Covid-19 salgınında stetoskop gerekli mi?

Covid-19 salgını sırasında stetoskop gerekli mi? Yoksa hastalara ve kendimize yaptığımız kötülük mü?

Herkese merhaba, ülkemizde günlük covid-19 vaka sayılarının 60.000’i geçtiği bu tam kapanma döneminde tartışmaların devam ettiği bir konu ile yeniden beraberiz. Doktorların boyunlarından düşürmediği, tıp öğrencilerinin gözleri gibi baktığı fizik muayenenin enstrümanı niteliğindeki bir cihaz olan stetoskop acaba artık gereksiz bir alet mi? Hatta kendimize ve hastalarımıza yaptığımız bir kötülük mü? 

Akamedika

Stetoskop bir dinleme cihazı olsa da aslında “toraksa bakmak” anlamına gelir. Yunanca bir kelime olan stetoskop; stetos (göğüs) ve skopein (bakmak) kelimelerinin birleşmesinden oluşur. Tarihçesine bakacak olursak, 1816 yılında Rene Theophile Hyacinthe Laennec, kağıdı rulo yaparak bir ucunu hastanın kalbine diğer ucunu kulağına dayayıp kalp seslerini dinledi. Kısa süre sonra rulo kağıdın yerini bir tüp aldı ve bu da stetoskopun başlangıcı oldu.​1​

blank
Resim-1: Laënnec’in stetoskopu: ABD Ulusal Tıp Kütüphanesi
Roguin A. Rene Theophile Hyacinthe Laennec (1781-1826): The Man Behind the Stethoscope. Clinical Medicine & Research

blank
Resim-2: Rene Theophile Hyacinthe Laënnec’in portresi (1781–1826)
Roguin A. Rene Theophile Hyacinthe Laennec (1781-1826): The Man Behind the Stethoscope. Clinical Medicine & Research
blank
Resim-3: Laënnec ve Stetoskop. Resim Robert A. Thom (1915–1979), c. 1960.
Roguin A. Rene Theophile Hyacinthe Laennec (1781-1826): The Man Behind the Stethoscope. Clinical Medicine & Research

Günümüzde hasta bakımı sırasında stetoskop olmadan eğitim gören bir hekime rastlamak nadirdir.  Stetoskoplar klinisyenlerde o kadar yaygın hale geldi ki, varlıkları hastanın güven algısı üzerinde bir etkiye sahip gibi görünüyor. Peki “21. yüzyılda stetoskopun yararı hala risklerinden ağır mı basıyor?” Mevcut COVID-19 salgını bu soruyu daha da popüler hale getiriyor. COVID-19 salgını ile beraber, stetoskopun üç yönlü rolü sorgulanıyor. Steteskop bir teşhis aracı mı ? Hasta-hekim bağlantısının sembolü mü? Yoksa bulaşıcı hastalıklar  için olası bir vektör mü?

blank
Resim-4: Stetoskopun üç yönlü rolü. Stetoskop, tıpta üç rolün kesişme noktasında yer alır: teşhis aracı; hekimler ve hastalar arasındaki bağlantı; ve bulaşıcı hastalıklar için potansiyel bir vektör.
Vasudevan RS, Bin Thani K, Aljawder D, Maisel S, Maisel AS. The stethoscope: a potential vector for COVID-19? European Heart Journal

COVID-19 pandemisi ile doktorlar, hastalarda hava yolu yönetimi sırasında personelin güvenliğini sağlama ihtiyacını vurguladılar. Sonra, “COVID-19 salgını: daha az stetoskop, daha fazla ultrason” başlıklı makale yayınladı. Bunda yanlış bir şey yok. Ancak bu bakış açısı, doktorları stetoskoplarını bırakmaları konusunda yanıltabilir. Birçok sağlık çalışanı salgın sırasında enfekte oldu, bu yüzden hastalara yaklaşmaktan korktular. Aynı zamanda sağlık personelinin koruyucu kıyafet giydikten sonra geleneksel stetoskopları kullanması pratik değil. Bu konudaki farklı görüşlere bakacak olursak,

Zhu ve arkadaşlarının görüşleri şu şekilde:​2​

İlk olarak, hastanede kalış sırasında çapraz enfeksiyon riski olduğundan, COVID-19 hastalarına ailelerinin eşlik etmesine izin verilmez. Aynı zamanda, hastalar daha yüksek ölüm oranı nedeniyle genellikle bu hastalıktan korkarlar. Bu nedenle daha insancıl bakıma ihtiyaçları vardır. Stetoskop, doktor ve hasta arasında bir köprü görevi görebilir. Bu nedenle bir teşhis aletinden daha fazlasıdır. Bu zamanda hastalarımızla etkileşime girmeye, geçmişlerini, yaşam tarzlarını ve vücutlarını dinlememize izin verir. Oskültasyon, doktorlar ve hastalar arasındaki mesafeyi kısaltabilir, bu da onların güvenini kazanmayı ve daha iyi bir doktor-hasta ilişkisi kurmayı kolaylaştırır.

Reklam

Yatakbaşı ultrason ile değerlendirilme süresi ve şekli göz önüne alındığında uygulama yapan doktora COVID-19 bulaşma riski daha fazla olabilir. Virüs ayrıca doktor tarafından yatak başı ultrason muayenesine ihtiyaç duyan bir sonraki hastaya da taşınabilir. Ek olarak, pandemi sürecinde her branştan hekim ön saflarda yer almışlardır. Bu zor zamanlarda ihtiyaç duyulan tetkikleri yapacak yeterli uzmana sahip olmak mümkün olmayabilir.

Akciğerlerin enfekte olup olmadığını belirlemek için akciğer oskültasyonu, doktorun ilk prosedürüdür. Ayrıntılı bir fizik muayene yapılmadan ekipmana güvenmek uygun değildir, çünkü bu yanlış tanılara yol açabilir.  Spesifik olarak, stetoskop (ultrason yapamazken) COVID-19 ile pnömoninin ilerlemesini dinamik olarak anlayabilir. Ayrıca yüksek ultrason teşhis doğruluğu elde etmek için doktorları derinlemesine eğitmek çok zaman gerektirir. Her hekim ultrason kullanımı konusunda yeterli bilgiye sahip değildir.

Klinik acil durumlarda ultrason ekipmanı aramak yerine bu durumun sebebini hemen bulmaya ihtiyaç vardır. Örneğin, hasta mekanik ventilatördeyken kurumuş mukus nedeniyle aniden tıkanır. O kritik anda hayatını kurtaracak olan ultrason cihazı değil, yatağın yanında veya üzerimizde takılı bir teşhis aracı olarak stetoskoptur. Son olarak portable ultrason cihazları görece pahalıdır  ve her merkezde bulunmayabilir.

Patel ve arkadaşlarının önerileri şu şekilde:​3​

Stetoskopun COVID-19 salgını sırasında gerekliliğini cevaplamak zor, ancak hasta bakımından tamamen çıkarılması pratik görünmüyor. Enstitümüzde kullandığımız bazı temel yol gösterici ilkeler şunlardır. Oskültasyonu sınırlı kullanıcılarla kısıtlayın. Kullanıcılar  hasta yönetimini değiştirme olasılığının düşük olduğunu hissediyorlarsa ve diğer klinik belirtilere / semptomlara güvenmelerini tavsiye ederlerse, oskültasyondan kaçınmalarına izin verin ve onları teşvik edin.

Reklam

Kişisel stetoskopların kullanımını sınırlandırın. Tek kullanımlık stetoskop kullanın. Son olarak sağlık profesyonellerinde stetoskop temizliğine bağlılık düşüktür.  Tıp öğrencilerine stetoskop temizleme uygulamalarının sorulduğu bir çalışmada, öğrencilerin %22,4’ü stetoskoplarını hiç temizlemediklerini yalnızca % 3,9’u her hasta ile karşılaştıktan sonra stetoskoplarını temizlediklerini bildirdi. İzolasyon stetoskopunun hasta oskültasyonundan sonra, önceden tanımlanmış stetoskop temizleme protokolleri ile, temizlenmesini sağlayın.  Uzmanlık ve teknolojinin mevcut olduğu durumlarda pulmoner değerlendirme için yatak başı ultrasonunu periyodik olarak kullanın ve kurumsal temizlik protokollerini takip edin.

Vasudevan ve arkadaşlarının görüşleri şu şekilde:​4​

Kirlenmiş bir stetoskopun hastalar ve kullanıcılar  için tehlike oluşturabileceği ve COVID-19’un bulaşması için potansiyel bir vektör olabileceği açıktır. Bu nedenle, kullanıcılar stetoskopu bir kenara atmak yerine kendilerini stetoskop kontaminasyonu konusunda eğitmeli, mevcut hijyen yöntemlerini değerlendirmeli ve buna göre yenilik yapmalıdır. Çalışmalar, stetoskopların insan eli ile benzer düzeylerde ve türde mikropları barındırabildiğini göstermiştir. Hastalık Kontrol Merkezi, stetoskopu enfeksiyon bulaşı açısından ‘kritik olmayan’ bir tıbbi cihaz olarak sınıflandırır. Fakat COVID-19 da dahil olmak üzere virüslerin ciltte ve diğer yüzeylerde uzun süre hayatta kalabildiği kanıtlanmıştır. Bu nedenle, mevcut kılavuzlar stetoskop kontaminasyonunun ortaya çıkardığı riski yeterince yansıtmayabilir.

COVID-19 ile beraber enfeksiyon kontrol çağı başladı ve bu nedenle stetoskopun faydalarının ve risklerine karşı rasyonel bir şekilde tartışılmalıdır. Kılavuzlar, çapraz kontaminasyon potansiyelini sınırlandırmak için kişisel stetoskopların kullanılmaması tavsiyesinde bulunur. Yoğun bakım ünitesi gibi yüksek tempoda çalışılan yerlerde stestoskop temizliğine dikkat edilemeyebilir. Bu nedenle tek kullanımlık stetoskoplar tercih edilmelidir. Stetoskop hijyeni için bazı teknolojik yenilikler den bahsetmek gerekirse, bunlar  stetoskop diyaframı için UV-LED kutusu, antimikrobiyal bakır alaşımlarından yapılmış stetoskoplar ve tek kullanımlık stetoskop diyafram kapakları olabilir. Covid-19 bulaş riski nedeniyle stetoskopu bir kenara atmak yerine, eğitim, hijyen uygulamaları ve yenilikçi çözümler düşünülerek güvenlik desteklenmelidir.

Reklam

Buosenso ve arkadaşlarının görüşleri şu şekilde:​5​

COVID-19 hastalarının hava yolu yönetiminde personel güvenliğinin sağlanması için hastanın ilk değerlendirmesinden itibaren dikkat edilmelidir. Aslında günlük faaliyeti sırasında pek çok kişiyle teması olan doktorun güvenliğini sağlamak, hastalığın diğer hastalara yayılmasını ve olası yeni salgınlarının oluşmasını engeller. Bununla birlikte, ateş ve solunum semptomları olan hastaların yine de görülmesi gerekir. Standart yöntem, objektif bir muayene yapmayı ve akciğer radyografisi veya toraks tomografisi gibi herhangi bir radyolojik testi yapmayı içerir.

Nazokomiyal virüs yayılımına sebep olma ihtimali olan bu durum stetoskop veya radyolojik cihazların kullanılmasının sağlık personeline ve yatan hastalara COVID-19 bulaşmasına sebep olabilecektir. Kanımızca, ultrason kullanımı artık COVID-19 salgının güvenli yönetiminde çok önemlidir, çünkü klinik muayene ve akciğer görüntülemenin aynı doktor tarafından yatak başında birlikte yürütülmesine izin verir.

Ultrason cihazının kullanılması tanı ve klinik seyir açısından stetoskopa göre anlamlı fark yaratmamaktadır. Tek kullanımlık streç bir film ile sarılmış portable ultrason cihazı kullanımı ile COVID-19 hastasını muayene etmek kişisel koruyucu ekipmanlarını giymiş bir doktorun, radyoloji teknisyenini ve stetoskop ile yayılması muhtemel nazokomiyal covid enfeksiyonun önüne geçecektir. Virüsün bulaşıcılığını ve nazokomiyal salgınları azaltmak için, akciğer ultrasonunun teşvik edilmesini şiddetle tavsiye ediyoruz.

Copetti ve arkadaşlarının makalesine bakacak olursak:​6​

Mevcut kılavuzlara göre, pnömoni semptomları ile gelen her hastaya görüntüleme rutin olarak önerilmemektedir,  tanı ve tedavi için hastanın kliniği ve muayene bulguları çoğu zaman  yeterlidir. Klinik şüpheli pnömonili çocuklarda yapılan bir çalışmada akciğer ultrasonu ile oskültasyon bulguları karşılaştırılmış ve akciğer ultrasonunun oskültasyona göre daha fazla hemitoraksta pozitif bulgular saptadığı gösterilmiştir. Lovrenski ve meslektaşları, erken evre pnömonide oskültasyon muayenelerin yaklaşık % 95’inde, 30 mm’den küçük kranio-kaudal çapa sahip akciğer parankiminin konsolidasyonunun varlığının belirlenmesinin mümkün olmadığını gösterdi. Ultrasonu elimizdeki en iyi stetoskop olarak görmenin tam zamanı.

Reklam

Fuster’ın görüşleri ise şu şekilde:​7​

Dergi baş editörü olarak görev yaptığım ilk birkaç haftadan beri, çağdaş kardiyovasküler tıp uygulamasında teknoloji ve klinik karar verme arasındaki vazgeçilmez entegrasyon hakkında yazıyorum. Klinisyenler olarak, hastalarımız için bu araçları kullanma ve özellikle tıp öğrencilerinin kararlarını vermek için onlara ne kadar güvenecekleri konusunda net bir açıklama yapmalıyız. Hastalarımızla etkileşime devam etmemiz ve onların geçmişlerini, yaşam tarzlarını ve vücutlarını dinlememiz gerekiyor. Ekokardiyogram gibi daha yeni ve daha gösterişli teknolojiler için sıklıkla göz ardı edilen stetoskoplar, vücut seslerini fiziksel olarak dinlememize olanak sağladıkları için hastalarımızın değerlendirilmesinde ve teşhis edilmesinde çok önemli olmaya devam etmektedir.

