 7.000 sağlık çalışanı öldü. Bu raporda en fazla sağlık çalışanı ölümü olan ülkeler Meksika (en az 1.320) ve ABD (en az 1.077) olarak kayıtlara geçti. Türkiye bir yıl önce bu listede 41 sağlık çalışanı ölümü ile 16. sırada idi.​10​

Türkiye’de Covid-19’a bağlı hekim ölümlerine baktığımızda, aktif olarak hasta bakarken korona virüse yakalandığı tespit edilen ve Covid-19’a bağlı nedenle ölen ilk tıp hekimi 1 Nisan 2020 tarihinde İstanbul’da vefat eden Prof. Dr. Cemil Taşçıoğlu oldu. Bu ölümden bu yazının hazırlandığı Eylül 2021 yılı sonuna kadar Türkiye’de 5’i yabancı ülke vatandaşı toplam 144 hekim aktif görevde iken Covid-19 nedeniyle öldü. Bunlardan 98’i (%68) 2020 yılı ve 46’sı (%32) da 2021 yılı içinde öldü.

Reklam

Hekimlerin ikinci doz aşılanmaların tamamlanması ve koruyucu antikor düzeyine ulaşılma süresini de göz önüne alarak Türkiye’deki hekim ölümleri ile ilgili elde ettiğim bilgileri Aşılama öncesi (AÖ 11 ay, 01.04.2020-28.02.2021) ve Aşılama sonrası (AS 7 ay, 01.03.2021 – 30.09.2021) olarak iki grupta sizlerle paylaşmak istedim.

blank

AÖ dönemde 11 ayda toplam 117 hekim ve AS dönemde 7 ayda toplam 27 hekim öldü (%81,25 vs.%18,75) Aşılama sonrasında ölen hekim sayısında belirgin bir azalma göze çarpmaktadır (Tablo 1). Ölen hekimlerin içinde sadece 2 kadın hekim olması dikkat çekicidir. Bu hekimlerden ilki AÖ dönemde Uşak’ta bir TSM’de aile hekimi olarak çalışan 48 yaşında pratisyen hekim diğeri de AS dönemde Konya’da özel bir sağlık kurumunda anestezi uzmanı olarak çalışan profesör hekimdi. Ölen hekimlerin yaş ortalamaları açısından AS ve AÖ dönemde fark görülmemektedir (60,2 yaş vs. 59,8 yaş). Unvanlarına göre en sık uzman hekimler Covid-19’a bağlı nedenlerle aktif görev başında ölürken bu grubu aile hekimi ya da acil hekimi olarak çalışan pratisyen hekimler izledi. Bugüne kadar sadece bir asistan hekimin öldü ve bu hekim de ne yazık ki bir Acil Tıp uzmanlık öğrencisi idi. Çalıştıkları kurumun özelliğine göre ölen hekimlerin genel olarak çoğunluğu (%61) özel bir sağlık kurumunda çalışmaktaydı. Aşılama öncesi ölen hekimlerin özel sektördeki oranları aşılama sonrası sayısal olarak belirgin şekilde azalmasına rağmen (n=71 vs. n=17) oransal olarak (%60 vs. %63) arttığı bulundu.

Reklam

blank

Aylara göre dağılımda ise aşılamanın hekim ölümlerini sayısal olarak azaltmasına rağmen eğim eğrilerinde değişiklik yapmadığı gözlendi. (Şekil 1) Bu eğrinin aşılama öncesi çizgisini takip edip etmeyeceğine ancak önümüzdeki 6 aydaki rakamlara bakarak yanıt verebiliriz.

blank

İllere göre hekim ölümlerinde en fazla ölümün İstanbul‘da olması beklenen bir durum iken İzmir’in ikinci ve Mersin’in üçüncü sırada olması dikkat çekici oldu. Aşılama sonrasında tüm illerde belirgin düşüş görülürken Ankara’da AÖ ve AS dönemdeki hekim ölüm sayıları birbirine yakındı (n=5 vs. n= 4) (Şekil 2).

blank

Covid-19’e bağlı ölüm oranı uzmanlık alanlarına göre en sık Aile hekimleri arasında görüldü. Bunu Dahiliye ve İşyeri hekimleri izlerken, G. Cerrahi ve Kadın Hastalıkları ve Doğum hekimlerinin ölüm sayılarının yüksek olması dikkat çekici idi. Tüm uzmanlık alanlarında ölümler aşılama sonrasında belirgin azaldı (Şekil 3). Ölen aile hekimlerinin kamuda çalışanlarının oranı özele göre daha fazla iken, özel sektörde çalışan Dahiliye, İşyeri hekimi, G. Cerrahi ve Kadın Hastalıkları ve Doğum uzmanı hekimlerinin oranı belirgin yüksekti.

