Molnupiravir Hakkında Bilmemiz Gerekenler

Molnupiravir Nedir?

Bir ribonükleozid olan beta-D-N4-hydroksi sitidinin (NHC) oral öncülü ilaçtır. Bu nükleozid RNA virüslerine karşı geniş antiviral aktiviteye sahiptir. NHC’nin viral RNA bağımlı RNA polimeraz tarafından hücre içine alınımı, viral mutasyonlara ve ölümcül mutageneze neden olmaktadır. Bu şekilde molnupiravir SARS-CoV-2’ ye karşı potent antiviral aktivite göstermektedir.

Mutajenik bir ribonükleozid olduğundan molnupiravirin insan konak hücreleri tarafından metabolize edilerek konak DNA’sına dahil olmak sureti ile mutasyonlara neden olması gibi teorik bir risk bulunmaktadır. Literatürde bu konuda yer alan iki in vivo mutajenisite çalışmasının sonucunda FDA (Food and Drug Administration) mevcut olan genotoksisite bilgileri ve tedavinin 5 günlük süreci dahilinde molnupiravirin genotoksisite açısından düşük risk taşıdığı sonucuna varmıştır (1).

Bu risk aynı şekilde COVID-19 virüsünün kendisi için de mevcut olduğundan, bu ilacın kullanımı COVID-19 mutasyon oranlarında bir değişikliğe neden olabilir. Bu nedenle FDA üretici firmaya, COVID-19 varyantlarının ortaya çıkması açısından genomik veri tabanlarının takibini şart koşmaktadır.

Reklam

Peki ya Kullanım Onayı?

2021 yılı 22 ve 23 aralıkta FDA’in, yüksek riskli olan, hastaneye yatışı gerekli olmayan, hafif ve orta şiddetli COVID-19 hastalarında kullanılmak üzere acil kullanım onayı verdiği iki antiviral ajandan biri molnupiravirdir.

Reklam

Bu Onay Kimler İçin Geçerlidir?

Molnupiravir:

  • SARS-CoV-2 için doğrudan viral testi pozitif olan,
  • Hastaneye yatış ve ölüm açısından, ağır COVID-19 klinik süreci gelişimi için yüksek riske sahip olan,
  • FDA tarafından yetkilendirilen veya onaylanan alternatif COVID-19 tedavi seçeneklerine ulaşılamadığında veya bu seçenekler klinik olarak uygun olmadığında,
  • Sadece hafif-orta şiddette COVID-19 kliniğine sahip erişkinlerin tedavisinde kullanılmalıdır.

Molnupiravir Kimlerde Kullanılmamalıdır?

Molnupiravir:

  • 18 yaş altındaki hasta popülasyonu için: 18 yaş altındaki çocuklarda kullanımı ile ilgili veri bulunmamaktadır, bu nedenle bu yaş grubu çocuklarda olası kemik ve kartilaj gelişimi üzerine olası etkileri nedeni ile yetkilendirilmemektedir.
  • COVID-19 nedeni ile hastane yatışı gereken hastalarda başlangıç tedavisi olarak ya da
  • 5 ardışık günden daha uzun süre kullanımı konusunda onaya sahip değildir.

FDA Yüksek Riskli Hasta Grubunu Nasıl Tanımlamaktadır?

  • Aşılanmayan,
  • Aşılanan ancak çeşitli nedenlerle aşıya karşı yeterli bağışıklık yanıtı oluşturması beklenmeyen hastalar yüksek riskli olarak tanımlanmaktadır.

Neden Molnupiravir? Güncel Literatür Ne Demektedir?

            Çok uluslu Faz 3, randomize bir çalışma olan MOVe-OUT (2) çalışmasında, molnupiravirin 12 saatte bir 800 mg oral olarak 5 gün boyunca kullanımı plasebo ile karşılaştırılmıştır.

Çalışmaya:

  • Hastaneye yatışı gerekmeyen,
  • Aşılı olmayan,
  • Gebe olmayan,
  • Hafif-orta şiddette COVID-19 enfeksiyonuna sahip,
  • COVID-19 açısından ağır klinik progresyon için yüksek riske sahip olan ve
  • Semptom başlangıcının ilk 5 günü içinde olan hastalar dahil edilmiştir.

Çalışmanın primer sonlanım noktası 29. gündeki mortalite ve tüm nedenlere bağlı hastane yatışları olarak belirlenmiştir (yatışlar 24 saatten uzun süren hastanede kalış olarak tanımlanmaktadır).

MOVe-OUT Çalışması
blank
MOVe-OUT Çalışması

MOVe-OUT çalışmasında molnupiravir, plasebo ile kıyaslandığında hastaneye yatış ve ölüm oranını %30 oranında azaltmıştır.

Molnupiravir, NIH (National Institute of Health) Kılavuzu Önerileri Arasında Yer Almakta Mıdır?

Hastaneye yatışı gerekmeyen hafif-orta şiddetli hastalık progresyonu açısından yüksek riske sahip  hastalar için NIH kılavuzları tercih sırasına göre aşağıdaki tedavileri önermektedir:

  1. Nirmatrelvir 300 mg+ ritonavir 100 mg
  2. Sotrovimab 500 mg
  3. Remdesivir 200 mg
  4. Molnupiravir 800 mg

Yukarıdaki diğer tedavi seçenekleri mevcut olmadığında molnupiravirin, 18 yaş ve üzeri erişkinlerde semptom başlangıcının ilk 5 günü içerisinde, mümkün olan en kısa sürede, günde iki kez olmak üzere, 5 gün süresince alınması NIH tarafından önerilmektedir.

Gebelerde Kullanılabilir Mi?

FDA, hayvan çalışmaları sırasında gözlenen fetal toksisite olayları nedeni ile gebe hastalarda kullanımını önermemektedir. Ancak bu konuda diğer tedaviler mevcut olmadığında embriyogenez zamanının ötesinde (10 haftadan sonra), gebe hastalar riskler hakkında tam anlamıyla bilgilendirildikten ve bu bilgiler hekim tarafıından kayda alındıktan sonra, şiddetli hastalığa progrese olma riskine sahip iseler, molnupiravir seçimi düşünülebilir denmektedir (3).

Reklam

Hastam Tüm Aşılarını Olmuş. MOVE -OUT Çalışması Aşılanmamış Bireyler ile Gerçekleştirilmiş. Bu Durumda Hastama Molnupiravir Önermeli Miyim?

COVID-19 aşılarını olan hastalar hakkında molnupiravirin kullanımı konusunda veri bulunmamaktadır ve bu ilacın düşük etkinliği göz önüne alındığında NIH (National Institutes of Health) bu ilaç için risk fayda oranını göz önüne aldığında, kullanımını daha az avantajlı olarak değerlendirmektedir (3).

Reklam

İlaca Başlayan Bir Hastamızın Hastaneye Yatması Gerekti. İlaç Kullanımını Kesmeli Miyiz?

Tedaviye başlandıktan sonra hastaneye yatışı gereken hastalar için molnupiravir tedavisinin sağlık hizmeti sağlayan kişilerin kanaati doğrultusunda tamamlanabileceğini ifade edilmektedir (3).

Mutajenik Etkileri Olan Bir İlaç Söz Konusu. Hastalarımızın Daha Kısa Süre Kullanmalarını Önerilebilir Mi?

Daha kısa süre kullanımın daha az etkin olduğuna veya molnupiravire dirençli mutasyonların ortaya çıkışı ile ilgili olduğuna dair bir kanıt bulunmamaktadır.

Doğurganlık Çağındaki Kadın Hastama Uyarılarım Neler Olmalı?

Doğurganlık çağındaki kadınlar, bu ilacın kullanımı süresince ve ilacın son dozunu aldıktan 4 gün sonrasına kadar sırasında cinsel ilişkiye girmekten kaçınmalı veya güvenilir bir kontrasepsiyon metodu kullanmalıdır.

Peki Ya Erkek Hastama?

Üreme çağındaki, seksüel olarak aktif erkekler tedavi süresince ve molnupiravirin son dozunun alımından en az 3 ay sonrasına kadar cinsel ilişkiye girmekten sakınmalı veya güvenilir bir kontrasepsiyon metodu kullanmalıdır.

Emziren Hastama Uyarılarım Neler Olmalı?

Emziren kişilerde ve molnupiravir maruziyetine bağlı infantlarda gerçekleşebilecek olası yan etkiler konusunda bilgiler sınırlıdır. Güncel öneri molnupiravir tedavisi süresince ve son doz alımından 4 gün sonrasına kadar anne sütü ile infantın beslenmesinden sakınılmasıdır. Bu süre zarfında sütün pompa yardımıyla sağılmaya devam edilmesi, sütün sürekliliğinin sağlanması açısından önemlidir.

Peki Ya İlaç Etkileşimleri?

İn vitro çalışmalara dayanılarak molnupiravir veya aktif metaboliti olan NHC, major ilaç metabolize eden enzimlerin inhibitör veya aktivatörleri olmadıkları gibi majör ilaç tranporterlarının inhibitörleri değildirler. Acil kullanım onayı sırasında bu ilaç için herhangi bir ilaç-ilaç etkileşimi tespit edilmemiştir.

Molnupiravirin En Sık Yan Etkileri Nelerdir?

  • İshal,
  • Bulantı ve
  • Baş dönmesi.
  • İlaç kullanımına bağlı anaflaksi gibi hipersensitivite reaksiyonları rapor edilmektedir. Bu durumlarda ilaç kullanımı bırakılmalıdır.
blank
MOVe-OUT Çalışması

Molnupiravir Temas Öncesi veya Temas Sonrası Kullanılabilir Mi?

Molnupiravirin temas öncesi ya da temas sonrası profilaksi için kullanım yetkilendirmesi mevcut değildir.

Molnupiravir Ne Şekilde Kullanılmalıdır?

200 mg’lık kapsüllerden her 12 saatte bir 4’er adet 5 gün boyunca alınmalıdır (2*800 mg olarak). Yemeklerle alınmasında bir sakınca bulunmamaktadır.

Bakanlığımızın Önerisi Ne Şekildedir?

12 Şubat 2022 tarihli T.C. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü’nün COVID-19 Erişkin Hasta Tedavisi Kılavuzunda:

Molnupiravirin:

  • Tanısı PCR ile doğrulanmış,
  • Hafif-orta seyirli,
  • Semptomlarının ilk 5 gününde olan ve
  • Ağır COVID-19’a ilerleme açısından yüksek riskli,
  • Aşağıda verilmiş gruplarda yer alan erişkin (≥18 yaş) COVID-19 hastalarında, aşılama durumuna bakılmaksızın kullanılması önerilmektedir:
    • ≥65 yaş olanlar,
    • Primer immün yetmezliğe sahip olanlar,
    • Son 1 yılda kemoterapi almış, solid veya hematolojik kanser hastaları,
    • Son 6 ayda radyoterapi almış kişiler,
    • Solid organ nakli yapılmış kişiler,
    • Kemik iliği nakli yapılmış kişiler,
    • AIDS (CD4 <200/mikrolitre olanlar ) hastaları,
    • Son bir yıl içerisinde rituksimab tedavisi alan ve halen tedavisi devam eden kişiler.

Kullanım dozu ve süresi 2*800 mg/gün olacak şekilde toplam 5 gün olarak önerilmektedir.

Pandemisiz günlerde buluşabilmek ümidiyle…

Kaynaklar

  1. Food and Drug Administration. Fact sheet for healthcare providers: emergency use authorization for molnupiravir. 2021.
  2. Jayk Bernal A, Gomes da Silva MM, Musungaie DB, Kovalchuk E, Gonzalez A, et al. Molnupiravir for Oral Treatment of Covid-19 in Nonhospitalized Patients. N Engl J Med. 2022 Feb 10;386(6):509-520. doi: 10.1056/NEJMoa2116044. Epub 2021 Dec 16.
  3. COVID-19 Treatment Guidelines Panel. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. National Institutes of Health. Available at https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/. Erişim: 20 Şubat 2022.

Herkes bir gün Covid olacak; Koronavirüs varyantları ve Omikron

coronavirus variants

Değişmeyen tek şey değişimin kendisidir

Heraklitos.

Her şey değişir; Heraklitos’un binlerce yıl önce söylediği söz bugün de geçerlidir. Her şey değiştiği gibi COVID-19’a neden olan SARS-CoV-2 dahil tüm virüsler de zamanla değişir. Virüsün DNA ya da RNA’sında yani genomundaki değişime “mutasyon”, buna bağlı bazı özellikleri değişen virüse ise “varyant” adı verilir. Bir virüs genomu mutasyona uğrarsa virüsün yeni bir soyu ve bu soyun ortak özellikler gösteren grubu da varyantı oluşturmaktadır. Bu değişimler virüsün özellikleri üzerinde kimi zaman çok fazla kimi zaman çok az etkili olur.

Mutasyon: Bir mutasyon, bir virüsün genomundaki (genetik kod) tek bir değişikliği ifade eder. Mutasyonlar sıklıkla meydana gelir, ancak bazen (her zaman değil) virüsün bazı özelliklerini değiştirir.

Soy (Lineage): Bir soy, ortak bir ataya sahip, yakından ilişkili bir virüs grubudur. SARS-CoV-2 birçok soya sahiptir; bugüne kadar bilinenlerin hepsi COVID-19’a neden olur.

Varyant: Bir varyant, bir veya daha fazla mutasyon içerebilen bir viral genomdur. Bazı durumlarda, bir soy veya soy grubu, ortak nitelikler ve/veya halk sağlığı sorununa yol açabilecek ortak özellikleri nedeniyle benzer genetik değişikliklere sahip yeni bir varyant olarak isimlendirilebilir.

SARS-CoV-2 varyant isimlendirmeleri

Yunan alfabesi

Bilimsel literatürde virüslerin varyant isimlendirmesi bilimsel temellere ve çalışmalara dayanmakla birlikte, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından ortak bir fikir birliğinden ve birçok potansiyel adlandırma sisteminin gözden geçirilmesinden sonra, SARS-CoV-2 (koronavirüs) temel varyantları için Yunan alfabesinin harflerini kullanarak toplum bazında “basit, söylemesi ve hatırlaması kolay” isimlendirmeler tercih edildi. Geçmiş deneyimlere göre de SARS-CoV-2 varyantların ilk tespit edildikleri yerlerin adıyla anılmalarının toplumlar arasında damgalayıcı ve ayrımcılığa yol açabileceği endişesi vardı. Yine de bu varyantlar bilimsel literatürde mevcut bilimsel isimleri ile kullanılmaya devam edeceklerdir.

Kısaca hatırlamak gerekirse, bugüne kadar saptanan ve klinik açıdan dikkate değer olan SARS-CoV-2’nin varyantları şöyledir (Tablo 1). Bunlar yanında tespit edilen daha birçok varyant (ör. B.1.1.318, C.1.2, B.1.640 vb) vardır ve bunlar DSÖ’nün ve bölgesel sağlık laboratuvarlarının takibi altındadır. Dahası önceden ortaya çıkan ancak klinik etkileri düşük kaldığı için takipten çıkarılan birçok varyant daha vardır (ör. Epsilon (B.1.427/B.1.429), Dseta (P.2), Eta (B.1.525), Theta (P.3), Iota (B.1.526), Kappa (B.1.617.1)). Tüm varyant listesine https://cov-lineages.org/lineage_list.html adresinden ulaşabilirsiniz.

Reklam
DSÖ isimlendirmePango İsimlendirme ​1​İlk görülme yeri ve tarihi
AlphaB.1.1.7Birleşik Krallık, 2020 Eylül
BetaB.1.351Güney Afrika, 2020 Mayıs
GamaP.1Brezilya, 2020 Kasım
DeltaB.1.617.2Hindistan, 2020 Ekim
LambdaC.37Peru, 2020 Aralık
MuB.1.621Kolombiya, 2021 Ocak
OmikronB.1.1.529Botswana, 2021 Kasım
Tablo 1. Sars-CoV-2’nin dikkate değer alfabetik varyantları

Türkiye’ de bugüne kadar büyük klinik etkiye sahip bilinen alfabetik varyantların yanında (yaklaşık 100 adet düşük etkili varyant da (ör. A.28, A.29, B.1, B.1.1, C.4, C.20, C.32, B.1.1.13, B.1.1.74…… B.4) saptandı. Bunların içinde de yedi varyant (B1.1.189, B.1.36.35, B.1.438, AY.9.2, AY.78, B.1.9 ve B.1.9.5) oransal olarak Türkiye’de daha sık bulundu; dahası AY.78 ve B.1.9.5 ise Türkiye soyu olarak bilinmektedir. Yani değişime yol açan mutasyon büyük ihtimalle Türkiye sınırları içinde başlamış olabilir.

Son alfabetik varyant: Omikron (şimdilik)

Bilinen son alfabetik varyant olan Omikron, dünyada ilk kez 2021 yılının Kasım ayında Botswana ve G. Afrika’da saptandı. Varyantı bulan Dr. Angelique Coetzee’yi, sonrasında varyantın daha ölümcül göstermesi için kendisine baskı yapıldığını açıklamasıyla dünya tanımış oldu.​2​ Omikron, Türkiye’ de ilk kez 12 Aralık 2021 tarihinde beşi İzmir’de biri İstanbul’da olmak üzere altı vakada saptandı.​3​

Omikron varyantı ile virüsün önceki büyük mutasyonlara göre da hafif bir forma dönüştüğü ve varyantın Covid-19 hastalığının klinik olarak daha hafif seyreden, daha düşük mortalite riskine sahip ama daha hızlı ve kolay bulaşan bir forma adapte olduğu düşünülmektedir. Ağır klinik tablo görülme “oranı” önceki varyantlara göre daha düşük olsa bile, enfekte birey “sayısındaki olası artış” göz önüne alındığında, ağır klinik tablo ile karşılaşacak kişilerin “mutlak sayısının” artma olasılığı vardır.

Reklam

Omikron varyantının hastalık kliniği olarak önceki varyantlardan ayırıcı özellikte farklı bir bulgusu yoktur ve klinik semptomlar daha hafif olmakla birlikte benzerdir. Omikron enfeksiyonu genellikle önceki varyantlarla bağlı enfeksiyondan daha az ciddi hastalığa neden olmaktadır. ​4​

Omikron’un bir diğer dikkat çekici özelliği ise diğer varyantlara %95 etkili olduğu iddia edilen mRNA aşılarına karşı görülen büyük direnci oldu. Her ne kadar önceleri başta ABD Beyaz Saray Sağlık başdanışmanı Dr. Fauci ​5​ de dahil olmak üzere kamuoyuna sağanak gibi (bilimsel kanıt olmadan) sunulan birçok bilgi ve haberde Pfizer/BionTecH (BNT162b2) aşısının üçüncü (booster) dozunun Omikron’a karşı 4 aya kadar ​6​ ve %90 etkili olduğu ​7​ iddia edilmiş olsa da sonraki çalışmalarda durumun böyle olmadığı bir çok objektif araştırmacı tarafından ortaya kondu. ​8​ Bilimsel verilerin ardı ardına ortaya dökülmesine daha fazla dayanamayan Pfizer firmasının baş yöneticisi Albert Bourla 17 Ocak 2022’de yaptığı bir televizyon röportajında Pfizer/BionTecH (BNT162b2) aşısının Omikron varyantına karşı işe yaramadığını kabul ederek -ki önceden bunun tam aksini iddia edilirken, gelecek mart ayına kadar Omikron’a spesifik yeni bir aşı için çalışmalara başladıklarını açıkladı. ​9​

Reklam

Omikron pandemiyi aşılardan önce mi bitirecek?

blank

Pandeminin başlarında tüm halk sağlığı uzmanları Covid-19’un kontrol altına alınabilmesi için toplumda en az %60 bağışıklığın olması gerektiği konusunda hem fikirdiler.​10​ Burada bahsi geçen %60 kritik bir eşik; önce bu %60 rakamının zamanla nasıl değiştiğine bir bakalım.

  • 4 Mayıs 2021; Sağlık Bakanlığı Toplum Bilim Kurulu Üyesi ve Gazi Üniversitesi (GÜ) Tıp Fakültesi Dekanı Prof. Dr. Mustafa Necmi İlhan AA’na verdiği bir röportajda “DSÖ, mücadelenin hastalığın kontrol altına alınarak kazanılabilmesi için özellikle solunum yolu ile bulaşan koronavirüslerde %60-70 oranındaki grubunun aşılanması ya da hastalık geçirerek bağışık olmasının gerektiğini söylüyor. Bu nedenle aşı olmadan koronavirüsle mücadele etme şansı söz konusu değil” dedi.
  • 28 Temmuz 2021; TTB Pandemi Çalışma Grubu üyesi Dr. Nasır Nesanır “…Delta varyantına karşı toplumsal bağışıklığı kazanmamız için toplumun en az %80-85’inin iki doz aşı olması gerektiğini…” belirtti.
  • 11 Ekim 2021; Sağlık Bakanlığı Toplum Bilim Kurulu üyesi Prof. Dr. Tevfik Özlü, “toplumsal bağışıklığın oluşması için (aşılamada) %90’ın üzerine çıkılması gerektiğini…” söyledi.
  • 4 Şubat 2022; Son olarak DSÖ Avrupa Bölge Direktörü Hans Kluge “Omikron’dan sonra Avrupa’da pandemi bitebilir​11​ ve “Omicron’dan kaçış yok​12​ diyerek Avrupa’nın mart ayında %60’ının Omikron ile tanışacağını söyledi.

2021 yılının Kasım ayında ortaya çıkan Omikron varyantı toplumsal bağışıklık ile ilgili önce %60’dan başlayıp yavaş yavaş %90’a taşınan rakamlardaki tüm hesapları alt üst etmiş görünüyor ki biliminsanları toplumsal bağışıklık için evrensel %60 oranını tekrar hatırladılar. Omikron bunu yüksek yayılma hızı ve her 1,5-3 günde vaka sayılarını ikiye katlayarak ve bu hızda yayılmaya devam ederse baskın olduğu popülasyonu haftalar içinde sürü bağışıklığına ulaştırma kapasitesi ile başaracak. Biliyoruz ki bulaşıcı hastalıklarda toplumsal bağışıklık ya doğal yollarla (kişinin efekte olup iyileşmesi) ya da aşılama ile sağlanabilir. Covid-19 için toplumsal bağışıklığa doğal yollarla ulaşmanın “beklenenin çok üstünde” hem vakit hem can kaybına yol açacağı korkusu ile aşılamanın “bedeli ne olursa olsun” topluma yapılması gerektiği neredeyse hemen her mecradan beynimize çakıldı. Bu nedenle geçmişte birçok acı deneyimle kazanılan hataların tekrarlanmaması için özenle ve kesin kurallara oluşturulan bilimsel araştırmaların aşamaları bile aşı çalışmaları için en hafif tabirle “hızlandırıldı” hatta bazı yerlerde biraz da manipüle edildi. ​13​

blank

ABD’de Covid-19’a karşı bir aşı geliştirilmesi, üretilmesi ve dağıtılması için başlatılan projeye verilen isim “Warp Speed” idi. Warp speed (çarpma/bükülme hızı) popüler bilim kurgu dizisi Uzay Yolu’nda bahsi geçen ve uzayda ışık hızının katlarını ifade eden bir terimdir. Örneğin Warp 1, bir ışık yılına (1,079,252,848.8 km/st), Warp 2, 8 ışık yılı, Warp 3, 27 ışık yılı karşılık gelecek şekilde katlanarak giden ışık hızının üstündeki uzaysal hızları ifade eder. ​14​

Reklam

2020 yılı haziran ayında başlayan ve ilerleyen aylarda küresel bir aşı üretme yarışına dönen Covid-19’a karşı aşı geliştirme sürecinden bir yıl önceki yazımda bahsettiğim için detaylarına burada girmeyeceğim ancak 2020 yılının son aylarında dünyada dört farklı aşı “acil kullanım onayı” ile küresel pazarlarda piyasalara sürüldü. Her ne kadar DSÖ aşıların pandeminin etkilediği dünya popülasyonuna adil ve hızlı dağıtılması konusunda takdire şayan bir çaba gösterse de ne yazık ki aşılama planlamasında ve uygulamada aşı üreten firmaların bağlı olduğu şirket ve toplumlara öncelik verildi. Halen Afrika kıtasının genelinde aşılama oranları %10’lar civarındadır.

Peki neden neden toplumsal bağışıklık için aşılama oranı önce %60 dendi ve sonra %90’a taşındı? Bunun yanıtını bugün veremiyorum ama belki ileride aşılama ile sağlanan bağışıklık oranları ile ilgili objektif bilimsel çalışmalar ve veriler yayınladıkça bazı gerçekleri öğrenebiliriz.