Bir doktor ve bir hasta arasındaki benzersiz kişisel ilişki, hekimin hastaları teşhis etmek ve onlarla etkileşim kurmak için fiziksel temasa güvenmesinden kaynaklanır. Öğrenciler ve asistanlarımızı sadece ekokardiyografi konusunda mı eğitmeliyiz yoksa oskültasyon ve patofizyoloji konusundaki mevcut eğitimi geliştirmeli miyiz? Cevap ortada. “Stetoskopun öldüğü” iddiaları tamamen yanlıştır. Aslında yeni dijital yetenekleriyle stetoskop her zamankinden daha sağlıklı.

Son olarak ve en önemlisi, “bu cihazlar kullanılmaya, özellikle eğitimin erken aşamalarında başlatılırsa, öğrencileri fiziksel teşhisin temel ilkelerinden uzaklaştırabilir ve doktor ile hasta arasında başka bir teknoloji katmanını devreye sokabilir”. Bana göre, pratik ve ekonomik olarak, ekokardiyografi sistemleri stetoskopu tamamen ortadan kaldırmaya hazır değildir ve asla olmayacaktır.

Son olarak Fuster’ın bir sorusunu sizin de cevaplamanızı istiyorum. Ya bir doktor sokakta hasta bir kişiye denk gelirse ve fizik muayene için uygun eğitimi almadıysa? O hasta bireyi terk etmek zorunda mı? Tıp öğrencilerimize, onlar olmadan işe yaramaz hale gelecekleri ileri teknolojilere güvenmeyi öğretemeyiz.


Kaynaklar

  1. 1.
    Roguin A. Rene Theophile Hyacinthe Laennec (1781-1826): The Man Behind the Stethoscope. Clinical Medicine & Research. Published online September 1, 2006:230-235. doi:10.3121/cmr.4.3.230
  2. 2.
    Zhu J, Tan Y, Huang B, Zhu Y, Gao X-H. Don’t throw the stethoscope away! European Heart Journal. Published online May 4, 2020. doi:10.1093/eurheartj/ehaa343
  3. 3.
    Patel L, Gandhi D, Beddow D. Controversies on the Stethoscope During COVID-19: A Necessary Tool or an Unnecessary Evil? The American Journal of the Medical Sciences. Published online February 2021:278-280. doi:10.1016/j.amjms.2020.07.006
  4. 4.
    Vasudevan RS, Bin Thani K, Aljawder D, Maisel S, Maisel AS. The stethoscope: a potential vector for COVID-19? European Heart Journal. Published online September 21, 2020:3393-3395. doi:10.1093/eurheartj/ehaa657
  5. 5.
    Buonsenso D, Pata D, Chiaretti A. COVID-19 outbreak: less stethoscope, more ultrasound. The Lancet Respiratory Medicine. Published online May 2020:e27. doi:10.1016/s2213-2600(20)30120-x
  6. 6.
    Copetti R. Is lung ultrasound the stethoscope of the new millennium? Definitely yes. AMA. Published online May 28, 2016:80-81. doi:10.5644/ama2006-124.162
  7. 7.
    Fuster V. The Stethoscope’s Prognosis. Journal of the American College of Cardiology. Published online March 2016:1118-1119. doi:10.1016/j.jacc.2016.01.005

Cevabı Görselinde – 21

blank

Bir bakışta ultrason: Gebede yan ağrısı

Otuz beş yaşında gebe hasta, gece hiçbir şikayeti yokken sabah uyandığında göğüs sağ yan tarafında şiddetli ve nefes alırken batan tarzda bir ağrıyla uyanıyor. Gebeliğinin 38. haftasında olan hasta, herhangi bir travma öyküsü vermiyor. Ek hastalık ve ilaç kullanımı yok. Fizik muayenede sağ alt toraks bölgesinde hassasiyet saptıyorsunuz. Ateş 36.5 C, Nabız: 96 /dk, TA: 119/76 ve O2 sat: %96.

Akamedika

Ultrason görüntünüz..

blank
A4C pencere
blank
Sağ orta aksiller koronal düzlem
blank
Sağ 10. Kot

Tanınız (görmek için tıklayınız)

Kot fraktürü

Yorum (görmek için tıklayınız)

Sağ yan ağrısı ile başvuran gebe bir hastada birden fazla tanı akla gelmelidir. Östrojen ve progesteron etkisiyle değişen safra kesesi patolojileri, AST ve ALT yüksekliği ile giden ve karaciğer bölgesinde ağrıya sebep olabilen HELLP sendromu, uterus ile birlikte yer değiştiren apendix, renal enfeksiyon ve patolojiler. Nefes alıp vermeyle artan ve belki gebelikte ek korkulan tanılar arasında ise pulmoner emboli ve pnömotoraks.

Stress kot fraktürleri gebelikte oldukça nadir görülmektedir. Literatürde sadece olgu serileri olarak tanımlanan bu klinik durum, sıklıkla öksürük atakları sonrası bildirilmektedir. Mekanizma olarak, büyüyen uterus ile birlikte özellikle son kotlar kranial (başa doğru) ve yatak düzlemde yer değiştirmektedir. Ayrıca, alt kotlar interkostal, serratus anterior ve latissimus dorsi kasları tarafından kraniyal yönde çekilirken, external ve internal oblik kaslar göğüs kafesini kontralateral (kaudal) yönde çekmektedir. Bütün bu durumlar, alt kotlarda belirgin bir gerilime neden olur ve beklenmeyen bir kuvvet (öksürük veya minör travma) kot kırığına sebep olabilir.

Sigara, alkol kullanımı, steroid ve heparin tedavileri ve osteoporoz kemik kayıplarına ayrıca neden olarak gebelikte kot kırığına sebep olabilecek nedenlerdir. Tedavide ise parasetamol, sinir blokları ve spinal anestezi uygulaması doğum sürecinde bildirilmiştir.

Ultrasonografik Değerlendirme

Ultrasonun, kot fraktürünü saptamada değerliliği grafiye göre daha yüksektir. Diğer taraftan, sonografik muayene hastadan elde edilen fizik muayene ile birleştirilmelidir. Zira, tüm kotları taramak klinik koşullarda zaman alabilmektedir.

Yüksek frekanslı/yüzeyel prob hiperekoik kemik korteksini taramak için kullanılmaktadır. Görüntüleme sırasında kot yüzeyine/korteksine paralel düzlemde görüntüleme yaparak kortekste herhangi bir bozulma veya basamaklanma saptanabilir. Özellikle hassasiyetin en fazla olduğu bölgenin taranması, onun dışında incelenen bölgenin bir üst ve bir alt kotunun da taranması faydalı olacaktır. Pnömotoraks ve hematoraks açısından değerlendirme, kot kırığı varlığında ayrıca elzemdir.

blank

Rutin koşullarda saatlerce sürebilecek olan onam alma, konsultasyonlar, radyografiler, tomografiler ve belki hastane yatışı, POCUS sayesinde çok kısa bir sürede hastanın güvenle evine gitmesine olanak sağlamıştır.


Kaynaklar

  1. Bodur Öztürk H, Balcı V, Bağış T. Miad Gebelikte Öksürüğün Tetiklediği Kaburga Kırığının Yönetimi: Bır Olgu Sunumu. 0. Published online January 28, 2020:0-0. doi:10.31067/0.2020.258
  2. Pouwels S, Dabekausen Y. Rib stress fractures in pregnancy: a case report and review of literature. Clin Exp Obstet Gynecol. 2017;44(2):296-298. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29746044
  3. Gullett J. Musculoskeletal Ultrasound – Ribs. ACEP. Accessed November 6, 2020. https://www.acep.org/sonoguide/msk_ribs.html

Havayolu Yönetiminde USG Kullanımı

blank

Merhabalar,

Dünya üzerinde tüm hekimlerin olduğu gibi acil tıp hekimlerinin de steteskopu haline gelen  ve acil servis hayatında oldukça farklı ve geniş bir kullanım alanına sahip olan ultrasonografinin havayolu yönetimi ile ilgili kullanım alanlarını sizlere bu yazıda özetlemeye çalışacağım.

Akamedika

İyi okumalar…

Hepimiz acillerimizde kritik hasta yönetimimiz sırasında havayolunun değerlendirilmesi için oldukça yetersiz zamana ve kötü hasta dinamiklerine sahibiz. Kalıcı havayolunun tanımlanırken ”vokal kordlar altında bir balon şişirilmesi” olarak ifade edilmesi de göz önüne alındığında endotrakeal entübasyon ve cerrahi havayolu yöntemleri daha kesin ve kalıcı çözümler olarak karşımıza çıkmakta. Literatüre bakıldığında acil havayolu yönetimi gerektiren vakaların yaklaşık %10′ unun zorlu entübasyon olarak tanımlandığını görmekteyiz.​1​

Acil hastanın elektif hastalardan farklı olarak hemodinamik anlamdaki hazırsızlığı ve yetersiz oksijen rezervi acil hava yolu yönetimi sırasında bizlere özefageal entübasyon, ana bronş entübasyonu, hipotansiyon, kardiyak arrest olarak dönmekte ve bu da hastalarımız için yüksek morbidite ve mortalite ile sonuçlanmaktadır.

Sonografik ölçümler zor havayoluna sahip hastaların prosedürel sedasyon veya endotrakeal entübasyon öncesinde yardımcı olabilmektedir. Aynı zamanda ultrason, end tidal karbondioksit ölçümünün güvenli olamayacağı, kardiyak arrest gibi durumlarda endotrakeal tüp yerinin doğru yerleşimi konusunda bilgi verebilir. Trakeal entübasyon doğrulandıktan sonra, ultrason  uygun endotrakeal tüp derinliğini doğrulamak için kullanılabilir. Olası entübasyon başarısızlığı ve yardımcı diğer havayolu yöntemlerinin yetersizliği durumunda ”CICO- Can not Intubate, Can not Oxygenate” senaryosu söz konusu olduğunda, krikotiroidotomi için krikotiroid membranın yerinin belirlenmesi konusunda ultrason bize yardımcı olabilir.

blank

Havayolunun Değerlendirilmesi

Hepimiz hastalarımızın havayolu değerlendirmelerini yatak başlarında ilk olarak LEMON kriterleri ve Mallampati skorlama sistemleri ile yapmaktayız. Bu uygulamalara acil hasta uyumunun oldukça zor olması ve özellikle obez hastalarda bu kuralların daha kötü tanısal doğruluğa sahip olması ​2​kullanılabilirliklerini azaltmakta. ”POCUS – Point of Care Ulltrasound- hedefe yönelik ultrason” bu anlamda bizlere yardımcı olmaktadır.

Reklam

”Artan yumuşak doku derinliği, daha zorlu entübasyon ile ilişkilendirilmiştir.”

Yapılan bir çalışmada cilt ve vokal korlar (2.8 cm – 1.75 cm) arasındaki ve ciltle suprasternal çentik arasındaki (3.3 cm – 2.7 cm)  mesafelerin zorlu entübasyonu yüksek oranda öngördükleri gösterilmiştir. ​3​

Yapılan başka bir çalışmada cilt ile tirohyoid membran arasındaki (3.5 cm – 2.4 cm) mesafenin zorlu entübasyon için prediktif değere sahip olduğu ortaya konmuş ve zorlu entübasyonun tespiti için  >2.8 cm’ lik bir eşik değerinin kullanılması önerilmiştir.​4​ Ayrıca cilt ile epiglot arasındaki mesafe zorlu balon valf mask ventilasyonunu öngörebilmektedir.​5​

POCUS, epiglotit veya epiglotal genişleme düşünülen hastaların değerlendirilmesi için de kullanılabilir.​6​​7​POCUS,aynı zamanda subglotik stenozu ve uygun endotrakeal tüp çapının tahmin edilmesi için kullanılabilmektedir. Subglotik stenoz, krikoid kartilajın  iç çapının ölçülmesi ve aşağı doğru en küçük alanın tespiti için takip edilmesi yolu ile değerlendirilebilir. Yapılan çalışmalar POCUS’ un havayolu boyutunun ölçününde BT ve MRG ile kıyaslandığında oldukça  başarılı olduğunu göstermiştir. ​8,9​

Pediatrik hastalar arasında  POCUS endotrakeal tüp için geleneksel yaşı temel alan ”(yaş/4+4 )” ve  uzunluk bazlı formüller ile kıyaslandığında daha başarılı sonuçlar vermektedir.​10​ Krikoid kartilajın prob ile tespiti sonrası ölçülen transkrikoid hava sütununun çapı  uygun endotrakeal tüp çapının tespit edilmesi için pediatrik hastalarda kullanılabilir

Reklam
blank
Transkrikoid Boşluğun Sonografik Olarak Değerlendirilmesi

Entübasyonun Doğrulanması

Entübasyon sonrası endotrakeal tüpün doğru yerde olduğunun doğrulanması önem arz etmektedir. Özefageal entübasyonun özellikle erken farkına varılmaması önemli derece morbidite ve mortalite ile sonuçlanmaktadır. ​11​

Endrotrakeal tüpün vokal kodlardan geçtiğinin görülmesi, çift taraflı solunum seslerinin dinlenmesi, endotrakeal tüpte buğulanma ve EDD kullanımı, endotrakeal tüpün yerinin kesinlikle tespit edilmesi için yeterince güvenilir değillerdir. Kolorimetrik ve kantitatif kapnografi entübasyon öncesinde balon valf maske ile solutulan  veya yakın zamanlı karbonatlı içecekler alımı olan hastalarda, karbondioksit üretiminde kesintinin olduğu kardiyak arrest,  pulmoner emboli ve şiddetli pulmoner ödem tablolarında daha az güvenilir olarak karşımıza çıkabilir. Bu cihazların kesin ölçüm ile doğru sonuç vermesi en az 5  solunum gerektirmekte   ve bu da olası gastrik entübasyonda padiatrik hastalarda azalan gaz değişimine neden olan gastrik distansiyona yol açarak artan aspirasyon riski olarak karşımıza çıkmaktadır. İşte bu devrede POCUS devreye girmekte ve endotrakeal entübasyon tüpün yerinin doğrulanması için ultrason kıymetli bir araç olarak kullanılmaktadır.