Reklam

blank

Sonuç

Elimizdeki istatistiksel rakamlara göre aşılamanın hekim ölümlerini belirgin olarak azalttığı görülmektedir. Covid-19’a bağlı ölen hekimlerin %98,6 sının erkek olması bunun genetik bir nedeni olup olmadığı konusunda daha ileri araştırmaların gerektiğini düşündürmektedir. Ölen hekimlerin genel yaş ortalaması 60 (± 9 yıl) civarıdır. Aşılamanın ölen hekimlerin yaş ortalamasına belirgin etkisi olmamıştır. Sahada aktif olarak çalışan uzman ve pratisyen hekimler ana risk grubudur. Bu grubun içerisinde özellikle uzmanlık alanına göre hekimlik hizmetini kamuda TSM/ASM lerde ve/veya özel sağlık kurumlarında icra eden hekimlerin ölüm oranı en yüksek olarak bulundu. Aylara göre dağılımda yaz aylarında ölüm oranlarının aşılamadan bağımsız olarak azaldığı, ağustos ayından başlayan yükseliş eğiminin her ay artarak aralık ayında zirve yaptığı görüldü. Ancak aşılama sonrası ile ilgili önümüzdeki Kasım – Mart arası dönem veriler henüz elimizde olmadığında bu kış aylarında artış gösteren bu eğimin aşılama sonrasında da devam edip etmeyeceğini takip edeceğiz. İstanbul çalışmak için en yüksek riskli il gibi görünürken buna İzmir ve Mersin eklendi. Aşılamadan en çok faydayı ise Mersin ve Denizli’de aktif çalışan hekimler gördü. Bu illerde aşılama sonrasında hiç tıp hekimi ölümü olmadı. Özel sektörde çalışan Dahiliye, İşyeri Hekimlerinin G. Cerrahi ve Kadın H. Ve Doğum hekimleri ile TSM/ASM’lerde çalışan Aile hekimlerinin ölüm oranların diğer uzmanlık alanlarına göre yüksek olmasının nedenlerinin araştırılması gerekmektedir.

Bu gözlemsel araştırmanın verileri için TTB, sosyal medya, Sağlık Bakanlığı sitesi ve çeşitli internet siteleri üzerinde ulaşılan hekim ölümleri haberleri kaynak olarak kullanıldı. Bu konudaki elimdeki tüm verilerden dikkat çekici noktalardan bir özet hazırlamaya çalıştım. Kısıtlılıkları fazla olsa da bu verilerin önümüzdeki dönemlerde aktif çalışan hekimlerin Covid-19’a bağlı ölüm risklerini ortaya koymada ve alınacak önlemlerin planlanmasında büyük önem taşıyacağını düşünüyorum. Hakları bir türlü ödenemeyen hekimleri korumak yine biz hekimlere düşüyor.

    

Kaynaklar:

  1. 1.
    Sağlık bakanlığı. İlk Koronavirüs Aşısı Sağlık Bakanı Fahrettin Koca’ya Yapıldı. Sağlık Haber. Published January 13, 2021. Accessed September 30, 2021. https://www.saglik.gov.tr/TR,78148/ilk-koronavirus-asisi-saglik-bakani-fahrettin-kocaya-yapildi.html
  2. 2.
    Koca F. Sağlık çalışanlarımızdan 830 bin kişi aşının ilk dozunu oldu. https://twitter.com. Published January 18, 2021. Accessed September 30, 2021. https://twitter.com/drfahrettinkoca/status/1351246437930119169
  3. 3.
    NTV haber. Türkiye’de üçüncü doz aşılama başladı: NTV. Published January 7, 2021. Accessed September 30, 2021. https://www.ntv.com.tr/galeri/turkiye/turkiyede-3-doz-asilama-basladi-iste-5-soruda-merak-edilenler,MoMLSiel8EizvSjmyrLZjw/ULJ045pnTk66fzhSaT_1tg
  4. 4.
    Sağlık bakanlığı. Günlük Aşı Verileri. https://covid19asi.saglik.gov.tr/. Published September 28, 2021. Accessed September 30, 2021. https://covid19asi.saglik.gov.tr/
  5. 5.
    Cumhuriyet gazetesi. TTB, toplum bağışıklık için sağlanması gereken aşılama oranını açıkladı. cumhuriyet.com.tr. Published July 28, 2021. Accessed September 30, 2021. https://www.cumhuriyet.com.tr/haber/ttb-toplum-bagisiklik-icin-saglanmasi-gereken-asilama-oranini-acikladi-1856047
  6. 6.
    Euronews twitter. Delta varyantı Covid-19’a karşı sürü bağışıklığı beklentisini öldürdü mü? Twitter. Published September 11, 2021. Accessed September 30, 2021. https://twitter.com/euronews_tr/status/1436766723806580745
  7. 7.
    Koca F. Vaka Sayıları. Twitter. Published September 18, 2021. Accessed September 30, 2021. https://twitter.com/drfahrettinkoca/status/1439265590636650503
  8. 8.
    Sağlık bakanlığı. Ası uygulanacak grup sıralaması. Saglik.gov.tr. Published January 14, 2021. Accessed September 30, 2021. https://covid19asi.saglik.gov.tr/TR-77707/asi-uygulanacak-grup-siralamasi.html
  9. 9.
    Sozcu gazetesi. Türkiye’de kaç sağlık personeli var? . Sozcu.com.tr. Published April 10, 2020. Accessed September 30, 2021. https://www.sozcu.com.tr/2020/saglik/turkiyede-kac-saglik-personeli-var-bakan-koca-turkiyedeki-toplam-saglik-personel-sayisini-acikladi-5739923/
  10. 10.
    Amnesty international. Global: Amnesty analysis reveals over 7,000 health workers have died from COVID-19. amnesty.org. Published September 3, 2020. Accessed September 30, 2021. https://www.amnesty.org/en/latest/press-release/2020/09/amnesty-analysis-7000-health-workers-have-died-from-covid19/