Şimdilik görünen odur ki bunca halkla ilişkiler çabasına, rakamlarda oynamalara ve hatta baskılara rağmen aşılar ile sağlanamayan toplumsal bağışıklık belki Omikron ya da SARS-CoV-2’nin başka bir varyantı tarafından sağlanacak gibi duruyor. Görülüyor ki doğa her zaman ki gibi en verimli çözümü bizlere bedava sunuyor. Zaten “O” olmazsa Yunan alfabesine göre sırasıyla “Pi” yada “Rho” varyantını bekliyor olacağız çünkü artık biliyoruz ki “Herkes bir gün Covid olacak”.

Kaynaklar:

  1. 1.
    Pango website. The Pango Nomenclature System. Pango Network. Published July 1, 2020. Accessed February 11, 2022. https://www.pango.network/
  2. 2.
    Cumhuriyet G. İlk Omicron vakasını keşfeden doktor anlattı: Bana baskı yaptılar. Cumhuriyet. Published February 10, 2022. Accessed February 10, 2022. (https://www.cumhuriyet.com.tr/dunya/ilk-omicron-vakasini-kesfeden-doktor-anlatti-bana-baski-yaptilar-1906668)
  3. 3.
    Deutsche Welle T. Türkiye’de ilk Omicron vakaları görüldü. Deutsche Welle Türkçe. Published December 12, 2021. Accessed February 12, 2022. https://www.dw.com/tr/t%C3%BCrkiyede-ilk-omicron-vakalar%C4%B1-g%C3%B6r%C3%BCld%C3%BC/a-60095148
  4. 4.
    CDC W. Omicron Variant: What You Need to Know. CDC. Published February 2, 2022. Accessed February 11, 2022. (https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/variants/omicron-variant.html)
  5. 5.
    Kimball S. Fauci says Covid boosters work against omicron, no need for variant-specific third shot . CNBC. Published December 15, 2021. Accessed February 11, 2022. https://www.cnbc.com/2021/12/15/fauci-says-covid-boosters-work-against-omicron-no-need-for-variant-specific-third-shot-.html
  6. 6.
    Johnson C. Lab study shows omicron-blocking antibodies persist four months after a Pfizer-BioNTech booster. Washington Post. Published January 22, 2022. Accessed February 11, 2022. https://www.washingtonpost.com/health/2022/01/24/do-vaccine-boosters-work-against-omicron/
  7. 7.
    AlJazeera C. Pfizer, Moderna boosters up to 90% effective against Omicron: CDC. AlJazeera. Published January 22, 2022. Accessed February 11, 2022. https://www.aljazeera.com/news/2022/1/22/boosters-90-effective-against-omicron-hospitalisations-study
  8. 8.
    Collie S, Champion J, Moultrie H, Bekker LG, Gray G. Effectiveness of BNT162b2 Vaccine against Omicron Variant in South Africa. N Engl J Med. Published online February 3, 2022:494-496. doi:10.1056/nejmc2119270
  9. 9.
    BFMTV com. Covid-19: l’interview exclusive du patron de Pfizer sur BFMTV. BFMTV. Published January 17, 2022. Accessed January 22, 2022. https://www.bfmtv.com/economie/covid-19-l-interview-exclusive-du-patron-de-pfizer-sur-bfmtv_VN-202201170075.html)
  10. 10.
    Sağlık Bakanlığı T. COVID-19 (SARS-CoV-2 ENFEKSİYONU) GENEL BİLGİLER, EPİDEMİYOLOJİ VE TANI. TC Sağlık Bakanlığı. Published December 7, 2020. Accessed February 11, 2022. https://covid19.saglik.gov.tr/Eklenti/39551/0/covid-19rehberigenelbilgilerepidemiyolojivetanipdf.pdf
  11. 11.
    Euronews T. DSÖ: Omicron’dan sonra Avrupa pandeminin sonuna giriyor olabilir. Euronews. Published January 24, 2022. Accessed February 11, 2022. https://tr.euronews.com/2022/01/24/dso-omicron-dan-sonra-avrupa-pandeminin-sonuna-giriyor-olabilir
  12. 12.
    Cumhuriyet G. DSÖ Avrupa Direktörü Kluge: ’Omicron’dan kaçış yok. Cumhuriyet. Published February 4, 2022. Accessed February 11, 2022. https://www.cumhuriyet.com.tr/dunya/dso-avrupa-direktoru-kluge-omicrondan-kacis-yok-1905121
  13. 13.
    Kim JH, Hotez P, Batista C, et al. Operation Warp Speed: implications for global vaccine security. The Lancet Global Health. Published online July 2021:e1017-e1021. doi:10.1016/s2214-109x(21)00140-6
  14. 14.
    Meulie E. How fast is warp speed? evert.meulie.net. Published August 23, 2020. Accessed February 11, 2022. https://evert.meulie.net/faqwd/how-fast-is-warp-speed/

COVİD Gölgesinde KPR: 2021 AHA Güncelleme(ME!)si

blank

Herkese merhaba.

Bu yazıda Amerikan Kalp Derneğinin (AHA) yakın zamanda yayınlamış olduğu, ‘bilinen veya olası covid 19 hastalarında temel ve ileri yaşam desteği kılavuzunda yaptığı şaşırtıcı güncellemeyi ve kısa sürede bu hatasından döndüğü güncellemesini konuşacağız.

Nisan 2020’de AHA olası ve bilinen covid 19 tanılı hastalara yönelik temel ve ileri yaşam desteği kılavuzu yayınlamıştı. Pandeminin başlangıcında yayınlandıktan sonra bu zamana kadar hem bulaş yolu ile ilgili daha çok şey biliyoruz hem ilk zamanlara göre kişisel koruyucu ekipman (KKE) miktarı arttı hem de koruyuculuğu çok da güzel olan aşılarımız var diyerekten geçen ay bir güncelleme yapalım demişlerdi. Buraya kadar sorun yok. Güncellemenin tablo özetine bir bakalım ve problem nerede başlıyor görelim:

Uygulayıcı için riski azalt
Sağlık çalışanları aşı ve hatırlatıcı dozları yaptırmaları halinde ciddi bir şekilde enfeksiyon riskini azaltabilir.(1,2,3)
Uygulayıcının maruziyetini azalt ve zamanında müdahale sağla
*Hızlıca göğüs basısına başla
*Uygulayıcı, KKE giymek için ya da hastanın yüzünü örtmek amacı ile göğüs basısını geciktirmemeli (Son Rehberde güncellendi)
*Aerosol salınımına neden olan prosedürler için uygun KKE giyen bir çalışan mümkün olan en kısa zamanda ilk müdahale eden uygulayıcının yerini almalı.
*Aerosol salınımına neden olan prosedürler (BVM, entübasyon, non-invaziv pozitif basınçlı ventilasyon) )için uygun KKE (göz korumayla birlikte N95 maskesi ya da poizitif basınçlı solunum maskleri,eldivenler ve önlük ) giyilmeli.
*Aerosol salınımına neden olan prosedürlere maruz kalacak, koruyucu ekipmanı olmayan uygulayıcının sayısını minimuma indir.
*Eğer varsa ve personel bu konuda eğitimli ise mekanik CPR cihazlarını kullanmayı düşün
*Müdahaleye yeni dahil olan uygulayıcılara hastanın covid 19 durumuyla ilgili bilgi ver ve yapılacak müdahaleye uygun KKE beklentilerini belirt.
Spesifik ek kurtarma stratejileri
Pediatrik ve yetişkin kardiyak arrest
*Endikasyon durumunda,hastayı en kısa zamanda defibrile et; maske ya da diğer KKEları takmak için defibrilasyonu geciktirme. (Son Rehberde güncellendi)
*Agonal solunum için HEPA filtreli ventilasyon sağlanana kadar pasif oksijenasyon uygulamayı düşün.
*Tüm ventilasyon araçlarına güvenli bir şekilde HEPA filtresi tak
*Supraglottik veya endotrakeal havayolu sağlanana kadar HEPA filtreli balon-maske ile kaçak olmayacak şekilde ventile et
*İlk seferde başarılı olması en muhtemel kişiye entübasyonu yaptır
*Eğer varsa ve personel bu konuda eğitimli ise video laringoskop kullanmayı düşün
*Göğüs kompresyon fraksiyonunu maksimize et,eğer gerekli ise sadece entübe etmek için durakla
*Aerosol oluşumundan kaçınmak için ilaçların endotrakael yoldan verilmesini en aza indir.
*Kapalı devre ventilasyon bağlantı kopukluklarını en aza indir
*Resüsitasyonu sonlandırmak için etik ve kanıta dayalı bir yaklaşım benimse

Hastane dışı kardiyak arrest
*Erişkinler için göğüs basısına öncelik ver ve endikasyon halinde defibrile et; bası uygulayan kişi eğer hemen mümkünse ve tedaviyi geciktirmeyecekse kendi maskesini takmalı
*Pediyatrik hasta grubu için oksijenasyona ve HEPA filtreli ventilasyonla birlikte göğüs basısına öncelik ver; bası uygulayan kişi müsait olunca maskesini takmalı

Maternal ve neonatal kardiyak arrest
*Yenidoğanların SARS-CoV2 bulaş kaynağı olma ihtimali çok düşük
*Yenidoğanlar için uygun KKE ile balon-maske ya da T-parça devreli/ maske ventilasyon güvenli
*Maternal kaynaklı solunumsal sekresyonlar ve sıvılar; yenidoğan ekibi ve bebek için SARS-CoV2 bulaş kaynağı olabilir

Evet, AHA diyordu ki yeterli koruyucu ekipmanın varmış yokmuş önemli değil, yeter ki kalp masajını ya da defibrilasyonu geciktirme! Önce yazım hatası mı var, ingilizcem mi yetmedi diye bir süre düşünmüştüm. Sonra tabii her Y kuşağı ve sonrasının yapacağı gibi soluğu sosyal medyada aldım. Acil ve yoğun bakım alanlarında hatırı sayılır insanların da tepki verdiklerini, durumun mantıksızlığına isyan ettiklerini görünce sorunun bende olmadığını anladım.

Kılavuz güncellemesine geri dönecek olursak , bu 180 derecelik değişimi şu şekilde açıklıyorlardı:

Önceki yıllarla karşılaştırıldığında, pandeminin ilk zamanlarında bakılan uluslararası datalarda hem hastane dışı hem hastane içi kardiyak arrest sonlanımlarında ciddi bir kötüye gidiş söz konusu. (4-7)

Bu birçok faktöre bağlı olabilir; SARS-CoV-2–ilişkili kardiyak arrestin ciddiyeti, bölgesel kriz yönetimi nedeniyle resüsitasyonun sonlandırılma standartları, hastaların ciddi şikayetleri olmasına rağmen hastaneye gelmeyi geciktirmeleri gibi.8 Kurtarıcının KKE giymek için harcadığı zaman (cebinde eldiven ile gezen, her daim maske ile bütünleşmiş bizler için nasıl bir zaman bu çözemedim ama neyse),KKEdan kaynaklı yorgunluğun neden olduğu KPR kalitesinde düşüş de bu negatif sonlanıma neden olmuş olabilir diyor. 9,10 (Burada KKEden kaynaklı yorgunluk için referans gösterdiği çalışma 2016da yayınlanmış, 40 sağlık çalışanın dahil edildiği, tek uygulayıcının KPR mankeninde uygulama yaptığı bir çalışma…)

Kurtarıcının covid 19 kapıp ciddi bir hastalık geçirme riskinin; maske takmak için harcayacağı zamanla kardiyak arrest olan hastaya yapılacak müdahaleyi geciktirerek hastayı attığı riskten daha düşük olduğu belirtiliyordu.

Hala hangi işlemin aerosol salınımına neden olduğu ile ilgili bilgiler şekillenmekte. KPRnin bazı komponentleri için aerosol salınımına neden olduğu düşünülüyor.11 Yani ortada hala bir kesinlik söz konusu değil.

Göğüs basısının ivedilikle başlatılması resüsitasyonda kritik bir basamak ve bu güne kadar sağlık çalışanlarına bulaş insidansının düşük görülmesi nedeniyle  kompresyonu yapacak kişinin de düşük risk altında olduğunu belirtiyordu kılavuz.(12,13,14) Bu referanslara bir bakalım. İlki Couper ve ark.ının bir meta-analizi. Aerosol salınımını, KPR yapanlara bulaş oranını, KKE stratejilerini inceleyerek enfeksiyon riskini incelemek istemişler. Sonuç olarak da bulaş oranını net bir şekilde gösterememişler ve çalışmalarının birçok kısıtlılığı oluşundan bahsediyorlar. Verdiği referansın sahibi bile kendi çalışmasının netliğinden pek memnun değil.

Reklam

İkincisi ise Abrahamson ve ark.nın yaptığı simülasyon kullanarak KKE protokolü geliştirmek. Ancak KPRde enfeksiyon riski ile ilgili hiçbir data sunmuyor. Üçüncüsü ise 2020 nisanında yayınlanan bir uzman görüşü. KPRnin teoride güvenli bir uygulama olduğunu söylerken yine sağlık çalışanlarına bulaş ile ilgili bir veri içermiyor.

“İhtimal düşük, bulaş düşük” gibi kullandığı ifadeler aslında bir bakıma sübjektif hale gelmiş. Bu kelimelerin karşılığının insan hayatı olduğunu AHA sanki biraz gözardı etmişti. Dünya sağlık örgütü (WHO) ocak 2020 ile mayıs 2021 arasında yaklaşık 80 000  ile 180 000 arasında sağlık çalışanının covid 19 nedeniyle hayatını kaybettiğini tahmin etmekte. İş sadece sağlık çalışanının ölümü de değil. Bu zamana kadar zaten özveriyle, karşılık beklemeden, ölüm riskini göze alarak çalışan bir kesimden bahsediyoruz. Pandeminin nasıl ortaya çıktığını hepimiz biliyoruz. Eve gittiklerinde bir o kadar daha insana bulaşma riskinin de olduğunu hatırlamakta fayda var.

Güncellemenin Güncellemesi

AHA’nın bu güncellemesi, aldığı ciddi tepkilerden sonra, kısa zamanda bir kere daha güncellendi; bir kaç gün önce amiyane tabirle “kuzenim yazmış” diyerek ilgili maddeler geri çekildi.

Böylece kılavuz aynı zamanda hem Dünya Sağlık Örgütü’nün (WHO) hem de ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezlerinin (CDC) yakın zamanda yayınlanan tavsiyeleri ile de uyumlu hale gelmiş oldu.

Bu geri adımın nedeni olarak da yeni covid 19 varyantlarının hızlı bulaşıcılığı gösterildi.

Yeni güncelleme şu 3 başlığa odaklanıyor:

1- En son Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi (CDC) ve Dünya Sağlık Örgütü (WHO) kılavuzu ile uyum: Tüm sağlık hizmeti sağlayıcıları, şüpheli veya doğrulanmış COVID-19 enfeksiyonu olan hastalarda, aerosol oluşturan prosedürleri (AGP) gerçekleştirirken veya AGP’lerin düzenli olarak uygulandığı ortamlarda diğer Kişisel Koruyucu Ekipman (önlük, eldiven ve göz koruması) ile birlikte uygun bir maske (örn., N95) takmalıdır. Şüpheli vakaların tanımı, ilgili halk sağlığı alanındaki en güncel tanımların yanı sıra, yerel standartlar ve protokoller ile tutarlı olmalıdır. Buna, göğüs kompresyonları, defibrilasyon, balon-maske ventilasyonu, entübasyon ve pozitif basınçlı ventilasyon dahil ancak bunlarla sınırlı olmayan aerosol oluşturan resüsitasyon bileşenlerini gerçekleştirmeden önce uygun KKE’nin (respirator dahil) takılması dahildir. İlk müdahalede bulunanların halihazırda uygun KKE giyiyor olmamaları durumunda, hemen giymeli ve ardından KPR’ye başlanmalıdır. KKE önerileri değiştikçe, sağlık hizmeti sağlayıcıları DSÖ, CDC ve bölgesel sağlık yetkilileri ve yerel kurumlardan gelen en güncel önerileri takip etmeye devam etmelidir.

2- En iyi resüsitasyon uygulamalarını güçlendirin: COVID-19 pandemisi sırasında kardiyak arrest sağkalım oranları önemli ölçüde azaldı. 2020’de OHCA sağkalımı, önemli COVID enfeksiyon oranları olan ve olmayan bölgelerde/zaman dilimlerinde de azaldı. Bu düşüşün nedenleri hem belirsiz hem de karmaşıktır. COVID-19’u doğrulanmış veya şüphelenilen hastaların mümkün olan en iyi resüsitatif çabaları alması gerektiğine inanıyoruz.

Reklam

3- Yeterli KKE tedarikini sağlayın: Şu anda, tüm sağlık hizmeti sağlayıcıları uygun önlemleri almalı ve resüsitasyon olaylarıyla karşılaşma potansiyelinden bağımsız olarak tüm klinik ortamlarda KKE’ye erişebilmelidir. KKE’nin etkin kullanımı, resüsitasyon yapan sağlık hizmeti sağlayıcılarının güvenliği için kritik öneme sahiptir. Sağlık kuruluşları, uygun KKE’yi mümkün olduğu kadar güvence altına almaya devam etmeli, KKE’nin uygun uygulaması ve kullanımına ilişkin eğitim sağlamalı, KKE’nin etkin kullanımını güçlendirmeli ve acil bakım gerektiğinde sağlık hizmeti sağlayıcılarının uygun KKE’ye anında erişmesini sağlayacak sistemler oluşturmalıdır.

Doğru söze ne denir?

Sonraki kılavuzlarda  “Primum non nocere” ilkesinin sağlıkçılara da uygulanmasının asla unutulmaması dileğiyle…

Kaynaklar

1. American Heart Association. Heart disease and stroke medical experts urge public to get COVID-19 vaccinations. 2021. Accessed May 20, 2021. https://newsroom.heart.org/news/heart-disease-and-stroke-medical-experts-urge-public-to-get-covid-19-vaccinations

2. Keehner J, Horton LE, Pfeffer MA, Longhurst CA, Schooley RT, Currier JS, Abeles SR, Torriani FJ. SARS-CoV-2 Infection after Vaccination in Health Care Workers in California. N Engl J Med. 2021 May 6;384(18):1774-1775. doi: 10.1056/NEJMc2101927. Epub 2021 Mar 23. PMID: 33755376; PMCID: PMC8008750. CrossrefPubMed.

3. Thompson MG, Burgess JL, Naleway AL, Tyner HL, Yoon SK, Meece J, Olsho LEW, Caban-Martinez AJ, Fowlkes A, Lutrick K, Kuntz JL, Dunnigan K, Odean MJ, Hegmann KT, Stefanski E, Edwards LJ, Schaefer-Solle N, Grant L, Ellingson K, Groom HC, Zunie T, Thiese MS, Ivacic L, Wesley MG, Lamberte JM, Sun X, Smith ME, Phillips AL, Groover KD, Yoo YM, Gerald J, Brown RT, Herring MK, Joseph G, Beitel S, Morrill TC, Mak J, Rivers P, Harris KM, Hunt DR, Arvay ML, Kutty P, Fry AM, Gaglani M. Interim Estimates of Vaccine Effectiveness of BNT162b2 and mRNA-1273 COVID-19 Vaccines in Preventing SARS-CoV-2 Infection Among Health Care Personnel, First Responders, and Other Essential and Frontline Workers – Eight U.S. Locations, December 2020-March 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2021 Apr 2;70(13):495-500. doi: 10.15585/mmwr.mm7013e3. PMID: 33793460; PMCID: PMC8022879. PubMed.

4. Chan PS, Girotra S, Tang Y, Al-Araji R, Nallamothu BK, McNally B. Outcomes for Out-of-Hospital Cardiac Arrest in the United States During the Coronavirus Disease 2019 Pandemic. JAMA Cardiol. 2021 Mar 1;6(3):296-303. doi: 10.1001/jamacardio.2020.6210. PMID: 33188678; PMCID: PMC7666759. CrossrefPubMed.

Reklam

5. Baert V, Jaeger D, Hubert H, Lascarrou JB, Debaty G, Chouihed T, Javaudin F; GR-RéAC. Assessment of changes in cardiopulmonary resuscitation practices and outcomes on 1005 victims of out-of-hospital cardiac arrest during the COVID-19 outbreak: registry-based study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2020 Dec 18;28(1):119. doi: 10.1186/s13049-020-00813-x. PMID: 33339538; PMCID: PMC7747186. CrossrefPubMed.

6. Baldi E, Sechi GM, Mare C, Canevari F, Brancaglione A, Primi R, Palo A, Contri E, Ronchi V, Beretta G, Reali F, Parogni PP, Facchin F, Rizzi U, Bussi D, Ruggeri S, Oltrona Visconti L, Savastano S; all the Lombardia CARe researchers. Treatment of out-of-hospital cardiac arrest in the COVID-19 era: A 100 days experience from the Lombardy region. PLoS One. 2020 Oct 22;15(10):e0241028. doi: 10.1371/journal.pone.0241028. PMID: 33091034; PMCID: PMC7580972. CrossrefPubMed.

7. Ball J, Nehme Z, Bernard S, Stub D, Stephenson M, Smith K. Collateral damage: Hidden impact of the COVID-19 pandemic on the out-of-hospital cardiac arrest system-of-care. Resuscitation. 2020 Nov;156:157-163. doi: 10.1016/j.resuscitation.2020.09.017. Epub 2020 Sep 19. PMID: 32961304; PMCID: PMC7501790. CrossrefPubMed.

8. Sun C, Dyer S, Salvia J, Segal L, Levi R. Worse Cardiac Arrest Outcomes During The COVID-19 Pandemic In Boston Can Be Attributed To Patient Reluctance To Seek Care. Health Aff (Millwood). 2021 Jun;40(6):886-895. doi: 10.1377/hlthaff.2021.00250. Epub 2021 May 26. PMID: 34038193. CrossrefPubMed.

Reklam

9. Miles JA, Mejia M, Rios S, Sokol SI, Langston M, Hahn S, Leiderman E, Salgunan R, Soghier I, Gulani P, Joshi K, Chung V, Morante J, Maggiore D, Uppal D, Friedman A, Katamreddy A, Abittan N, Ramani G, Irfan W, Liaqat W, Grushko M, Krouss M, Cho HJ, Bradley SM, Faillace RT. Characteristics and Outcomes of In-Hospital Cardiac Arrest Events During the COVID-19 Pandemic: A Single-Center Experience From a New York City Public Hospital. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2020 Nov;13(11):e007303. doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.120.007303. Epub 2020 Sep 25. PMID: 32975134; PMCID: PMC7673640. CrossrefPubMed.

10. Chen J, Lu KZ, Yi B, Chen Y. Chest Compression With Personal Protective Equipment During Cardiopulmonary Resuscitation: A Randomized Crossover Simulation Study. Medicine (Baltimore). 2016 Apr;95(14):e3262. doi: 10.1097/MD.0000000000003262. PMID: 27057878; PMCID: PMC4998794. CrossrefPubMed.

11. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/faq.html

12. Couper K, Taylor-Phillips S, Grove A, Freeman K, Osokogu O, Court R, Mehrabian A, Morley PT, Nolan JP, Soar J, Perkins GD. COVID-19 in cardiac arrest and infection risk to rescuers: A systematic review. Resuscitation. 2020 Jun;151:59-66. doi: 10.1016/j.resuscitation.2020.04.022. Epub 2020 Apr 20. PMID: 32325096; PMCID: PMC7169929. CrossrefPubMed.

13. Abrahamson SD, Canzian S, Brunet F. Using simulation for training and to change protocol during the outbreak of severe acute respiratory syndrome. Crit Care. 2006 Feb;10(1):R3. doi: 10.1186/cc3916. PMID: 16356209; PMCID: PMC1550819. PubMed.

14. https://www.swast.nhs.uk/assets/1/cpr_as_an_agp_-_evidence_review_and_nervtag_consensus.pdf

BioNTech Sonrası Yan Etkiler ve Komplikasyonlar

blank

Giriş

FDA 11 Aralık 2020’de, COVID-19’u önlemek için BioNTech (BNT162b2) aşısına, 21 gün arayla 2 doz olacak şeklinde Acil Kullanım İzni verdi​1​. Bu yazıda BioNTech sonrası görülebilecek yan etkileri ve komplikasyonları yapılmış çalışmalar ışığında derledim. Sporadik olgu sunumlarından ziyade orjinal çalışmaları dikkate almaya çalıştım. İyi okumalar…

Her terapötik, iyileştirici, profilaktik ve önleyici ilaçlar gibi aşılar da güvenlik profilinin ve fayda/risk oranının sıkı bir şekilde izlenmesi için ön çalışmalara tabidir. Bu, sağlıklı deneklere uygulanan aşılar için daha da geçerlidir. mRNA aşı geliştirme ve üretim süreci, toksik kimyasallar veya hücre kültürü gerektirmez. Üretim süresi kısadır ve çok düşük mikroorganizma kontaminasyonu riski barındırır​2​.