POCUS kullanımı ile endotrakeal tüp  yerleşiminin tespit edilmesinin öğrenme sürecinin kısa olması​12​ ve yapılan çalışmalarda transtrakeal ultrasonun erişkin hastalarda %98,7 sensitivite ve % 97.1 spesifiteye​13​ve pediatrik hasta gruplarında ise %92-100 sensitivite ve %100 spesifiteye sahip olması giderek önemini arttırmaktadır.​14​

Transtrakeal Ultrason  Nasıl Yapılır?

Diğer konumlarla kıyaslandığında daha iyi görünüm ve tanısal doğruluk sağladığı için prob transvers planda suprasternal çentiğe konmalıdır . Doğrulayıcı kesin bulgu yapılan çalışmalarda farklı olarak yer alsa da   çalışmaların çoğu aşağıdaki bulgulardan birini tanımlamaktadır.

Reklam
blank

Bunlar arasında en sık kullanılan işaret sizlerin de bildiği üzere hem statik hem de dinamik değerlendirmede güvenilir olma avantajına sahip olan  ”double tract – çift lümen”  bulgusudur.

Statik Değerlendirme: Endotrakeal tüp yerleşiminin entübasyon  yapıldıktan sonra değerlendirilmesidir.

Dinamik Değerlendirme: Entübasyon girişimi ile eş zamanlı olarak yapılan ultrasonografik değerlendirme olarak tanımlanabilir.

Statik değerlendirmenin avantajı tek bir kişinin hem entübasyonu hem de sonrası doğrulama işlemini yapmak için yeterli olmasıdır. Entübasyon sırasında, entübasyon işlemini zorlaştırabilecek hastanın boynuna yapılacak basıdan hastayı koruması olası diğer bir avantaj olarak göz önünde bulundurulabilir. Bunun yanında dinamik tekniğin avantajı özefagus veya trakeadan geçerken harekete bağlı endotrakeal tüpün daha rahat görülebilmesidir.

Bu teknik uygulanırken, endotrakel tüp yerinin doğruluğunun tespit edilmesini kolaylaştırmadığı için stilenin çıkarılması önerilmektedir.​15​ Bazı otörler endotrakeal tüp kafının salin ile şişirilerek, endotrakeal tüp yerinin tespit edilebilirliğinin geliştirilebileceğini öngörmüşlerdir.

Bunun yanında indirekt bulgular olarak  bilateral ”lung sliding (plevral kayma)” veya ”diyafragmatik elevasyon” da entübasyonun doğrulanması için kullanılabilir. Bu bulgular, transtrakeal ultrason ile kombine edildiklerinde tanısal doğruluk belirgin olarak artmaktadır.

blank
Trakeal Entübasyonun Sonografik Görünümü
blank
Özefageal Entübasyonun Sonografik Görünümü

Endotrakeal Tüp Derinliğinin Değerlendirilmesi

Doğru endotrakeal yerleşimin doğrulanması sonrasında, tüpün uygun derinlikte olup olmadığı kontrol edilmelidir. Ana bronş entübasyonu tüm entübasyonlarda %8 oranında görülmekte ve en sık komplikasyon olarak karşımıza çıkmaktadır​16,17​ ve entübe edilen akciğerde barotravma , karşı akciğerde atelektazi ve kötüleşen solunum yetmezliği ile sonuçlanabilir. Entübasyon tüpünün uygun derinlikten daha önde bir konuma yerleştirilmesi, resüsitasyon sırasında, travma hastasının primer ve sekonder değerlendirmesi sırasında, orogastrik veya nazogastrik tüp yerleştirilmesi sırasında,  akciğer grafisi ve bilgisayarlı tomografi çekimi için hasta konumlandırılırken  veya hasta, hasta yatağına veya ameliyat masasına aktarılırken yerinden çıkması ile sonuçlanabilir. Uygun derinlikte yerleşim için klinisyenler pediatrik popülasyon için ”Broselow bandını” veya erişkinlerde tipik anatomik mesafeleri , simetrik bilateral akciğer seslerinin oskültasyonunu ve entübasyon sonrası göğüs filminin çekimini endotrakeal tüp ucunun yerleşimini doğrulayabilmek için kullanmaktadır.

Yapılan son çalışmalar ultrasonun geleneksel oskültasyon ile kıyaslandğında ana bronş entübasyonunu değerlendirmek için daha sensitif ve spesifik olduğunu​18​ ortaya koymuştur.

Yeni doğanlarda sternal kalsifikasyonun olmaması endotrakeal entübasyon tüpünün ucunun intratorasik  yapılar ile birlikte doğrudan görüntülenmesini mümkün kılmaktadır. ​14​

Endotrakeal kaf balonunun sternal çentik seviyesinde görüntülenmesi, uygun endotrakeal derinlik ile koreledir.

Bu durum en iyi şekilde longitudinal  kesitte görülür ve endotrakeal tüpün kaudal yönde 1- 2 mm’ lik hareketi ile daha iyi görüntü elde edilebilir.

Endotrakeal tüp yeri doğrulamasında olduğu gibi burada da indirekt bulgular bize yardımcı olabilir. Yapılan çalışmalarda sağ akciğerde ”lung sliding” var iken sol akciğerde ”lung sliding” olmamasının sağ ana bronş entübasyonun tahmin edilmesinde sensitivitesi %69-92 spesifitesi %56-93 olarak saptanmıştır.​19,20​‘Lung sliding’ i ”lung pulse- akciğer nabzı”nın görüntülenmesiyle kombine eden çalışmalar da bulunmaktadır.

Reklam

Genel olarak önerilen ise endotrakeal tüp kafının sternal çentikte ilk olarak görüntülenmesi, takibinde her iki ”lung sliding’inin  veya bronşiyal entübasyonun karşısındaki atelektatik taraf üzerinde ”lung pulse” mevcudiyetinin değerlendirilmesinin yapılmasıdır.

Krikotroidotomi

Krikotiroidotomi  CICO senaryosunda kullanılarak hayat kurtarıcı bir prosedür olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu anlamda krikotiroid membranın  yerinin anatomik zorluklar nedeniyle bulunamaması ve bu nedenle tüpün yanlış yerleşimi en sık karşılaşılan komplikasyon olarak karşımıza çıkmaktadır. Sadece anatomik işaretlere bakmak krikotiroid membranın tespiti için yetersizdir ve özellikle obez hastalarda zorluk arz edebilir.  Krikotiroid  membranın tespiti için  ultrason kullanımının, anatomik işaretlere bakılarak bulunması ile kıyaslandığına daha iyi olduğu ortaya konulmuştur .​21​ Anatomik işaretlerin tespiti zaman ile yarışılan kaotik zor entübasyon durumlarında daha da zor olabilir. Yapılan bir çalışma acil tıp uzmanlarının krikotiroid membranı ultrason ile ortalama 24 saniyelik bir sürede güvenle tespit edebildiklerini ortaya koymuştur. ​22​

Nasıl Yapılır?

Transvers planda uygun yerleşimin tespit edilmesi için, lineer bir prob yaklaşık olarak krikoid kartilaj üzerine, boyun orta hattına, indikatör hastanın sağına bakacak şekilde yerleştirilir. Prob yavaşça yukarı doğru hiperekoik üçgen yapıya sahip tiroid kartilaj görüntüleninceye kadar  yavaşça ilerletilir. Daha sonra prob aşağı doğru posteriorunda reveberasyon hava artefaktının yer aldığı hiperekoik beyaz bir çizgi olan krikotiroid membran görüntüleninceye kadar aşağı doğru hareket ettirilir. Görüntülemeyi doğrulamak için prob, krikoid kartilaj görüntüleninceye kadar aşağı doğru ilerletilir ve yukarı doğru ilerletilerek membran yeri yeniden tespit edilir. Membranın orta noktası bir işaretçi ile işaretlenebilir. Ultrason bu anlamda dinamik olarak seldinger tekniği ile de kullanılabilir.

Transvers tekniğe alternatif olarak longitudinal teknik de kullanılabilir. Transvers tekniğe benzer şekilde lineer prob  transvers şekide krikoid kartilaj  seviyesine ilk olarak konur. Krikoid kartilaj bulunduktan sonra prob 90 derece saat yönünün tersinde döndürülerek longutudinal aks görüntülenir.

blank
Krikotiroid Membranın Sonografik Görünümü

Trakeal  halkalar ”inci dizisi” olarak adlandırılan beyaz bir hiperekoik çizgi önünde bir seri hipoekoik yapı olarak görüntülenir . Prob tiroid kartilajı tespit etmek için yukarı doğru hareket ettirilir.

blank
Trakeal Halkaların Sonografik Görünümü

Krikotiroid membran longitudinal aksta tespit edildikten sonra  düzeltilmiş bir ataç veya iğne gibi bir lineer metalik obje probun altına membran üzerinde bir gölge yaratmak için konur. Prob kaldırıldıktan sonra bir cilt kalemi ile iğne  veya ataç altındaki alan işaretlenir. Krikotiroid membran ultrason ekranının merkezinde olduğunda  probun medialinden horizontal bir insizyon uygulanır. Bistüri doksan derece döndürülür. Prob kaldırıldıktan sonra bir buji insizyon bölgesinden ilerletilir  ve daha sonra bir endotrakeal tüp trakeaya bujinin üzerinden ilerletilir.

Ultrason ile krikotiroid membranın acil tıp uzmanları tarafından hızlıca tespit ediliyor olması zorlu havayolu yönetimi beklenen hastalar için entübasyon öncesi krikotiroid membranın işaretlenmesini mantıklı hale getirmektedir.

Hepinize mutlu yıllar diliyorum….

Kaynaklar

  1. 1.
    Martin LD, Mhyre JM, Shanks AM, Tremper KK, Kheterpal S. 3,423 Emergency Tracheal Intubations at a University Hospital. Anesthesiology. January 2011:42-48. doi:10.1097/aln.0b013e318201c415
  2. 2.
    Eiamcharoenwit J, Itthisompaiboon N, Limpawattana P, Suwanpratheep A, Siriussawakul A. The performance of neck circumference and other airway assessment tests for the prediction of difficult intubation in obese parturients undergoing cesarean delivery. Int J Obstet Anesth. 2017;31:45-50. doi:10.1016/j.ijoa.2017.01.011
  3. 3.
    Ezri T, Gewürtz G, Sessler DI, et al. Prediction of difficult laryngoscopy in obese patients by ultrasound quantification of anterior neck soft tissue*. Anaesthesia. October 2003:1111-1114. doi:10.1046/j.1365-2044.2003.03412.x
  4. 4.
    Adhikari S, Zeger W, Schmier C, et al. Pilot Study to Determine the Utility of Point-of-care Ultrasound in the Assessment of Difficult Laryngoscopy. Academic Emergency Medicine. June 2011:754-758. doi:10.1111/j.1553-2712.2011.01099.x
  5. 5.
    Alessandri F, Antenucci G, Piervincenzi E, et al. Ultrasound as a new tool in the assessment of airway difficulties. Eur J Anaesthesiol. April 2019. doi:10.1097/EJA.0000000000000989
  6. 6.
    Werner S, Jones R, Emerman C. Sonographic assessment of the epiglottis. Acad Emerg Med. 2004;11(12):1358-1360. doi:10.1197/j.aem.2004.05.033
  7. 7.
    Bektas F, Soyuncu S, Yigit O, Turhan M. Sonographic diagnosis of epiglottal enlargement. Emerg Med J. 2010;27(3):224-225. doi:10.1136/emj.2009.076091
  8. 8.
    Lakhal K, Delplace X, Cottier J, et al. The feasibility of ultrasound to assess subglottic diameter. Anesth Analg. 2007;104(3):611-614. doi:10.1213/01.ane.0000260136.53694.fe
  9. 9.
    Sustić A, Miletić D, Protić A, Ivancić A, Cicvarić T. Can ultrasound be useful for predicting the size of a left double-lumen bronchial tube? Tracheal width as measured by ultrasonography versus computed tomography. J Clin Anesth. 2008;20(4):247-252. doi:10.1016/j.jclinane.2007.11.002
  10. 10.
    Shibasaki M, Nakajima Y, Ishii S, Shimizu F, Shime N, Sessler D. Prediction of pediatric endotracheal tube size by ultrasonography. Anesthesiology. 2010;113(4):819-824. doi:10.1097/ALN.0b013e3181ef6757
  11. 11.
    Clyburn P, Rosen M. Accidental oesophageal intubation. Br J Anaesth. 1994;73(1):55-63. doi:10.1093/bja/73.1.55
  12. 12.
    Chenkin J, McCartney C, Jelic T, Romano M, Heslop C, Bandiera G. Defining the learning curve of point-of-care ultrasound for confirming endotracheal tube placement by emergency physicians. Crit Ultrasound J. 2015;7(1):14. doi:10.1186/s13089-015-0031-7
  13. 13.
    Gottlieb M, Holladay D, Peksa G. Ultrasonography for the Confirmation of Endotracheal Tube Intubation: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Emerg Med. 2018;72(6):627-636. doi:10.1016/j.annemergmed.2018.06.024
  14. 14.
    Lin M, Gurley K, Hoffmann B. Bedside Ultrasound for Tracheal Tube Verification in Pediatric Emergency Department and ICU Patients: A Systematic Review. Pediatr Crit Care Med. 2016;17(10):e469-e476. doi:10.1097/PCC.0000000000000907
  15. 15.
    Göksu E, Sayraç V, Oktay C, Kartal M, Akcimen M. How stylet use can effect confirmation of endotracheal tube position using ultrasound. Am J Emerg Med. 2010;28(1):32-36. doi:10.1016/j.ajem.2008.09.024
  16. 16.
    Bissinger U, Lenz G, Kuhn W. Unrecognized endobronchial intubation of emergency patients. Ann Emerg Med. 1989;18(8):853-855. doi:10.1016/s0196-0644(89)80211-2
  17. 17.
    Geisser W, Maybauer D, Wolff H, Pfenninger E, Maybauer M. Radiological validation of tracheal tube insertion depth in out-of-hospital and in-hospital emergency patients. Anaesthesia. 2009;64(9):973-977. doi:10.1111/j.1365-2044.2009.06007.x
  18. 18.
    Ramsingh D, Frank E, Haughton R, et al. Auscultation versus Point-of-care Ultrasound to Determine Endotracheal versus Bronchial Intubation: A Diagnostic Accuracy Study. Anesthesiology. 2016;124(5):1012-1020. doi:10.1097/ALN.0000000000001073
  19. 19.
    Sim S, Lien W, Chou H, et al. Ultrasonographic lung sliding sign in confirming proper endotracheal intubation during emergency intubation. Resuscitation. 2012;83(3):307-312. doi:10.1016/j.resuscitation.2011.11.010
  20. 20.
    Weaver B, Lyon M, Blaivas M. Confirmation of endotracheal tube placement after intubation using the ultrasound sliding lung sign. Acad Emerg Med. 2006;13(3):239-244. doi:10.1197/j.aem.2005.08.014
  21. 21.
    Elliott D, Baker P, Scott M, Birch C, Thompson J. Accuracy of surface landmark identification for cannula cricothyroidotomy. Anaesthesia. 2010;65(9):889-894. doi:10.1111/j.1365-2044.2010.06425.x
  22. 22.
    Nicholls S, Sweeney T, Ferre R, Strout T. Bedside sonography by emergency physicians for the rapid identification of landmarks relevant to cricothyrotomy. Am J Emerg Med. 2008;26(8):852-856. doi:10.1016/j.ajem.2007.11.022