Gebelikte Covid-19 Aşılanması

blank

Şimdiye kadar COVID-19 aşılarında olduğu gibi, hamile kişiler geleneksel olarak fetüs üzerindeki etkileriyle ilgili endişeler nedeniyle yeni ilaçlar ve aşılarla ilgili klinik deneylerin dışında tutulmuştur. Bununla birlikte, son yıllarda, federal kurumlar bu yaklaşımın zorluklarının farkına vardılar. 2013 yılında, Ulusal Sağlık Enstitüleri Ulusal Alerji ve Bulaşıcı Hastalıklar Enstitüsü, gebe kişilerde yürütülen klinik araştırmalar için protokol tasarımı ve güvenlik değerlendirmesi için kılavuzlar geliştiren bir uzman paneli oluşturdu.​1​

Tüm dünyada sağlık otoriteleri, COVID19 aşıları ile ilgili olarak aşı üretimini, diğer yaygın olarak kullanılan tüm aşılardan farklı olarak onay süreçlerinin dışında tutarak benzeri şimdiye dek görülmemiş bir biçimde ve hızda aşı geliştirilmesinin yolunu açmışlardır. Geliştirilen aşılar mRNA aşıları; İnaktif aşılar, Rekombinant alt unite aşıları ve Adenovirus vektör aşıları olmak üzere farklı tiplerde yapılmıştır. Tüm Dünyada 4 farklı tipte; 2’si mRNA, 3’ü Viral Vektör, 2’si İnaktif Virus ve bir adet de Rekombinant antijen aşıları olmak üzere toplam 8 aşı, Faz 3 çalışmalarını tamamlayarak ya üretildikleri ülkelerde ya da Dünya Sağlı Örgütü (DSÖ) tarafınca ACİL KULLANIM İZNİ almıştır. Şimdiye dek çeşitli kuruluşlar tarafından acil kullanım izni verilen aşılar Tablo1.de görülmektedir.

SAĞLIK BAKANLIĞIFDADSÖEMA
Pfizer-BioNTech mRNA AşısıPfizer-BioNTech mRNA AşısıPfizer-BioNTech mRNA AşısıPfizer BioNTech mRNA aşısı
Sinovac İnaktif Virus aşısıModerna mRNA AşısıModerna mRNA AşısıModerna mRNA Aşısı
Sputnik V Viral Vektör AşısıJanssen Viral Vektör AşısıJanssen Viral Vektör AşısıJanssen Viral Vektör Aşısı
 Astra Zeneca SK-Bio VV aşısıAstra Zeneca SK-Bio VV aşısı
 COVAXİNE India İnaktif virus aşısı 
 Sinovac İnaktif Virus Aşısı 

Tablo 1. Çeşitli kuruluşlar tarafından Acil Kullanım İzni verilen COVID-19 Aşıları.(FDA: Food&Drug Administration; DSÖ: Dünya Sağlık Örgütü; EMA: European Medicines Agency)

Gebelik ve Aşı Riski

Farklı COVID-19 aşılarının hastalığa yakalanmayı ne ölçüde önlediği veya bulaşmayı ne ölçüde sınırladığı belirsiz olmasına karşılık, ilk elde edilen veriler aşıların, bir kişinin enfekte olması durumunda hastalığın süresinde ve şiddetinde azalma olduğunu göstermiştir. Bu aşılardan mRNA aşıları Amerika’da 20.000 gebeye uygulanmıştır. CDC aşı güvenliği izleme programındaki V-safe veritabanında, 19 Şubat 2021 itibariyle 275 tamamlanmış gebelik dahil olmak üzere 1.815 gebe kadınının sonuçları yayınlanmıştır. Bugüne kadar, gebelik sırasında uygulanan mRNA COVID-19 (Moderna ve Pfizer BioNTech) aşıları ile ilgili gestasyonel DM, preeklampsi, IUGR, düşük oranları, ölü doğum oranları, erken doğum ve yenidoğan ölümleri yönünden beklenmedik bir sonuç gözlemlenmemiştir (Şekil 1)

Reklam
blank

Şekil 1. Gebelikte COVID-19 aşısı uygulanmayan gebeler ile V-safe veri tabanı, 19 Şubat 2021 itibariyle 232 canlı doğum da dahil olmak üzere 275 tamamlanmış hamileliği olan 1.815 gebe kadınına ait sonuçlar. (www.cdc.gov/vaccines/acip/meetings/downloads/slides-2021-02/28-03- 01/05-covid-Shimabukuro.pdf). Görüntü : Satyan Lakshminrusimha) değiştirilerek düzenlenmiştir)

Reklam

Farklı COVID19 aşılarının özellikleri Tablo 2 de özetlenmiştir. Bu aşılardan mRNA aşılarının, inaktif virüs aşılarının ve recombinant RNA aşılarının gebelikte uygulanmalarında, en azından teorik olarak ve kısıtlı klinik veriler çerçevesinde bir sakınca görülmemektedir (Tablo 2.)