BioNTech sonrası yan etkiler

BioNTech sonrası yan etkiler, enjeksiyon bölgesinde kısa süreli, hafif ila orta şiddette ağrı, kızarıklık şişlik ile karakterizedir​3​. Aşının yapıldığı kolda ilk 7 gün içinde ortaya çıkması beklenir. Vücudun geri kalanına ise yorgunluk, baş ağrısı, kas ağrısı, titreme, ateş, mide bulantısı görülebilir​4​

Reklam

Bugüne kadar mRNA aşıları güvenli bir aşı yöntemi olarak kabul edilmiştir. Çalışmalar, COVID-19 mRNA aşısının uygulanmasından sonra en sık bildirilen sistemik etkilerin yorgunluk ve baş ağrısı olduğunu, ancak plasebo alan hastalarda da yorgunluk ve baş ağrısı varlığını göstermiştir​2​.

Alerjik reaksiyonlar

COVID-19 mRNA aşılarına karşı anafilaksinin, büyük ölçüde alerji öyküsü olan bireylerde olmak üzere, milyon doz başına 2.5-11.1 vaka oranında olduğu tahmin edilmektedir​2​. ABD’de 23 Aralık 2020 tarihine kadar yapılmış 1.893.360 ilk doz BioNTech COVID-19 aşısı sonrası 4.393 (%0,2) yan etki gelişmiştir. Bunlar arasında, anafilaksi de dahil olmak üzere 175 olası ciddi alerjik reaksiyon vakası raporlanmıştır. Hastalar incelendiğinde 7 tanesinde anafilaksi öyküsü, 17’sinde de belgelenmiş bir alerji veya alerjik reaksiyon öyküsü olmak üzere toplam 21 vaka anafilaksi olarak kabul edilmiştir (uygulanan milyon doz başına oran 11.1)​1​.

Reklam

Myokardit

ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezlerine göre, miyokardit/perikardit oranları, 12 ila 39 yaş arasındaki bireylerde milyon doz ikinci mRNA aşısı başına yaklaşık 12.6 vakadır. Ancak, bildirimleri kabul eden Aşı Olumsuz Olay Raporlama Sistemi beyana dayalıdır. Güvenlik sinyali algılama ve hipotez oluşturma sistemidir. Bir aşının olumsuz olaya neden olup olmadığını kesinleştirmek için kullanılamaz​5​.

Vakalar için kesin etiyolojiler tanımlanamazken, aşının yapılmış olması ve diğer nedenlerin yokluğu arasındaki ilişki, aşının, muhtemelen bu nadir olayların tetikleyicisi olduğunu düşündürmektedir​6​. Tarihsel olarak, aşılama sonrası miyokardit, özellikle çiçek hastalığı, grip, hepatit B aşılarından sonra da nadir görülen bir advers olay olarak rapor edilmiştir​5​ . Bağışıklamalara verilen sistemik inflamatuar yanıtın miyokardiyal ve perikardiyal inflamasyona yol açabileceği varsayılmıştır. SARS-CoV-2 enfeksiyonu çok daha yüksek kardiyovasküler komplikasyon insidansı ile ilişkiliyken aşıya bağlı bu bulguların nadir olduğunu vurgulamak gerekir​6​.

Aşı Olumsuz Olay Raporlama Sistemi 2011 ve 2015 yılları arasındaki toplam 357.188 olayın incelendiği verilerinin analizi sonucunda 199 miyokardit ve perikardit vakasının bulunduğunu raporlamıştır. Geçmişte miyokardit ve perikardit ile beklenen güçlü korelasyon yalnızca çiçek aşısında ortaya çıkmıştır​7​. Başka bir çalışma, toplu aşılama ortamında, BioNTech’in, incelenen yan etkilerin çoğu için, yüksek bir risk ile ilişkili olmadığını göstermiştir. Aşı, 100.000 kişi başına 1 ila 5 miyokardit riski ile ilişkilendirilmiştir. Potansiyel advers olay ve diğer birçok ciddi risk açısından düşünüldüğünde, aşıdan daha yüksek oranda SARS-CoV-2 enfeksiyonun kendisinde görüldüğü unutulmamalıdır​8​.

Reklam

Çoğu durumda, COVID-19 aşısı ile ilişkili miyokardit geçicidir ve kendi kendini sınırlar; endomiyokardiyal biyopsi almak uygun olmamaktadır. Ayrıca, miyokarditin klinik etkisi, çeşitli etiyolojiler ve konağın tetikleyici ajana verdiği cevaba bağlı olarak öngörülemeyen fizyolojik tepkiler nedeniyle büyük ölçüde değişir. Yüksek kardiyak troponin, akut kardiyak hasarı gösterebilir. Ancak birçok miyokardit hastası asemptomatik ve subklinik olduğundan, miyokardit teşhisine özgü değildir. Ayrıca, miyokardit ve perikarditin özellikleri örtüşebilir ve genellikle miyoperikardit olarak ortaya çıkabilir​7​.

Aşıya bağlı miyokardit için herhangi bir spesifik tedavi verisi mevcut değildir. Steroidler, NSAID’lerden sonra bile hastanın semptomlarının devam ettiği ve troponin kaçağının olduğu durumlarda güçlü antiinflamatuar etkileri için kullanılır. Bununla birlikte, steroidler ve IVIG, immünomodülatör ve immünosupresif ajanlardır. Aşı tarafından tetiklenen SARS-CoV-2’ye karşı spesifik immün yanıtı azaltabilir. Bu nedenle steroid uygulama süresi semptomların ortadan kalkması ile sınırlandırılmalıdır. Yayınlanan ön veriler, tüm miyoperikardit vakalarının hafif olduğunu ve klinik olarak birkaç gün ila birkaç hafta içinde düzeldiğini göstermektedir. Sonuç olarak, SARS-CoV-2 enfeksiyonuna bağlı kardiyak komplikasyon riski, aşıyla ilişkili geçici miyokardiyal veya perikardiyal inflamasyonun minimal ve nadir risklerinden çok daha fazladır​7​.

Reklam

Nadir görülen kendi kendini sınırlayan miyokardit vakalarına rağmen, COVID-19 aşısının fayda-risk değerlendirmesi tüm yaş ve cinsiyet grupları için fayda yönünde olumlu bir denge göstermektedir; bu nedenle, 12 yaş üstü herkese COVID-19 aşısı önerilmektedir​5​.

Netleşmeyen sorular

  • mRNA aşıları tarafından indüklenen klinik olarak anlamlı antikor süresi ne kadardır?
  • Enfekte olmuş ve ölçülebilir antikorlarla iyileşmiş kişiler, ne zaman aşı olmalıdır?
  • Çift doz uygulamayı içeren aşılar için sadece bir doz uygulanması yeterli midir?
  • Kanser veya organ nakli hastaları ve immün supresif tedavi görenler gibi belirli hasta kategorileri, sağlıklı bireylerle aynı aralıklarla aynı dozları almalı mı yoksa dozlar arasındaki aralık kısaltılmalı mıdır?
  • Bağışıklık ne kadar sürüyor?
  • Yaygın bağışıklık virüsün popülasyonda yayılmasını sınırlar mı​2​?

Sonuç

Aşılar, COVID-19’un büyüyen pandemisini yavaşlatmak için mevcut en güçlü silahtır.

Her türlü komplikasyonları konusunda bazı eksik bilgilerimiz olsa da erken klinik veriler, mRNA aşılarının ortaya çıkan yeni varyantlara karşı bile etkili olduğu konusunda güven vericidir. COVID-19’a karşı mRNA aşıları, yüksek etkinlik ve kabul edilebilir güvenlik göstermektedir​2​. Mevcut COVID-19 aşı adayları, ciddi veya yaşamı tehdit eden advers olaylarla doğrudan ilişkili değildir. COVID-19 aşılarının ciddi advers olaylara neden olduğuna ilişkin kanıtlar yetersizdir; daha fazla veriye ihtiyaç vardır​9​.


Kaynaklar

  1. 1.
    Allergic Reactions Including Anaphylaxis After Receipt of the First Dose of Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccine — United States, December 14–23, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. Published online January 15, 2021:46-51. doi:10.15585/mmwr.mm7002e1
  2. 2.
    Vitiello A, Ferrara F. Brief review of the mRNA vaccines COVID-19. Inflammopharmacol. Published online May 1, 2021:645-649. doi:10.1007/s10787-021-00811-0
  3. 3.
    Polack FP, Thomas SJ, Kitchin N, et al. Safety and Efficacy of the BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine. N Engl J Med. Published online December 31, 2020:2603-2615. doi:10.1056/nejmoa2034577
  4. 4.
    Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccine Overview and Safety. Centers for Disease Control & Prevention. Published September 21, 2021. Accessed October 12, 2021. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/different-vaccines/Pfizer-BioNTech.html
  5. 5.
    Bozkurt B, Kamat I, Hotez PJ. Myocarditis With COVID-19 mRNA Vaccines. Circulation. Published online August 10, 2021:471-484. doi:10.1161/circulationaha.121.056135
  6. 6.
    Vidula MK, Ambrose M, Glassberg H, et al. Myocarditis and Other Cardiovascular Complications of the mRNA-Based COVID-19 Vaccines. Cureus. Published online June 10, 2021. doi:10.7759/cureus.15576
  7. 7.
    Das BB, Moskowitz WB, Taylor MB, Palmer A. Myocarditis and Pericarditis Following mRNA COVID-19 Vaccination: What Do We Know So Far? Children. Published online July 18, 2021:607. doi:10.3390/children8070607
  8. 8.
    Barda N, Dagan N, Ben-Shlomo Y, et al. Safety of the BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine in a Nationwide Setting. N Engl J Med. Published online September 16, 2021:1078-1090. doi:10.1056/nejmoa2110475
  9. 9.
    Fan Y-J, Chan K-H, Hung IF-N. Safety and Efficacy of COVID-19 Vaccines: A Systematic Review and Meta-Analysis of Different Vaccines at Phase 3. Vaccines. Published online September 4, 2021:989. doi:10.3390/vaccines9090989

COVID-19’a Bağlı Hekim Ölümleri ve Aşılamanın Etkisi

blank
blank

TÜRKİYE’DE COVID-19’A BAĞLI HEKİM ÖLÜMLERİ ve AŞILAMANIN ETKİSİ

Bir dozdur, iki dozdur, üç dozdur,
Dört dozdur, on dört dozdur,
Bana bir aşı vurdur,
Bu ne güzel bir gündür ha ninnah,
Ha ninnah, ha ninnah…

Türkiye’de Aşılama Programı

Covid-19 iki yıla yakın bir süredir dünya gündemini meşgul ediyor. Dünya genelinde 2021 yılının Eylül ayı sonu itibarıyla yaklaşık 220 milyon insanda PCR testlerinde antijen pozitifliği saptandı; yaklaşık 4,5 milyon insanın (% 2,04) bu hastalığa bağlı nedenlerle öldüğü açıklandı. Pandemi ile mücadelede maske, mesafe ve temizlik ile özetlenen korunma tedbirleri yanında virüsü ve hastalığı durduracak ilaç ve aşı çalışmaları da hız kazandı. Dünyadaki aşı çalışmaları ile ilgili genel bir değerlendirme yazısını buradan okuyabilirsiniz. Türkiye’deki aşılama programı Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu (TİTCK) tarafından Acil Kullanım Onayı verilen Çin kaynaklı koronavirüs aşısının, Ankara Şehir Hastanesinde Cumhurbaşkanı Recep Tayyip Erdoğan ve Sağlık Bakanı Dr. Fahrettin Koca’ya 13 Ocak 2021 tarihinde yapılması ile resmen başladı.​1​

Türkiye’de yaklaşık 830.000 sağlık çalışanının ilk doz aşıları bir hafta içinde tamamlandı.​2​ Sonrasında aşılama programındaki B grubuna (yaşlı, engelli koruma evlerinde çalışanlar) ve C1 grubuna (90 yaş üstü) geçildi. Sağlık çalışanlarına ikinci doz aşılamasına 11 Şubat 2021’da başlandı. Aşılanan kişilerde koronavirüse karşı gelişen antikorların zamanla azaldığının anlaşılması üzerine iki doz olarak planlanan aşılama takvimi değiştirilerek 01 Temmuz 2021 itibariyle sağlık çalışanları ve 50 yaş üstü kişilere üçüncü hatırlatma dozu yapılmasına karar verildi.​3​

Türkiye’de 28 Eylül 2021 itibariyle 109 milyon doz aşı yapıldı, 18 yaş ve üzeri nüfusta ilk doz aşı oranı %86,45 (yaklaşık 54 milyon kişi), ikinci doz aşı oranı %70,98 (yaklaşık 45 milyon kişi) ve üçüncü doz aşı oranı %10 (yaklaşık 11 milyon kişi) oldu.​4​ Böylece pandeminin başında toplumsal bağışıklık için gerekli olduğu söylenen nüfusun %66’lık aşılanma oranına ulaşılmış oldu. Ancak delta varyantının baskın hale gelmesi ile toplumsal bağışıklık oranı için önce %70, sonra %80-85 ve son olarak da toplumun en az %90’ı aşılanırsa toplumsal bağışıklık kazanılacağı yönünde açıklamalar yapıldı.​5,6​ Türkiye’de 2021 yılının Eylül ayının sonlarında toplam vaka sayısı yaklaşık 7.130.000 kişiye yükseldi; bu dönemde halen ortalama günlük 25.000-30.000 arası yeni vaka ve 200-250 arası ölüm bildirilmektedir.​7​

Reklam
blank

Türkiye’de ve dünyada pandemiden en çok etkilenen spesifik meslek gruplarının başında sağlıkçılar gelmektedir. Bu nedenle pandemi ile mücadelede en ön safta yer alan sağlık çalışanları aşılamada öncelikli gruptur.​8​ Sağlık Bakanlığı 2020 yılı verilerine göre Türkiye’de 165 bin 363 doktor ve 204 bin 969 hemşire olmak üzere yaklaşık 1 milyon 61 bin sağlık personeli bulunmaktadır.​9​ Gerek Sağlık Bakanlığı sitesinde gerekse sanal medyada Türkiye’deki sağlık personeli arasındaki kesin aşılama oranlarına ulaşılamadı. Ancak bunun Türkiye’nin genel toplumsal oranının altında olmadığını varsayarsak Türkiye’deki doktorların çoğunluğunun tam doz aşılamalarının yapılmış olarak kabul edebiliriz.

Türkiye’de Hekim Ölümleri

Uluslararası Af Örgütü’nün Eylül 2020 raporuna göre Covid-19’un ortaya çıkışından sonraki yaklaşık 10 aylık dönemde dünya çapında en az 7.000 sağlık çalışanı öldü. Bu raporda en fazla sağlık çalışanı ölümü olan ülkeler Meksika (en az 1.320) ve ABD (en az 1.077) olarak kayıtlara geçti. Türkiye bir yıl önce bu listede 41 sağlık çalışanı ölümü ile 16. sırada idi.​10​

Türkiye’de Covid-19’a bağlı hekim ölümlerine baktığımızda, aktif olarak hasta bakarken korona virüse yakalandığı tespit edilen ve Covid-19’a bağlı nedenle ölen ilk tıp hekimi 1 Nisan 2020 tarihinde İstanbul’da vefat eden Prof. Dr. Cemil Taşçıoğlu oldu. Bu ölümden bu yazının hazırlandığı Eylül 2021 yılı sonuna kadar Türkiye’de 5’i yabancı ülke vatandaşı toplam 144 hekim aktif görevde iken Covid-19 nedeniyle öldü. Bunlardan 98’i (%68) 2020 yılı ve 46’sı (%32) da 2021 yılı içinde öldü.

Reklam

Hekimlerin ikinci doz aşılanmaların tamamlanması ve koruyucu antikor düzeyine ulaşılma süresini de göz önüne alarak Türkiye’deki hekim ölümleri ile ilgili elde ettiğim bilgileri Aşılama öncesi (AÖ 11 ay, 01.04.2020-28.02.2021) ve Aşılama sonrası (AS 7 ay, 01.03.2021 – 30.09.2021) olarak iki grupta sizlerle paylaşmak istedim.

blank

AÖ dönemde 11 ayda toplam 117 hekim ve AS dönemde 7 ayda toplam 27 hekim öldü (%81,25 vs.%18,75) Aşılama sonrasında ölen hekim sayısında belirgin bir azalma göze çarpmaktadır (Tablo 1). Ölen hekimlerin içinde sadece 2 kadın hekim olması dikkat çekicidir. Bu hekimlerden ilki AÖ dönemde Uşak’ta bir TSM’de aile hekimi olarak çalışan 48 yaşında pratisyen hekim diğeri de AS dönemde Konya’da özel bir sağlık kurumunda anestezi uzmanı olarak çalışan profesör hekimdi. Ölen hekimlerin yaş ortalamaları açısından AS ve AÖ dönemde fark görülmemektedir (60,2 yaş vs. 59,8 yaş). Unvanlarına göre en sık uzman hekimler Covid-19’a bağlı nedenlerle aktif görev başında ölürken bu grubu aile hekimi ya da acil hekimi olarak çalışan pratisyen hekimler izledi. Bugüne kadar sadece bir asistan hekimin öldü ve bu hekim de ne yazık ki bir Acil Tıp uzmanlık öğrencisi idi. Çalıştıkları kurumun özelliğine göre ölen hekimlerin genel olarak çoğunluğu (%61) özel bir sağlık kurumunda çalışmaktaydı. Aşılama öncesi ölen hekimlerin özel sektördeki oranları aşılama sonrası sayısal olarak belirgin şekilde azalmasına rağmen (n=71 vs. n=17) oransal olarak (%60 vs. %63) arttığı bulundu.

Reklam

blank

Aylara göre dağılımda ise aşılamanın hekim ölümlerini sayısal olarak azaltmasına rağmen eğim eğrilerinde değişiklik yapmadığı gözlendi. (Şekil 1) Bu eğrinin aşılama öncesi çizgisini takip edip etmeyeceğine ancak önümüzdeki 6 aydaki rakamlara bakarak yanıt verebiliriz.

blank

İllere göre hekim ölümlerinde en fazla ölümün İstanbul‘da olması beklenen bir durum iken İzmir’in ikinci ve Mersin’in üçüncü sırada olması dikkat çekici oldu. Aşılama sonrasında tüm illerde belirgin düşüş görülürken Ankara’da AÖ ve AS dönemdeki hekim ölüm sayıları birbirine yakındı (n=5 vs. n= 4) (Şekil 2).

blank

Covid-19’e bağlı ölüm oranı uzmanlık alanlarına göre en sık Aile hekimleri arasında görüldü. Bunu Dahiliye ve İşyeri hekimleri izlerken, G. Cerrahi ve Kadın Hastalıkları ve Doğum hekimlerinin ölüm sayılarının yüksek olması dikkat çekici idi. Tüm uzmanlık alanlarında ölümler aşılama sonrasında belirgin azaldı (Şekil 3). Ölen aile hekimlerinin kamuda çalışanlarının oranı özele göre daha fazla iken, özel sektörde çalışan Dahiliye, İşyeri hekimi, G. Cerrahi ve Kadın Hastalıkları ve Doğum uzmanı hekimlerinin oranı belirgin yüksekti.

Reklam

blank

Sonuç

Elimizdeki istatistiksel rakamlara göre aşılamanın hekim ölümlerini belirgin olarak azalttığı görülmektedir. Covid-19’a bağlı ölen hekimlerin %98,6 sının erkek olması bunun genetik bir nedeni olup olmadığı konusunda daha ileri araştırmaların gerektiğini düşündürmektedir. Ölen hekimlerin genel yaş ortalaması 60 (± 9 yıl) civarıdır. Aşılamanın ölen hekimlerin yaş ortalamasına belirgin etkisi olmamıştır. Sahada aktif olarak çalışan uzman ve pratisyen hekimler ana risk grubudur. Bu grubun içerisinde özellikle uzmanlık alanına göre hekimlik hizmetini kamuda TSM/ASM lerde ve/veya özel sağlık kurumlarında icra eden hekimlerin ölüm oranı en yüksek olarak bulundu. Aylara göre dağılımda yaz aylarında ölüm oranlarının aşılamadan bağımsız olarak azaldığı, ağustos ayından başlayan yükseliş eğiminin her ay artarak aralık ayında zirve yaptığı görüldü. Ancak aşılama sonrası ile ilgili önümüzdeki Kasım – Mart arası dönem veriler henüz elimizde olmadığında bu kış aylarında artış gösteren bu eğimin aşılama sonrasında da devam edip etmeyeceğini takip edeceğiz. İstanbul çalışmak için en yüksek riskli il gibi görünürken buna İzmir ve Mersin eklendi. Aşılamadan en çok faydayı ise Mersin ve Denizli’de aktif çalışan hekimler gördü. Bu illerde aşılama sonrasında hiç tıp hekimi ölümü olmadı. Özel sektörde çalışan Dahiliye, İşyeri Hekimlerinin G. Cerrahi ve Kadın H. Ve Doğum hekimleri ile TSM/ASM’lerde çalışan Aile hekimlerinin ölüm oranların diğer uzmanlık alanlarına göre yüksek olmasının nedenlerinin araştırılması gerekmektedir.

Bu gözlemsel araştırmanın verileri için TTB, sosyal medya, Sağlık Bakanlığı sitesi ve çeşitli internet siteleri üzerinde ulaşılan hekim ölümleri haberleri kaynak olarak kullanıldı. Bu konudaki elimdeki tüm verilerden dikkat çekici noktalardan bir özet hazırlamaya çalıştım. Kısıtlılıkları fazla olsa da bu verilerin önümüzdeki dönemlerde aktif çalışan hekimlerin Covid-19’a bağlı ölüm risklerini ortaya koymada ve alınacak önlemlerin planlanmasında büyük önem taşıyacağını düşünüyorum. Hakları bir türlü ödenemeyen hekimleri korumak yine biz hekimlere düşüyor.

    

Kaynaklar:

  1. 1.
    Sağlık bakanlığı. İlk Koronavirüs Aşısı Sağlık Bakanı Fahrettin Koca’ya Yapıldı. Sağlık Haber. Published January 13, 2021. Accessed September 30, 2021. https://www.saglik.gov.tr/TR,78148/ilk-koronavirus-asisi-saglik-bakani-fahrettin-kocaya-yapildi.html
  2. 2.
    Koca F. Sağlık çalışanlarımızdan 830 bin kişi aşının ilk dozunu oldu. https://twitter.com. Published January 18, 2021. Accessed September 30, 2021. https://twitter.com/drfahrettinkoca/status/1351246437930119169
  3. 3.
    NTV haber. Türkiye’de üçüncü doz aşılama başladı: NTV. Published January 7, 2021. Accessed September 30, 2021. https://www.ntv.com.tr/galeri/turkiye/turkiyede-3-doz-asilama-basladi-iste-5-soruda-merak-edilenler,MoMLSiel8EizvSjmyrLZjw/ULJ045pnTk66fzhSaT_1tg
  4. 4.
    Sağlık bakanlığı. Günlük Aşı Verileri. https://covid19asi.saglik.gov.tr/. Published September 28, 2021. Accessed September 30, 2021. https://covid19asi.saglik.gov.tr/
  5. 5.
    Cumhuriyet gazetesi. TTB, toplum bağışıklık için sağlanması gereken aşılama oranını açıkladı. cumhuriyet.com.tr. Published July 28, 2021. Accessed September 30, 2021. https://www.cumhuriyet.com.tr/haber/ttb-toplum-bagisiklik-icin-saglanmasi-gereken-asilama-oranini-acikladi-1856047
  6. 6.
    Euronews twitter. Delta varyantı Covid-19’a karşı sürü bağışıklığı beklentisini öldürdü mü? Twitter. Published September 11, 2021. Accessed September 30, 2021. https://twitter.com/euronews_tr/status/1436766723806580745
  7. 7.
    Koca F. Vaka Sayıları. Twitter. Published September 18, 2021. Accessed September 30, 2021. https://twitter.com/drfahrettinkoca/status/1439265590636650503
  8. 8.
    Sağlık bakanlığı. Ası uygulanacak grup sıralaması. Saglik.gov.tr. Published January 14, 2021. Accessed September 30, 2021. https://covid19asi.saglik.gov.tr/TR-77707/asi-uygulanacak-grup-siralamasi.html
  9. 9.
    Sozcu gazetesi. Türkiye’de kaç sağlık personeli var? . Sozcu.com.tr. Published April 10, 2020. Accessed September 30, 2021. https://www.sozcu.com.tr/2020/saglik/turkiyede-kac-saglik-personeli-var-bakan-koca-turkiyedeki-toplam-saglik-personel-sayisini-acikladi-5739923/
  10. 10.
    Amnesty international. Global: Amnesty analysis reveals over 7,000 health workers have died from COVID-19. amnesty.org. Published September 3, 2020. Accessed September 30, 2021. https://www.amnesty.org/en/latest/press-release/2020/09/amnesty-analysis-7000-health-workers-have-died-from-covid19/

Gebelikte Covid-19 Aşılanması

blank

Şimdiye kadar COVID-19 aşılarında olduğu gibi, hamile kişiler geleneksel olarak fetüs üzerindeki etkileriyle ilgili endişeler nedeniyle yeni ilaçlar ve aşılarla ilgili klinik deneylerin dışında tutulmuştur. Bununla birlikte, son yıllarda, federal kurumlar bu yaklaşımın zorluklarının farkına vardılar. 2013 yılında, Ulusal Sağlık Enstitüleri Ulusal Alerji ve Bulaşıcı Hastalıklar Enstitüsü, gebe kişilerde yürütülen klinik araştırmalar için protokol tasarımı ve güvenlik değerlendirmesi için kılavuzlar geliştiren bir uzman paneli oluşturdu.​1​

Tüm dünyada sağlık otoriteleri, COVID19 aşıları ile ilgili olarak aşı üretimini, diğer yaygın olarak kullanılan tüm aşılardan farklı olarak onay süreçlerinin dışında tutarak benzeri şimdiye dek görülmemiş bir biçimde ve hızda aşı geliştirilmesinin yolunu açmışlardır. Geliştirilen aşılar mRNA aşıları; İnaktif aşılar, Rekombinant alt unite aşıları ve Adenovirus vektör aşıları olmak üzere farklı tiplerde yapılmıştır. Tüm Dünyada 4 farklı tipte; 2’si mRNA, 3’ü Viral Vektör, 2’si İnaktif Virus ve bir adet de Rekombinant antijen aşıları olmak üzere toplam 8 aşı, Faz 3 çalışmalarını tamamlayarak ya üretildikleri ülkelerde ya da Dünya Sağlı Örgütü (DSÖ) tarafınca ACİL KULLANIM İZNİ almıştır. Şimdiye dek çeşitli kuruluşlar tarafından acil kullanım izni verilen aşılar Tablo1.de görülmektedir.

