Covid-19 salgını sırasında stetoskop gerekli mi? Yoksa hastalara ve kendimize yaptığımız kötülük mü?

Herkese merhaba, ülkemizde günlük covid-19 vaka sayılarının 60.000’i geçtiği bu tam kapanma döneminde tartışmaların devam ettiği bir konu ile yeniden beraberiz. Doktorların boyunlarından düşürmediği, tıp öğrencilerinin gözleri gibi baktığı fizik muayenenin enstrümanı niteliğindeki bir cihaz olan stetoskop acaba artık gereksiz bir alet mi? Hatta kendimize ve hastalarımıza yaptığımız bir kötülük mü? 

Stetoskop bir dinleme cihazı olsa da aslında “toraksa bakmak” anlamına gelir. Yunanca bir kelime olan stetoskop; stetos (göğüs) ve skopein (bakmak) kelimelerinin birleşmesinden oluşur. Tarihçesine bakacak olursak, 1816 yılında Rene Theophile Hyacinthe Laennec, kağıdı rulo yaparak bir ucunu hastanın kalbine diğer ucunu kulağına dayayıp kalp seslerini dinledi. Kısa süre sonra rulo kağıdın yerini bir tüp aldı ve bu da stetoskopun başlangıcı oldu.^​1​

Günümüzde hasta bakımı sırasında stetoskop olmadan eğitim gören bir hekime rastlamak nadirdir.  Stetoskoplar klinisyenlerde o kadar yaygın hale geldi ki, varlıkları hastanın güven algısı üzerinde bir etkiye sahip gibi görünüyor. Peki “21. yüzyılda stetoskopun yararı hala risklerinden ağır mı basıyor?” Mevcut COVID-19 salgını bu soruyu daha da popüler hale getiriyor. COVID-19 salgını ile beraber, stetoskopun üç yönlü rolü sorgulanıyor. Steteskop bir teşhis aracı mı ? Hasta-hekim bağlantısının sembolü mü? Yoksa bulaşıcı hastalıklar  için olası bir vektör mü?

COVID-19 pandemisi ile doktorlar, hastalarda hava yolu yönetimi sırasında personelin güvenliğini sağlama ihtiyacını vurguladılar. Sonra, “COVID-19 salgını: daha az stetoskop, daha fazla ultrason” başlıklı makale yayınladı. Bunda yanlış bir şey yok. Ancak bu bakış açısı, doktorları stetoskoplarını bırakmaları konusunda yanıltabilir. Birçok sağlık çalışanı salgın sırasında enfekte oldu, bu yüzden hastalara yaklaşmaktan korktular. Aynı zamanda sağlık personelinin koruyucu kıyafet giydikten sonra geleneksel stetoskopları kullanması pratik değil. Bu konudaki farklı görüşlere bakacak olursak,

Zhu ve arkadaşlarının görüşleri şu şekilde:^​2​

İlk olarak, hastanede kalış sırasında çapraz enfeksiyon riski olduğundan, COVID-19 hastalarına ailelerinin eşlik etmesine izin verilmez. Aynı zamanda, hastalar daha yüksek ölüm oranı nedeniyle genellikle bu hastalıktan korkarlar. Bu nedenle daha insancıl bakıma ihtiyaçları vardır. Stetoskop, doktor ve hasta arasında bir köprü görevi görebilir. Bu nedenle bir teşhis aletinden daha fazlasıdır. Bu zamanda hastalarımızla etkileşime girmeye, geçmişlerini, yaşam tarzlarını ve vücutlarını dinlememize izin verir. Oskültasyon, doktorlar ve hastalar arasındaki mesafeyi kısaltabilir, bu da onların güvenini kazanmayı ve daha iyi bir doktor-hasta ilişkisi kurmayı kolaylaştırır.

Yatakbaşı ultrason ile değerlendirilme süresi ve şekli göz önüne alındığında uygulama yapan doktora COVID-19 bulaşma riski daha fazla olabilir. Virüs ayrıca doktor tarafından yatak başı ultrason muayenesine ihtiyaç duyan bir sonraki hastaya da taşınabilir. Ek olarak, pandemi sürecinde her branştan hekim ön saflarda yer almışlardır. Bu zor zamanlarda ihtiyaç duyulan tetkikleri yapacak yeterli uzmana sahip olmak mümkün olmayabilir.

Akciğerlerin enfekte olup olmadığını belirlemek için akciğer oskültasyonu, doktorun ilk prosedürüdür. Ayrıntılı bir fizik muayene yapılmadan ekipmana güvenmek uygun değildir, çünkü bu yanlış tanılara yol açabilir.  Spesifik olarak, stetoskop (ultrason yapamazken) COVID-19 ile pnömoninin ilerlemesini dinamik olarak anlayabilir. Ayrıca yüksek ultrason teşhis doğruluğu elde etmek için doktorları derinlemesine eğitmek çok zaman gerektirir. Her hekim ultrason kullanımı konusunda yeterli bilgiye sahip değildir.