AşıTeknolojiBilinmeyen KonularGebelikte Kullanımı
mRNA1273 MODERNAmRNAmRNA içeren lipidlerin transplasental geçişi bilinmiyor.Risk Faktörü taşıyan Gebelere yapılabilir
BNT162b2 PFIZERBIONTECHmRNAmRNA içeren lipidlerin transplasental geçişi bilinmiyorRisk Faktörü taşıyan Gebelere yapılabilir
AZD1222 OXFORD-ASTRA ZENECAViral VektörAdenovirus vektörünün güvenilirliği bilinmiyor.Yeterli Bilgi YOK
GAM-COVID-Vac SPUTNIK-VViral vektörAlum adjuvanının güvenilirliğiYeterli Bilgi YOK
CoronaVac SİNOVACAluminyum Hidroksid adjuvanlı İnaktif VirusAlum adjuvanının güvenilirliğiRisk Faktörü taşıyan Gebelere yapılabilir
NOVAVAXSaponin bazlı adjuvanı olan Rekombinant AntijenSaponin bazlı adjuvanın güvenilirliğiRisk Faktörü taşıyan gebelere uygulanabilir.

Tablo 2. Farklı COVID 19 aşılarının özellikleri ve gebelikte kullanımları. (Kalafat E ve ark. Ultrasound Obstet Gynecol 2021; 57: 681–686 isimli yayından değiştirilerek düzenlenmiştir.)

Aşı Önerilen Gruplar

Tüm dünyada ACOG (Amerikan Kadın Hast. Ve Doğum Koleji), RCOG (Birleşik Krallık Kadın Hast.veDoğum Koleji), EBCOG (Avrupa Kadın Hast. Ve Doğum Board ve Koleji), Kanada ve Avustralya ve Yeni Zelanda sağlık otoriteleri ve T.C. Sağlık Bakanlığı, özellikle yüksek risk grubuna giren gebelerin COVID 19 aşılarına erişimlerini önermektedir. Özellikle bu öneri yüksek risk taşıyan gebelere yapılmalıdır.

Reklam

 Daha fazla risk altında olan özel risk grupları;

  • Sağlık çalışanı olan gebeler
  • Marketlerde, restoranlarda, alışveriş merkezlerinde çalışan gebeler
  • Öğretmenler
  • Diğer çalışanlar ile 1,5 m. den daha yakın mesafede çalışmak zorunda olan gebeler
  • Sigara içen gebeler
  • Obez olan, diyabeti olan, kalp hastalığı olan, astım’ı olan ve hipertansiyonu olan gebeler

COVID-19 aşısı yapılmadan önce gebelik testi yapılmasına gerek yoktur. TDaP aşıları ile birlikte yapılabilirler. Rh Uyuşmazlığı olgularında Anti D İmmun globulin ile birlikte yapılabilirler.

COVID-19 Aşılarının Yan Etkileri: Özellikle mRNA aşılarına ait yan etkiler Şekil 2. de gösterilmiştir.

blank

Şekil 2. Gebelerde COVID-19 Aşılarının Yan Etkileri

Bununla birlikte, COVID-19’un hamileliğin ilerleyen dönemlerinde daha ciddi komplikasyonları olduğundan, bazı kadınlar aşılarını ilk 12 haftaya kadar ertelemeyi seçmesi (bu, bebeğin gelişimi ve organagenez dönemi için önemlidir) ve ilk dozu 13. haftadan sonra ve COVID-19 geçirme olasılığına bağlı olarak erken doğum riski düşünüldüğünde 28. haftaya kadar olmayı planlaması öneriler arasında yer almaktadır. Aynı risk durumu, emziren anneler içinde geçerli olmakla birlikte emziren annelere uygun olduklarında aşı yapılabilecektir.​2​

Reklam

Sonuç

COVID-19 aşılarının, yararları ve riskleri hakkında yeterince bilgilendirildikten sonra tüm hamile kadınlara aşılama imkânı sunulmalıdır. Sağlık Bakanlığımız web sitesindeki sağlık personeline yönelik bilgi notlarında “gebelikte, inaktif Pandemik COVID-19 aşısının (CoronaVac) uygulanmasına ilişkin veri bulunmadığını, ANCAK COVID-19’u ağır geçirme riski yüksek olan gebelere uygulanabileceğini” bildirmektedir.