SAĞLIK BAKANLIĞIFDADSÖEMA
Pfizer-BioNTech mRNA AşısıPfizer-BioNTech mRNA AşısıPfizer-BioNTech mRNA AşısıPfizer BioNTech mRNA aşısı
Sinovac İnaktif Virus aşısıModerna mRNA AşısıModerna mRNA AşısıModerna mRNA Aşısı
Sputnik V Viral Vektör AşısıJanssen Viral Vektör AşısıJanssen Viral Vektör AşısıJanssen Viral Vektör Aşısı
 Astra Zeneca SK-Bio VV aşısıAstra Zeneca SK-Bio VV aşısı
 COVAXİNE India İnaktif virus aşısı 
 Sinovac İnaktif Virus Aşısı 

Tablo 1. Çeşitli kuruluşlar tarafından Acil Kullanım İzni verilen COVID-19 Aşıları.(FDA: Food&Drug Administration; DSÖ: Dünya Sağlık Örgütü; EMA: European Medicines Agency)

Gebelik ve Aşı Riski

Farklı COVID-19 aşılarının hastalığa yakalanmayı ne ölçüde önlediği veya bulaşmayı ne ölçüde sınırladığı belirsiz olmasına karşılık, ilk elde edilen veriler aşıların, bir kişinin enfekte olması durumunda hastalığın süresinde ve şiddetinde azalma olduğunu göstermiştir. Bu aşılardan mRNA aşıları Amerika’da 20.000 gebeye uygulanmıştır. CDC aşı güvenliği izleme programındaki V-safe veritabanında, 19 Şubat 2021 itibariyle 275 tamamlanmış gebelik dahil olmak üzere 1.815 gebe kadınının sonuçları yayınlanmıştır. Bugüne kadar, gebelik sırasında uygulanan mRNA COVID-19 (Moderna ve Pfizer BioNTech) aşıları ile ilgili gestasyonel DM, preeklampsi, IUGR, düşük oranları, ölü doğum oranları, erken doğum ve yenidoğan ölümleri yönünden beklenmedik bir sonuç gözlemlenmemiştir (Şekil 1)

Reklam
blank

Şekil 1. Gebelikte COVID-19 aşısı uygulanmayan gebeler ile V-safe veri tabanı, 19 Şubat 2021 itibariyle 232 canlı doğum da dahil olmak üzere 275 tamamlanmış hamileliği olan 1.815 gebe kadınına ait sonuçlar. (www.cdc.gov/vaccines/acip/meetings/downloads/slides-2021-02/28-03- 01/05-covid-Shimabukuro.pdf). Görüntü : Satyan Lakshminrusimha) değiştirilerek düzenlenmiştir)

Reklam

Farklı COVID19 aşılarının özellikleri Tablo 2 de özetlenmiştir. Bu aşılardan mRNA aşılarının, inaktif virüs aşılarının ve recombinant RNA aşılarının gebelikte uygulanmalarında, en azından teorik olarak ve kısıtlı klinik veriler çerçevesinde bir sakınca görülmemektedir (Tablo 2.)

AşıTeknolojiBilinmeyen KonularGebelikte Kullanımı
mRNA1273 MODERNAmRNAmRNA içeren lipidlerin transplasental geçişi bilinmiyor.Risk Faktörü taşıyan Gebelere yapılabilir
BNT162b2 PFIZERBIONTECHmRNAmRNA içeren lipidlerin transplasental geçişi bilinmiyorRisk Faktörü taşıyan Gebelere yapılabilir
AZD1222 OXFORD-ASTRA ZENECAViral VektörAdenovirus vektörünün güvenilirliği bilinmiyor.Yeterli Bilgi YOK
GAM-COVID-Vac SPUTNIK-VViral vektörAlum adjuvanının güvenilirliğiYeterli Bilgi YOK
CoronaVac SİNOVACAluminyum Hidroksid adjuvanlı İnaktif VirusAlum adjuvanının güvenilirliğiRisk Faktörü taşıyan Gebelere yapılabilir
NOVAVAXSaponin bazlı adjuvanı olan Rekombinant AntijenSaponin bazlı adjuvanın güvenilirliğiRisk Faktörü taşıyan gebelere uygulanabilir.

Tablo 2. Farklı COVID 19 aşılarının özellikleri ve gebelikte kullanımları. (Kalafat E ve ark. Ultrasound Obstet Gynecol 2021; 57: 681–686 isimli yayından değiştirilerek düzenlenmiştir.)

Aşı Önerilen Gruplar

Tüm dünyada ACOG (Amerikan Kadın Hast. Ve Doğum Koleji), RCOG (Birleşik Krallık Kadın Hast.veDoğum Koleji), EBCOG (Avrupa Kadın Hast. Ve Doğum Board ve Koleji), Kanada ve Avustralya ve Yeni Zelanda sağlık otoriteleri ve T.C. Sağlık Bakanlığı, özellikle yüksek risk grubuna giren gebelerin COVID 19 aşılarına erişimlerini önermektedir. Özellikle bu öneri yüksek risk taşıyan gebelere yapılmalıdır.

Reklam

 Daha fazla risk altında olan özel risk grupları;

  • Sağlık çalışanı olan gebeler
  • Marketlerde, restoranlarda, alışveriş merkezlerinde çalışan gebeler
  • Öğretmenler
  • Diğer çalışanlar ile 1,5 m. den daha yakın mesafede çalışmak zorunda olan gebeler
  • Sigara içen gebeler
  • Obez olan, diyabeti olan, kalp hastalığı olan, astım’ı olan ve hipertansiyonu olan gebeler

COVID-19 aşısı yapılmadan önce gebelik testi yapılmasına gerek yoktur. TDaP aşıları ile birlikte yapılabilirler. Rh Uyuşmazlığı olgularında Anti D İmmun globulin ile birlikte yapılabilirler.

COVID-19 Aşılarının Yan Etkileri: Özellikle mRNA aşılarına ait yan etkiler Şekil 2. de gösterilmiştir.

blank

Şekil 2. Gebelerde COVID-19 Aşılarının Yan Etkileri

Bununla birlikte, COVID-19’un hamileliğin ilerleyen dönemlerinde daha ciddi komplikasyonları olduğundan, bazı kadınlar aşılarını ilk 12 haftaya kadar ertelemeyi seçmesi (bu, bebeğin gelişimi ve organagenez dönemi için önemlidir) ve ilk dozu 13. haftadan sonra ve COVID-19 geçirme olasılığına bağlı olarak erken doğum riski düşünüldüğünde 28. haftaya kadar olmayı planlaması öneriler arasında yer almaktadır. Aynı risk durumu, emziren anneler içinde geçerli olmakla birlikte emziren annelere uygun olduklarında aşı yapılabilecektir.​2​

Reklam

Sonuç

COVID-19 aşılarının, yararları ve riskleri hakkında yeterince bilgilendirildikten sonra tüm hamile kadınlara aşılama imkânı sunulmalıdır. Sağlık Bakanlığımız web sitesindeki sağlık personeline yönelik bilgi notlarında “gebelikte, inaktif Pandemik COVID-19 aşısının (CoronaVac) uygulanmasına ilişkin veri bulunmadığını, ANCAK COVID-19’u ağır geçirme riski yüksek olan gebelere uygulanabileceğini” bildirmektedir.

YÜKSEK RİSK TAŞIYAN GEBELERE (sağlık personeli AVM, restoran çalışanları, öğretmenler, vb) kendi istekleri halinde, Sağlık Bakanlığımız tarafından düzenlenen “Aşı Uygulanacak Gruplar” listesindeki yaş gruplarına göre sırası gelen gebelere mRNA (Pfizer, BioNTech) ve inaktif virüs aşıllarının (Sinovac) uygulanabileceğini, aşının gebeliğin ilk üç ayında uygulanmamasının tercih edildiğini ve emzirme döneminde, COVID-19’u ağır geçirme riski yüksek olan emziren kadınlara kendi istekleri halinde aşı uygulanabileceğini önermektedir.


Kaynaklar

  1. 1.
    Munoz F, Sheffield J, Beigi R, et al. Research on vaccines during pregnancy: protocol design and assessment of safety. Vaccine. 2013;31(40):4274-4279. doi:10.1016/j.vaccine.2013.07.042
  2. 2.
    Woodworth K, Olsen E, Neelam V, et al. Birth and Infant Outcomes Following Laboratory-Confirmed SARS-CoV-2 Infection in Pregnancy – SET-NET, 16 Jurisdictions, March 29-October 14, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(44):1635-1640. doi:10.15585/mmwr.mm6944e2

Efikasite ve Güvenlik analizleriyle CoronaVac, Faz 3 Türkiye Çalışması

covid aşısı

CoronaVac, Çin menşeili Sinovac şirketi tarafından geliştirilen inaktif, tüm virionu içeren bir COVID-19 aşısıdır. İlk olarak Brezilya’da 23 Ekim 2020’de acil kullanım iznini alarak kullanılmaya başlanmıştır. Daha sonrasında da 13 Ocak’ta Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu aşıya kullanım onayı vermiş ve ülkemizde de uygulanmaya başlanan ilk aşı olmuştur.

1 Haziran 2021’de ise Dünya Sağlık Örgütü tarafından acil kullanım onayı verilmiştir.

Aşılar hakkındaki detaylı bilgi için bu yazıyı inceleyebilirsiniz.

Bu yazımızda CoronaVac aşısının ülkemizde tamamlanan faz 3 çalışmasının sonuçlarından bahsedeceğim. Çalışma Lancet’te 8 Temmuz 2021’de yayımlandı​1​. Keyifli okumalar diliyorum.

Metodoloji

Çalışma çift kör, randomize, plasebo kontrollü olarak planlanmış. 18-59 yaşları arasındaki Covid-19 hastalığı geçirme öyküsü olmayan gönüllü kişiler çalışmaya dahil edilmiş. 15 Eylül 2020 ile 6 Ocak 2021 arasında Türkiye’deki 24 merkezde katılımcılar çalışmaya alınmış. PCR ve/veya antikor testleri pozitif olan, son 6 ay içinde immünsüpresif tedavi alan (steroid dahil), kanama bozukluğu olan, asplenik, herhangi bir kan ürünü ya da immünoglobün kullananlar, gebelik veya emzirme döneminde olanlar, alkol veya madde bağımlılığı olanlar çalışmadan dışlanmış. Sağlık çalışanı olanlar (K1) ve sağlık çalışanı olmayanlar (K2) olarak iki grup oluşturulmuş. Sağlık çalışanlarında 1:1 oranında randomizasyon yapılırken, sağlık çalışanı olmayan grupta ise 2:1 oranında randomizasyon yapılmış.

Birincil sonlanım noktası ikinci aşı dozundan 14 gün sonrasında PCR ile doğrulanmış semptomatik COVID-19 hastalığından korunma olarak belirlenmiş.

İkincil sonlanım noktaları ise; ilk dozdan 14 gün geçtikten sonra PCR ile doğrulanmış semptomatik COVID-19 hastalığı insidansı, ikinci dozdan 14 gün geçtikten sonra hastaneye yatış, mortalite insidansları, ikinci dozdan 14 gün geçtikten sonra PCR ile tanı koyulmuş COVID-19 vakalarının insidansı, serokonversiyon oranı, seropozitiflik oranı, her dozdan 14 ve 28 gün geçtikten sonra nötralizan IgG antikorlarının geometrik ortalamaları ve geometrik artış ortalamaları, her dozdan sonraki 7 günde görülen yan etkiler, ilk doz aşıdan sonra başlayıp ikinci dozdan bir yıl sonrasına kadar gelişen ciddi yan etkiler olarak belirlenmiş.

Prosedürler

Çalışmaya alınan her katılımcıdan başlangıçta nazofaringeal ve orofaringeal PCR testi ve serum total SARS-CoV-2 antikorları bakılmış. Sonuçları pozitif olan kişiler çalışmadan dışlanmış.

Aşı uygulanacak grupta olan kişilere 0.3 mikrogram inaktive SARS-CoV-2 virionu içeren alüminyum hidroksid solüsyonu uygulanırken, kontrol grubuna ise inaktif virüsü içermeyecek şekilde aynı solüsyon uygulanmış. Bu uygulamalar 0. ve 14. Günde olmak üzere çift doz olarak yapılmış.

Reklam

Katılımcılar COVİD-19 açısından gözlem altına alınmış. Ateş veya titreme, öksürük, nefes darlığı, halsizlik, kas veya vücut ağrısı, baş ağrısı, yeni gelişen koku veya tat alma kaybı, boğaz ağrısı, nazal konjesyon, rinore, bulantı veya kusma, ishal belirtilerinden herhangi birine sahip olanlar semptomatik olarak kabul edilmiş. 2 gün veya daha uzun süre boyunca semptomatik olan kişilere PCR testi yapılmış.

Çalışmaya katılan kişilerin bazılarında immüniteyi değerlendirmek için antikor analizleri yapılmış. Bununla ilgili olarak immüjenite ve T hücre yanıt analizleri hala devam etmekteymiş. Sonuçlanmış olan reseptör bağlayıcı alan (reseptör binding domain-RBD) antikor düzeyi incelemeleri ve nötralize edici antikor düzeyleri bu yazıda paylaşılmış. RBD antikor incelemeleri için her iki gruptan da katılımcılar seçerek ikinci doz enjeksiyondan 14 gün sonra serumda RBD antikor ölçümleri yapılmış. Nötralize edici antikor analizi için ise aşı olan grupta RBD antikoru açısından seropozitif olan gruptan kişiler seçilmiş. Nötralize edici antikorları değerlendirmek için alınan serum örnekleri 1:5 oranından başlayarak kademeli olarak dilüye edilmiş ve sonrasında SARS-CoV-2 virüsü ile enfekte kültür hücreleri ile birleştirilmiş. Bu birleşim 1 saat boyunca 37 derecede inkübasyona bırakılarak nötralizasyon incelenmiş. Örnek mikroskop altında incelenerek sitopatik efektlere göre değerlendirilmiş. Virüslerde %50 inefektiviteye sebep olan dilüsyon kademesi (SN50) analizlerde kullanılmış.

Çalışma devam ederken 13 Ocak’ta Sağlık Bakanlığı’nın CoronaVac aşısının Türkiye’de acil kullanımına onay vermesiyle birlikte plasebo grubundaki kişilerin çalışmadan olumsuz etkilenmemesi amacıyla gizlilik kaldırılmış ve maskelenme bozulmuştur. Yani kişilere hangi grupta oldukları söylenmiş ve plasebo grubunda olan kişilerden aşılanmak isteyenlere aşı teklif edilmiştir.

Reklam

CoronaVac’ın etkililiğini görmek adına “COVID-19 free person-years” hesaplamaları yapılmış. Bunun için iki grupta da kişilerin izlem süresince COVID-19 olmadan geçirdiği günler toplanmış ve kişi sayısına bölünerek hesaplanmış. İzlem süresinin başlangıcı olarak koruyuculuğun başladığı kabul edilen ikinci doz enjeksiyondan 14 gün sonrası kabul edilmiş. Sonlanma noktası olarak ise kişilerin COVID-19 tanısı aldığı gün ya da maskelenmenin kalktığı gün kabul edilmiştir. Bazı yerlerde yorumlar bu sayılar üzerinden yapılmıştır.

Sonuçlar

blank
Şekil 1: Akış Şeması
  * Çalışma devam ederken Sağlık Bakanlığı’nın aldığı acil durum kullanımı sonrası kişilere aşı yapılan ya da kontrol grubunda oldukları söylenmesi üzerine
** Çalışmaya alınan kişilerin aşı zamanında 59 yaşını geçmesi üzerine oluşan ihlal
Aşı GrubuPlasebo Grup
Yaş, yıllar
Ortanca (IKA)45 (37-51)45 (37-51)
18-443259 (%49,0)1764 (%49,4)
45-593387 (%51,0)1804 (%50,6)
Cinsiyet
Kadın2831 (%42,6)1476 (%41,4)
Erkek3815 (%57,4)2092 (%58,6)
Vücut kitle indeksi, kg/m2
Ortanca (IKA)25,7 (23,2-28,4)25,7 (23,2-28,4)
<252592 (%42,5)1372 (%41,9)
25-302536 (%41,6) 1414 (%43,1)
≥30971 (%15,9)492 (%15,0)
Çalışma grupları
K1458 (%6,9)461 (%12,9)
K26188 (%93,1)3107 (%87,1)
Komorbiditeler
Hipertansiyon483 (%11,8)249 (%11,6)
Hipertansiyon dışındaki kardiyovasküler hastalıklar104 (%2,6)46 (%2,1)
Kronik Akciğer Hastalığı118 (%2,9)63 (%2,9)
Diyabet199 (%4,9)97 (%4,5)
Malignite36 (%0,9)14 (%0,7)
Otoimmün veya otoinflamatuar hastalık34 (%0,8)23 (%1,1)
Tablo-1: Çalışma katılımcılarının karakteristikleri
IKA: Interkuartiller aralık. Malignite ve otoimmünite hastalık öyküsü olanlar çalışma sırasında aktif hastalığa sahip değiller ve aktif immünsupresif tedavi almamaktadırlar.

Randomizasyondan itibaren maskelenmenin kalktığı zamana kadar hastalar izlendiğinde 10 214 katılımcı arasında 150 adet COVID-19 vakası görülmüş. (katılımcıların izlem ortancası 43 gün interkuartiller aralık 36-48), insidans hızı 122,5 vaka .

Aşının koruyuculuğunun ikinci dozun uygulanışından itibaren 14 gün geçmesiyle başladığı kabul edildiği için bütün popülasyondaki katılımcılar (n=10 029) iki dozu (aşı veya plasebo) tamamlayıp 14 günü geçirdikten sonraki COVID-19 insidansları incelenmiş ve toplam 41 kişide semptomatik COVID-19 tanısı konmuştur. Bunların 9 tanesi aşı grubundayken (n=6559; 31,7 vaka her 1000 kişi-yıl) 32 tanesi plasebo grubundadır (n=3470; 192,3 vaka her 1000 kişi-yıl). Buna bağlı olarak PCR pozitif semptomatik COVID-19’dan korumada aşı efikasitesi %83,5 (%95 GA 65,4-92,1; p<0,001) olarak hesaplanmıştır. Kümülatif insidans eğrileri şekil-2’de gösterilmiştir. Bu hastalar arasında ölümcül COVID-19 vakası görülmemiştir. Aşı grubunda hastane yatışı gereken katılımcı olmazken, plasebo grubundaki 6 kişi için hastane yatışı gerekmiştir (36,4 hastane yatışı her 1000 kişi-yıl). Buna bağlı olarak COVID-19 ilişkili hastane yatışını engellemede aşı efikasitesi %100 (20,4-100,0 ; p=0,034) olarak hesaplanmıştır.

Her iki grupta da ilk doz sonrasındaki 14 ile 27. günler arasında 20 PCR pozitif semptomatik COVID-19 vaka saptanmış (efikasite %46,4 , p=0,048).

blank
Şekil-2: COVID-19 vakaları için kümülatif insidans eğrileri
A: İkinci doz aşıdan 14 gün sonrasından itibaren incelenen kümülatif insidans
B: Randomizasyon sonrası incelenen kümülatif insidans

1413 katılımcı (981 aşı grubu ve 432 plasebo grubundan) immünite açısından incelenmiştir. Aşı olan grupta 880 (%89,7), plasebo grubunda 19 (%4,4) kişi RBD-spesifik total antikor açısından seropozitif olarak saptanmış (p<0,001). Seropozitifite yaşla birlikte hem kadınlarda (p=0,0003) hem erkeklerde (p=0,0084) azalmıştır (bkz. Şekil-3).

Reklam
blank
Şekil-3 : İkinci dozdan 14 gün sonra RBD-spesifik antikor seropozitifitesinin yaşa ve cinsiyete göre dağılımı
Plasebo grubundaki seropozitif bireyler izlem boyunca herhangi bir bulgu göstermemiş veya izlemlerinde laboratuvar tarafından onaylanmış COVID-19 tanısı almamıştır, muhtemelen asemptomatik SARS-COV-2 enfeksiyonu geçirdiği düşünülmektedir. RBD=Receptor binding domain

Aşılı, seropozitif bireylerin bazılarında virüs nötralizan antikor incelemeleri yapılmış (n=387). 356 örnekte (%92) SN50 1/15’den küçük olarak saptanmış. Yani serumun 15 kat dilüsyonunda bile virüsü inaktive edebilecek titrede antikor olduğu bulunmuş (bkz. Şekil-4).

blank
Şekil-4: İmmünojenisiteye dahil edilen katılımcıların nötralize edici antikor titreleri

Aşının yan etki profiline bakıldığında 10 214 kişide herhangi bir Seviye 4 yan etki ya da ölüm izlenmemiş. Aşı grubunda 6 (%0,1), plasebo grubunda 1 (<%0,1) kişi yan etkilerden dolayı çalışmadan çekilmiştir. 1862 kişi tarafından toplamda 3845 yan etki bildirilmiştir (aşı grubunda 1259 (%18,9), plasebo grupta 603 (%16,9) p=0,0108). Bütün yan etkilere bakıldığında 3469 tanesi (%90,2) seviye 1 yan etki olarak ve 3365 tanesi (%87,5) enjeksiyondan 7 gün içinde görülmüştür. Aşı grubunda lokal yan etkiler (p<0,001) ve sistemik yan etkiler (p=0,026) daha fazla görülmüştür (bkz. Şekil-5).

11 katılımcı ciddi yan etkiyle karşılamıştır. Bunların 6’sı aşı grubundayken 5 tanesi plasebo gruptadır. İlk olarak 2 katılımcıdaki ciddi yan etki aşıya bağlanmıştır. Birincisinde aşı olduktan 24 saatten fazla süre geçtikten sonrasında ortaya çıkan seviye 3 sistemik alerjik reaksiyon olup izleminin yirmidördüncü saatinde tamamen iyileşmiştir. İkinci katılımcı ise ikinci doz aşıdan 43 gün sonra nöbet ile başvurmuş. Hastaya yapılan ileri incelemede hasta infiltratif glial neoplazi tanısı almış ve bu durum aşı yan etkisiyle bağdaştırılmamıştır.

blank
Şekil-5: Yan etkiler
A:
Bütün yan etkiler B: Lokal yan etkiler C: Sistemik yan etkiler. p değerleri sadece anlamlı farklılık olan gruplarda gösterilmiş.