Klinik acil durumlarda ultrason ekipmanı aramak yerine bu durumun sebebini hemen bulmaya ihtiyaç vardır. Örneğin, hasta mekanik ventilatördeyken kurumuş mukus nedeniyle aniden tıkanır. O kritik anda hayatını kurtaracak olan ultrason cihazı değil, yatağın yanında veya üzerimizde takılı bir teşhis aracı olarak stetoskoptur. Son olarak portable ultrason cihazları görece pahalıdır  ve her merkezde bulunmayabilir.

Patel ve arkadaşlarının önerileri şu şekilde:^​3​

Stetoskopun COVID-19 salgını sırasında gerekliliğini cevaplamak zor, ancak hasta bakımından tamamen çıkarılması pratik görünmüyor. Enstitümüzde kullandığımız bazı temel yol gösterici ilkeler şunlardır. Oskültasyonu sınırlı kullanıcılarla kısıtlayın. Kullanıcılar  hasta yönetimini değiştirme olasılığının düşük olduğunu hissediyorlarsa ve diğer klinik belirtilere / semptomlara güvenmelerini tavsiye ederlerse, oskültasyondan kaçınmalarına izin verin ve onları teşvik edin.

Kişisel stetoskopların kullanımını sınırlandırın. Tek kullanımlık stetoskop kullanın. Son olarak sağlık profesyonellerinde stetoskop temizliğine bağlılık düşüktür.  Tıp öğrencilerine stetoskop temizleme uygulamalarının sorulduğu bir çalışmada, öğrencilerin %22,4’ü stetoskoplarını hiç temizlemediklerini yalnızca % 3,9’u her hasta ile karşılaştıktan sonra stetoskoplarını temizlediklerini bildirdi. İzolasyon stetoskopunun hasta oskültasyonundan sonra, önceden tanımlanmış stetoskop temizleme protokolleri ile, temizlenmesini sağlayın.  Uzmanlık ve teknolojinin mevcut olduğu durumlarda pulmoner değerlendirme için yatak başı ultrasonunu periyodik olarak kullanın ve kurumsal temizlik protokollerini takip edin.

Vasudevan ve arkadaşlarının görüşleri şu şekilde:^​4​

Kirlenmiş bir stetoskopun hastalar ve kullanıcılar  için tehlike oluşturabileceği ve COVID-19’un bulaşması için potansiyel bir vektör olabileceği açıktır. Bu nedenle, kullanıcılar stetoskopu bir kenara atmak yerine kendilerini stetoskop kontaminasyonu konusunda eğitmeli, mevcut hijyen yöntemlerini değerlendirmeli ve buna göre yenilik yapmalıdır. Çalışmalar, stetoskopların insan eli ile benzer düzeylerde ve türde mikropları barındırabildiğini göstermiştir. Hastalık Kontrol Merkezi, stetoskopu enfeksiyon bulaşı açısından ‘kritik olmayan’ bir tıbbi cihaz olarak sınıflandırır. Fakat COVID-19 da dahil olmak üzere virüslerin ciltte ve diğer yüzeylerde uzun süre hayatta kalabildiği kanıtlanmıştır. Bu nedenle, mevcut kılavuzlar stetoskop kontaminasyonunun ortaya çıkardığı riski yeterince yansıtmayabilir.

COVID-19 ile beraber enfeksiyon kontrol çağı başladı ve bu nedenle stetoskopun faydalarının ve risklerine karşı rasyonel bir şekilde tartışılmalıdır. Kılavuzlar, çapraz kontaminasyon potansiyelini sınırlandırmak için kişisel stetoskopların kullanılmaması tavsiyesinde bulunur. Yoğun bakım ünitesi gibi yüksek tempoda çalışılan yerlerde stestoskop temizliğine dikkat edilemeyebilir. Bu nedenle tek kullanımlık stetoskoplar tercih edilmelidir. Stetoskop hijyeni için bazı teknolojik yenilikler den bahsetmek gerekirse, bunlar  stetoskop diyaframı için UV-LED kutusu, antimikrobiyal bakır alaşımlarından yapılmış stetoskoplar ve tek kullanımlık stetoskop diyafram kapakları olabilir. Covid-19 bulaş riski nedeniyle stetoskopu bir kenara atmak yerine, eğitim, hijyen uygulamaları ve yenilikçi çözümler düşünülerek güvenlik desteklenmelidir.

Buosenso ve arkadaşlarının görüşleri şu şekilde:^​5​

COVID-19 hastalarının hava yolu yönetiminde personel güvenliğinin sağlanması için hastanın ilk değerlendirmesinden itibaren dikkat edilmelidir. Aslında günlük faaliyeti sırasında pek çok kişiyle teması olan doktorun güvenliğini sağlamak, hastalığın diğer hastalara yayılmasını ve olası yeni salgınlarının oluşmasını engeller. Bununla birlikte, ateş ve solunum semptomları olan hastaların yine de görülmesi gerekir. Standart yöntem, objektif bir muayene yapmayı ve akciğer radyografisi veya toraks tomografisi gibi herhangi bir radyolojik testi yapmayı içerir.