YÜKSEK RİSK TAŞIYAN GEBELERE (sağlık personeli AVM, restoran çalışanları, öğretmenler, vb) kendi istekleri halinde, Sağlık Bakanlığımız tarafından düzenlenen “Aşı Uygulanacak Gruplar” listesindeki yaş gruplarına göre sırası gelen gebelere mRNA (Pfizer, BioNTech) ve inaktif virüs aşıllarının (Sinovac) uygulanabileceğini, aşının gebeliğin ilk üç ayında uygulanmamasının tercih edildiğini ve emzirme döneminde, COVID-19’u ağır geçirme riski yüksek olan emziren kadınlara kendi istekleri halinde aşı uygulanabileceğini önermektedir.

Kaynaklar

  1. 1.
    Munoz F, Sheffield J, Beigi R, et al. Research on vaccines during pregnancy: protocol design and assessment of safety. Vaccine. 2013;31(40):4274-4279. doi:10.1016/j.vaccine.2013.07.042
  2. 2.
    Woodworth K, Olsen E, Neelam V, et al. Birth and Infant Outcomes Following Laboratory-Confirmed SARS-CoV-2 Infection in Pregnancy – SET-NET, 16 Jurisdictions, March 29-October 14, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(44):1635-1640. doi:10.15585/mmwr.mm6944e2

Efikasite ve Güvenlik analizleriyle CoronaVac, Faz 3 Türkiye Çalışması

covid aşısı

CoronaVac, Çin menşeili Sinovac şirketi tarafından geliştirilen inaktif, tüm virionu içeren bir COVID-19 aşısıdır. İlk olarak Brezilya’da 23 Ekim 2020’de acil kullanım iznini alarak kullanılmaya başlanmıştır. Daha sonrasında da 13 Ocak’ta Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu aşıya kullanım onayı vermiş ve ülkemizde de uygulanmaya başlanan ilk aşı olmuştur.

1 Haziran 2021’de ise Dünya Sağlık Örgütü tarafından acil kullanım onayı verilmiştir.

Aşılar hakkındaki detaylı bilgi için bu yazıyı inceleyebilirsiniz.

Bu yazımızda CoronaVac aşısının ülkemizde tamamlanan faz 3 çalışmasının sonuçlarından bahsedeceğim. Çalışma Lancet’te 8 Temmuz 2021’de yayımlandı​1​. Keyifli okumalar diliyorum.

Metodoloji

Çalışma çift kör, randomize, plasebo kontrollü olarak planlanmış. 18-59 yaşları arasındaki Covid-19 hastalığı geçirme öyküsü olmayan gönüllü kişiler çalışmaya dahil edilmiş. 15 Eylül 2020 ile 6 Ocak 2021 arasında Türkiye’deki 24 merkezde katılımcılar çalışmaya alınmış. PCR ve/veya antikor testleri pozitif olan, son 6 ay içinde immünsüpresif tedavi alan (steroid dahil), kanama bozukluğu olan, asplenik, herhangi bir kan ürünü ya da immünoglobün kullananlar, gebelik veya emzirme döneminde olanlar, alkol veya madde bağımlılığı olanlar çalışmadan dışlanmış. Sağlık çalışanı olanlar (K1) ve sağlık çalışanı olmayanlar (K2) olarak iki grup oluşturulmuş. Sağlık çalışanlarında 1:1 oranında randomizasyon yapılırken, sağlık çalışanı olmayan grupta ise 2:1 oranında randomizasyon yapılmış.

Birincil sonlanım noktası ikinci aşı dozundan 14 gün sonrasında PCR ile doğrulanmış semptomatik COVID-19 hastalığından korunma olarak belirlenmiş.

İkincil sonlanım noktaları ise; ilk dozdan 14 gün geçtikten sonra PCR ile doğrulanmış semptomatik COVID-19 hastalığı insidansı, ikinci dozdan 14 gün geçtikten sonra hastaneye yatış, mortalite insidansları, ikinci dozdan 14 gün geçtikten sonra PCR ile tanı koyulmuş COVID-19 vakalarının insidansı, serokonversiyon oranı, seropozitiflik oranı, her dozdan 14 ve 28 gün geçtikten sonra nötralizan IgG antikorlarının geometrik ortalamaları ve geometrik artış ortalamaları, her dozdan sonraki 7 günde görülen yan etkiler, ilk doz aşıdan sonra başlayıp ikinci dozdan bir yıl sonrasına kadar gelişen ciddi yan etkiler olarak belirlenmiş.

Prosedürler

Çalışmaya alınan her katılımcıdan başlangıçta nazofaringeal ve orofaringeal PCR testi ve serum total SARS-CoV-2 antikorları bakılmış. Sonuçları pozitif olan kişiler çalışmadan dışlanmış.

Aşı uygulanacak grupta olan kişilere 0.3 mikrogram inaktive SARS-CoV-2 virionu içeren alüminyum hidroksid solüsyonu uygulanırken, kontrol grubuna ise inaktif virüsü içermeyecek şekilde aynı solüsyon uygulanmış. Bu uygulamalar 0. ve 14. Günde olmak üzere çift doz olarak yapılmış.