Tartışma

Veriler doğrultusunda CoronaVac ikinci dozdan 14 gün sonra semptomatik COVID-19 enfeksiyonundan (plaseboya göre %83,5)  ve hastaneye yatıştan korumada (%100) yüksek efikasiteye sahip olduğu görülmüş.

İmmünite açısından değerlendirilen grubun aşı uygulanmış olanlarının %89,7’sinde RBD antikor oluştuğu ve incelenen örneklerin %92’sinde koruyucu seviyede nötralize antikorların oluştuğu saptanmış. 

Hedeflenen örneklem boyutuna (13 000) ulaşılamayışın aşının acil kullanıma girmesiyle protokolün etik nedenlerden dolayı ihlal edilmesi vurgulanmış.

Çalışmadaki katılımcıların çekilme oranlarının düşük oluşu, aşının yan etki profilinin az olması ve kolay tolere edilebilmesi yönünde yorumlanmış. Farklı risk gruplarının (sağlık çalışanı ve olmayan) çalışmaya dahil edilebilmiş olmasının çalışmanın tüm dünyaya daha kolay genellenebileceği belirtilmiş.

Reklam

Çalışmanın kısıtlılıklarında ise ilk olarak takip süresinin kısa (ortanca: 43 gün) olmasından ötürü aşının uzun dönemde koruyuculuğu hakkında yorum yapılamayacağı belirtilmiş. İkinci olarak ise çalışmaya dahil edilen grubun rölatif olarak genç ve kronik hastalığı az olan kişilerden oluştuğu ayrıca bütün örneklemler incelendiğinde hastalık, hastaneye yatış oranının az olduğu vurgulanmış. Popülasyonun çoğunluğunun sağlıklı kişilerden oluşması ağır veya kritik COVID-19 açısından bu kişilerin düşük riskte gruplanmasına neden olmakta ve bu da verilerin tüm dünyaya genellenebilmesine engel oluşturmaktadır. Üçüncü olarak ise çalışmada aşılama şemasında 0 ve 14. günler kullanılmış olup toplum aşılamasında 0. ve 28. gün aşılama şeması kullanılmaktadır. Ayrıca güncel sorunlarımızdan biri olan virüs varyantları çalışmanın yapıldığı dönemde gündemde olmadığı için bu konuyla ilgili yorum yapılamayacağı belirtilmiştir.

Dünya sağlık örgütünün aşı konusundaki politikası incelendiğinde güvenlik, etkinlik ve üretim konusunda uluslararası standartlara uygunluk aranmaktadır. Efikasite eşiği olarak %50 gibi düşük bir koruyuculuk standartı mevcuttur. Bu çalışmada CoronaVac’ın bunun çok üzerinde (%83,5) olduğu gösterilmiştir. Benzer dizaynda yapılan Brezilya’daki faz 3 çalışmasında bu oran %50,7 (%95 GA 36,0-62,0) olarak saptanmıştır​2​. Çalışmada benzer şekilde orta ve ağır vakalardan ise sırasıyla %83,7 (%95 GA 58,0-93,7) ve %100 (%95 GA 56,4-100,0) koruduğu gösterilmiştir. Ayrıca bu çalışmadaki katılımcıların %55,9’luk bir kesimi komorbiditeye sahiptir. Katılımcıların yüksek oranının altta yatan bir hastalığa sahip olmasının ülkemizdeki çalışmanın bu kısıtlılığını bir nebze de olsa açıklayıcı olduğu düşünülmüştür.

COVID-19 hastalığı ve beraberinde aşılar coğrafi koşullar, etnik köken, sosyoekonomik düzeyler gibi birçok faktörden etkilenmektedir. Bu çalışma, aşının ülkemizdeki etkinliği hakkında daha doğru yorum yapabilmemiz adına yerel verilere sahip olmamızı sağlamıştır. Uzun dönem koruyuculuk ya da yan etkiler, varyantlara olan etkinlik gibi cevapsız sorular da zamanla netlik kazanacaktır.

  1. 1.
    Tanriover MD, Doğanay HL, Akova M, et al. Efficacy and safety of an inactivated whole-virion SARS-CoV-2 vaccine (CoronaVac): interim results of a double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 3 trial in Turkey. The Lancet. Published online July 2021:213-222. doi:10.1016/s0140-6736(21)01429-x
  2. 2.
    Palacios R. Efficacy and Safety of a COVID-19 Inactivated Vaccine in Healthcare Professionals in Brazil: The PROFISCOV Study. COVID-19 Brazil Phase 3 . Published April 14, 2021. Accessed July 25, 2021. https://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=3822780

B.1.617.2

blank

Merhabalar…

Başlıkta bir hatamın olduğunu düşünenler mutlaka olmuştur. Belki de benim gibi bir makale içinde ilk gördüğünde ne olduğunu algılayamayan ya da bu diziyi görür görmez hemen kullanılan adı ile anan okurlarımız da olmuş olabilir. ”Tünelin sonundaki ışık” kavramını aşılama ile hayıra yormak istediğimiz bu pandemi günlerinde, tabi ki yine ve yeniden bir Covid-19 yazısı ile karşınızdayım.

Sabahın ilk saatlerinde nöbete gitmek için alarmınız ile uyandınız. Sessize aldığınız akıllı telefonunuz üzerinde biriken uyarılara gözleriniz daha akamodasyonunu oluşturamadan hızlıca bakmaya çalışıyorsunuz. Telefonunuzda kullanmakta olduğunuz gündem takip programından gelen ”Hindistan varyantı korku saçıyor”, ” İngiltere varyantı şöyle bulaşıcı”, ”Afrika varyantı aldı başını gidiyor”, ”Brezilya varyantı bu zamana kadarki en kötüsü” mesajlarını okuduktan hemen sonra o gün Covid alanında çalışacağınızı anımsayarak gülümsüyor ve güne kaldığınız yerden ”tüm hevesinizle” devam ediyorsunuz.

Siyasi otoriteler tarafından da Covid-19 ilgili yapılan açıklamalarda özellikle ”China..” kelimesinin Beyaz Saray koridorlarında yankılandığını da anımsayacaksınızdır.

Ülke ve bölgeler ile başladığımız Covid-19 adlandırmalarının toplum tarafından kolay anlaşılabilmesi ve belki de ülkeler hakkında yanlış yorumlara neden olabilmesi nedeni ile, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından Yunan alfabesi harfleri ile adlandırılacağı sizlerin de bildiği üzere anons edilmişti.

blank

Yunan alfabesi 24 harften oluşmakta. Hepimizin aklına gelebilecek ”Peki 24 ‘ten fazla isim verilmesi gerekirse ne olacak?” sorusuna zamanı gelince (ki umarım gelmez) Dünya Sağlık Örgütü’nden farklı bir çözüm bekleneceği aşikar.

blank

Covid-19 varyantlarının isimlendirmeleri ve takibi GISAID, Nextrain ve Pango aracılığı ile günümüzde aktif olarak bilim adamları tarafından kullanılmaktadır. Bu ve benzeri bir çok site ile tüm dünyanın takip ettiği bilimsel kaynaklar eşliğinde bulaş durumu, vaka artış sayıları, mutasyonların takip edilmesi, çeşitlendirilmesi sağlanmaktadır. Başlığımızda yer alan harf dizesi ise Pango sistemi içerisinde yer almakta ve Dünya Sağlık Örgütü tarafından günümüzün popüler başlığı ”Delta Varyantı” olarak karşımıza çıkmaktadır.

blank

DSÖ tarafından virüsün bulaşıcılık, hastalık şiddeti, bağışıklık sistemi veya tedavi yanıtı gibi karakteristiklerine etki ettiği tahmin edilen veya bilinen genetik değişikliklerin yanında, zaman içerisinde artan vaka sayısı ile birlikte çok sayıda ülkede artan relatif prevelansın eşlik ettiği, önemli derecede toplumsal bulaşa veya çok sayıda Covid-19 kümelenmesine neden olduğu tespit edilen Covid-19 varyantları, VOI-Variants of Interest (ilgilenilen varyantlar) olarak adlandırılmaktadır.

blank

VOI tanımına uyan ve:

  • Bulaşıcılıkta artış veya Covid-19 epidemiyolojisinde kötü bir değişme neden olarak VEYA
  • Virülansta artış veya hastalığın klinik olarak başvuru şeklinde değişikliğe neden olarak VEYA
  • Toplum sağlığının, sosyal yardımların veya imkan dahilindeki tedaviler, tanısal imkanlar ve aşıların etkinliğinde azalmaya neden olarak, global toplum sağlığı açısından herhangi bir derece değişikliğe neden olan varyantlar DSÖ tarafından VOC-Variant of Concern (endişe oluşutan varyant) olarak adlandırılmaktadır.
blank

Tabi ki bu iki tablo dışında tanımlanan çok sayıda varyant bulunmaktadır. Bunların hepsi yukarıda yer alan kriterleri karşılamadığı için alfabe karşılığını bulamamaktadır.

Ülkeler bünyesinde tüm varyantların tespit edilebilmesi ve bu yeni türlerin yukarıda bahsi geçen DSÖ kriterleri doğrultusunda karşılık bulup bulmadığının belirlenmesi pandemi yönetiminde büyük önem arzetmektedir. Paylaşılan veriler doğrultusunda ülkeler bazında sahip olunan VOC ve VOI varyantlarına bu adresten ulaşabilirsiniz.

blank

Pandemi sürecinin Hawaii alfabesi tükenmeden bittiği günlerde buluşmak üzere…

İyi nöbetler…

Postural Ortostatik Taşikardi Sendromu ve COVID-19

POTS

COVID-19’un hayatımıza girişi hızlı oldu ama hayatımızdan çıkışı bu kadar hızlı olacak gibi görünmüyor. Hastalığa yakalanmak yetmiyormuş gibi hastalık sonrası devam ettiği tespit edilen semptomlar, sendromlar, hastalıklar herkesi endişelendiriyor. Bu hastalık sonrası kendini koşu bandı üzerinde hisseden sadece ben miyim bilmiyorum. Gidiyorum gidiyorum; ama hala aynı yerdeyim. COVID-19 ile alakalı her gün yeni bir şey (yeni semptom, kısa&uzun dönem yan etki vb) öğrendikçe bu duygu eskimeyecek sanırım.
Bugün sizlere COVID-19’dan önce çok da aklımıza gelmeyen, genelde endişeli genç kadınlarda gözlendiği, otonomik nedenlere bağlı geliştiği düşünülen bir hastalıktan Postural Ortostatik Taşikardi Sendromu (POTS)’ ndan bahsedeceğim.
İyi okumalar dilerim.

POTS

Normalde sağlıklı insanlarda ayağa kalktıktan sonra ortalama 500 cc kadar kan torakstan alt ekstremitelere ve mezenterik bölgeye doğru göç eder. Bu hareket sonrasında kan basıncında ve kardiyak dolumda geçici bir azalma gözlenir. Bu azalma baroreseptörleri uyarır ve kompansatuar sempatik aktivite devreye girerek kalp hızında artışa ve sistemik vazokonstrüksiyonun gelişmesine neden olur. Bunun sonucunda kalp hızında 10-20 atım/dk artış ile sistolik kan basıncında da minimal değişiklikler ve diyastolik kan basıncında da 5-10 mmHg artış gözlenebilir. Bu fizyolojik adaptasyon mekanizmasında bozukluk olursa ortostatik hipotansiyon, otonomik yetersizlik ya da POTS gözlenir.​1​

İlk bakışta ortostatik hipotasiyon ile benzer gibi gözükse de POTS; sıklıkla terleme, titreme, aksiyete, egzersiz intoleransı, çarpıntı ve presenkop gibi ortostatik yetersizlik semptomları ile kendini gösteren bir otonomik bozukluktur. POTS, hasta ayağa kalktığında kalp hızında 30 atım/dk üzerinde bir artış ya da kalp hızının 120 atım/dk üzerine çıkış gözlenmesi olarak tanımlanır. Ortostatik hipotansiyon ise ayakta iken kan basıncının 10-20 mmHg’dan daha fazla düşmesidir.

blank

COVID-19 POTS ilişkisi

Henüz emin olmamakla birlikte, COVID-19 sonrası POTS’a neden olabilecek patofizyolojik mekanizmalar:
– Genel olarak POTS’un viral enfeksiyon veya ameliyatlardan sonra gözlendiğini gösteren çalışmalar mevcut.​2​
– Ateş, iştahsızlık, bulantı, aşırı gece terlemesi ve uzun süreli yatak istirahati, kan volümününün azalmasına ve kardiyak sempatik noradrenerjik sistemin aktivitesinin artması klinik belirtilerle beraber bir kısır döngünün oluşmasına neden olabilir. Bu durumu “Grinch kalbi” deniyormuş.
– İkinci olarak, ekstrakardiyak postganglionik nöronların enfekte olması mezenterik vazokonstriksiyonun bozulmasına neden olabilir.
– Üçüncü olarak, COVID-19 beyin sapına saldırarak ve medüller merkezlerin fonksiyonunu bozarak değiştirebilir, takotsubo kardiyopatisine benzer bir şekilde artan merkezi sempatik çıkışlara neden olabilir.​3​
– Son olarak, otoimmünite. Hastalıkla mücadele sırasında, virüse karşı üretilen bazı antikorların çapraz reaksiyona girmesi, kalp atış hızını ve kan basıncını düzenleyen otonom sinir sistemine zarar vermesine bağlı olduğu düşünülüyor. Enfeksiyon sonrası POTS, COVID-19’a özgü birşey değildir. Lyme hastalığı ve Epstein Barr Virüs enfeksiyonu sonrasında da bildirilen vakalar mevcut. ​4​
NOT: Elimizde yeterli bir çalışma olmadığı için COVID-19’un POTS’u diğer enfeksiyonlardan daha mı çok; yoksa daha mı az etkilediğini de bilmiyoruz.

Kimlerden şüphelenelim?

COVID-19 geçirdikten sonra iyileşen kişilerde aşağıdaki şikayetlerin gözlenmesi halinde POTS’u akla getirmeliyiz: 

  • Düşük yoğunluktaki egzersizler sırasında taşikardisi gelişenler
  • Geçmeyen aşırı yorgunluk hissi
  • Baş dönmesi
  • Mide bulantısı ve kusma
  • Beyinde karıncalanma hissi, odaklanmada zorlanma
  • Bacaklarda güçsüzlük ve renk değişikliği

NOT: Uzun vadeli COVID-19’un olası etkilerini henüz bilmediğimiz için, şüphelendiğimiz kişilerde önce, yukarıda bahsettiğimiz belirtilerin diğer nedenlerini ekarte etmeliyiz.

Acaba ben de mi POTS’um?

2020 NİCE kılavuzu, dik durumdayken, baş dönmesi ve çarpıntı gibi kötüleşen semptomları olanlara, yatarak ve ayakta ölçülen kalp atış hızlarında artış gözlenenlere ileri tetkik öneriyor. Tanı için tilt testi ve transkraniyal doppler tercih edilir.
POTS hastaları için standart bir tedavi yok. Hiperadrenerjik form hariç, tedavide tuzlu su, kompresyon giysileri ve kademeli egzersiz programı uygulanması tüm POTS hastalarının rehabilitasyonunda önemli bir rol oynadığı gözlenmiş olsa da tedavinin bireyselleştirilmesi gerektiği öneriliyor.​5​

Varlığından çok haberdar olmadığımızı bu durum ile alakalı vaka serilerindeki artışın POTS’u daha iyi anlamak için iyi bir fırsat olduğunu düşünüyorum.

Teşekkürler.


Kaynaklar

  1. 1.
    Goldstein D. The extended autonomic system, dyshomeostasis, and COVID-19. Clin Auton Res. 2020;30(4):299-315. doi:10.1007/s10286-020-00714-0
  2. 2.
    Shaw BH, Stiles LE, Bourne K, et al. The face of postural tachycardia syndrome – insights from a large cross‐sectional online community‐based survey. J Intern Med. Published online April 16, 2019:438-448. doi:10.1111/joim.12895
  3. 3.
    Goldstein DS. The possible association between COVID-19 and postural tachycardia syndrome. Heart Rhythm. Published online April 2021:508-509. doi:10.1016/j.hrthm.2020.12.007
  4. 4.
    Dani M, Dirksen A, Taraborrelli P, et al. Autonomic dysfunction in ‘long COVID’: rationale, physiology and management strategies. Clin Med. Published online November 26, 2020:e63-e67. doi:10.7861/clinmed.2020-0896
  5. 5.
    Ward T. Long COVID Brings Welcome Attention to POTS. Long COVID Brings Welcome Attention to POTS – Medscape – Mar 26, 2021. Published March 26, 2021. Accessed March 26, 2021. https://www.medscape.com/viewarticle/948174#vp_1

Pediatrik COVID-19’da Kardiyak Tutuluma Yaklaşım

blank

COVID-19’un çocuklarda yol açtığı sistemik tablolar erken tanı konulmadığında ölümlere yol açabilmektedir. Nisan 2020’de İngiltere’de ilk tanımlandıktan sonra Avrupa ve Amerika’da da benzer vakalar bildirildi​1,2​. Bu çocukların çoğunda PCR testi veya antikorlar pozitif saptanmış ve COVID-19 ile ilişkilendirilmiştir. Bununla birlikte yayınlarda çeşitli kardiyak tutulumlar rapor edilmiştir. Bu tutulumlar hastalığın seyrine etki edebilmektedir.

Bu yazımda COVİD-19’un pediatrik vakalarda sebep olduğu kardiyak tutulumu, takip ve tedavisini paylaşacağım. Pediatrik COVİD-19 yazı serisinde derlediğim diğer yazılarıma buradan ulaşabilirsiniz. İstifadeli okumalar dilerim.

COVID-19 Hastalarında Akut Miyokardit

COVID 19 hastalığı çocuklarda genellikle hafif solunum yolu semptomları ile seyretmektedir​3​. Diğer viral etkenlerde olduğu gibi COVID 19 da miyokardit tablosuna yol açma potansiyeline sahiptir. Erişkinlerin aksine sol ventrikül disfonksiyonu ile seyreden COVID-19 enfeksiyonuna bağlı akut fulminan miyokardit vakaları nadiren görülmektedir​4​. Akut miyokardit tablosu ile gelen COVID-19 hastalarında yaklaşım klasik diğer viral miyokarditlerden farklı değildir. Miyokarditin ağırlık derecesine göre semptomatik tedavi uygulanmaktadır. Son zamanlarda nadir vakalar şeklinde akut fulminan miyokardit tabloları bildirilmiş olup bu hastalar yoğun bakım servislerinde tedavi gerektirmiştir. Bu hastalarda solunum semptomları gelişmeden akut miyokardit tablosu gelişmektedir​5–8​. Bu vakaların hepsinde ciddi sol ventrikül yetmezliği gelişmiş ve çeşitli inotrop tedavilerin yanında intravenöz immünoglobulin (IVIG) ve steroid tedavileri almışlardır.

Literatürde sunulan akut fulminan miyakorditli vakalarda göğüs ağrısı, ateş, çarpıntı, halsizlik, solukluk şikayetleri ile başvuran adolesanlar olduğu gibi, ateş kusma, solukluk, hızlı soluk alıp verme, emmede azalma şikayetleri ile başvuran infantlar da görülebilmektedir. COVID-19 hastalığına bağlı miyokarditin prevelansı henüz bilinmemektedir. Akut miyokardit vakalarında her türlü ritim bozukuluğu görülebilmektedir. Kohli ve ark.’larının sunduğu bir olguda atrial fibrilasyon gelişmiş olup kardiyoversiyon gereksinimi doğmuştur ​6​. Kesici ve ark.’larının yayınladığı fatal seyreden fulminan miyokarditli bir infantta extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) uygulanmış ancak hasta kaybedilmiştir​6​. Tseng ve ark.’larının sunduğu sustain ventriküler taşikardi gelişen bir hastada ECMO uygulanmıştır​9​. Sunulan vakalar fulminan seyirli olup bu durum aslında diğer viral miyokarditlerde sıkça rastlanılan bir durum değildir. Bunun nedeni net şekilde hala aydınlatılamamıştır. Bu nedenle çocuklarda ateş ile başlayıp hızla şok tablosu gelişen, ateş ve solunum yolu belirtileri olmadan malign aritmi gelişen hastalarda COVID-19 hastalığına bağlı akut miyokardit akılda tutulmalıdır.

Kalp Tutulumunda Takip​10–12​

  • Ekokardiyografi: Hastaneye yatırılan çoklu sistem tutulumlu pediatrik hastalarda ventriküler disfonksiyon veya koroner arter dilatasyonu varsa taburculuktan önce veya 5-7. günde ekokardiyografi (EKO) tekrarlanmalıdır. İlk yapılan EKO normal ise 7-10. günde tekrarlanmalıdır. Taburculuktan sonra 7-10. gün, 4-6 hafta, 4-6 ay ve 9-12 ay sonra EKO tekrarı önerilmektedir
  • Elektrokardiyografi: Yatan hastalarda 48 saat arayla elektrokardiyografi (EKG) çekilmelidir. 1. derece AV blok varsa devamlı telemetri ile takip önerilmektedir. Taburculuktan sonra 7-10. günde 1. derece AV blok veya aritmi varsa holter EKG önerilir. 4-6 hafta ve 4-6 ay sonra EKG tekrarı aritmi veya 1. derece AV blok varsa holter EKG önerilir. 4-6 ay sonra eğer hastada aritmi devam ediyorsa veya ilk tanıda ventrikül disfonksiyonu veya troponin ve BNP değerlerinde artış varsa egzersiz stress testi önerilir
  • Aspirin ve Antikoagülan Tedavi: Aspirin taburculukta devam edilir, antikoagülanlar eğer kardiyak tutulum yoksa kesilir, kardiyak tutulum veya tromboz varsa devam edilir. 7-10. günde kardiyak tutulum yoksa aspirin kesilir, varsa devam edilir, antikoagülanlar kesilir. 4-6 hafta, 4-6 ay ve 9-12 ay sonraki EKO kontrollerinde kardiyak tutulum devam ediyorsa aspirin devam edilir, yoksa aspirin kesilir
  • Egzersiz Kısıtlaması: Kardiyak tutulum yoksa 2 hafta, kardiyak tutulum varsa 3-6 ay egzersiz kısıtlaması önerilir
  • Laboratuvar: Taburculuktan sonra 7-10. günde hemogram, elektrolitler, böbrek fonksiyon testleri, karaciğer enzimleri, sedimentasyon, CRP, PT, PTT, D-dimer , ferritin, LDH kontrolü yapılır

Sonuç

Erişkin hastaların aksine çocuklarda COVID-19 hastalığı daha hafif seyir göstermektedir. Ancak COVID-19 hastalığına bağlı gelişen kardiyak tutulumlu pediatrik vakalar nadir görülmekle birlikte erken tanınmadığında ölümlere neden olmaktadır. Erken tanı alan vakalarda yoğun tedaviler ile iyi sonuçlar alınmaktadır. Hastalığın erken tanınması ve son rehberlerin dikkate alınması çok önemlidir. Çocuklarda kardiyak tutulumun olması durumunda kısa ve uzun dönem takiplerin yapılması gereklidir.