Cevabı Görselinde – 20

blank

Bir bakışta ultrason: Tekrarlayan enfeksiyonlar

Otuz dört yaşında kadın hasta sağ yan ağrısı ve ateş şikayeti ile başvuruyor. Dizüri ve bulantı-kusma tariflemiyor. Yaklaşık 4 yıl önce UP darlık sonrası benzer şikayetlerle sağ nefrostomi takılması öyküsü mevcut. Fizik muayenede sağ CVAH pozitif. Vitallerinde ateş 37,8 C saptanıyor. Tam kan sayımı sonucunda WBC (Lökosit): 12 x 10.e3/uL ve idrar tetkikinde Nitrit: Negatif, Lökosit: 172 Sahada, Eritrosit: 3 Sahada saptanıyor.

Akamedika

Ultrason görüntünüz..

blank
Sağ koronal pencere
blank
Sağ koronal pencere

Tanınız (görmek için tıklayınız)

Piyonefroz + Evre 4 Hidronefroz

Yorum (görmek için tıklayınız)

Piyonefroz, hidronefroz varlığında, hematojen yayılım, renal taş veya üriner enfeksiyon nedenli böbrek içerisindeki idrarın enfekte olmasıdır. Piyonefrozda toplayıcı sistem genellikle belirgin olarak dilatedir fakat bazen duvar kalınlaşması ve kontraksiyon da görülebilir (1). 

Piyonefroz risk faktörleri arasında sıklıkla immünsüpresyon tedavi (steroid v.b.), eşlik eden hastalıklar (DM, AIDS v.b.) ve anatomik üriner yol obstruksiyonları (taş, tümör, üreteropelvik bileşke darlığı, pelvik böbrek veya atnalı böbrek) yer alır (2).

Hastaların klinik bulguları asemptomatik bakteriüriden (% 15) sepsise kadar değişebilmektedir. Ateş, titreme ve yan ağrısı en sık şikayetlerdir (3).

Perkütan veya üreteral stent ile retrograd drenaj tedavinin temelini oluşturmaktadır. 

Ultrasonografik Değerlendirme

Ultrasonun, hidronefrozu piyonefrozdan ayırmadaki sensitivitesi %90, spesifitesi %97’dir. Tanısal bulgular arasında, hidronefroz varlığının yanı sıra  toplayıcı sistemde debris-püy kaynaklı düşük seviyeli ekoların varlığı önemli yer tutar. Burada kazanç ayarını artırmak tanıda faydalı olabilir.

blank
Püy görünümü (Kazanç arttırılmış görüntü)

Ekojenik gaz varlığı nadiren görülür. İntrarenal gaz görünümü varsa şiddetli enfeksiyon varlığını, amfizematöz pyelonefriti, işaret eder.

Ultrasonun hatalı negatiflikleri arasında, erken dönem piyonefrozun hidronefrozdan ayırt edilemeyebileceğidir. Diğer bir durumda ise, hidronefroz içerisinde hemoroji varlığı hatalı pozitifliklere neden olabilir. Böyle bir durumda, hidronefrotik sıvının ultrasonografi eşliğinde aspirasyonu ve mikroskopik incelemesi ayırıcı tanıda faydalı olacaktır.


Kaynaklar

  1. Clinical Ultrasound. Elsevier; 2011. doi:10.1016/c2010-1-66391-2  
  2. Peterson A. Pyonephrosis. Medscape. https://emedicine.medscape.com/article/440548-overview. Accessed October 6, 2019.  
  3. Erol A, Çoban S, Tekin A. A Giant Case of Pyonephrosis Resulting from Nephrolithiasis. Case Reports in Urology. 2014:1-3. doi:10.1155/2014/161640

“Cevabı Görselinde” serisinin diğer yazıları.

Cevabı Görselinde – 19

blank

Bir bakışta ultrason: Bir yıllık serüven

Yirmi sekiz yaşında erkek hasta gün içinde başlayan öksürük ve hemoptizi ile başvuruyor. Başka bir şikayeti veya öz geçmişinde tıbbi öykü bulunmuyor. Vitallerinde; ateş 38,3 °C, nabız 122/dk, sat %91 ve TA 110/70 mmHg. FM’de sağ submandibular bölgede 1 yıldır olduğu öğrenilen 5×5 cm şişlik fark ediliyor.

Akamedika

Hastanın bu bölgeye yapılan USG ve radyografi görüntülemeleri..

blank
blank
blank

Tanınız (görmek için tıklayın)

Laringopyosel

Laringosel, hava ile dolan laringeal ventrikül sakkülünün anormal kistik dilatasyonudur. Oldukça nadir görülür (2,5 milyonda bir) ve sıklıkla benign olmasına rağmen nadiren de olsa hayati tehdit edebilir. Esas patogenetik faktörleri larinks içerisinde artmış hava basıncı ve anatomik defektlerdir (1). 

Yorum (görmek için tıklayın)

Üç tip laringosel tanımlanmıştır. İnternal, larinks içerisinde sınırlıdır ve mediale doğru yayılarak hava yolu obstruksiyonuna neden olabilir. Eksternal, thyrohyoid mebrandaki defekten geçerek eksternal boyun şişliğine neden olabilir. Mikst tip ise her ikisinin özelliklerini gösterebilir (2). 

Genellikle asemptomatik seyreden laringosel, enfekte olup içerisi mukus ile dolduğunda semptomatik hale gelerek laringopyosel adını alır. En sık semptomları, hava yolu tıkanıklığı, ses kısıklığı, boğaz ağrısı, stridor, öksürük ve boyunda şişliktir. 

Reklam
blank
Anteroposterior grafide; ok başı sağ tarafta hava sıvı seviyesi veren laringopyoseli, ok ise sol tarafta içi hava ile dolu laringoseli göstermektedir. Ayrıca trakea deviasyonu mevcuttur. Lateral grafide; ok başı laringopyoseli işaret etmektedir.

Bu tür hastaların acil yönetiminde, olguların derin boyun enfeksiyonu olarak değerlendirilmesi nedeniyle, hava yolunu koruyacak önlemler alınması önemlidir. Cerrahi hava yolu için hazırlıklı olunması, erken dönemde antibiyoterapi ve KBB konsultasyonu gerekir. Hastaların dik oturur pozisyonda takip edilmesi ve konsultanın mümkünse hasta başına çağrılması önem arz eder.

Reklam

Hastanın acil servis başvurusunun 5. dakikasında yapılan yatak başı USG’de lineer prob ile kistik lezyon içerisinde basınçla yer değiştiren hipo/anekoik mukus yapısı görüldü. Kistik lezyon cilt altı dokudan başlayarak (laringopyoselin eksternal bölümü) hyoid kemik altında uzanmakta ve thyrohyoid membranı geçerek larinkse ulaşmaktaydı (internal bölümü). Ayrıca mukus içerisinde hiperekoik hava artefaktları izlendi.

USG ve BT'de sağ submandibular bölgedeki mix tip laringopyoselin seyri. BT görüntülerin aksine, USG'de hava sıvı materyal ile karışmış olarak izlenmektedir. BT'de ayrıca sol tarafta da mix tip laringosel oluşumu raporlanmıştır. Bu kesitte ise laringoselin eksternal bölümü izlenmektedir.
USG ve BT’de sağ submandibular bölgedeki mix tip laringopyoselin seyri. BT görüntülerin aksine, USG’de hava sıvı materyal ile karışmış olarak izlenmektedir. BT’de ayrıca sol tarafta da mix tip laringosel oluşumu raporlanmıştır. Bu kesitte ise laringoselin eksternal bölümü izlenmektedir.

Hava yolu güvenliği sağlanan hastada, ayırıcı tanılar açısından ileri görüntüleme istendi. Hasta, BT görüntülemesi sonrası, acil müdahale odasına tekrar alındı. Bu sırada hastanın öksürük şikayetleri artmaya başladı ve boyundaki şişliğin küçüldüğü fark edildi. Aynı anda ise müdahale odası yoğun bir anaerobik koku ile doldu. Sonrasında, küçülerek kaybolan lezyona tekrar USG ile bakıldığında sadece cilt altı hava ekojenitelerinin kaldığı fark edildi.

Reklam

Bütün bulgular ile değerlendirildiğinde hastanın 1 yıldır olan submandibular şişliğinin (laringopyosel) larenkse drene olması sebebiyle öksürük ve hemoptizi şikayetlerinin başladığı ve sonrasında ise tetkik sürecinde tamamen boşalarak enfekte şişliğin kaybolduğu ve muayene odasına bu sebeple anaerobik kokunun dolduğu fark edildi.

BT raporunda, hastanın bilateral mix tip laringoseli olduğu belirtilmiştir. Fakat sağdaki laringosel enfekte olup laringopyosele dönüştüğü için semptomatik hale gelmişti.

Acil ultrasonografinin boyun kitlelerinde önemi kistik ve solid yapıların birbirinden ayrılabilmesidir. Diğer kistik ayırıcı tanılar arasında ise parafarengeal apseler, kistik higroma, tiroglossal duktus kistleri ve lenfadenomegaliler yer alır. Tanısal kullanımının yanı sıra ultrasonografi, kistik drenaj açısından kılavuz olarak da kullanılabilir.

Kaynaklar

  1. Aslaner MA. Laryngopyocele: A deep neck infection diagnosed by emergency ultrasound. The American Journal of Emergency Medicine. November 2018:2132.e5-2132.e7. doi:10.1016/j.ajem.2018.08.026
  2. Bakır S, Gül A, Kınış V, Özbay M, Özkan H. A case of mixed type laryngocele presented with deep neck infection and review of the literature. J Clin Exp Invest. September 2012. doi:10.5799/ahinjs.01.2012.03.0192
  3. ATMAN Ü. Ultrasound and MRI Findings in a Large Combined Laryngeal Mucocele: Case Report. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası. 2010:68-70. doi:10.1501/tipfak_0000000763
  4. Pinho M da C, Viana PC, Omokawa M, et al. Laringocele: aspecto ultra-sonográfico – relato de caso. Radiol Bras. August 2007:279-282. doi:10.1590/s0100-39842007000400015

“Cevabı Görselinde” serisinin diğer yazıları.

Tıp Fakültesinde Öğrencilere Ultrason Eğitimi – ANKET

blank

Ultrason eğitiminin anatominin, patolojilerin anlaşılmasında ve klinik karar verme süreçlerinde yararlı olduğunu gösteren bir çok araştırma bulunuyor. Ülkeler, tıp fakültesi düzeyinde ultrason eğitiminin yerleştirilmesi konusunda farklı uygulamalara sahip. Ekip, eğitim ekipmanı, müfredat içerisinde bunun için ayarlanmış zaman şeklinde sayılabilecek bir çok engel bulunuyor. Uluslararası organizasyonlar bu engeller için çözümler bulmaya ve tıp fakültesi müfredatına ultrason eğitiminin yerleştirilmesi için kurumları heveslendirmeye çalışıyor. Ultrason özellikle CT ve x-ray gibi fiziksel ve nisbeten daha pahalı olabilecek, fiziksel olarak yer kaplayan teknolojileri olmayan kaynakları sınırlı ülkeler için önemli bir tanısal ve girişimsel yarar sağlayabilir. Bu nedenle, tıp fakültelerinde bu becerinin kazandırılması bazı ülkeler için daha da anamlı. Bununla birlikte, gelişmiş ülkelerde bile tıp fakültesi öğrencilerinin ultrason eğitimleri hala yenidoğan dönemini yaşıyor diyebiliriz.

Akamedika

Tıp fakültelerinde örenciler için durumun ne olduğunu anlamak için 1 dakikalık bir anket uyguluyoruz. Umarız bu ankete katılır ve anketi üyesi olduğunuz gruplarda paylaşırsınız. Desteğiniz için şimdiden teşekkür ederiz.

Anket linki – https://goo.gl/forms/u8qZE1m1L7SFaI7x1

Eğer Türkiyeden bir katılımcı olarak ingilizce olanı da doldurmak isterseniz link – https://goo.gl/forms/4haAbsfK0spu8aYI2

 

 

Cevabı Görselinde – Vaka Tartışması 8

blank

Bir bakışta ultrason: Kilitli omuz

25 yaşında erkek hasta havuzda yüzerken omzunda ciddi bir ağrı ve sonrasında omzunu hareket ettiremediğini ifade ediyor. Aşağıda hastanın omuz eklemi ve yapılan işlem gösterilmektedir..