Reklam

Katılımcılar COVİD-19 açısından gözlem altına alınmış. Ateş veya titreme, öksürük, nefes darlığı, halsizlik, kas veya vücut ağrısı, baş ağrısı, yeni gelişen koku veya tat alma kaybı, boğaz ağrısı, nazal konjesyon, rinore, bulantı veya kusma, ishal belirtilerinden herhangi birine sahip olanlar semptomatik olarak kabul edilmiş. 2 gün veya daha uzun süre boyunca semptomatik olan kişilere PCR testi yapılmış.

Çalışmaya katılan kişilerin bazılarında immüniteyi değerlendirmek için antikor analizleri yapılmış. Bununla ilgili olarak immüjenite ve T hücre yanıt analizleri hala devam etmekteymiş. Sonuçlanmış olan reseptör bağlayıcı alan (reseptör binding domain-RBD) antikor düzeyi incelemeleri ve nötralize edici antikor düzeyleri bu yazıda paylaşılmış. RBD antikor incelemeleri için her iki gruptan da katılımcılar seçerek ikinci doz enjeksiyondan 14 gün sonra serumda RBD antikor ölçümleri yapılmış. Nötralize edici antikor analizi için ise aşı olan grupta RBD antikoru açısından seropozitif olan gruptan kişiler seçilmiş. Nötralize edici antikorları değerlendirmek için alınan serum örnekleri 1:5 oranından başlayarak kademeli olarak dilüye edilmiş ve sonrasında SARS-CoV-2 virüsü ile enfekte kültür hücreleri ile birleştirilmiş. Bu birleşim 1 saat boyunca 37 derecede inkübasyona bırakılarak nötralizasyon incelenmiş. Örnek mikroskop altında incelenerek sitopatik efektlere göre değerlendirilmiş. Virüslerde %50 inefektiviteye sebep olan dilüsyon kademesi (SN50) analizlerde kullanılmış.

Çalışma devam ederken 13 Ocak’ta Sağlık Bakanlığı’nın CoronaVac aşısının Türkiye’de acil kullanımına onay vermesiyle birlikte plasebo grubundaki kişilerin çalışmadan olumsuz etkilenmemesi amacıyla gizlilik kaldırılmış ve maskelenme bozulmuştur. Yani kişilere hangi grupta oldukları söylenmiş ve plasebo grubunda olan kişilerden aşılanmak isteyenlere aşı teklif edilmiştir.

Reklam

CoronaVac’ın etkililiğini görmek adına “COVID-19 free person-years” hesaplamaları yapılmış. Bunun için iki grupta da kişilerin izlem süresince COVID-19 olmadan geçirdiği günler toplanmış ve kişi sayısına bölünerek hesaplanmış. İzlem süresinin başlangıcı olarak koruyuculuğun başladığı kabul edilen ikinci doz enjeksiyondan 14 gün sonrası kabul edilmiş. Sonlanma noktası olarak ise kişilerin COVID-19 tanısı aldığı gün ya da maskelenmenin kalktığı gün kabul edilmiştir. Bazı yerlerde yorumlar bu sayılar üzerinden yapılmıştır.

Sonuçlar

blank
Şekil 1: Akış Şeması
  * Çalışma devam ederken Sağlık Bakanlığı’nın aldığı acil durum kullanımı sonrası kişilere aşı yapılan ya da kontrol grubunda oldukları söylenmesi üzerine
** Çalışmaya alınan kişilerin aşı zamanında 59 yaşını geçmesi üzerine oluşan ihlal
Aşı GrubuPlasebo Grup
Yaş, yıllar
Ortanca (IKA)45 (37-51)45 (37-51)
18-443259 (%49,0)1764 (%49,4)
45-593387 (%51,0)1804 (%50,6)
Cinsiyet
Kadın2831 (%42,6)1476 (%41,4)
Erkek3815 (%57,4)2092 (%58,6)
Vücut kitle indeksi, kg/m2
Ortanca (IKA)25,7 (23,2-28,4)25,7 (23,2-28,4)
<252592 (%42,5)1372 (%41,9)
25-302536 (%41,6) 1414 (%43,1)
≥30971 (%15,9)492 (%15,0)
Çalışma grupları
K1458 (%6,9)461 (%12,9)
K26188 (%93,1)3107 (%87,1)
Komorbiditeler
Hipertansiyon483 (%11,8)249 (%11,6)
Hipertansiyon dışındaki kardiyovasküler hastalıklar104 (%2,6)46 (%2,1)
Kronik Akciğer Hastalığı118 (%2,9)63 (%2,9)
Diyabet199 (%4,9)97 (%4,5)
Malignite36 (%0,9)14 (%0,7)
Otoimmün veya otoinflamatuar hastalık34 (%0,8)23 (%1,1)
Tablo-1: Çalışma katılımcılarının karakteristikleri
IKA: Interkuartiller aralık. Malignite ve otoimmünite hastalık öyküsü olanlar çalışma sırasında aktif hastalığa sahip değiller ve aktif immünsupresif tedavi almamaktadırlar.