Kaynaklar

  1. 1.
    Davies P, Evans C, Kanthimathinathan H, et al. Intensive care admissions of children with paediatric inflammatory multisystem syndrome temporally associated with SARS-CoV-2 (PIMS-TS) in the UK: a multicentre observational study. Lancet Child Adolesc Health. 2020;4(9):669-677. doi:10.1016/S2352-4642(20)30215-7
  2. 2.
    Dufort E, Koumans E, Chow E, et al. Multisystem Inflammatory Syndrome in Children in New York State. N Engl J Med. 2020;383(4):347-358. doi:10.1056/NEJMoa2021756
  3. 3.
    Oberweis M, Codreanu A, Boehm W, et al. Pediatric Life-Threatening Coronavirus Disease 2019 With Myocarditis. Pediatr Infect Dis J. 2020;39(7):e147-e149. doi:10.1097/INF.0000000000002744
  4. 4.
    Kesici S, Aykan H, Orhan D, Bayrakci B. Fulminant COVID-19-related myocarditis in an infant. Eur Heart J. 2020;41(31):3021. doi:10.1093/eurheartj/ehaa515
  5. 5.
    Kohli U, Meinert E, Chong G, Tesher M, Jani P. Fulminant myocarditis and atrial fibrillation in child with acute COVID-19. J Electrocardiol. Published online October 18, 2020. doi:10.1016/j.jelectrocard.2020.10.004
  6. 6.
    Fischer Q, Brillat-Savarin N, Ducrocq G, Ou P. Case report of an isolated myocarditis due to COVID-19 infection in a paediatric patient. Eur Heart J Case Rep. 2020;4(FI1):1-5. doi:10.1093/ehjcr/ytaa180
  7. 7.
    Lara D, Young T, Del T, et al. Acute Fulminant Myocarditis in a Pediatric Patient With COVID-19 Infection. Pediatrics. 2020;146(2). doi:10.1542/peds.2020-1509
  8. 8.
    Tseng Y, Herron C, Garcia R, Cashen K. Sustained ventricular tachycardia in a paediatric patient with acute COVID-19 myocarditis. Cardiol Young. Published online March 8, 2021:1-3. doi:10.1017/S1047951121000792
  9. 9.
    Lu X, Zhang L, Du H, et al. SARS-CoV-2 Infection in Children. N Engl J Med. 2020;382(17):1663-1665. doi:10.1056/NEJMc2005073
  10. 10.
    Sperotto F, Friedman K, Son M, VanderPluym C, Newburger J, Dionne A. Cardiac manifestations in SARS-CoV-2-associated multisystem inflammatory syndrome in children: a comprehensive review and proposed clinical approach. Eur J Pediatr. 2021;180(2):307-322. doi:10.1007/s00431-020-03766-6
  11. 11.
    Caforio A, Pankuweit S, Arbustini E, et al. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J. 2013;34(33):2636-2648, 2648a-2648d. doi:10.1093/eurheartj/eht210
  12. 12.
    Canter C, Simpson K. Diagnosis and treatment of myocarditis in children in the current era. Circulation. 2014;129(1):115-128. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.113.001372

Evet, Aşılandık Peki Ya Sonra?

blank

Neredeyse bir buçuk yıldır pandemi ile yaşıyoruz. Rutin hayatımızda dahil birçok değişiklik oldu. Ne zaman normale döneceğiz? Bu aşamalar nasıl olacak? Maskelerden ne zaman kurtulacak, rahat rahat ne zaman gezmeye başlayacağız gibi aklımızda bir sürü soru var. Aşılanma oranlarının artmasıyla bu sürece geçişimiz hızlanacak gibi duruyor. Amerika’da Centers for Disease Control and Prevention’ın (CDC) yayınladığı “When You’ve Been Fully Vaccinated” adlı yazıdan bahsederek olası süreçlerden bahsetmek istiyorum. Keyifli okumalar.

Güncel veriler doğrultusunda Covid-19 aşıları yüksek oranda Covid-19 hastalığına yakalanmaktan korumaktadır. Aşıya rağmen yine de hasta olunursa da hasta olan kişilerde ağır hastalık görülme ihtimali düşmekte ve ve komplikasyon riski azalmaktadır. Ayrıca bu kişilerin Covid-19 bulaştırıcılığını azaltmaktadır. Covid-19 aşı dozları tam olan kişiler için CDC önerilerde bulunurken mevcut verilerden ve devam etmekte olan çalışmalardan yararlanılmış​1–4​.

CDC’nin tam aşılı olarak kabul ettiği popülasyonun tanımı ile başlayacak olursak Amerika’da hali hazırda kullanılan ve FDA onaylı aşılar dikkate alınmış. Kişiler, çift doz olarak yapılan aşılar ( Pfizer veya Moderna) için ikinci dozdan, tek doz yapılan aşılar (Johnson & Johnson’s Janssen) için de aşıdan 2 hafta sonra tam aşılı olarak kabul edilmekteler. Bağışıklık sistemini güçsüzleştiren hastalığı olan ya da buna neden olan ilaçları kullanan kişileri bu kapsamın dışında bırakmışlar ve kişisel hekimlerinin önerileri doğrultusunda gerekli önlemleri almaları önerilmiş.

Yazının temelinde kapalı alan ve açık alanlardaki güvenli aktivitelerden bahsedilmiş ve bu aktiviteler aşılı ve aşısız insanlar için risklendirilmiş.

Açık Alan Aktiviteleri

blank
blank

Kapalı Alan Aktiviteleri

blank
blank

Tam aşılı insanlar için yukarıdaki güvenli aktivitelere ilaveten;

-ABD içindeki yolculuklar için önce ve sonra testleri kaldırılmış, yolculuk sonrası karantinaya gerek duyulmadığı söylenmekte.

-ABD dışına uçuşlar için uçuş öncesi test istenmemesine rağmen dönüş uçuşları için hala test istenmeye devam edilmekte. Hatta dönüş uçuşundan 3-5 gün sonra tekrar test istenilmekte.

-Covid-19’lu biriyle temas halinde izolasyon ya da test istenmemekte (Evsiz barınakları, hapishaneler gibi toplu yerlerde çalışanlar hariç tutulmuş).

Bu özgürleşme önerileri verilirken bir yandan da hala dikkat edilmesi gereken aktiviteler vurgulanmış;

-İş yerleri ve yerel işletmelerin kurallarına uyulmasına devam edilmesi

-Toplu taşıma (uçak, otobüs, tren) kullanırken kendini ve etrafındakileri korumak için korunma önlemlerine dikkat edilmesi gerektiği özellikle maske takılması gerektiği vurgulanmış.

-Kişilerin kendi sağlıklarını yakından izlemeleri gerektiği, Covid-19 semptomları açısından dikkatli olmaları ve semptomatik olunması halinde izolasyon önerilerine dikkat edilmesi ve test verilmesi önerilmiş.

Bu süreç içerisinde ise hala cevabı bilinmeyen soruların olduğu ve öğrenilmeye devam edilen noktalar da belirtilmiş. Aşının virüsün varyant formlarına karşı ne kadar etkili olacağı konusunda hala bir çok soru işareti bulunmakta. Aşıların immün süprese insanlarda ne kadar koruyucu olacakları henüz bilinmiyor ve aşının koruyuculuğunun ne kadar süre devam edeceği de bir diğer bilinmeyen nokta. Bu konularda da yeni bilgiler edinildikçe yeni güncellemeler gelecektir.

Yazının sonuna iliştirilen şu küçük not dikkat çekmekte. Bu rehberin FDA onaylı aşılar için yazıldığı ama Dünya Sağlık Örgütü’nün onayladığı aşılar (AstraZeneca/Oxford vs.) için de kullanılabileceği belirtilmiş.

Güncel verilere bakacak olursak 30 Mayıs 2021 itibariyle, ABD’de 366.316.945 ve Türkiye’de 29.000.857 aşı yapılmış durumda ve oranları şöyle;

ABD’de Aşılanma Verileri

Aşılı İnsanlarTek Doz AşılanmaTam Aşılanma
Toplam167.733.972135.087.319
Toplam Nüfusa Yüzdesi%50,5%40,7
12 Yaş Üstü Aşılanmış Kişiler167.605.730135.078.537
12 Yaş Üstü Aşılanma Yüzdesi%59,8%48,2
18 Yaş Üstü Aşılanmış Kişiler161.535.925132.846.983
18 Yaş Üstü Aşılanma Yüzdesi%62,6%51,5
65 Yaş Üstü Aşılanmış Kişiler46.983.21640.902.493
65 Yaş Üstü Aşılanma Yüzdesi%85,9%74,8
Veri Erişimi 30 Mayıs 2021 06.00 am ET

Türkiye’de Aşılanma Verileri

Aşılı İnsanlarTek Doz AşılanmaTam Aşılanma
Toplam16.562.58712.438.270
Toplam Nüfusa Yüzdesi%19,8%14,8
Aşılanma Veri Erişimi 31 Mayıs 2021. 31.12.2020 itibariyle toplam Türkiye nüfusu 83.614.362.

Aşılanma oranlarımızın benzer seviyelere yükselmesiyle maskesiz, sosyal mesafesiz günler bize de gelecek mi bu uygulamalar nasıl etki edecek zamanla göreceğiz.


Kaynaklar

  1. 1.
    Pilishvili T. Interim Estimates of Vaccine Effectiveness of Pfizer-BioNTech and Moderna COVID-19 Vaccines Among Health Care Personnel. CDC. Published May 21, 2021. Accessed May 31, 2021. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/70/wr/mm7020e2.htm#contribAff
  2. 2.
    Tenforde MW. Effectiveness of Pfizer-BioNTech and Moderna Vaccines Against COVID-19 Among Hospitalized Adults Aged ≥65 Years — United States, January–March 2021. CDC. Published May 7, 2021. Accessed May 31, 2021. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/70/wr/mm7018e1.htm?s_cid=mm7018e1_w
  3. 3.
    Thompson MG. Interim Estimates of Vaccine Effectiveness of BNT162b2 and mRNA-1273 COVID-19 Vaccines in Preventing SARS-CoV-2 Infection Among Health Care Personnel, First Responders, and Other Essential and Frontline Workers — Eight U.S. Locations, December 2020–March 2021. CDC. Published April 2, 2021. Accessed May 31, 2021. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/70/wr/mm7013e3.htm
  4. 4.
    Britton A. Effectiveness of the Pfizer-BioNTech COVID-19 Vaccine Among Residents of Two Skilled Nursing Facilities Experiencing COVID-19 Outbreaks — Connecticut, December 2020–February 2021. CDC. Published March 19, 2021. Accessed May 31, 2021. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/70/wr/mm7011e3.htm

COVİD-19’da Pediatrik Şok Yönetimi

blank

Daha önceki yazılarımda COVİD-19’un sonucu olarak özellikli yaş gruplarından “PEDİATRİK MIS-C” ve “PEDİATRİK ARDS”yi ele aldım. Bu yazımda da COVİD-19’un sebep olduğu pediatrik yaş gruplarındaki şok yönetimini ele alacağım. Şimdiden istifadeli okumalar.

Pediatrik yaş gruplarında COVID-19’da kardiyak fonksiyon bozukluğu ya da ciddi sistemik inflamatuvar yanıt sendromu (SİRS) şoka neden olabilir. Şok açısından genel görünüm, bilinç değişikliği, deri rengi, periferik nabızlar, kapiller geri dolum zamanı (KDZ) (normal ≤ 2 sn), solunum sayısı, kan basıncı, idrar miktarı, serum laktat düzeyi değerlendirilmelidir.​1,2​

COVID-19 pozitif hastalarda şok bulguları varsa sekonder bakteriyel enfeksiyon olasılığı açısından uygun geniş spektrumlu antibiyotik başlanmalıdır. Antibiyotik öncesi kan kültürü alınmalı fakat antibiyotik tedavisi gecikmemelidir ​1–3​

Çocuklarda COVID-19 şok yönetimini şu şekilde sıralayabiliriz.​2​

0-15 dk.

  • Solunum sıkıntısı/yetmezliği, bilinç değişikliği, perfüzyon bozukluğunu tanı.
  • Yüksek konsantrasyonda oksijen ver, monitörize et.
  • PARDS varsa NİV/İMV düşün.
  • İV/İO damar yolu sağla
  • Başlangıç Resüsitasyon: Kristaloid solüsyon 20 ml/kg İV puşe, perfüzyon düzelene kadar devam et,
  • 40-60 ml/kg ilk 1 saatte (Akciğerde raller ve hepatomegali gelişmediği sürece), (çocuk yoğun bakım şartları yok ise 40 ml/kg)
  • Hipoglisemi/Hipokalsemiyi düzelt.
  • Antibiyotik başla

ŞOK DÜZELMİYOR
15-60 dk.

  • Sıvıya Dirençli Şok: İV/İO inotrop başla. Tercihen;
  • Adrenalin veya Noradrenalin düşün (0.05-0.3 ugr/kg/dk.)
  • Adrenalin/Noradrenalin temin edilemiyor ise Dopamin başla.
  • Olabiliyorsa ultrason kullanarak santral venöz kateter tak.
  • Entübe değil ise entübasyon düşün (Sedasyon için İV/İO/İM atropin-ketamin)

>60 dk.

  • Katekolamin Dirençli Şok: Sıvı ve İnotrop/Vazopresöre yanıtsız hastada hidrokortizon başlanabilir.
  • İleri monitörizasyon ve Doppler USG ile sıvı, inotrop, vazopresör ve vazodilatör tedavileri düzenle.
  • Hedef: ScvO2 > % 70, CI: 3,5-5,5 L/dk./m
  • Dekompanse şok bulguları devam ediyor ise: Santral venöz basınç (SVB) < 8 mmHg ise sıvı vermeyi düşün, ScvO2< % 70 ve laktat artışı devam ediyor ise dolaşım desteğine devam et, Adrenalin/Noradrenalin/Dopamin dozunu titre et.
  • CI düşük ise Dobutamin/Milrinon/Levosimendan eklemeyi düşün.
  • Kalp fonksiyonları normalse; Noradrenalin, Terlipressin, Adrenalin dozunu titre et.

ŞOK DÜZELMİYOR

  • *Israrlı katekolamin dirençli şok: Pnömotoraks, kalp tamponadı, İntraabdominal hipertansiyon (>12 mmHg) varlığını değerlendir, varsa düzelt
  • *Refrakter Şok: VA ECMO

Genel Yaklaşım

Çocuk acil veya yoğun bakım şartları yeterli ise şoku olan çocuklarda ilk bir saatte 40-60 mL/kg İV (her dozda 10-20 mL/kg) sıvı bolusu verilmelidir. Her 10-20 ml/kg İV sıvı sonrası kalp hızı, kan basıncı, KDZ, karaciğer büyüklüğü, akciğer sesleri, idrar çıkışı değerlendirilmelidir. Çocuk yoğun bakım şartları olmayan yerlerde ve kan basıncı normalse sıvı bolusu verilmemelidir. Çocuk yoğun bakım şartları yok ve hipotansiyon varsa 40 mL/kg > 1 saatten fazla sürede İV sıvı verilmelidir. Sıvı olarak %0.09 NaCl, Ringer Laktat, Hartman, Isolayte-S solusyonu gibi kristaloidler kullanılmalıdır. Albumin rutin kullanılmamalıdır. Sentetik kolloidler ve jelatin kullanılmamalıdır. Yatak başında soğuk/sıcak şok ayırımı yapılmasına gerek yoktur.​2,3​

İleri hemodinamik monitörizasyon yöntemleri olarak kalp debisi (CO), kardiyak indeks (CI), sistemik vasküler direnç (SVR) ve ScvO2 ölçümü önerilmektedir. Hastaların laktat takibi önemlidir. Laktatın başlangıçtaki seviyesinden daha cok laktat düzeyindeki artış veya azalma hastanın iyiye ya da kötüye gidişinin göstergesidir.​1–3​

Takip önerileri

Sıvıya yanıt vermeyen şok tablosunda inotrop kullanılmalıdır. Burada ilk ilaç olarak adrenalin veya noradrenalin kullanılabilir. Adrenalin ve/veya noradrenalin sağlanamıyorsa dopamin kullanılabilir. Adrenalin ve noradrenalin kullanımında klinisyenin tercihi, hastayla ilgili faktörler ve ilacın sağlanabilmesi belirleyicidir. Her iki katekolaminin periferden verilmesi ile ilgili net bir bilgi yoktur, ancak dilue edilerek her ikisi de verilebilir.​2,3​

Sıvı ve vazopressör tedavisine rağmen, şok bulguları düzelmeyen hastalarda hidrokortizon kullanımının yararlı olduğu konusunda net bir bilgi yoktur. Sıvı ve inotrop/vazopresöre yanıtsız hastada hidrokortizon verilebilir.​1–3​

COVID-19 olan hastalarda hipoksemi, sıvı ve katekolamin direncli şok durumunda mekanik ventilasyon desteği sağlanmalıdır. Bu durumda İMV daha uygundur. Sıvı ve katekolamin dirençli şok olması hâlinde pnömotoraks, kalp tamponadı, intraabdominal hipertansiyon acısından hastalar değerlendirilmelidir. Kardiyak yapı ve fonksiyonlar acısından ekokardiyografi yapılmalıdır.​1–3​

Kan şekeri kontrolü önemlidir. Hipoglisemi varsa mutlaka düzeltilmelidir. Kan şekeri >180mg/dL seyrediyorsa insülin kullanılabilir. Hemodinamik olarak stabil olan hastalarda eritrosit süspansiyonu Hb düzeyi <7 g/dL ise verilir. Stres ülser profilaksisi rutin olarak kullanılmamalıdır. Kırk sekiz saatten uzun süre MV, çoklu organ yetmezliği, koagulopati varsa verilebilir. Derin ven trombozu profilaksisi rutin değildir. Ancak obesite, kanser hastaları ve özel hasta gruplarında kullanılabilir. Enteral beslenme, vazoaktif ilaç alan hastalarda rutin olarak kesilmemelidir. Hasta tolere ediyorsa enteral beslenme parenteral beslenmeye tercih edilmelidir. Parenteral beslenme icin 5-7 gün beklenmelidir.​1–3​

Sürekli böbrek destek tedavileri ve diğer sitokin uzaklaştırıcı yöntemler COVID-19 pozitif olan hastalarda rutin olarak önerilmemektedir. Ancak hastalarda sıvı yükü (>%10), akut böbrek hasarı ve metabolik dengesizlik varsa kullanılmalıdır.​1–3​

COVID-19 hastalarında rutin taze donmuş plazma verilmemelidir. Ancak hastalar trombositopeni ilişkili çoklu organ yetmezliği (TAMOF) ve makrofaj aktivasyon sendromu (MAS) acısından değerlendirilmelidir. Her iki tanıda da rutin olarak total plazma değişiminin kullanımı icin yeterince bilgi yoktur. Ancak, hasta bazında değerlendirilerek karar verilmelidir.​1–3​

Hipersensitif Troponin-I artışıyla karakterize kardiyojenik şok tablosu görülebileceği unutulmamalıdır. Tedavide milrinon gibi inodilatörler, diüretik, immunomodülatör tedavi (metilprednizolon ve intravenöz immunglobulin) ve nadiren ECMO uygulanabilir.​4,5​

Standart tedavilere yanıt vermeyen, hipoksemi  yanında ciddi dolaşım bozukluğu olan hastalarda inotrop skoru >100 ise, kardiyak arrest gelişirse venoarteriyel ECMO (VA ECMO) düşünülmelidir.​1–3​


Kaynaklar

  1. 1.
    Alhazzani W, Møller M, Arabi Y, et al. Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Crit Care Med. 2020;48(6):e440-e469. doi:10.1097/CCM.0000000000004363
  2. 2.
    Çocuk acil tıp ve yoğun bakım derneği. . Published May 16, 2021. Accessed May 16, 2021. http://www.cayd.org.tr/gorseller/files/ protokoller/covid-19-sok-yonetimi.pdf.
  3. 3.
    Weiss S, Peters M, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of Septic Shock and Sepsis-Associated Organ Dysfunction in Children. Pediatr Crit Care Med. 2020;21(2):e52-e106. doi:10.1097/PCC.0000000000002198
  4. 4.
    Hu H, Ma F, Wei X, Fang Y. Coronavirus fulminant myocarditis treated with glucocorticoid and human immunoglobulin. European Heart Journal. Published online March 16, 2020:206-206. doi:10.1093/eurheartj/ehaa190
  5. 5.
    Zeng J, Liu Y, Yuan J, et al. First case of COVID-19 complicated with fulminant myocarditis: a case report and insights. Infection. 2020;48(5):773-777. doi:10.1007/s15010-020-01424-5

Covid-19 salgınında stetoskop gerekli mi?

blank

Covid-19 salgını sırasında stetoskop gerekli mi? Yoksa hastalara ve kendimize yaptığımız kötülük mü?

Herkese merhaba, ülkemizde günlük covid-19 vaka sayılarının 60.000’i geçtiği bu tam kapanma döneminde tartışmaların devam ettiği bir konu ile yeniden beraberiz. Doktorların boyunlarından düşürmediği, tıp öğrencilerinin gözleri gibi baktığı fizik muayenenin enstrümanı niteliğindeki bir cihaz olan stetoskop acaba artık gereksiz bir alet mi? Hatta kendimize ve hastalarımıza yaptığımız bir kötülük mü? 

Stetoskop bir dinleme cihazı olsa da aslında “toraksa bakmak” anlamına gelir. Yunanca bir kelime olan stetoskop; stetos (göğüs) ve skopein (bakmak) kelimelerinin birleşmesinden oluşur. Tarihçesine bakacak olursak, 1816 yılında Rene Theophile Hyacinthe Laennec, kağıdı rulo yaparak bir ucunu hastanın kalbine diğer ucunu kulağına dayayıp kalp seslerini dinledi. Kısa süre sonra rulo kağıdın yerini bir tüp aldı ve bu da stetoskopun başlangıcı oldu.​1​

blank
Resim-1: Laënnec’in stetoskopu: ABD Ulusal Tıp Kütüphanesi
Roguin A. Rene Theophile Hyacinthe Laennec (1781-1826): The Man Behind the Stethoscope. Clinical Medicine & Research

blank
Resim-2: Rene Theophile Hyacinthe Laënnec’in portresi (1781–1826)
Roguin A. Rene Theophile Hyacinthe Laennec (1781-1826): The Man Behind the Stethoscope. Clinical Medicine & Research
blank
Resim-3: Laënnec ve Stetoskop. Resim Robert A. Thom (1915–1979), c. 1960.
Roguin A. Rene Theophile Hyacinthe Laennec (1781-1826): The Man Behind the Stethoscope. Clinical Medicine & Research

Günümüzde hasta bakımı sırasında stetoskop olmadan eğitim gören bir hekime rastlamak nadirdir.  Stetoskoplar klinisyenlerde o kadar yaygın hale geldi ki, varlıkları hastanın güven algısı üzerinde bir etkiye sahip gibi görünüyor. Peki “21. yüzyılda stetoskopun yararı hala risklerinden ağır mı basıyor?” Mevcut COVID-19 salgını bu soruyu daha da popüler hale getiriyor. COVID-19 salgını ile beraber, stetoskopun üç yönlü rolü sorgulanıyor. Steteskop bir teşhis aracı mı ? Hasta-hekim bağlantısının sembolü mü? Yoksa bulaşıcı hastalıklar  için olası bir vektör mü?

blank
Resim-4: Stetoskopun üç yönlü rolü. Stetoskop, tıpta üç rolün kesişme noktasında yer alır: teşhis aracı; hekimler ve hastalar arasındaki bağlantı; ve bulaşıcı hastalıklar için potansiyel bir vektör.
Vasudevan RS, Bin Thani K, Aljawder D, Maisel S, Maisel AS. The stethoscope: a potential vector for COVID-19? European Heart Journal

COVID-19 pandemisi ile doktorlar, hastalarda hava yolu yönetimi sırasında personelin güvenliğini sağlama ihtiyacını vurguladılar. Sonra, “COVID-19 salgını: daha az stetoskop, daha fazla ultrason” başlıklı makale yayınladı. Bunda yanlış bir şey yok. Ancak bu bakış açısı, doktorları stetoskoplarını bırakmaları konusunda yanıltabilir. Birçok sağlık çalışanı salgın sırasında enfekte oldu, bu yüzden hastalara yaklaşmaktan korktular. Aynı zamanda sağlık personelinin koruyucu kıyafet giydikten sonra geleneksel stetoskopları kullanması pratik değil. Bu konudaki farklı görüşlere bakacak olursak,

Zhu ve arkadaşlarının görüşleri şu şekilde:​2​

İlk olarak, hastanede kalış sırasında çapraz enfeksiyon riski olduğundan, COVID-19 hastalarına ailelerinin eşlik etmesine izin verilmez. Aynı zamanda, hastalar daha yüksek ölüm oranı nedeniyle genellikle bu hastalıktan korkarlar. Bu nedenle daha insancıl bakıma ihtiyaçları vardır. Stetoskop, doktor ve hasta arasında bir köprü görevi görebilir. Bu nedenle bir teşhis aletinden daha fazlasıdır. Bu zamanda hastalarımızla etkileşime girmeye, geçmişlerini, yaşam tarzlarını ve vücutlarını dinlememize izin verir. Oskültasyon, doktorlar ve hastalar arasındaki mesafeyi kısaltabilir, bu da onların güvenini kazanmayı ve daha iyi bir doktor-hasta ilişkisi kurmayı kolaylaştırır.

Reklam

Yatakbaşı ultrason ile değerlendirilme süresi ve şekli göz önüne alındığında uygulama yapan doktora COVID-19 bulaşma riski daha fazla olabilir. Virüs ayrıca doktor tarafından yatak başı ultrason muayenesine ihtiyaç duyan bir sonraki hastaya da taşınabilir. Ek olarak, pandemi sürecinde her branştan hekim ön saflarda yer almışlardır. Bu zor zamanlarda ihtiyaç duyulan tetkikleri yapacak yeterli uzmana sahip olmak mümkün olmayabilir.