Akamedika

Ultrason görüntünüz..

Intrartiküler-enjeksiyonu

Tanınız (görmek için tıklayın)

Anterior omuz çıkığı

Yapılan İşlem (görmek için tıklayın)

İntraartiküler enjeksiyon

Yorum (görmek için tıklayın)

Kas iskelet sisteminde, omuz da dahil, sıklıkla kullandığımız prob lineer veya konveks probtur. Omuz eklemi ultrasonografisinde (US), sonoanatomiyi canlandırmak için, probu scapula arkasında acromionun hemen altına koyduğumuzda alacağımız normal omuz eklemi görüntüsü aşağıdaki gibidir.

Normal omuz sonoanatomi
Normal omuz sonoanatomi

Anterior omuz çıkıklarında ise humerus başı öne doğru, probtan uzağa gideceği için US görüntümüzde humerus başını daha aşağıda görürüz (alttaki görsel).

US omuz çıkıklarında, acil servise girişten taburculuğa kadar çıkığın yönetiminde tümüyle  kullanılabilmektedir;

  1. Çıkığın doğrulanması (travmatik veya ilk çıkıklarda kırık şüphesi olduğu için radyografi de önerilir)
  2. İntraartiküler enjeksiyon (lokal anestezi)
  3. Redüksiyonun doğrulanması
Anterior omuz çıkığı ve eklem içi enjeksiyon
Anterior omuz çıkığı ve eklem içi enjeksiyon

US, çıkığın ve redüksiyonun doğrulanmasında oldukça yüksek sensitive ve spesifite değerlerine sahip olduğu gösterilmiştir (Dislokasyon sens %100/spes %100, redüskiyon spes %100).

Yine yapılan birçok çalışma; intraartiküler enjeksiyonun, IV sedasyon & analjezi kadar etkili olduğunu ve daha kısa hastane kalış süresine sahip olduğunu göstermiştir.

İntraartiküler lidokain enjeksiyonu;

  1. Probun ve bölgenin sterilizasyonu
  2. Eklemin US eşliğinde görüntülenmesi
  3. 18-20 gauge spinal iğne ile 10 cc %2 lidokain enjeksiyonu (prob ile aynı düzlemde)
  4. 10-15 dk etki süresinin beklenilmesi
  5. Redüksiyon işlemi
İntraartiküler lidokain (IAL) ile İV analjezi ve sedatiflerin karşılaştırması
İntraartiküler lidokain (IAL) ile İV analjezi ve sedatiflerin karşılaştırması

Kaynaklar

  1. Aslaner MA. Kas iskelet sistemi. tatdus.org. Erişim Aralık 7, 2016.
  2. Akyol C, Gungor F, Akyol A, vd. Point-of-care ultrasonography for the management of shoulder dislocation in ED. Am J Emerg Med. 2016;34(5):866-870.
  3. Aronson P, Mistry R. Intra-articular lidocaine for reduction of shoulder dislocation. Pediatr Emerg Care. 2014;30(5):358-62; quiz 363-5.

Cevabı Görselinde” serisinin diğer yazıları.

ACEP-Acil Ultrasonografi Kılavuzu 2016

blank

Ultrasonografi Kılavuzu: Acil, Yatak Başı ve Klinik Ultrasonografi Kılavuzu

İlk olarak 2001 yılında yayımlanan, 2008 yılında revize edilen ve acil ultrasonografi alanında dünya genelinde en çok kabul gören American College of Emergency Physicians (ACEP) Ultrasonografi Kılavuzu, Haziran 2016’da son halini aldı. Bundan 15 yıl önce ilk yayımlandığında 12 sayfa olan bu kılavuz, şu an 46 sayfa olarak karşımıza çıkmakta ve sanırım, acil tıpta bu kadar kısa sürede sahiplenilen ve ilerleme kaydeden başka bir alan son derece az görülmektedir.

Akamedika

Kılavuzun kalite ve standardizasyon kısımlarını içeren ana başlıklarını ve klinik uygulamalarını içeren özetini hemen aşağıda bulabilirsiniz. Kılavuzun orijinaline ise yine yazımızın devamında ulaşabilirsiniz.

ACEP US ’16 Sonuç Önerileri

  1. Acil hekimleri tarafından uygulanan, yorumlanan ve klinik pratiğe entegre edilen acil yatak başı ultrasonografi (US), acil tıp uygulamalarında temel bir beceridir.
  2. Acil US uygulama kapsamı; resüsitasyon, tanısal, semptom veya bulgulara dayalı, girişimsel kılavuzluk ve izlem/terapötik olarak kategorilere ayırılabilir. Burada çeşitli acil US çekirdek uygulamaları yer bulmaktadır; travma, gebelik, abdominal aorta, kardiyak/hemodinamik değerlendirme, biliyer, üriner yollar, derin ven trombozu, torasik-havayolu, yumuşak doku/kas iskelet, oküler, bağırsak ve girişimsel uygulamalar.
  3. Eğitim ve yeterlilik gereksinimleri; didaktik, deneysel ve birleştirici bileşenleri kapsamalıdır.
  4. Acil tıp asistan programlarındaki acil US eğitimi, müfredat ve hasta bakımı deneyimi içine tamamen entegre edilmelidir.
  5. Acil US, harici sertifikasyon olmadan, modern sağlık sistemleri içerisinde acil hekimleri için çekirdek bir bilgi/yeterlilik olarak değerlendirilmelidir.
  6. Ultrasonografi kalite kontrolü ve yönetimi; hekim yönelimi, tahsis edilmiş US cihazları, dijital US yönetim cihazları ve kalite kontrol için olanakları kapsayan uygun kaynaklara gereksinim duyar.
  7. En uygun şekilde acil hekimleri tarafından yönetilen sağlık sistemleri yatak başı ultrasonografi programları; liderlik, kalite iyileştirme, eğitim, donanım ve yazılım satın alma ve devamlı bakım amacıyla kaynaklarla desteklenmelidir.
  8. Acil US; acil servis öyküsü, fizik muayenesi ve medikal karar vermeden bağımsız, geri ödenebilir ve paha biçilebilir olması gereken bağımsız bir prosedürdür.
  9. Gelişmiş US deneyimine sahip acil hekimi; bölüm, kurum, sistem, ulusal ve uluslararası seviyede klinik ultrasonografiye katkı sağlamalıdır.
  10. Gelişen teknolojik, eğitim ve uygulamalar; acil hasta bakımında yeni yaklaşımlar, verimlilik ve yöntemler sağlayabilir.
ACEP 2016 Acil US Kılavuzu Uygulama Kapsamı
ACEP 2016 Acil US Kılavuzu Uygulama Kapsamı

Çekirdek Acil Ultrasonografi Uygulamaları

 Travma

Travmada US kullanımı tipik olarak, vücutta anormal sıvı ve hava birikimini tespit etmek içim kullanılır. Hem künt hem de penetran yaralanmalarda ve her yaşta uygulanabilir. Peritoneal kanamayı saptamada; künt yaralanmada %90 sensitive, %99 spesifik; penetran yaralanmada %91 sensitive, %100 spesifik.

Gebelik

Pelvik hastalıklarda acil US; intrauterin gebeliği saptama, ektopik gebeliği saptama, fetal kalp hızını saptama, gebelik süresi ve belirgin serbest sıvı saptamada kullanılır. Ektopik gebeliği saptamada acil hekimlerinin sensitivitesi %76-90, spesifitesi %88-92′ dir.

Abdominal Aort Anevrizması

Esas olarak anevrizma değerlendirmesi için kullanılmakla beraber diseksiyon da saptanabilir. Sensitivitesi %100, spesifitesi %98-100.

Acil Ekokardiyografi ve Hemodinamik Değerlendirme

Acil kardiyak US; perikardiyal efüzyon ve tamponad, kardiyak aktivite, kontraktilitenin global değerlendirilmesi ve santral venöz volüm durumu saptamada kullanılabilir. Kardiyak arrest hastalarında, elektriksel ritme bakılmaksızın US’de kalp durmasının mortalitede %100 prediktif olduğu saptanmış.

Hepatobiliyer Sistem

Biliyer inflamasyon ve tıkanıklık esas bakılan patolojilerdir. Akut kolesistit sonografik kriterleri arasında safra taşları, kese duvar kalınlığı, perikolesistik sıvı, sonografik Murphy, ana safra yollarında tıkanıklık bulunmaktadır. Akut kolesistitlerin %95’ini ise taşlı kolesistitler oluşturmaktadır. Safra taşı saptamada, acil US %90-96 sensitivite ve %88-96 spesifiteye sahiptir.

Üriner Yollar

Hidronefroz ve mesane durumunu saptamada kullanılır. Deneyimli ellerde sensitivitesi %75-87, spesifitesi %82-89 civarındadır.

Derin Ven Trombozu

Özellikle alt ektremite olmak üzere, proksimal venlerin farklı seviyelerde kompresyonunu içermektedir. Sensitivite  ve spesifitesi, %95 ve %96 olarak bulunmuştur.

Yumuşak doku/kas iskelet

Acil US kullanımı; yumuşak doku infeksiyonu, yabancı cisimler ve kutanöz kitleler üzerine yoğunlaşmıştır. Fraktürler, tendon yaralanmaları ve eklem sıvıları da mükemmel netlikle çalışılmıştır.

Torasik-Havayolu

Plevral efüzyon ve pnömotoraks, interstisyel ve inflamatuvar hastalıkların saptanmasında kullanılır. Son dönemlerde, trakeal ve hava yolu değerlendirme ve endotrakeal kılavuz çalışılan konular arasındadır.

Okuler

Retinal ayrılma, vitröz hemoroji ve yapıların dislokasyonları özellikle tanımlanmıştır. Optik sinir kılıf çapı, santral sinir sistemi hastalıklarında yol gösterici olabilir.

Bağırsak

Abdominal US geniş bir bağırsak patolojisi yelpazesine sahiptir. Apandisit, en sık cerrahi patolojidir. İleus ve ince bağırsak obstrüksiyonu yıllardır bakılmaktadır ve x-ray dan daha sensitif ve spesifiktir. Pnömoperitoneum yine US ile tanınabilir. Abdominal duvar kitleleri ve hernilerinde hızlı bir yol göstericidir ve hatta, dinamik olarak herni redüksiyonunda kullanılabilir.

Prosedürel Kılavuzluk

Venöz girişim, torasentez, parasentez, eklem aspirasyonu ve diğer girişimlerde kullanılmaktadır. Santral venöz girişimlerde mutlaka kullanımı önerilmektedir.

Son kılavuzun önerileri daha çok, acil ultrasonografinin standartizasyonunu belirlemek için oluşturulmuş öneriler ve protokollerden oluşuyor. Klinik uygulamaların nasıl olacağından ziyade bir kalite yönetimi diyebiliriz bu kılavuz için. Tıp öğrencilerinin eğitiminden tutun da, kursların nasıl yapılması gerektiğine kadar farklı yelpazelerde konulara değiniyor.

Yabancı Cisim Tanı ve Tedavisinde Ultrason

blank

Yabancı cisimler (YC) ultrasonla, ister direkt görüntü alınarak (metal), ister gölgelenme efekti (tahta, taş, plastik) veya ödem bulgusu yardımıyla (enflamasyon ve sekonder doku efektleri) tespit edilebilir. Bir çok YC (ör. tahta) direk grafi ile görülemeyebilir ve standart görüntüleme yöntemleriyle  küçük bir YC’ nin yerini belirlemeye çalışmak acil serviste zor ve zaman alıcı olabilir.

Akamedika

Ultrasonun YC’nin  tam yerini belirleyebilmesinin yanında, YC’ ye yakın damar, sinir, kas, kemik ve organları da girişim sırasında gösterebilmesi önemli bir avantajıdır. Yüzeyel yumuşak dokuyu görüntülemek için yüksek frekanslı (5-10 MHz) lineer prob kullanılmalıdır.

Şüpheli yabancı cisim alanı üzerinde görüntüleme yapılırken, parlak yansıma ve/veya gölge efekti bulgusu aranmalıdır. YC tespit edildiğinde, çıkarmak için birden çok teknik vardır. En pratik yöntemlerden biri, YC’ ye ultrason eşliğinde bir kılavuz tel yerleştirilip, sonrasında tel etrafından diseksiyon yapılmasıdır. Alternatif olarak,  YC tüm işlem boyunca sadece ultrason kullanılarak da çıkarılabilir. Önce, YC’ nin uzun aksını belirleyin ve görüntüyü ekranın tam ortasına getirin. Anestetik ajan çekilmiş enjektör ucunu YC’ye doğru ilerletin ve YC ile iğne ucu temas edince anestetiği enjekte edin. Çoğu zaman, çözelti YC’nin tüm yüzeyini kaplayacaktır, bunun üç avantajı vardır.

Reklam
  • YC artık anekoik bir sıvı ile sınırlandığından görülmesi daha kolay olacaktır.
  • İşlem bölgesinde iyi bir anestezi sağlanmış olduğundan birden fazla enjeksiyona gerek kalmayacaktır.
  • YC ekstra sıvı tarafından bir miktar ‘gevşetilmiş’ olacaktır.

Artık YC direkt görüntü altında çıkarılabilir. Cilde giriş yerine küçük bir çentik atın (ya da YC’nin girdiği noktayı kullanın). Probun uzun aksını kullanarak, enjektörün ilerletildiği traseden forsepsi ilerletin.  Forsepsin ultrasonun görüntü alanının dışına çıkmamasına dikkat edin. YC ile forseps temas edince, forsepsi yavaşça açın ve YC’nin ucundan yakalayın. Artık daha önce anestetik ajan verilmiş olan traseden YC’yi çıkarabilirsiniz.