Randomizasyondan itibaren maskelenmenin kalktığı zamana kadar hastalar izlendiğinde 10 214 katılımcı arasında 150 adet COVID-19 vakası görülmüş. (katılımcıların izlem ortancası 43 gün interkuartiller aralık 36-48), insidans hızı 122,5 vaka .

Aşının koruyuculuğunun ikinci dozun uygulanışından itibaren 14 gün geçmesiyle başladığı kabul edildiği için bütün popülasyondaki katılımcılar (n=10 029) iki dozu (aşı veya plasebo) tamamlayıp 14 günü geçirdikten sonraki COVID-19 insidansları incelenmiş ve toplam 41 kişide semptomatik COVID-19 tanısı konmuştur. Bunların 9 tanesi aşı grubundayken (n=6559; 31,7 vaka her 1000 kişi-yıl) 32 tanesi plasebo grubundadır (n=3470; 192,3 vaka her 1000 kişi-yıl). Buna bağlı olarak PCR pozitif semptomatik COVID-19’dan korumada aşı efikasitesi %83,5 (%95 GA 65,4-92,1; p<0,001) olarak hesaplanmıştır. Kümülatif insidans eğrileri şekil-2’de gösterilmiştir. Bu hastalar arasında ölümcül COVID-19 vakası görülmemiştir. Aşı grubunda hastane yatışı gereken katılımcı olmazken, plasebo grubundaki 6 kişi için hastane yatışı gerekmiştir (36,4 hastane yatışı her 1000 kişi-yıl). Buna bağlı olarak COVID-19 ilişkili hastane yatışını engellemede aşı efikasitesi %100 (20,4-100,0 ; p=0,034) olarak hesaplanmıştır.

Her iki grupta da ilk doz sonrasındaki 14 ile 27. günler arasında 20 PCR pozitif semptomatik COVID-19 vaka saptanmış (efikasite %46,4 , p=0,048).

blank
Şekil-2: COVID-19 vakaları için kümülatif insidans eğrileri
A: İkinci doz aşıdan 14 gün sonrasından itibaren incelenen kümülatif insidans
B: Randomizasyon sonrası incelenen kümülatif insidans

1413 katılımcı (981 aşı grubu ve 432 plasebo grubundan) immünite açısından incelenmiştir. Aşı olan grupta 880 (%89,7), plasebo grubunda 19 (%4,4) kişi RBD-spesifik total antikor açısından seropozitif olarak saptanmış (p<0,001). Seropozitifite yaşla birlikte hem kadınlarda (p=0,0003) hem erkeklerde (p=0,0084) azalmıştır (bkz. Şekil-3).

Reklam
blank
Şekil-3 : İkinci dozdan 14 gün sonra RBD-spesifik antikor seropozitifitesinin yaşa ve cinsiyete göre dağılımı
Plasebo grubundaki seropozitif bireyler izlem boyunca herhangi bir bulgu göstermemiş veya izlemlerinde laboratuvar tarafından onaylanmış COVID-19 tanısı almamıştır, muhtemelen asemptomatik SARS-COV-2 enfeksiyonu geçirdiği düşünülmektedir. RBD=Receptor binding domain

Aşılı, seropozitif bireylerin bazılarında virüs nötralizan antikor incelemeleri yapılmış (n=387). 356 örnekte (%92) SN50 1/15’den küçük olarak saptanmış. Yani serumun 15 kat dilüsyonunda bile virüsü inaktive edebilecek titrede antikor olduğu bulunmuş (bkz. Şekil-4).

blank
Şekil-4: İmmünojenisiteye dahil edilen katılımcıların nötralize edici antikor titreleri

Aşının yan etki profiline bakıldığında 10 214 kişide herhangi bir Seviye 4 yan etki ya da ölüm izlenmemiş. Aşı grubunda 6 (%0,1), plasebo grubunda 1 (<%0,1) kişi yan etkilerden dolayı çalışmadan çekilmiştir. 1862 kişi tarafından toplamda 3845 yan etki bildirilmiştir (aşı grubunda 1259 (%18,9), plasebo grupta 603 (%16,9) p=0,0108). Bütün yan etkilere bakıldığında 3469 tanesi (%90,2) seviye 1 yan etki olarak ve 3365 tanesi (%87,5) enjeksiyondan 7 gün içinde görülmüştür. Aşı grubunda lokal yan etkiler (p<0,001) ve sistemik yan etkiler (p=0,026) daha fazla görülmüştür (bkz. Şekil-5).

11 katılımcı ciddi yan etkiyle karşılamıştır. Bunların 6’sı aşı grubundayken 5 tanesi plasebo gruptadır. İlk olarak 2 katılımcıdaki ciddi yan etki aşıya bağlanmıştır. Birincisinde aşı olduktan 24 saatten fazla süre geçtikten sonrasında ortaya çıkan seviye 3 sistemik alerjik reaksiyon olup izleminin yirmidördüncü saatinde tamamen iyileşmiştir. İkinci katılımcı ise ikinci doz aşıdan 43 gün sonra nöbet ile başvurmuş. Hastaya yapılan ileri incelemede hasta infiltratif glial neoplazi tanısı almış ve bu durum aşı yan etkisiyle bağdaştırılmamıştır.

blank
Şekil-5: Yan etkiler
A: Bütün yan etkiler B: Lokal yan etkiler C: Sistemik yan etkiler. p değerleri sadece anlamlı farklılık olan gruplarda gösterilmiş.