Akciğerlerin enfekte olup olmadığını belirlemek için akciğer oskültasyonu, doktorun ilk prosedürüdür. Ayrıntılı bir fizik muayene yapılmadan ekipmana güvenmek uygun değildir, çünkü bu yanlış tanılara yol açabilir.  Spesifik olarak, stetoskop (ultrason yapamazken) COVID-19 ile pnömoninin ilerlemesini dinamik olarak anlayabilir. Ayrıca yüksek ultrason teşhis doğruluğu elde etmek için doktorları derinlemesine eğitmek çok zaman gerektirir. Her hekim ultrason kullanımı konusunda yeterli bilgiye sahip değildir.

Klinik acil durumlarda ultrason ekipmanı aramak yerine bu durumun sebebini hemen bulmaya ihtiyaç vardır. Örneğin, hasta mekanik ventilatördeyken kurumuş mukus nedeniyle aniden tıkanır. O kritik anda hayatını kurtaracak olan ultrason cihazı değil, yatağın yanında veya üzerimizde takılı bir teşhis aracı olarak stetoskoptur. Son olarak portable ultrason cihazları görece pahalıdır  ve her merkezde bulunmayabilir.

Patel ve arkadaşlarının önerileri şu şekilde:​3​

Stetoskopun COVID-19 salgını sırasında gerekliliğini cevaplamak zor, ancak hasta bakımından tamamen çıkarılması pratik görünmüyor. Enstitümüzde kullandığımız bazı temel yol gösterici ilkeler şunlardır. Oskültasyonu sınırlı kullanıcılarla kısıtlayın. Kullanıcılar  hasta yönetimini değiştirme olasılığının düşük olduğunu hissediyorlarsa ve diğer klinik belirtilere / semptomlara güvenmelerini tavsiye ederlerse, oskültasyondan kaçınmalarına izin verin ve onları teşvik edin.

Reklam

Kişisel stetoskopların kullanımını sınırlandırın. Tek kullanımlık stetoskop kullanın. Son olarak sağlık profesyonellerinde stetoskop temizliğine bağlılık düşüktür.  Tıp öğrencilerine stetoskop temizleme uygulamalarının sorulduğu bir çalışmada, öğrencilerin %22,4’ü stetoskoplarını hiç temizlemediklerini yalnızca % 3,9’u her hasta ile karşılaştıktan sonra stetoskoplarını temizlediklerini bildirdi. İzolasyon stetoskopunun hasta oskültasyonundan sonra, önceden tanımlanmış stetoskop temizleme protokolleri ile, temizlenmesini sağlayın.  Uzmanlık ve teknolojinin mevcut olduğu durumlarda pulmoner değerlendirme için yatak başı ultrasonunu periyodik olarak kullanın ve kurumsal temizlik protokollerini takip edin.

Vasudevan ve arkadaşlarının görüşleri şu şekilde:​4​

Kirlenmiş bir stetoskopun hastalar ve kullanıcılar  için tehlike oluşturabileceği ve COVID-19’un bulaşması için potansiyel bir vektör olabileceği açıktır. Bu nedenle, kullanıcılar stetoskopu bir kenara atmak yerine kendilerini stetoskop kontaminasyonu konusunda eğitmeli, mevcut hijyen yöntemlerini değerlendirmeli ve buna göre yenilik yapmalıdır. Çalışmalar, stetoskopların insan eli ile benzer düzeylerde ve türde mikropları barındırabildiğini göstermiştir. Hastalık Kontrol Merkezi, stetoskopu enfeksiyon bulaşı açısından ‘kritik olmayan’ bir tıbbi cihaz olarak sınıflandırır. Fakat COVID-19 da dahil olmak üzere virüslerin ciltte ve diğer yüzeylerde uzun süre hayatta kalabildiği kanıtlanmıştır. Bu nedenle, mevcut kılavuzlar stetoskop kontaminasyonunun ortaya çıkardığı riski yeterince yansıtmayabilir.

COVID-19 ile beraber enfeksiyon kontrol çağı başladı ve bu nedenle stetoskopun faydalarının ve risklerine karşı rasyonel bir şekilde tartışılmalıdır. Kılavuzlar, çapraz kontaminasyon potansiyelini sınırlandırmak için kişisel stetoskopların kullanılmaması tavsiyesinde bulunur. Yoğun bakım ünitesi gibi yüksek tempoda çalışılan yerlerde stestoskop temizliğine dikkat edilemeyebilir. Bu nedenle tek kullanımlık stetoskoplar tercih edilmelidir. Stetoskop hijyeni için bazı teknolojik yenilikler den bahsetmek gerekirse, bunlar  stetoskop diyaframı için UV-LED kutusu, antimikrobiyal bakır alaşımlarından yapılmış stetoskoplar ve tek kullanımlık stetoskop diyafram kapakları olabilir. Covid-19 bulaş riski nedeniyle stetoskopu bir kenara atmak yerine, eğitim, hijyen uygulamaları ve yenilikçi çözümler düşünülerek güvenlik desteklenmelidir.

Reklam

Buosenso ve arkadaşlarının görüşleri şu şekilde:​5​

COVID-19 hastalarının hava yolu yönetiminde personel güvenliğinin sağlanması için hastanın ilk değerlendirmesinden itibaren dikkat edilmelidir. Aslında günlük faaliyeti sırasında pek çok kişiyle teması olan doktorun güvenliğini sağlamak, hastalığın diğer hastalara yayılmasını ve olası yeni salgınlarının oluşmasını engeller. Bununla birlikte, ateş ve solunum semptomları olan hastaların yine de görülmesi gerekir. Standart yöntem, objektif bir muayene yapmayı ve akciğer radyografisi veya toraks tomografisi gibi herhangi bir radyolojik testi yapmayı içerir.

Nazokomiyal virüs yayılımına sebep olma ihtimali olan bu durum stetoskop veya radyolojik cihazların kullanılmasının sağlık personeline ve yatan hastalara COVID-19 bulaşmasına sebep olabilecektir. Kanımızca, ultrason kullanımı artık COVID-19 salgının güvenli yönetiminde çok önemlidir, çünkü klinik muayene ve akciğer görüntülemenin aynı doktor tarafından yatak başında birlikte yürütülmesine izin verir.

Ultrason cihazının kullanılması tanı ve klinik seyir açısından stetoskopa göre anlamlı fark yaratmamaktadır. Tek kullanımlık streç bir film ile sarılmış portable ultrason cihazı kullanımı ile COVID-19 hastasını muayene etmek kişisel koruyucu ekipmanlarını giymiş bir doktorun, radyoloji teknisyenini ve stetoskop ile yayılması muhtemel nazokomiyal covid enfeksiyonun önüne geçecektir. Virüsün bulaşıcılığını ve nazokomiyal salgınları azaltmak için, akciğer ultrasonunun teşvik edilmesini şiddetle tavsiye ediyoruz.

Copetti ve arkadaşlarının makalesine bakacak olursak:​6​

Mevcut kılavuzlara göre, pnömoni semptomları ile gelen her hastaya görüntüleme rutin olarak önerilmemektedir,  tanı ve tedavi için hastanın kliniği ve muayene bulguları çoğu zaman  yeterlidir. Klinik şüpheli pnömonili çocuklarda yapılan bir çalışmada akciğer ultrasonu ile oskültasyon bulguları karşılaştırılmış ve akciğer ultrasonunun oskültasyona göre daha fazla hemitoraksta pozitif bulgular saptadığı gösterilmiştir. Lovrenski ve meslektaşları, erken evre pnömonide oskültasyon muayenelerin yaklaşık % 95’inde, 30 mm’den küçük kranio-kaudal çapa sahip akciğer parankiminin konsolidasyonunun varlığının belirlenmesinin mümkün olmadığını gösterdi. Ultrasonu elimizdeki en iyi stetoskop olarak görmenin tam zamanı.

Reklam

Fuster’ın görüşleri ise şu şekilde:​7​

Dergi baş editörü olarak görev yaptığım ilk birkaç haftadan beri, çağdaş kardiyovasküler tıp uygulamasında teknoloji ve klinik karar verme arasındaki vazgeçilmez entegrasyon hakkında yazıyorum. Klinisyenler olarak, hastalarımız için bu araçları kullanma ve özellikle tıp öğrencilerinin kararlarını vermek için onlara ne kadar güvenecekleri konusunda net bir açıklama yapmalıyız. Hastalarımızla etkileşime devam etmemiz ve onların geçmişlerini, yaşam tarzlarını ve vücutlarını dinlememiz gerekiyor. Ekokardiyogram gibi daha yeni ve daha gösterişli teknolojiler için sıklıkla göz ardı edilen stetoskoplar, vücut seslerini fiziksel olarak dinlememize olanak sağladıkları için hastalarımızın değerlendirilmesinde ve teşhis edilmesinde çok önemli olmaya devam etmektedir.

Bir doktor ve bir hasta arasındaki benzersiz kişisel ilişki, hekimin hastaları teşhis etmek ve onlarla etkileşim kurmak için fiziksel temasa güvenmesinden kaynaklanır. Öğrenciler ve asistanlarımızı sadece ekokardiyografi konusunda mı eğitmeliyiz yoksa oskültasyon ve patofizyoloji konusundaki mevcut eğitimi geliştirmeli miyiz? Cevap ortada. “Stetoskopun öldüğü” iddiaları tamamen yanlıştır. Aslında yeni dijital yetenekleriyle stetoskop her zamankinden daha sağlıklı.

Son olarak ve en önemlisi, “bu cihazlar kullanılmaya, özellikle eğitimin erken aşamalarında başlatılırsa, öğrencileri fiziksel teşhisin temel ilkelerinden uzaklaştırabilir ve doktor ile hasta arasında başka bir teknoloji katmanını devreye sokabilir”. Bana göre, pratik ve ekonomik olarak, ekokardiyografi sistemleri stetoskopu tamamen ortadan kaldırmaya hazır değildir ve asla olmayacaktır.

Son olarak Fuster’ın bir sorusunu sizin de cevaplamanızı istiyorum. Ya bir doktor sokakta hasta bir kişiye denk gelirse ve fizik muayene için uygun eğitimi almadıysa? O hasta bireyi terk etmek zorunda mı? Tıp öğrencilerimize, onlar olmadan işe yaramaz hale gelecekleri ileri teknolojilere güvenmeyi öğretemeyiz.


Kaynaklar

  1. 1.
    Roguin A. Rene Theophile Hyacinthe Laennec (1781-1826): The Man Behind the Stethoscope. Clinical Medicine & Research. Published online September 1, 2006:230-235. doi:10.3121/cmr.4.3.230
  2. 2.
    Zhu J, Tan Y, Huang B, Zhu Y, Gao X-H. Don’t throw the stethoscope away! European Heart Journal. Published online May 4, 2020. doi:10.1093/eurheartj/ehaa343
  3. 3.
    Patel L, Gandhi D, Beddow D. Controversies on the Stethoscope During COVID-19: A Necessary Tool or an Unnecessary Evil? The American Journal of the Medical Sciences. Published online February 2021:278-280. doi:10.1016/j.amjms.2020.07.006
  4. 4.
    Vasudevan RS, Bin Thani K, Aljawder D, Maisel S, Maisel AS. The stethoscope: a potential vector for COVID-19? European Heart Journal. Published online September 21, 2020:3393-3395. doi:10.1093/eurheartj/ehaa657
  5. 5.
    Buonsenso D, Pata D, Chiaretti A. COVID-19 outbreak: less stethoscope, more ultrasound. The Lancet Respiratory Medicine. Published online May 2020:e27. doi:10.1016/s2213-2600(20)30120-x
  6. 6.
    Copetti R. Is lung ultrasound the stethoscope of the new millennium? Definitely yes. AMA. Published online May 28, 2016:80-81. doi:10.5644/ama2006-124.162
  7. 7.
    Fuster V. The Stethoscope’s Prognosis. Journal of the American College of Cardiology. Published online March 2016:1118-1119. doi:10.1016/j.jacc.2016.01.005

Pediatrik MIS-C ve COVİD-19

MIS-C

Nisan 2020’nin sonlarına doğru pek çok ülkede çocuklarda COVID19 ilişkili bir multisistem inflamatuar sendrom (MIS-C) geliştiği bildirilmiştir. COVID- 19’a bağlı olarak çocuklarda gelişen MIS-C COVID-19 ile ilişkili nadir ancak ciddi bir durumdur. MIS-C’nin kazanılmış bağışıklığın anormal gelişimi ile enfeksiyöz bir bağışıklık reaksiyonu mu yoksa yeni bir hastalık mı olduğu bilinmemektedir.​1​

MIS-C’nin klinik özellikleri toksik şok sendromuna benzer olabilir. Bunlar arasında sürekli ateş, hipotansiyon, gastrointestinal semptomlar, döküntü, miyokardit ve artmış inflamasyonla ilişkili laboratuvar bulguları bulunur; solunum semptomları her olguda olmayabilir. Centers for Disease Control and Prevention (CDC)’ nin çocuklarda MIS-C tanımlama kriterleri Tablo 1’de görülmektedir. Spesifik MIS-C tedavisi pediatrik enfeksiyon, kardiyoloji, romatolog, yoğun bakım uzmanlarının bulunduğu multidisipliner bir ekip tarafından yürütülmelidir.​2–5​

Tablo 1 MIS-C tanımlama kriterleri
Tüm 4 kriter karşılanmalıdır
1.Yaş <21 yıl
2.MIS-C ile tutarlı, aşağıdakilerin tümünü içeren klinik durum
a. Ateş:
Ateşin > 24 saat boyunca 38,0 0C olması veya ≥24 saat süren sübjektif ateş olması
b. Enflamasyonun laboratuvar kanıtı
Aşağıdakilerden herhangi birini içeren, ancak bunlarla sınırlı olmayan:
Yüksek CRP
Yüksek ESR
Yüksek fibrinojen
Yüksek prokalsitonin
Yüksek D-dimer
Yüksek ferritin
Yüksek LDH
Yüksek IL-6 seviyesi
Nötrofili
Lenfositopeni
Hipoalbüminemi
c. Hastanede yatış gerektiren ciddi hastalık
d. Çoklu sistemli tutulumu

2 veya daha fazla organ sistem tutulumu:
Kardiyovasküler (örn. şok, yüksek troponin, yüksek BNP, anormal ekokardiyogram, aritmi)
Solunum (örn. pnömoni, ARDS, pulmoner emboli)
Böbrek (örn. Akut böbrek hasarı, böbrek yetmezliği)
Nörolojik (örn. nöbet, aseptik menenjit)
Hematolojik (örn. koagülopati)
Gastrointestinal (örn., karaciğer enzimlerinde yükselme, ishal, ileus, gastrointestinal kanama)
Dermatolojik (örn. eritrodermi, mukozit, diğer döküntüler)
3. Klinik tabloyu izah edebilir tanı olmaması
4. Yakın zamanda veya güncel SARS-CoV-2 enfeksiyonu veya temas öyküsü varlığı
Aşağıdakilerden herhangi biri:
Pozitif SARS-CoV2 RT-PCR
Pozitif seroloji
Pozitif antijen testi
Semptomların başlamasından önceki 4 hafta içinde COVID-19 teması

Tedavi Yaklaşımları

Hastanın son üç ay içerisinde antibiyotik kullanım hikayesi ve altta yatan  bir başka hastalığının varlığına göre değişebilmekle birlikte, seftriakson, vankomisin başlanılmalıdır. Vankomisin yerine klindamisin de bölgenin özelliklerine göre tercih edilebilir.

MIS-C olgularında miyokard tutulumu yüksek oranda bildirildiğinden kardiyak enzimler, EKG ve ekokardiyografik inceleme ile birlikte kardiyak monitörizasyon tedavinin kilit noktasını oluşturur. Sıvı ve elektrolit desteği yapılırken eşlik edebilecek miyokardit tablosu göz önüne alınarak sıvı resüsitasyonunda dikkatli olunmalıdır.

Reklam

Literatürde yine adolesan yaş grubunda solunum dışı semptomlar ile başvurup hızlıca MIS-C klinik ve laboratuvar bulguları geliştiren olguda IL-1 reseptör antagonisti (anakinra) tedavisi ile başarılı sonuç bildirilmiştir . COVID-19 sitokin fırtınasında klinik çalışmaların çoğu IL-6 blokajını araştırmasına rağmen, nötropeni, karaciğer enzimi yükselmesi ve hipertrigliseridemi gibi yan etkilerin daha az görüldüğü anakinra tedavisinin tercih edildiği belirtilmiştir.​6​

Reklam

Hemodinamik olarak stabil olmayan MIS-C’li hastalarda sistemik antiinflamatuvar tedaviyi (örn. yüksek doz steroidler) düşünün. İmmünomodülasyon (örn., Tocilizumab veya IL-1 reseptör antagonisti gibi hedeflenmiş IL-6 antagonistleri) hiperferritinemi ve trombositopeni ve IL-6 ve IL-1β dahil olmak üzere birçok sitokinin hiperekspresyonu olan hastalarda ile sınırlı kalmalıdır. Literatürde tocilizumab ile invaziv mekanik ventilasyon ve ölüm oranlarının azaldığını bildiren erişkin vaka serileri mevcuttur. ​7,8​

Konvelasan plazma

Ağır hastalarda konvelasan plazma transfüzyonunun yararlı olabileceği düşünülmektedir. Çcouklarda deneyim az olmakla birlikte COVID19 ilişkili aplastik anemi ve ciddi pansitopenisi olan 6 yaşındaki bir çocukta tüm antiviral ve immünmodülatöre tedavilere yanıtsızlık sonrası konvelasan plazma tedavisi ile yanıt alındığı bildirilmiştir. Children’s Hospital of Philadelphia’da 4 kritik çocuk COVID19 vakasında konvelasan plazma tedavisi uygulanmış ve yöntem güvenli ve etkili olarak bildirilmiştir. Bu konuda randomize pediatrik çalışmalara ihtiyaç vardır.​9,10​

Reklam

Sonuç olarak, şu anda pediatrik vakaların çoğu hafif semptomlarla seyrettiğinden kritik COVID-19 pediatrik hastalar nadirdir. Bununla birlikte, uluslararası sayılardaki önemli artış dikkate alınırsa pediatrik vakalarda olası bir artış için planlama erken dönemde yapılmalıdır. COVID-19’lu kritik çocuklara yönelik noninvazif veya invaziv mekanik ventilasyon, kalp yetmezliği, sepsis ve çoklu organ yetmezliği gibi önerilerimizin çoğu temelde kritik hastalığı olan herhangi bir çocuk ile aynıdır​8​.

Kaynaklar

  1. 1.
    Riphagen S, Gomez X, Gonzalez-Martinez C, Wilkinson N, Theocharis P. Hyperinflammatory shock in children during COVID-19 pandemic. Lancet. 2020;395(10237):1607-1608. doi:10.1016/S0140-6736(20)31094-1
  2. 2.
    Belhadjer Z, Méot M, Bajolle F, et al. Acute Heart Failure in Multisystem Inflammatory Syndrome in Children in the Context of Global SARS-CoV-2 Pandemic. Circulation. 2020;142(5):429-436. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.120.048360
  3. 3.
    Rowley A. Understanding SARS-CoV-2-related multisystem inflammatory syndrome in children. Nat Rev Immunol. 2020;20(8):453-454. doi:10.1038/s41577-020-0367-5
  4. 4.
    Nakra N, Blumberg D, Herrera-Guerra A, Lakshminrusimha S. Multi-System Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C) Following SARS-CoV-2 Infection: Review of Clinical Presentation, Hypothetical Pathogenesis, and Proposed Management. Children (Basel). 2020;7(7). doi:10.3390/children7070069
  5. 5.
    Deza L, Redzepi A, McGrath E, et al. COVID-19-Associated Pediatric Multisystem Inflammatory Syndrome. J Pediatric Infect Dis Soc. 2020;9(3):407-408. doi:10.1093/jpids/piaa061
  6. 6.
    Pain C, Felsenstein S, Cleary G, et al. Novel paediatric presentation of COVID-19 with ARDS and cytokine storm syndrome without respiratory symptoms. Lancet Rheumatol. 2020;2(7):e376-e379. doi:10.1016/S2665-9913(20)30137-5
  7. 7.
    Colaneri M, Bogliolo L, Valsecchi P, et al. Tocilizumab for Treatment of Severe COVID-19 Patients: Preliminary Results from SMAtteo COvid19 REgistry (SMACORE). Microorganisms. 2020;8(5). doi:10.3390/microorganisms8050695
  8. 8.
    Guaraldi G, Meschiari M, Cozzi-Lepri A, et al. Tocilizumab in patients with severe COVID-19: a retrospective cohort study. Lancet Rheumatol. 2020;2(8):e474-e484. doi:10.1016/S2665-9913(20)30173-9
  9. 9.
    Diorio C, Anderson E, McNerney K, et al. Convalescent plasma for pediatric patients with SARS-CoV-2-associated acute respiratory distress syndrome. Pediatr Blood Cancer. 2020;67(11):e28693. doi:10.1002/pbc.28693
  10. 10.
    Figlerowicz M, Mania A, Lubarski K, et al. First case of convalescent plasma transfusion in a child with COVID-19-associated severe aplastic anemia. Transfus Apher Sci. 2020;59(5):102866. doi:10.1016/j.transci.2020.102866

Gebelik ve COVID-19

Gebelerde akut hipertansiyon

Merhaba, Şubat ayında AJEM’de Acil Hekimleri için yayınlanmış “COVID-19 in pregnancy and the puerperium: A review for emergency physicians​1​” makalesini, farklı bir kaç derleme​2–8​ ile toparlayarak ilginize sunuyorum, iyi okumalar…

Gebeler  savunmasız bir popülasyondur ve klinisyenin hastalık ve hamilelik üzerindeki etkileri hakkında bilgi sahibi olması, tedavi planlaması ve hasta danışmanlığında önemlidir. Gebeler, şiddetli COVID-19 enfeksiyonu için yüksek riskli bir grup olarak kabul edilmektedir ve virüsün maternal ve perinatal sonuçlar üzerindeki potansiyel olumsuz etkileri endişe vericidir.

Gebelikte solunum yolu hastalıkları ve diğer koronavirüslerin patofizyolojisi

Hamilelikle ilişkili fizyolojik ve mekanik değişiklikler, genel olarak annenin enfeksiyonlara yatkınlığını arttırır. Gebelik, yarıalojenik fetüsün reddini önlemek için maternal bağışıklık sisteminde değişikliğe neden olan görece bir immün süprese durumudur.

SARS-CoV-1, MERS-CoV veya SARS-CoV-2 enfeksiyonu nedeniyle hastaneye yatırılan hamile kadınların meta-analizi, asemptomatik olsa bile bu hastaların %90’ında, direk grafi veya bilgisayarlı tomografide pnömoni kanıtı göstermiştir. Bu meta-analiz aynı zamanda genel popülasyona kıyasla üç koronavirüs tanısı alan kadınlarda erken doğum, sezaryen doğum, yenidoğan yoğun bakım ünitesine (YYBÜ) yatış ve preeklampsi oranının arttığını da belirtmiştir.

Gebelikte COVID-19’un klinik belirtileri

Gebe olmayan bireylerde test, genellikle semptomlar veya ilgili bir temas öyküsü ile başvurduklarında yapılırken, gebeler genellikle hamilelik için takip veya COVID-19 ile ilgisi olmayan nedenler için başvururken test edilir. Genel popülasyona benzer şekilde, gebe hastalarda semptomatik COVID-19’un baskın özellikleri ateş, öksürük, nefes darlığı ve lenfopeni görülür. Üreme çağındaki gebe olmayan kadınlarla karşılaştırıldığında, COVID-19’u olan gebe kadınların ateş veya miyalji bildirme olasılığı daha düşüktür.

Gebelikte sık görülen pek çok durum ateş, öksürük veya nefes darlığı ile ortaya çıkabilir ve COVID-19, preeklampsi ve pulmoner emboli dahil olmak üzere birçok riski artırır. Gebelikte COVID-19 semptomlarının ayırıcı tanısı geniştir ve PE, kardiyomiyopati, plevral veya perikardiyal efüzyon, preeklampsi, gestasyonel rinit, fizyolojik dispne ve viral/bakteriyel pnömoninin diğer etiyolojileri içerir.