Sonografik değerlendirme, YC’nin derinliği, büyüklüğü ve komşu anatomik yapılarla olan ilişkisi hakkında önemli bilgi sağlar. Bilgisayarlı tomografi (BT) duyarlılığı, düz grafiden 5-15 kat fazla olmasına rağmen, ultrason (US) ya da MRI kadar duyarlı değildir. Ek olarak;  masraf, radyasyon maruziyeti, ve ulaşılabilirlik açısından BT daha az optimal olabilmektedir. Özellikle radyolüsan cisimleri saptayabilmesi ve girişim sırasında eş zamanlı görüntü sağlayabilmesi, ultrasonu diğer görüntüleme yöntemlerinin önüne geçirmektedir.  Eksplorasyon süresini ve iyatrojenik yaralama oranını da önemli ölçüde azaltarak hasta konforunu da artırmaktadır.

Reklam

Nwawka ve ark. ‘nın 2014’te yayınlanan vaka sunumlarında, pediyatrik hasta grubunda, alt ekstremitede görülmesi zor ve küçük YC’lerin çıkarılmasında ultrasonun başarısına dikkat çekilmiştir. Ultrasonun, insizyon büyüklüğünü ve derinliğini azalttığına, çevre dokuya hasar riskini de en aza indirdiğine değinilmiştir.

 

A.2 yaşında çocuk hastada sağ ayaktan yabancı cisim çıkarrılmadan önce enjektör iğnesi kılavuz olarak kullanılmış (Uzun ince ok). İğne ucunun olduğu yere küçük vertikal bir kesi atılmış (Kalın kısa ok) B. Yüksek frekanslı prob sagital görüntü. Kıvrık ok iğne ucunu, düz ok ise iğne ucundaki yabancı cismi gösteriyor. C. Çıkarılan yabancı cisim, 5 mm cam parçası.
A. Yüksek frekanslı prob sagital görüntü. Kıvrık ok iğne ucunu, düz ok ise iğne ucundaki yabancı cismi gösteriyor. B. 2 yaşında çocuk hastada sağ ayaktan yabancı cisim çıkarrılmadan önce enjektör iğnesi kılavuz olarak kullanılmış (Uzun ince ok). İğne ucunun olduğu yere küçük vertikal bir kesi atılmış (Kalın kısa ok) C. Çıkarılan yabancı cisim, 5 mm cam parçası.

 

Uzun aks yüksek frekanslı ultrason görüntüsü. Ön kolda hiperekoik 5 cm cam parçası (uzun ok) ve altında ‘yıldız kuyruğu’ işareti (küçük yıldızla işaretlenmiş) görülüyor.
Uzun aks yüksek frekanslı ultrason görüntüsü. Ön kolda hiperekoik 5 cm cam parçası (uzun ok) ve altında ‘yıldız kuyruğu’ işareti (küçük yıldızla işaretlenmiş) görülüyor.

 

Graham’ın 2002’de sadece tahta YC olan hastaları dahil ettiği yayında, tahtanın radyolüsan oluşu nedeniyle düz grafide görülmemeyeceğine, bu nedenle hastaların sağlık kurumlarına defalarca kez ağrı şikayetiyle başvuru yaptıklarına, tahtanın enflamatuvar etkisinin fazla olmasından kaynaklı zaman içinde yumuşak dokuda abse ve pürülan akıntıya, selülite kadar gidebilen doku enfeksiyonlarının oluşabildiğine dikkat çekilmiştir. Ultrasonun bu hastalarda ilk tanı ve tedavi yöntemi olarak kullanılmasının hasta konforunu artırdığına, iş gücü kaybı ve yüksek sağlık masraflarının önüne geçildiğine değinilmiştir.

Reklam

 

Uzun aks yüksek frekans ultrason görüntüsü. Ön kolda 6 mm tahta parçası (uzun ok), arkasında akustik gölge yok fakat etrafında yumuşak doku absesine bağlı ‘halo’ işareti var (hipoekoik alan, ok başları ile belirtilmiş.) Tahta radyolüsan bir yabancı cisim olduğundan düz grafide bulgu vermez.
Uzun aks yüksek frekans ultrason görüntüsü. Ön kolda 6 mm tahta parçası (uzun ok), arkasında akustik gölge yok fakat etrafında yumuşak doku absesine bağlı ‘halo’ işareti var (hipoekoik alan, ok başları ile belirtilmiş.) Tahta radyolüsan bir yabancı cisim olduğundan düz grafide bulgu vermez.

 

Morteza ve ark’nın 2016’da yaptıkları bir çalışmaya radyolüsan YC nedeniyle acil servise başvuran 51 vaka dahil edilmiş, sonuç olarak ultrasonun %97,9 sensitivite ile radyolüsan cisimleri tespit ettiği görülmüştür. Yüksek rezonanslı US’nin olduğu merkezlerde, ulaşılabilirliği, yüksek sensitivitesi ve radyasyona maruz bırakmaması nedeniyle ilk görüntüleme ve tedavi yöntemi olarak seçilmesi önerilmiştir.

Reklam

 

Sağ dizinde akıntılı yarası olan 9 yaşında çocuk hasta. Düz grafide yabancı cisim görülmüyor ama ultrasonda etrafında hipoekoik ‘halo’ bulgusu ile birlikte ekojenik çizgisel bir yapı olarak (ok işareti) görüntü veriyor. Cerrahi eksplorasyon 38 mm’lik bir dikeni ortaya çıkarıyor (ok işareti).
Sağ dizinde akıntılı yarası olan 9 yaşında çocuk hasta. Düz grafide yabancı cisim görülmüyor ama ultrasonda etrafında hipoekoik ‘halo’ bulgusu ile birlikte ekojenik çizgisel bir yapı olarak (ok işareti) görüntü veriyor. Cerrahi eksplorasyon 38 mm’lik bir dikeni ortaya çıkarıyor (ok işareti).

 

Sizin de acil servisinizde ultrasonunuz varsa, yabancı cisimlerde probunuzu kullanın;  hem hastanızın konforu, hem sizin el beceriniz ve klinik tecrübeniz artsın, yüzler gülsün. Bir sonraki yazımıza dek probunuz sizinle olsun…

 

KAYNAKÇA

  1. Noble VE, Nelson BP. Manual of Emergency and Critical Care Ultrasound.
  2. Mohammadi A, Ghasemi-Rad M, Khodabakhsh M. Non-opaque soft tissue foreign body: sonographic findings. BMC Medical Imaging. 2011; 11:9.
  3. Nwawka OK, Kabutey NK, Locke CM , Aragon IC, Kim D. Ultrasound- guided Needle Localization to Aid Foreign Body Removal in Pediatric Patients. Journal of Foot&Ankle Surgery. 2014; 53: 67-70.
  4. Graham DD. Ultrasound in the Emergency Department: Detection of Wooden Foreign Bodies in the Soft Tissues. J of Emergency Medicine. 2002; 22:75-79.
  5. Tahmasebi M, Zareizadeh H, Motamedfar A. Accuracy of ultrasonography in detecting radiolucent soft-tissue foreign bodies. Indian J Radiol Imaging 2014;24:196-200.

 

Editör: Yusuf Ali Altuncı

 

Santral Venöz Kateter Yerini Doğrulamada Yatakbaşı Ultrason ve Salin Testi

blank

Acil serviste, kritik hasta bakımında santral venöz kateter  (SVK) yerleştirilmesi sık yapılan bir işlemdir. Ultrason eşliğinde SVK yerleştirilmesi  başarı oranını artırdığı gibi, girişim denemelerinin sayısını da azaltır. Buna ek olarak, ultrason rehberliğinde iyatrojenik pnömotoraksın da azaldığı gösterilmiştir.

Akamedika

Başarılı bir SVK yerleşimi kateter ucunun sağ atriyuma yakın bir yerde olmasını gerektirir. Subklaviyan ve internal juguler ven kateterizasyonunda optimal kateter ucu yeri distal süperiyor vena kavadır. Subklaviyan ve internal juguler ven kateterizasyonunda  oluşabilecek komplikasyonlardan bazıları arter kanülasyonu, ven kateterinin internal juguler ven, subklaviyan ven, inferiyor vena kava, ya da sağ atriyuma ilerlemesidir.

Düz göğüs grafisi SVK yerleşiminin yerinin doğrulamasında güncel olarak kullanılan standart görüntüleme yöntemidir. Grafinin çekilmesi ve yorumlanması zaman almakta, hastayı radyasyona maruz bırakmakta ve ek masrafa neden olmaktadır.

SVK yerinin doğrulamasında ultrason eşliğinde salin testi oldukça hızlı ve pratik bir yöntemdir. Bu yöntemde subksifoid ya da apikal pencereden yapılacak ultrason eşliğinde santral kateterden 10 ml salin hızlı bir şekilde puşelenir. Görüntüsünde, enjekte edilen salinin saniyeler içinde önce sağ atriyum ve ardından sağ ventrikülde görülmesi (aşağıda), kateter ucunun  ven içinde sağ atriyuma yakın bir yerde olduğunun göstergesi olarak kabul edilir.

Weekes ve ark.’nın 2014’te yapmış olduğu prospektif bir çalışmaya, acil servis ve yoğun bakım ünitesindeki erişkin 142 hasta dahil edilmiş. Hastalardan 109’una internal juguler, 28’ine subklaviyan ve 15’ine femoral ven kateteri yerleştirilmiş. Çalışmanın hipotezi optimal subklaviyan ve internal juguler ven kateter ucu yerleşiminde hızlı atriyal girdap işaretinin (rapid atrial swirl sign- RASS) ultrasonla görülmesinin taşınabilir göğüs grafisiyle değerlendirmeye eş olduğunun gösterilmesiymiş.

Reklam

Ultrasonda RASS işaretinin alınması ‘anında’ (2 saniye içinde), ‘gecikmiş’ (2-6 saniye) ve ‘yok’ (6 saniye içinde gözlenmemiş) olarak sınıflandırılmış. Bunun için dijital video kayıtları alınıp sürenin tam olarak saptanması sağlanmış. İşaretin görüntüsünün de ‘belirgin’, ‘benekli’ ve ‘yok’ olarak sınıflandırması yapılmış. RASS işareti SVK distal ucundan puşelenen salinin 2 saniye içinde sağ atriyum içine dolan türbülans olarak tanımlanmış. Doğrulama düz göğüs grafisiyle yapılmış. Yöntemin sensitivitesi %75, spesifitesi %100, pozitif ve negatif prediktif değerleri ise sırasıyla %100 ve %99,24 olarak bulunmuş. Salin türbülansının ortalama görülme süresi ise subklaviyan ve internal juguler venler için 1.1 saniyeymiş.

Reklam

Solda salin puşesi öncesi normal ekokardiyografi görüntüsü. Sağda büyük ok sağ atriyum içindeki salin türbülansını, küçük ok ise sağ ventriküle geçen türbülansı gösteriyor.
Solda salin puşesi öncesi normal ultrason görüntüsü. Sağda büyük ok sağ atriyum içindeki salin türbülansını, küçük ok ise sağ ventriküle geçen türbülansı gösteriyor.

 

Gekle ve ark.’nın 2015’te yaptığı diğer bir prospektif çalışma, iki büyük 3.basamak sağlık merkezinin acil servisinde erişkin hastalar üzerinde yürütülmüş. Bu çalışmada ultrasonla salin türbülansının görüntülenmesine ek olarak ipsilateral pnömotoraks varlığı yine ultrasonla dışlanmış. 81 hasta dahil edilmiş, ultrason ile kateter doğrulamada ortalama süre 8.80 dakika iken ( bu süreye pnömotoraksın dışlanması da dahil) göğüs grafisinde bu süre 45.78 dakika imiş. Ortalama sonografik doğrulama süresi grafiden 36.98 dakika daha kısa sürmüş.

Horowitz ve ark.’nın 2014’te yaptığı FLUSH ( Flush the Line and Ultrasound the Heart) çalışmasına ise bu defa çocuk hastalar dahil edilmiş. Erişkinlerde yapılan çalışmalarda daha çok subklaviyan ve internal juguler venler kullanılırken, bu çalışmada femoral ven kateterinin yeri doğrulanmış. Standart doğrulama yöntemi fluoroskopiymiş. 51 hasta ile yürütülen çalışmada sensitivite %100, spesivite %90.3’müş.

Reklam

Görülen o ki, santral venöz kateter yerinin ultrasonla dinamik olarak doğrulanması hem güvenilirliği yüksek, hem oldukça hızlı, kolay ve ucuz bir yöntem. Kateterin yerini doğrulayıp bir de üzerine yine ultrasonla pnömotoraksı dışladığınızda sizden kralı yok. Bir sonraki yazımıza kadar probunuz sizinle olsun…

KAYNAKÇA

  1. Weekes AJ, Johnson DA, Keller SM, Efune B, Carey C. Central Vascular Catheter Placement Evaluation Using Saline Flush and Bedside Echocardiography. Academic Emergency Medicine. 2014; 21:65–72.
  1. Gekle R, Dubensky L, Haddad S, Bramante R, Cirilli A, Catlin T. Saline Flush Test Can Bedside Sonography Replace Conventional Radiography for Confirmation of Above-the-Diaphragm Central Venous Catheter Placement? Journal of Ultrasound in Medicine. 2015; 34:7-1295-1299.
  1. Horowitz R, Gossett JG, Bailitz J, Wax D, Pierce MC. The FLUSH Study—Flush the Line and Ultrasound the Heart: Ultrasonographic Confirmation of Central Femoral Venous Line Placement. Annals of Emergency Medicine. 2014; 63:6, 678–683.

Editör: Yusuf Ali Altuncı

Cevabı Görselinde – Vaka Tartışması 5

blank

Bir Bakışta Ultrason: Cerrahi öyküsü

55 yaşında erkek hasta acil servise karın ağrısı ile başvuruyor. Karın ağrısı son 12 saatte başlamış ve bulantı şikayetlere eşlik ediyor. Kabızlık tariflemiyor fakat eskiye ait cerrahi öyküsü hikayeden alınıyor. Vitallerinde sınırda taşikardi dışında ek patolojik bulgu saptanmıyor. Fizik muayenede yaygın batın hassasiyeti ve karın ön duvarda eski cerrahi skar mevcut. Laboratuvarında ise hafif lökositoz dışında belirgin patoloji yok.