Nazokomiyal virüs yayılımına sebep olma ihtimali olan bu durum stetoskop veya radyolojik cihazların kullanılmasının sağlık personeline ve yatan hastalara COVID-19 bulaşmasına sebep olabilecektir. Kanımızca, ultrason kullanımı artık COVID-19 salgının güvenli yönetiminde çok önemlidir, çünkü klinik muayene ve akciğer görüntülemenin aynı doktor tarafından yatak başında birlikte yürütülmesine izin verir.

Ultrason cihazının kullanılması tanı ve klinik seyir açısından stetoskopa göre anlamlı fark yaratmamaktadır. Tek kullanımlık streç bir film ile sarılmış portable ultrason cihazı kullanımı ile COVID-19 hastasını muayene etmek kişisel koruyucu ekipmanlarını giymiş bir doktorun, radyoloji teknisyenini ve stetoskop ile yayılması muhtemel nazokomiyal covid enfeksiyonun önüne geçecektir. Virüsün bulaşıcılığını ve nazokomiyal salgınları azaltmak için, akciğer ultrasonunun teşvik edilmesini şiddetle tavsiye ediyoruz.

Copetti ve arkadaşlarının makalesine bakacak olursak:^​6​

Mevcut kılavuzlara göre, pnömoni semptomları ile gelen her hastaya görüntüleme rutin olarak önerilmemektedir,  tanı ve tedavi için hastanın kliniği ve muayene bulguları çoğu zaman  yeterlidir. Klinik şüpheli pnömonili çocuklarda yapılan bir çalışmada akciğer ultrasonu ile oskültasyon bulguları karşılaştırılmış ve akciğer ultrasonunun oskültasyona göre daha fazla hemitoraksta pozitif bulgular saptadığı gösterilmiştir. Lovrenski ve meslektaşları, erken evre pnömonide oskültasyon muayenelerin yaklaşık % 95’inde, 30 mm’den küçük kranio-kaudal çapa sahip akciğer parankiminin konsolidasyonunun varlığının belirlenmesinin mümkün olmadığını gösterdi. Ultrasonu elimizdeki en iyi stetoskop olarak görmenin tam zamanı.

Fuster’ın görüşleri ise şu şekilde:^​7​

Dergi baş editörü olarak görev yaptığım ilk birkaç haftadan beri, çağdaş kardiyovasküler tıp uygulamasında teknoloji ve klinik karar verme arasındaki vazgeçilmez entegrasyon hakkında yazıyorum. Klinisyenler olarak, hastalarımız için bu araçları kullanma ve özellikle tıp öğrencilerinin kararlarını vermek için onlara ne kadar güvenecekleri konusunda net bir açıklama yapmalıyız. Hastalarımızla etkileşime devam etmemiz ve onların geçmişlerini, yaşam tarzlarını ve vücutlarını dinlememiz gerekiyor. Ekokardiyogram gibi daha yeni ve daha gösterişli teknolojiler için sıklıkla göz ardı edilen stetoskoplar, vücut seslerini fiziksel olarak dinlememize olanak sağladıkları için hastalarımızın değerlendirilmesinde ve teşhis edilmesinde çok önemli olmaya devam etmektedir.

Bir doktor ve bir hasta arasındaki benzersiz kişisel ilişki, hekimin hastaları teşhis etmek ve onlarla etkileşim kurmak için fiziksel temasa güvenmesinden kaynaklanır. Öğrenciler ve asistanlarımızı sadece ekokardiyografi konusunda mı eğitmeliyiz yoksa oskültasyon ve patofizyoloji konusundaki mevcut eğitimi geliştirmeli miyiz? Cevap ortada. “Stetoskopun öldüğü” iddiaları tamamen yanlıştır. Aslında yeni dijital yetenekleriyle stetoskop her zamankinden daha sağlıklı.

Son olarak ve en önemlisi, “bu cihazlar kullanılmaya, özellikle eğitimin erken aşamalarında başlatılırsa, öğrencileri fiziksel teşhisin temel ilkelerinden uzaklaştırabilir ve doktor ile hasta arasında başka bir teknoloji katmanını devreye sokabilir”. Bana göre, pratik ve ekonomik olarak, ekokardiyografi sistemleri stetoskopu tamamen ortadan kaldırmaya hazır değildir ve asla olmayacaktır.

Son olarak Fuster’ın bir sorusunu sizin de cevaplamanızı istiyorum. Ya bir doktor sokakta hasta bir kişiye denk gelirse ve fizik muayene için uygun eğitimi almadıysa? O hasta bireyi terk etmek zorunda mı? Tıp öğrencilerimize, onlar olmadan işe yaramaz hale gelecekleri ileri teknolojilere güvenmeyi öğretemeyiz.