Reklam
Belirti/semptomLaboratuvarGörüntüleme
Öksürük
Ateş
Dispne
Miyaljiler
Anosmi /tad almada bozukluk
Bulantı
Kusma
İshal
↑/↓ Lökosit
↓ Lenfosit
↑ CRP
↑ LDH
↑ D-dimer*
↑ IL-6*
Tek veya çift taraflı buzlu cam opasiteleri
Plevral efüzyon
* Yüksek D-dimer ve IL-6 kombinasyonu, kötü prognostik göstergedir
Gebelikte COVID-19’un Klinik Belirtileri

Gebelikte COVID-19’un klinik seyri ve sonuçları

Gebe kadınlarda COVID-19’un seyri ile ilgili veriler net değildir. Küçük uluslararası vaka serileri, gebe ve gebe olmayan kadınlarda benzer hastalık seyri olduğunu göstermektedir. Çoğu çalışma, kritik hastalığın gebe hastalarda nadir olduğunu, ancak genel popülasyonla karşılaştırıldığında biraz arttığını ileri sürmektedir. Bir çalışma, COVID-19 hastalığı teşhisi konan hamile kadınların yaklaşık % 90’ının doğum yaptırmaya gerek kalmadan iyileştiğini bildirmiştir.

Semptomun başladığı trimesterla, hastalık sonuçlarını karşılaştıran çalışma çok azdır. Bu da düşük ve doğum sonrası komplikasyon oranlarını değerlendirmeyi zorlaştırmaktadır.

Şiddetli veya kritik klinik durum, maternal ölüm, ölü doğum, neonatal ölüm ve YYBÜ’ne yatış dahil olmak üzere, kötü maternal ve neonatal sonuçların çoğundan sorumludur. COVID-19’lu gebe hastalar için tahmini mortalite, genel popülasyonla karşılaştırıldığında %0.6-2 iken, başvuru anında kritik hastalığı olanlar için COVID-19, ölümlerin büyük çoğunluğunu oluşturmaktadır. Üçüncü trimesterde yoğun bakıma(YB) ihtiyaç duyan gebe hastaların % 90’ından fazlasını bildiren bir çalışmada yoğun bakım başvuru oranı artan gebelik yaşı ile ilişkilendirilmiştir. Veriler, COVID-19’dan ölen hamile hastaların %40’ında obezite, diyabet veya anne yaşının 40 veya daha büyük olduğunu göstermektedir.

Gebelerin, üreme çağındaki gebe olmayan kadınlara kıyasla yoğun bakım ünitesine kabul edilme, invaziv ventilasyon ve ekstra korporeal membran oksijenasyon tedavisi alma riski daha yüksektir.

SınıflamaTanım
AsemptomatikPozitif SARS-CoV-2 testi var ancak semptom yok
HafifAteş, öksürük, baş ağrısı ancak nefes darlığı, dispne veya anormal görüntüleme yok
OrtaHafif pnömoninin klinik veya radyografik kanıtı, O2 satürasyonu deniz seviyesinde oda havasında >% 93
CiddiDispne, solunum hızı ≥ 30 / dak, O2 satürasyonu ≤% 93, PaO2/FiO2 oranı <300 veya >% 50 akciğer infiltratları
KritikSolunum yetmezliği, septik şok ve/veya çoklu organ disfonksiyonu
Klinik Bulgulara Göre COVID-19 Şiddeti

Artmış anne yaşı, yüksek vücut kitle indeksi, önceden var olan hipertansiyon ve önceden var olan diyabet şiddetli COVID-19 ile ilişkilidir. Maternal komorbiditelerin varlığı YB yatış ve mekanik ventilasyon için bir risk faktörüdür. Maternal hastalığın ciddiyeti, YYBÜ’ye yatış veya neonatal ölüm riskiyle doğru orantılıdır. Veri eksikliğinden dolayı, gebe hastalarda COVID-19 ile ilişkili kardiyomiyopati riskinin genel popülasyona göre artmış olup olmadığı belirsizdir.

COVID-19’un gebelik ve perinatal dönem üzerindeki etkileri

Yüksek prematürite oranının COVID-19 ile ilişkili maternal komplikasyonlara ikincil olarak doğum yapma ihtiyacından mı yoksa hastalığın gebelik üzerindeki etkilerinden mi kaynaklandığı belirsizdir. COVID-19 hastalarında hastalığın ciddiyetine bakılmaksızın erken doğum ve sezaryen oranlarının artması, bu sonuçların iyatrojenik olabileceğini düşündürmektedir. Özellikle, bu vakaların yaklaşık yarısında sezaryenle doğum için belgelenmiş tek endikasyonun maternal COVID-19 olduğunu görülmüştür, bu da yine bu sonucun iyatrojenik olabileceğini düşündürmektedir. YB yatış veya hasta ölümü gibi olumsuz sonuçlar meydana gelebilse de, çoğu kadında COVID-19’un klinik seyri şiddetli değildir ve enfeksiyon gebeliği önemli ölçüde etkilemez. Yüksek bir sezaryen doğum oranı bildirilmiştir, ancak bu doğum şeklini destekleyen hiçbir klinik kanıt yoktur. Aslında çoğu durumda hastalık anneyi tehdit etmez ve vertikal bulaşma net olarak gösterilmemiştir. Bu nedenle COVID-19, elektif sezaryen için bir endikasyon olarak düşünülmemelidir.

Reklam

COVID-19’dan fetal komplikasyonlarla ilgili veriler sınırlıdır. Kanıtlar, düşüklerin ikinci trimester ile karşılaştırıldığında birinci trimesterde hastalanan hastalarda daha yaygın olduğunu, sırasıyla %16.1 ve %3.5 oranlarıyla göstermektedir. Doğrudan veri bulunmamakla birlikte, plasenta yetmezliğine bağlı anormal fetal büyüme, maternal COVID-19 enfeksiyonunda belgelenmiş uteroplasental vasküler malperfüzyon, intervillöz inflamasyon ve fetal intervillöz damar trombozu nedeniyle gebe hastalarda endişe kaynağıdır. Anneleri COVID-19 enfeksiyonu tedavisi için yatırılmış yenidoğanlarda, maternal hastalığının ciddiyetine bakılmaksızın prematüre olasılık oranı 3 kat arttığı öne sürülmüştür. COVID-19’un fetal komplikasyonları arasında düşük (% 2), intrauterin büyüme kısıtlaması (IUGR; % 10) ve erken doğum (% 39) bulunur.

Buna göre, COVID-19 pozitif annelerden doğan yenidoğanlarda görülen komplikasyonların çoğu, COVID-19 enfeksiyonundan ziyade prematüritenin bir sonucudur. Doğuma yakın testi pozitif çıkan anneli bebeklerin, doğumdan iki veya daha fazla hafta önce pozitif çıkan annelere göre YYBÜ’ye yatırılma olasılığı daha yüksektir. Bu vaka serilerindeki hastaların çoğu hafif semptomlu ve olumlu sonuçlara sahiptir. Komplikasyonların çoğu SARS-CoV-2’den ziyade prematürite ve sepsis ile ilgilidir.

Vertikal Geçiş

SARS-CoV-2’nin vertikal geçişi hala tartışılmaktadır. Bir çalışmada bulaşma vakasına rastlanmamışken başka bir meta-analizde, COVID-19’lu annelerden doğan bebeklerin % 2’sinde doğumdan 16–24 saat sonra nazo ve orofaringeal sürüntülerde test pozitifliği saptanmıştır. PRIORITY çalışması, COVID-19 ile enfekte annelerden doğan bebeklerde benzer bir pozitiflik oranı (% 1.1) bildirmiştir. Vertikal geçiş mümkündür; bununla birlikte, COVID-19 pozitif yenidoğanların utero, intrapartum veya doğum sonrası enfekte olup olmadığı açık değildir.

Reklam

COVID-19 viryonları, plasentanın sinsitiyotrofoblastlarında ve mikrovilluslarında da görülmüştür, bu da transplasental transferin mümkün olabileceğini düşündürmektedir. COVID-19 ile enfekte annelerden doğan seronegatif yenidoğanlarda COVID-19’a karşı hem Ig-G hem de Ig-M antıkorlar bulunmuştur. Bu dikkat çekicidir çünkü Ig-M antikorları plasentayı geçemez, bu durum enfekte bir anneden doğan yenidoğanlarda virüse karşı fetal bağışıklık tepkisi olduğunu düşündürmektedir.

SARS-CoV-2 maternal vajinal mukozadan ve dışkı örneklerinden izole edilirken, aynı zamanda kordon kanı, plasenta ve amniyotik sıvıdan da izole edilmiştir ve sezaryen doğumun daha güvenli olduğunu veya vertikal geçiş riskini azalttığını gösteren hiçbir veri yoktur.

Hamilelikte COVID tedavileri

COVID-19 tedavilerinin hamilelik üzerindeki etkilerine dair insan verileri sınırlıdır. COVID-19 hastaları için mevcut tedaviler arasında deksametazon, plazma ve antiviral ilaç remdesivir bulunur. Gebelik sırasında COVID-19 hastalığında plazmasının güvenliği ve etkinliğine ilişkin mevcut veriler şu anda mortalitede hiçbir fark göstermemektedir. Çok sayıda çalışmadan elde edilen veriler, COVID-19’da klorokin veya hidroksiklorokin kullanımının hiçbir yararı olmadığını göstermiştir. Ek olarak, bu ilaçlar maternal disritmiler ile ilişkilidir ve hidroksiklorokin plasentayı geçerek fetal oküler dokuda birikebilir.

Gebelik hiperkoagüle bir durum olduğundan, COVID-19’lu gebe hastalarda, özellikle yüksek d-dimer düzeyleri olanlarda düşük moleküler ağırlıklı heparin ile tromboprofilaksi düşünülmelidir. Tromboprofilaksiye başlama kararı hasta ve doğum uzmanı ile birlikte verilmelidir.

Reklam

Gebelikte solunum yetmezliği

Anatomik / fizyolojik değişimEtkiPratik hususlar
Üst solunum yollarında ödem ve hiperemiArtmış mukozal sekresyonlar, üst solunum yollarının çapında azalmaDaha küçük kalibreli bir endotrakeal tüp kullanmayı düşünün
Azalmış fonksiyonel rezidüel  kapasite Daha hızlı oksijen tüketimiDaha kısa güvenli apne süresiHızlı desatürasyon beklenir; paralizi olduktan hemen sonra entübe etmeye hazırlıklı olun
Gravid karın  Prone pozisyon ile aortokaval kompresyon  Prone gerekliyse, uterusu yastıklar/battaniyelerle dengeleyin
Artmış tidal hacim ve dakika ventilasyonu  Fizyolojik solunumsal alkaloz  Ventilatörü hastanın entübasyon öncesi dakika ventilasyonu ile eşleşecek şekilde ayarlayın
Alt özefagus sfinkter tonusunda azalma  Artan aspirasyon riski  Mümkünse balon-valvten kaçının Dik pozisyonda entübasyon yapmayı düşünün
Gebelikteki anatomik ve fizyolojik değişikliklerin solunum yetmezliği ve entübasyona etkisi

Emzirme

Gebeliğin sonlarında veya lohusalık döneminde COVID-19 teşhisi konan hastalar emzirme konusunda endişelerini dile getirebilirler. SARS-CoV-2’nin anne sütüne geçmesine ilişkin kanıtlar sınırlıdır ve bu nedenle COVID-19 ile enfekte annelerin emzirmesi lehine veya aleyhine tavsiyede bulunmak için yetersizdir. Anne sütüne geçme konusunda kanıt yetersizliği ve emzirmenin kanıtlanmış faydaları göz önüne alındığında, WHO ve Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri, COVID-19 pozitif anneler tarafından emzirmenin, besleme sırasında annenin yüz maskesi kullanılarak yapılabileceğini belirtmişlerdir.

Sonuç

COVID-19, potansiyel olarak ölümcül bir enfeksiyondur, ancak hamile popülasyonla ilgili veriler sınırlıdır. Çalışma popülasyonlarındaki, test protokollerindeki ve çalışma sonuçlarındaki heterojenlik, özellikle hamile ve doğum sonrası bireylerle yapılan çalışmalarda yaygın sonuçlar çıkarmayı zorlaştırmaktadır.Gebe hastalar, genel popülasyona benzer şekilde ortaya çıkıyor gibi görünmektedir; ateş ve öksürük, çalışmalarda en çok bildirilen semptomlardır.

Doğrudan test dışında, hiçbir laboratuvar veya görüntüleme bulgusu virüse duyarlı veya spesifik değildir. Buzlu cam opasiteleri ve bilateral infiltratlar en sık bildirilen BT bulgularıdır ancak COVID-19 enfeksiyonu için ne duyarlıdır ne de spesifiktir. Lenfopeni, lökositoz ve lökopeni yaygın olarak rapor edilmiştir. Hafif hastalığı olan ve yandaş hastalığı olmayan hastalar eve güvenle taburcu edilebilir.

Gebelikte % 3’ü ağır veya kritik hastalığa dönüştüğü için yakın takip önlemleri alınmalıdır. Ölüm ve ağır hastalık için risk faktörleri arasında obezite, diyabet ve anne yaşı > 40 yer alır. Üçüncü üç aylık dönemdeki kadınlar kritik hastalık, YBÜ’ye yatış ve mekanik ventilasyon ihtiyacı açısından en yüksek riske sahiptir. SARS-CoV-19’un anne sütü yoluyla bulaşmasına ilişkin kanıtlar sınırlıdır ve mevcut kılavuzlar, COVID-19 pozitif anneler tarafından emzirmeye devam edilmesini önermektedir.

Özet

  1. Hamilelik sırasında şiddetli COVID-19 riski, genel popülasyona göre daha yüksek olabilir.
  2. Şiddetli COVID-19 için risk faktörleri, hamilelikte genel popülasyona benzerdir.
  3. Vertikal geçiş olabilir, ancak mekanizmalar belirsizdir. Şiddetli yenidoğan hastalığı nadir görünmektedir.
  4. Erken doğum tehdidi için antenatal kortikosteroid kullanımı, anne için muhtemelen güvenli olabilir ve annenin şiddetli hastalığı için kortikosteroid kullanımı faydalı olabilir.
  5. Klinisyenler, COVID-19’lu annelerde tromboprofilaksi ve olası tromboembolik olayların araştırılması için düşük bir eşik değerine sahip olmalıdır.
  6. COVID-19’lu anneler, mümkünse emzirmeye teşvik edilmeli, ancak bunu yaparken kişisel koruyucu ekipman giyilmelidir.
  7. Gebelikte asemptomatik COVID-19 yaygın görünmektedir, ancak klinik önemi belirsizdir.
  8. Klinisyenler, pandeminin daha geniş sonuçlarına dikkat etmeli ve mümkün olduğunca ruh sağlığı sıkıntısı ve partner şiddeti taraması yapmalıdır.
blank
COVID-19 (+) Gebe Hasta Yönetimi

Kaynaklar

  1. 1.
    Boushra M, Koyfman A, Long B. COVID-19 in pregnancy and the puerperium: A review for emergency physicians. Am J Emerg Med. 2021;40:193-198. doi:10.1016/j.ajem.2020.10.055
  2. 2.
    Pettirosso E, Giles M, Cole S, Rees M. COVID-19 and pregnancy: A review of clinical characteristics, obstetric outcomes and vertical transmission. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2020;60(5):640-659. doi:10.1111/ajo.13204
  3. 3.
    Capobianco G, Saderi L, Aliberti S, et al. COVID-19 in pregnant women: A systematic review and meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020;252:543-558. doi:10.1016/j.ejogrb.2020.07.006
  4. 4.
    Allotey J, Stallings E, Bonet M, et al. Clinical manifestations, risk factors, and maternal and perinatal outcomes of coronavirus disease 2019 in pregnancy: living systematic review and meta-analysis. BMJ. 2020;370:m3320. doi:10.1136/bmj.m3320
  5. 5.
    Dashraath P, Wong J, Lim M, et al. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) pandemic and pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2020;222(6):521-531. doi:10.1016/j.ajog.2020.03.021
  6. 6.
    Di T, Gjoka M, Di L, et al. Impact of COVID-19 on maternal and neonatal outcomes: a systematic review and meta-analysis. Clin Microbiol Infect. 2021;27(1):36-46. doi:10.1016/j.cmi.2020.10.007
  7. 7.
    Bellos I, Pandita A, Panza R. Maternal and perinatal outcomes in pregnant women infected by SARS-CoV-2: A meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2021;256:194-204. doi:10.1016/j.ejogrb.2020.11.038
  8. 8.
    Wastnedge E, Reynolds R, van B, et al. Pregnancy and COVID-19. Physiol Rev. 2021;101(1):303-318. doi:10.1152/physrev.00024.2020

Pediatrik ARDS VE COVID-19

ards

Merhabalar acilci.net ailesi. Uzun bir birlikteliğin kısa başlangıçları olmalı. Ben de kısa bir giriş ile sizlerle uzun bir yolculuğa çıkmayı düşünüyorum. Bu bölümde farklı klinik tablolar ile prezente olabilen kritik COVID-19 çocuk hastalarda ARDS takip ve tedavisini güncel literatür bilgileri ışığında derlemeyi planladım.

Giriş

COVID-19 erken döneminde pediatrik vakaların daha az olduğu algısı mevcut iken ilerleyen dönemde özellikle varyantların artmasıyla literatüre sunulan vaka serilerindeki artışla birlikte çocukların da erişkinler kadar SARS-CoV2 ile enfekte olabildikleri tespit edilmiştir.​1​

New York şehrindeki 9 çocuk yoğun bakım ünitesine yatan 70 çocuk hastayı değerlendiren bir başka çalışmada hastaların %17’sinde ciddi sepsis, %30’unde pediatrik ARDS (PARDS), %20’sinde inotrop ihtiyacı, %12,9’unde akut renal hasar gelişmiş ve 2 hastada mortalite bildirilmiştir. ​2​

Önce İngiltere ve İtalya sonrasında pek çok ülkede 2020 yılının sonlarına doğru çocuklarda COVID-19 ilişkili PARDS geliştiği bildirilmiştir. COVID-19 ilişkili septik şok, akut akciğer hasarı, invazif olmayan ve invazif mekanik ventilasyon gereksinimi, ekstrakorporeal solunum ve / veya dolaşım desteği ihtiyacı, akut renal hasar, MIS-C(Multisistem İnflamatuar Sendrom) , Kawasaki hastalığı gibi kritik çocuk hastaların çocuk yoğun bakım ünitesinde takip ve tedavisi gerekmektedir.

Reklam

COVID-19 ile ilişkili PARDS

COVID19’a bağlı PARDS yönetiminde Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference (PALICC) önerileri geçerlidir. Hastalarda solunum yetmezliğinin boyutuna göre değişik düzeylerde oksijen ihtiyacı olmaktadır. New York’dan bildirilen çok merkezli bir çalışmada çocuk yoğun bakıma kabul edilen hastaların %70’inde oksijen desteğine gerek duyulmuş, bunların %20’sine NİMV, %28,6’sına İMV uygulandığı bildirilmiştir. Oksijen tercihen rezervuarlı oksijen maskesi ile uygulanmalıdır. Eğer rezervuarlı oksijen maskesi yetersiz kalırsa seçilmiş hipoksemik solunum yetmezliği olgularında yüksek akımlı nazal oksijen tedavisi (HFOV) ve MİMV desteği uygulanabilir. Ancak bu noninvaziv yöntemler uygulanırken diğer hastalarda olduğu gibi normal prosedür uygulanmalı gecikmiş entübasyondan kaçınılmalıdır.

Reklam

Tablo 1. İnvaziv mekanik ventilasyondaki COVID19 PARDS hastaları için öneriler​3​

Ventilatör ayarları
Tidal Volüm-5-7 mL/kg, akciğer kompliyansı azalmışsa daha düşük tidal volüm hedefleyin.
PEEP ve FiO2-PEEP/FiO2’yi ağır PARDS için %88-92, orta PARDS için %92-96 oksijen saturasyonu sağlayacak şekilde titre edin.
Driving Pressure≤ 15 cm H2O
Pplato<28–32 cm H2O
pH> 7.20
Kas gevşeticiEğer PaO2/FiO2 <150, Oksijenasyon indeksi ≥ 16, Oksijen Saturasyon İndeksi ≥ 10 ise ve mekanik ventilatör ile uyumsuzluğa neden olacak kadar spontan solunum varsa ilk 24-48 saatte kas gevşetici düşünün.
Pron pozisyonEğer PaO2/FiO2 <150, Oksijenasyon indeksi ≥ 16, Oksijen Saturasyon İndeksi ≥ 10 ise ve akciğer kompliyansı azalmışsa düşünün.
PEEP/recruitmentPEEP’i titre edin, oksijenasyonu ve hemodinamiği dengeleyin. Düşük akciğer kompliyansı varsa yüksek PEEP gerekli olabilir.
İnhale NitrikOksit (iNO)Pulmoner hipertansiyon ve / veya sağ ventrikül disfonksiyonu / yetmezliği belgelenmişse iNO düşünün.
Yüksek Akım Oksijen Ventilasyonu
(HFOV)
HFOV, akciğer kompliyansı zayıf olan hastalarda (yani, kabul edilebilir ventilasyonu sürdürmek için 30 cm H2O veya daha yüksek konvansiyonel mekanik ventilasyon sırasında inspiratuar hava yolu basınçları gerektiren) ve/veya yeterli PEEP ayarlarına rağmen oksijenasyonu olan hastalarda düşünülebilir.
ECMOKullanılan tüm önlemlere rağmen dirençli hipoksemi devam ederse ECMO düşünülebilir.

Tedavi Yaklaşımları

Farklı ajanları değerlendirmek için bir dizi klinik çalışma yürütülmektedir. Bununla birlikte, bu çalışmaların çok azı çocukları içermektedir ve verilerin yetişkin çalışmalarından çıkarılması gerekecektir. Yetişkinlerde remdesivir, lopinavir / ritonavir, favipiravir, hidroksiklorokin ve diğer bazı ajanların hepsinin etkili olduğu ileri sürülmüştür ve bunların rolünü daha fazla değerlendirmek için çalışmalar devam etmektedir. Pediatrik hastalar için onaylanmış bir COVID-19 spesifik tedavisi yoktur. Farklı antiviral ajanlar denenmekte, remdesivir umut verici olarak görülmektedir. Karimi ve ark. önerdiği pediatrik tedavi algoritmasında anahtar role sahip olan hidroksiklorokin QTc aralığını uzatabilir veya torsades de pointes de dâhil olmak üzere kardiyak aritmilere neden olabilir. Bu nedenle hasta izleminde bu açıdan dikkatli olunmalıdır. ​4​

Yayınlanmış 10 pediatrik çalışmayı içeren bir sistematik derlemede çocuk hastalarda tedavide en sık tercih edilen ilaç lopinavir/ritonavir olarak saptanmıştır. Ciddi COVID-19 ile ilişkili solunum yolu hastalığında, ampirik antiviral ajanlar düşünülebilir. Yetişkin verilerine göre remdesivir, çocuklarda kullanım için tercih edilen antiviral ilaçtır.​5​

Reklam

Rutin olarak antibiyotik tedavisi uygulanmaz. Ancak, özellikle pediatrik vakalarda sekonder bakteriyel pnömoni gibi koenfeksiyonlar gelişebileceğinden, gereğinde gram pozitif, gram negatif ve antistafilokokal etkinliği olan geniş spektrumlu antibiyotik başlanması önerilmektedir. COVID-19 tanısı kesinleşen hastalarda, ek bakteriyel bir patojenin varlığına ilişkin klinik veya laboratuvar bulgusu olmadığı sürece antibakteriyeller kesilmelidir.​6​


Kaynaklar

  1. 1.
    Wu Z, McGoogan J. Characteristics of and Important Lessons From the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72 314 Cases From the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. 2020;323(13):1239-1242. doi:10.1001/jama.2020.2648
  2. 2.
    Chao J, Derespina K, Herold B, et al. Clinical Characteristics and Outcomes of Hospitalized and Critically Ill Children and Adolescents with Coronavirus Disease 2019 at a Tertiary Care Medical Center in New York City. J Pediatr. 2020;223:14-19.e2. doi:10.1016/j.jpeds.2020.05.006
  3. 3.
    Anıl AB, Küllüoğlu EP. COVID-19 Management in Pediatric Intensive Care Unit. Terh. Published online 2020. doi:10.5222/terh.2020.98705
  4. 4.
    Cao B, Wang Y, Wen D, et al. A Trial of Lopinavir–Ritonavir in Adults Hospitalized with Severe Covid-19. N Engl J Med. Published online May 7, 2020:1787-1799. doi:10.1056/nejmoa2001282
  5. 5.
    Gattinoni L, Chiumello D, Caironi P, et al. COVID-19 pneumonia: different respiratory treatments for different phenotypes? Intensive Care Med. 2020;46(6):1099-1102. doi:10.1007/s00134-020-06033-2
  6. 6.
    Bhimraj A, Morgan R, Shumaker A, et al. Infectious Diseases Society of America Guidelines on the Treatment and Management of Patients with COVID-19. Clin Infect Dis. Published online April 27, 2020. doi:10.1093/cid/ciaa478