Akamedika

Ultrason görüntünüz..

ince bağırsak obstruksiyonu

Tanınız (görmek için tıklayın)

İnce bağırsak obstruksiyonu

Yorum (görmek için tıklayın)

İnce bağırsak obstruksiyonu (İBO) tanısında mutlaka iyi bir hikaye ve fizik muayene şarttır.

Adezyon ile eski cerrahi öyküsü, İBO tanısı alan hastaların %75′ inde görülür.

Yatakbaşı yapılan ultrason sizi bu hastalarda yapılacak en uygun tetkike yönlendirmede çok faydalı olacaktır. Bu tür hastalarda sıklıkla ilk istenen görüntüleme tetkiki X-ray olmasına rağmen, yapılan çalışmalarda İBO tanısı için bu tetkikin sensitivitesi %75 ve spesifitesi %65 olarak gösterilmiştir.

IV-oral opaklı abdominal tomoğrafi bu hasta grubunda esas tanı yöntemi olsa da, Acil servis temelli yapılan çalışmalarda, ultrasonun İBO tanısındaki sensivitesi %91-97.7 ve spesifitesi %84-92.7 olarak belirtilmiştir.

Konveks veya mikro konvex prob ile  batın dört kadranın tranvers ve longitudinal olarak taranması ile muayene başlamaktadır. Nazikçe bastırarak dilate / komprese olmayan bağırsak segmentleri her kadranda taranmalıdır. Yapılan çalışmalarda farklı tanı kriterleri kullanılsa da, sıklıkla dikkat edilmesi gerekenler;

  • Sıvı dolu dilate ince bağırsak, >2.5 cm
  • Bağırsak içeriğinin ileri-geri hareketi
  • Bağırsaklar arası serbest sıvı, peristaltizmin olmaması (geç bulgu-nekroz göstergesi)

Aşağıda dilate sıvı dolu lümeni ile jejenum görülmektedir.

Jejenumda çok sayıda valvula konniventes gözlenirken, ileumda izlenmez.

Dilate sıvı dolu lümen, kalınlaşmış bağırsak duvarı
Dilate sıvı dolu lümen, kalınlaşmış jejenum duvarı

CT sıklıkla ayırıcı tanıda kullanılmaktadır. >2.5 cm dilate bağırsak ansları sıklıkla anormal olarak değerlendirilir. Proksimalde dilate ve distalde kollaps bağırsak ansları tanısaldır.

ince bağırsak obstruksiyonu
Dilate bağırsak ansları (D) ve normali (ok)
Dilate (D) ve normal bağırsak ansları (ok)

Kaynaklar

  1. Unlüer EE, Yavaşi O, Eroğlu O, Yilmaz C, Akarca FK. Ultrasonography by emergency medicine and radiology residents for the diagnosis of small bowel obstruction. European journal of emergency medicine : official journal of the European Society for Emergency Medicine. 17(5):260-4. 2010.
  2. Jang TB, Schindler D, Kaji AH. Bedside ultrasonography for the detection of small bowel obstruction in the emergency department. Emergency medicine journal : EMJ. 28(8):676-8. 2011.
  3. Guttman J, Stone MB, Kimberly HH, Rempell JS. Point-of-care ultrasonography for the diagnosis of small bowel obstruction in the emergency department. CJEM. 17(2):206-9. 2015.
  4. Dawson, Mallin. Introduction to Bedside Ultrasound, Volumes 2. 2013 (inkling)
  5. http://emedicine.medscape.com/article/374962-overview

“Cevabı Görselinde” serisinin diğer yazıları.

Pediatrik Kafa Travmasında Ultrason

blank

Travmatik beyin hasarı (TBH); kafa travmalı çocuk hastalarda ölüm ve sekele yol açabilen ciddi bir durumdur. Travma mekanizmasında en sık nedenler düşme (%50,2), kafaya direkt darbeler (%24.8) ve motorlu araç kazalarıdır (%17.3).  Yine TBH ile acil servise en sık başvuran yaş grubu 0-4 yaş arası çocuklardır. Bilgisayarlı tomografi (BT) TBH’ı saptamada standart tanı yöntemidir. Minör kafa travmalı her çocuk hastada BT ile görüntüleme yapmak gerekli olmayabilir ve radyasyon maruziyeti açısından da zarar verici olabilir. Pediatrik kafa travmasında BT kararı için önceki yazımızı burayı tıklayarak okuyabilirsiniz.

Akamedika

Yatak başı ultrason, travmanın minör olduğu, bilinç kaybı, uykuya meyil, bulantı-kusma, davranış değişikliği, ajitasyon ve nöbet gibi bulguların olmadığı çocuk hastalarda; acil servis doktoruna yardımcı, hasta için de zararsız, pratik bir prosedür olarak kullanılabilir. Yine kraniyal ultrason ile kafatası kırığı saptanan çocuklarda, eşlik edebilecek hemoraji/ kontüzyon açısından BT ile ileri görüntüleme kararı alınabilir. BT ve manyetik rezonans görüntüleme (MRI) radyasyon maruziyeti, görüntülemeye kadar geçen süre dezavantajları ile çoğu zaman sedasyon gerekliliği, intrakraniyal ultrasonu, minör kafa travmalı çocuklar için yardımcı bir yöntem olarak kullanışlı kılmaktadır.

Pediatrik kafa travmasında ultrason işleminde, pediatrik kafatasındaki fontaneller akustik pencere için kemik engelini ortadan kaldırarak görüntülemeye yardımcı olur. Bunun yanında ince temporal kemik üzerinden de görüntü alınabilir. Fontanelden görüntü alınacaksa 1.75- 5 MHz’lik prob yeterli olurken, temporal kemik üzerinden alınacak görüntülerde 7-10 MHz’lik lineer prob tercih edilmelidir. Ön fontanelden yüksek frekanslı lineer prob kullanılarak intrakraniyal kanama (İKK) açısından oldukça yararlı görüntüler elde edilebilinir.

Bu konuda yapılmış güzel bir çalışmayı örnek gösterelim.  McCormick ve ark.’nın 2015 te yayınlanmış prospektif çalışmalarına, BT ile kafa içi kanama saptanmış, pediatrik kafa travmalı hastalardahil edilmiş. Tüm hastalara acil hekimi tarafından intrakraniyal USG ile görüntüleme yapılıp, görüntüler video klip olarak kayıt edilmiş. Hastaların tanı ve klinik durumlarına kör olan ve ultrason konusunda eğitimli iki bağımsız acil doktorundan, bu video klipleri izleyip İKK var veya yok şeklinde yorum yapmaları istenmiş.

Çalışmaya 12 hasta dahil edilmiş. 4 hastada İKK varmış, diğer 8 hasta ise kontrol grubu olarak alınmış. Birinci gözlemci İKK’yı %100 duyarlı ve % 100 özgüllük ile belirlerken, ikinci gözlemcinin duyarlılığı %50 ve özgüllüğü  %87.5’ miş. Gözlemciler arasındaki anlaşma oranı %75 olarak bulunmuş. Bu gözlemciler ultrason konusunda eğitildikleri halde daha önce hiç intrakraniyal USG deneyimi olmayan doktorlarmış.

 

Şekil 1: Normal kontrol hastalarında lineer prob kullanılarak alınmış Transvers (sol) ve sagittal (sağ) kraniyal ultrason görüntüleri.
Şekil 1: Normal kontrol hastalarında lineer prob kullanılarak alınmış Transvers (sol) ve sagittal (sağ) kraniyal ultrason görüntüleri.

 

Şekil 2: 2 aylık hastada kronik (kalın ok) üzerine akut (ince ok) subdural hematomları gösteren koronal BT ve ona karşılık gelen kraniyal USG görüntüsü.
Şekil 2: 2 aylık hastada kronik (kalın ok) üzerine akut (ince ok) subdural hematomları (SDH) gösteren koronal BT ve ona karşılık gelen kraniyal USG görüntüsü.

 

Şekil 3: 10 aylık hastada yüksek frekanslı prob ile alınmış SDH’yi (ok) gösteren sagittal kraniyal USG görüntüsü
Şekil 3: 10 aylık hastada yüksek frekanslı prob ile alınmış SDH’yi (ok) gösteren sagittal kraniyal USG görüntüsü

 

Çalışmadaki kısıtlılıklara rağmen USG konusunda eğitimli bir acil doktorunun kraniyal USG ile İKK’yı belirleyebileceği gösterilmiş ve yeterli teorik ve pratiğe sahip bir doktorun İKK’yı başarıyla belirleyebileceğine kanaat getirilmiş.

Sonuç olarak acil serviste minör kafa travmalı çocuk hastada yüksek frekanslı probla, travma lokalizasyonuna en yakın yerden yapılacak intrakraniyal ultrasonografi ile hastayı radyasyona maruz bırakmadan hızlıca bir ön değerlendirme yapılabilir, ajite ve hareket halindeki çocuğun sedasyonuna gerek kalmayabilir. Majör kafa travması olup, ilk etapta görüntülemeye gidemeyecek hastalarda da kanamanın boyutu hakkında fikir sağlayıp hekime erken entübasyon kararında destek olabilir.

Siz de acil servisinizde çocuk travma hastalarına bakıyorsanız ve ultrasonunuz da varsa, minör travmalı hastalarınızda bu yöntemi deneyebilirsiniz. Bir sonraki yazımızda görüşünceye dek probunuz sizinle olsun.

 

Şekil 4: Ön fontanelden konveks probla görüntü alınması. ( Görüntü ÜEAH Acil Servisi’nde alınmıştır)
Şekil 4: Ön fontanelden konveks probla görüntü alınması. ( Görüntü ÜEAH Acil Servisi’nde alınmıştır)

 

IMG-20151109-WA0003

IMG-20151109-WA0007
Şekil 5: Transvers kesit (üstte) ve Sagittal kesit (altta) intrakranyal USG görüntüleri. Şekildeki görüntülerde (kardiyak prob kullanıldı) düşük frekanslı konveks probla oksipital lobların dahi görüntüsünün alınabileceği görülüyor. Yüksek frekanslı problar daha yüzeyel ancak daha ayrıntılı görüntü verecektir. ( Görüntüler ÜEAH Acil Servisi’nde alınmıştır)

 

KAYNAKLAR

  1. Rabiner JE, Friedman LM, Khine H, et al. Accuracy of point-of-care ultrasound for diagnosis of skull fractures in children. Pediatrics.2013;131:e1757–
  2. McCormick T1, Chilstrom M, Childs J, McGarry R, Seif D, Mailhot T, Perera P, Kang T, Claudius I. Point-of-Care Ultrasound for the Detection of Traumatic Intracranial Hemorrhage in Infants: A Pilot Study. Pediatr Emerg Care. 2015.
  3. Daniel A Lichtenstein. Whole Body Ultrasonography in the Critically Ill.

 

Editör: Yusuf Ali Altuncı

 

USG Eşliğinde Lomber Ponksiyon

blank

Acil serviste lomber ponksiyon (LP) çoğumuz için rutin işlemlerden biri haline gelmiş durumda; santral sinir sistemi enfeksiyonu (menenjit, ensefalit) ve subaraknoid kanamada tanısal, benin intrakraniyal hipertansiyonun tedavisinde terapötik amaçlı kullanılabilen bu yöntem, çoğu zaman birkaç girişim sonunda başarısızlıkla sonuçlanabilmekte.

Akamedika

Özellikle vücut kitle endeksi (BMI) yüksek ve anatomisi bozuk olan hastalarda, sıklıkla kullanılan palpasyon yöntemi  her zaman işe yaramayabilir. Çalıştığınız hastanede bu girişimi yapacak enfeksiyon hastalıkları, nöroloji gibi destek alabileceğiniz bölümler yoksa veya var ama girişim yapmayı kabul etmiyorsa, bu işi kendiniz yapmak zorundasınız.

İlk kez Rus anestezi literatüründe tanımlanmış (1971) ultrasonografi (USG) yardımlı lomber ponksiyon, girişim sayısını azaltmasının yanı sıra hasta konforunu da artıran , üstelik yukarıda belirttiğimiz zor durumlarda da oldukça klinisyen dostu bir yöntem. Anatomik noktaların palpasyonla belirlenmesi obez, gebe veya tüm vücutta ödem olan hastalarda olası değilken, ultrasonla dakikalar içinde örnek alabilmek mümkün. 

Bu yöntemde en çok kullanılan prob yüksek frekanslı lineer prob, ama obez hastalarda daha derini gösterebilen düşük frekanslı abdominal prob daha iyi sonuç verebiliyor.

Görüntülemede iki ana pozisyon kullanılıyor; transvers ve longitudinal. Transvers görüntüde spinöz çıkıntı baz alınarak orta hat belirlenirken, longitudinal düzlemde spinal boşluk belirlenerek yatay bir çizgi çiziliyor. Çizilen iki çizginin kesişme noktası bize girişim yerini belirlemiş oluyor.

Reklam

Longitudinal kesitte probun orta hattının işaretlenmesi. İki spinöz çıkıntının tam orta noktası işaretlenir.

Longitudinal kesitte probun orta hattının işaretlenmesi. İki spinöz çıkıntının tam orta noktası işaretlenir.

Longitudinal kesit görüntüsü. Yeşil oklar: Spinöz çıkıntılar. Pembe ok: interspinöz ligaman.

Longitudinal kesit görüntüsü. Yeşil oklar: Spinöz çıkıntılar. Pembe ok: interspinöz ligaman

Horizontal kesitte spinöz çıkıntı tam ortaya alınarak interspinöz aralığın tam orta noktası belirlenir ve dikey bir çizgi çizilir.

Horizontal kesitte spinöz çıkıntı tam ortaya alınarak interspinöz aralığın tam orta noktası belirlenir ve dikey bir çizgi çizilir.