Tartışma

Veriler doğrultusunda CoronaVac ikinci dozdan 14 gün sonra semptomatik COVID-19 enfeksiyonundan (plaseboya göre %83,5)  ve hastaneye yatıştan korumada (%100) yüksek efikasiteye sahip olduğu görülmüş.

İmmünite açısından değerlendirilen grubun aşı uygulanmış olanlarının %89,7’sinde RBD antikor oluştuğu ve incelenen örneklerin %92’sinde koruyucu seviyede nötralize antikorların oluştuğu saptanmış. 

Hedeflenen örneklem boyutuna (13 000) ulaşılamayışın aşının acil kullanıma girmesiyle protokolün etik nedenlerden dolayı ihlal edilmesi vurgulanmış.

Çalışmadaki katılımcıların çekilme oranlarının düşük oluşu, aşının yan etki profilinin az olması ve kolay tolere edilebilmesi yönünde yorumlanmış. Farklı risk gruplarının (sağlık çalışanı ve olmayan) çalışmaya dahil edilebilmiş olmasının çalışmanın tüm dünyaya daha kolay genellenebileceği belirtilmiş.

Reklam

Çalışmanın kısıtlılıklarında ise ilk olarak takip süresinin kısa (ortanca: 43 gün) olmasından ötürü aşının uzun dönemde koruyuculuğu hakkında yorum yapılamayacağı belirtilmiş. İkinci olarak ise çalışmaya dahil edilen grubun rölatif olarak genç ve kronik hastalığı az olan kişilerden oluştuğu ayrıca bütün örneklemler incelendiğinde hastalık, hastaneye yatış oranının az olduğu vurgulanmış. Popülasyonun çoğunluğunun sağlıklı kişilerden oluşması ağır veya kritik COVID-19 açısından bu kişilerin düşük riskte gruplanmasına neden olmakta ve bu da verilerin tüm dünyaya genellenebilmesine engel oluşturmaktadır. Üçüncü olarak ise çalışmada aşılama şemasında 0 ve 14. günler kullanılmış olup toplum aşılamasında 0. ve 28. gün aşılama şeması kullanılmaktadır. Ayrıca güncel sorunlarımızdan biri olan virüs varyantları çalışmanın yapıldığı dönemde gündemde olmadığı için bu konuyla ilgili yorum yapılamayacağı belirtilmiştir.

Dünya sağlık örgütünün aşı konusundaki politikası incelendiğinde güvenlik, etkinlik ve üretim konusunda uluslararası standartlara uygunluk aranmaktadır. Efikasite eşiği olarak %50 gibi düşük bir koruyuculuk standartı mevcuttur. Bu çalışmada CoronaVac’ın bunun çok üzerinde (%83,5) olduğu gösterilmiştir. Benzer dizaynda yapılan Brezilya’daki faz 3 çalışmasında bu oran %50,7 (%95 GA 36,0-62,0) olarak saptanmıştır​2​. Çalışmada benzer şekilde orta ve ağır vakalardan ise sırasıyla %83,7 (%95 GA 58,0-93,7) ve %100 (%95 GA 56,4-100,0) koruduğu gösterilmiştir. Ayrıca bu çalışmadaki katılımcıların %55,9’luk bir kesimi komorbiditeye sahiptir. Katılımcıların yüksek oranının altta yatan bir hastalığa sahip olmasının ülkemizdeki çalışmanın bu kısıtlılığını bir nebze de olsa açıklayıcı olduğu düşünülmüştür.

COVID-19 hastalığı ve beraberinde aşılar coğrafi koşullar, etnik köken, sosyoekonomik düzeyler gibi birçok faktörden etkilenmektedir. Bu çalışma, aşının ülkemizdeki etkinliği hakkında daha doğru yorum yapabilmemiz adına yerel verilere sahip olmamızı sağlamıştır. Uzun dönem koruyuculuk ya da yan etkiler, varyantlara olan etkinlik gibi cevapsız sorular da zamanla netlik kazanacaktır.

  1. 1.
    Tanriover MD, Doğanay HL, Akova M, et al. Efficacy and safety of an inactivated whole-virion SARS-CoV-2 vaccine (CoronaVac): interim results of a double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 3 trial in Turkey. The Lancet. Published online July 2021:213-222. doi:10.1016/s0140-6736(21)01429-x
  2. 2.
    Palacios R. Efficacy and Safety of a COVID-19 Inactivated Vaccine in Healthcare Professionals in Brazil: The PROFISCOV Study. COVID-19 Brazil Phase 3 . Published April 14, 2021. Accessed July 25, 2021. https://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=3822780