Horizontal kesit görüntüsü. Pembe ok: Spinöz çıkıntı. Yeşil ok: Transvers çıkıntı. Turuncu ok: Supraspinöz ligaman.

Horizontal kesit görüntüsü. Pembe ok: Spinöz çıkıntı. Yeşil ok: Transvers çıkıntı. Turuncu ok: Supraspinöz ligaman.

Longitudinal ve horizontal kesitlerde çizilen çizgilerin kesişme noktası lomber ponksiyon için giriş noktasıdır.

Longitudinal ve horizontal kesitlerde çizilen çizgilerin kesişme noktası LP için giriş noktasıdır.

Mofidi ve ark. tarafından 2013’te yapılan prospektif randomize çalışmada, 80 hasta iki gruba ayrılarak bir gruba USG yardımlı, diğer gruba palpasyon yardımlı LP uygulanmış. Çalışmada iki grup arasındaki ağrı skoru, girişim sayısı, travmatik LP sayısı ve işlem süreleri  karşılaştırılmış. USG yardımlı LP’nin yüksek BMI’li hastalarda olan performansı da değerlendirmeye alınmış. Sonuç olarak ortalama işlem süresi ve ağrı skoru USG kullanılan grupta daha düşük bulunmuş . Girişim sayısı ve travmatik LP sayısı da yine USG kullanılan grupta daha düşük bulunmuş.

Reklam

Yüzey palpasyon yöntemi ile karşılaştırıldığında, USG yardımlı yöntemin hem daha başarılı hem de komplikasyon oranının daha az olduğu gösterilmiş.

Ferre ve ark.’nın 2007’de yaptıkları bir kohort  çalışmasına 76 hasta dahil edilmiş. Beş anatomik yapının görüntülenme süresi (spinöz çıkıntılar, ligamentum flavum, dura mater, epidural boşluk, subaraknoid boşluk), BMI ve yüzey palpasyon zorluğunun algılanması değerlendirilmiş. 153 görüntülemede yüksek-kalite görüntü elde edilmesi 1 dakikadan daha az sürmüş. Ortalama görüntü elde etme süresi ise 57 saniye ölçülmüş. Çalışmada acil servis doktorlarının lomber ponksiyonda yüksek kalitede görüntü elde etmede oldukça başarılı ve hızlı oldukları sonucuna varılmış.

Stifller ve ark.’nın yaptığı bir çalışmada ise dahil edilen hastalar BMI’lerine göre normal, kilolu ve obez olarak gruplandırılmış. BMI’si normal olanların %5’inde anatomik işaretlerin saptanması zor olurken, kilolu olanlarda bu oran %33, obez olanlarda ise %68 olarak saptanmış. Palpasyonla işaretlerin saptanmasının zor olduğu 21 hastanın 16’sında USG bu işaretlerin hepsini doğru olarak saptayabilmiş. Sonuç olarak USG obez hastaların %75’inde görülmesi gereken tüm işaretleri belirlemiş.

Reklam

Mobilizasyonu sıkıntı çıkaracak anstabil hastalarınızı sadece ufak bir girişim için konsültasyona göndermek yerine, dakikalar içinde örneğinizi alıp tedavinize başlamak sizce de daha güzel olmaz mı?

Obez, ödemli, gebe hastalarınızda körleme bir girişimle travmatize LP deneyimlemek yerine, doğru yerden ve hasta konforunu bozmadan ve hem de çok kısa bir sürede işleminizi yapabilmek ne kadar harika değil mi?

Sözün kısası, artık lomber ponksiyon, USG sayesinde korkulan girişimler listesinden çıkmak üzere ve acil servisin en keyifli girişimlerinden biri olma yolunda.

Ultrasonla yolculuğumuzda, bir sonraki durağa kadar probunuz sizinle olsun..


 

Kaynakça
  1. Noble VE, Nelson BP. Manual of Emergency and Critical Care Ultrasound.
  2. Stiffler KA, Jwayyed S, Wilber ST, Robinson A. The use of ultrasound to identify pertinent landmarks for lumbar puncture. Am J Emerg Med. 2007 Mar;25(3):331-4.
  3. Ferre RM, Sweeney TW, Emergency physicians can easily obtain ultrasound images of anatomical landmarks relevant to lumbar puncture. Am J Emerg Med. 2007 Mar;25(3):291-6.
  4. Mofidi M, Mohammadi M, Saidi H, Kiahmehr N, Ghasemi A, Hafezimoghadam P. Ultrasound guided lumbar puncture in emergency department: Time saving and less complications. J Res Med Sci. 2013 Apr;18(4):303-307
  5. Murphy M, Nagdev A. Focus On: Ultrasound-Guided Lumbar Puncture. ACEP News. 2007.

 

*Yukarıdaki görüntüler Ümraniye EAH Acil Servisinden alınmıştır.

Editör: Yusuf Ali Altuncı

USG Yardımlı Krikotiroidotomi

blank

Zor havayolu her acil tıp hekiminin karşılaştığı oldukça stresli bir durumdur. ‘ Ventile edemiyorum, entübe edemiyorum’ diyorsanız, cerrahi ya da kanüle krikotiroidotomi endikasyonu da ortaya çıkmıştır artık. Ne var ki, krikotiroid zarın (KTZ) palpasyonla belirlenmesi, elektif koşullarda bile, çoğu zaman zordur. Özellikle morbid obezite, boyunda hematom, cilt altı amfizemi, tümör gibi boyun anatomisinin bozulduğu durumlarda, palpasyonla zarın yerini belirlemek olası değildir.

Akamedika

İşte ultrason, bu gibi zor durumlarda KTZ’nin yerini belirlemede oldukça yardımcıdır. Longitudinal B-modun yanısıra Doppler modu da kullanılarak tiroid dokuyu besleyen arter ve venler görüntülenebilir. Acil durumlarda bu damarların görülmesi kanamaları da engeller.

Curtis ve ark.’nın 2007’de kadavralar üzerinde yaptıkları prospektif çalışmaya 21 kadavra dahil edilmiş, boyun anterior orta hatta longitudinel olarak lineer prob yerleştirilmiş ve KTZ bisturi ile geçildikten sonra 6.0 endotrakeal tüp ilerletilmiş. Endotrakeal tüp yeri daha sonra diseksiyon ile doğrulanmış. Kadavraların vücut kitle endeksleri ve KTZ belirlenene kadar geçen süre hesaplanmış. 21 vakadan yalnızca birinde başarısız olunmuş, kesi 1. trakeal halka ile krikoid kıkırdak arasına atılmış ama trakea yine de kanüle edilebilmiş. Çalışmada KTZ belirlenene kadar geçen ortalama süre 3.6 saniye ve işlemin ortalama tamamlanma süresi de 26.2 saniye olarak bulunmuş.

Yine Nicholls ve ark, kadavra modellerinde eğitim alan tüm acil doktorlarının 50 canlı hastanın 50’sinde de KTZ’yi başarıyla belirlediklerini gözlemlemiş. Elliott ve ark.’nın 2010’da yaptıkları bir çalışmada, KTZ’nin anatomik yeri önce ultrasonla belirlenerek görünmez floresan kalemle işaretlenmiş, daha sonra ultrason yardımı olmadan KTZ’yi belirlemeleri istenmiş. Çalışmanın sonunda doktorların yanlızca %30’unun KTZ’nin yerini belirleyebildiği ve bunlarında sadece %11’inin zarın orta hattını doğru olarak belirleyebildiği sonucuna varılmış.

You-Ten ve ark.’nın yaptığı bir başka çalışma da doğum yapacak olan obez kadınlar üzerinde yapılmış. Doğumdan önce 28 obez ve 28 non-obez hastada palpasyonla KTZ belirlenerek görünmez kalemle işaretlendikten sonra, ultrasonla KTZ’nin orta noktası bulunmuş ve görünebilir kalemle işaretlenmiş. İki işaret arasındaki uzaklık ölçülmüş ve obez kadınlarda non-obez kadınlar göre bu uzaklığın daha fazla olduğu sonucuna varılmış. Ek olarak, dijital palpasyonla non- obez hastalarda başarı oranı %71 iken, bu oranın obez hastalarda %39’a düştüğü belirlenmiş. Sonuç olarak obez hastalardaki artmış boyun çevresinin KTZ’nin bulunmasındaki başarısızlıkla doğru orantılı olduğu görülmüş.

Son olarak, Japonya’dan Owada ve ark.’nın sunmuş olduğu bir vakada, 63 yaşında, acil servise boyunun yan tarafında şişlikle başvuran bir hastaya çekilen direk grafi ve bilgisayarlı tomografide trakeanın bir tümör kitlesi tarafından sola dola itildiği görülmüş. Acil havayolu güvenliği gereken hastada fiberoptikle uyanık entübasyon planlanmış. Başarısız girişim olasılığına karşın ultrasonla önceden KTZ’nin yeri işaretlenmiş. Bir çok denemeye rağmen, farenksteki darlık yüzünden fiberoptikle girişim başarısız olmuş. Bilinç durumu bozulan ve oksijen saturasyonu aniden düşen hastada cerrahi havayolu endikasyonu doğmuş ve KTZ’nin önceden görüntülenmesi sayesinde komplikasyonsuz olarak krikotiroidotomi yapılabilmiş.

Bu yöntemde düşük frekanslı lineer prob kullanılır. Prob öncelikle transvers düzlemde sternal çentiğin hemen üzerine yerleştirilir ve yukarı doğru trakea görüntüsü alınana dek ilerletilir. Trakeanın transvers görüntüsü alındığında longitudinal düzleme geçilerek prob hafifçe orta hattan laterale kaydırılır ve trakea halka görüntüleri alınır. Trakea halkaları yukarı doğru izlenerek halkaların bittiği yerde KTZ görüntüsü alınır.

Yeni Skitch USG2

Pembe halka: Krikotiroid zar

Pembe oklar: Trakea halkaları. Trakea halkalarının bittiği yerde hiperdens KTZ görülmekte.

Bu yazıdan çıkaracağımız sonuç çok basit, zor havayolunda ter dökmek yerine ultrason probunu eline al, ve saniyeler içinde hastanın prognozunu tamamen değiştir. Bujiyle cebelleşeceğine, probunla fark yarat.

 

Bir sonraki yazımızda görüşene kadar, probunuz sizinle olsun.

Not: Görüntü ve videolar ÜEAH Acil Tıp Kliniği’nde çekilmiştir. Çekimler kendi üzerimde yine kendim tarafından yapıldığından izin almaya gerek duyulmamıştır.

KAYNAKÇA

  1. Keith Curtis, MD, Matthew Ahern, DO, Matthew Dawson, MD, and Michael Mallin, MD. Ultrasound-guided, Bougie-assisted Cricothyroidotomy: A Description of a Novel Technique in Cadaveric Models. Academic Emergency Medicine.2012; 19:7.
  2. Nicholls SE, Sweeney TW, Ferre RM, Strout TD. Bedside sonography by emergency physicians for the rapid identification of landmarks relevant to cricothyrotomy. Am J Emerg Med. 2008; 26: 852–6.
  3. Elliott DS, Baker PA, Scott MR, Birch CW, Thompson JM. Accuracy of surface landmark identification for cannula cricothyroidotomy. Anaesthesia 2010; 65(9):889–94.
  4. You-Ten KE1, Desai D1, Postonogova T1, Siddiqui N1. Accuracy of conventional digital palpation and ultrasound of the cricothyroid membrane in obese women in labour. Anaesthesia.2015; doi: 10.1111/anae.13167
  5. Owada G1, Inagawa G1, Nakamura K2, Kariya T1, Goto T1. Usefulness of ultrasound pre-scanning for cricothyroid membrane puncture in a patient with rupture of a pseudoaneurysm. Masui. 2014;63(1):77-80.
  6. Noble VE, Nelson BP. Manual of Emergency and Critical Care Ultrasound.

Editör : Yusuf Ali Altuncı

Cevabı Görselinde: Vaka tartışması 3

blank

Bir Bakışta Ultrason: Karın ağrısı

14 yaşında kız-çoçuk hasta, karın ağrısı ile acil servise başvuruyor. Çocuk olması nedeni ile öykü tam alınamıyor  ama muayenede yaygın karın hassasiyeti olduğu görülüyor ve sağ kadranlarda daha belirgin hissediliyor. Hemen yanı başınızdaki ultrason ile bakmaya karar veriyorsunuz ve tanıyı koyuyorsunuz.

Akamedika

Ultrason görüntünüz..

akut apandisit
akut apandisit

Tanınız (görmek için tıklayın)

Akut apandisit

Sonraki basamak nedir?

Cerrahi konsültasyon

Yorum

Akut apandisit en sık görülen cerrahi acillerdendir. Pediatrik ve gebe hastalar ise radyasyon maruziyetinden en çok korkulan ve korunması gereken hasta grubudur. Bu yüzden bu konu ile ilgili fazlaca çalışma bulunmaktadır ve şüpheniz yüksek ise cerrahi konsültasyonu bu hasta grubunda öncelik verilecek yoldur. Acil servis hekimlerince, yapılan bir çalışmada, US ile bu tanı sensitivite %65 ve spesifite %90 oranındadir. Geniş çaplı pediatrik bir çalışmada ise ağrı süresinin artması ile sensitivitenin de arttığı gösterilmiştir.

Görüntüleme için en sık lineer prob, hasta obez ise konvex prob kullanılır. Görüntüleme hastanın ağrısının en çok olduğu yerden başlanır. Prob imleci hastanın sağını gösterecek şekilde kademeli kompresyon uygulanarak transvers planda daha sonrasında ise longitudinal görüntü alınır. En sık kullanılan pencere, transvers görüntüde; iliak damarlar ve ileum sağda, psoas kasının aşağıda ve görüntülenebilirse çekumun ekranın solunda olduğu penceredir.

Akut apandisit

Diğer bir yol ise; sağ üst kadrandan başlanarak çıkan kolon aşağıya doğru taranır ve çekum saptanır devamında ise apendiks loju taranır.

Akut apandisit US bulguları;

  • Halka yüzük görünümü,
  • Dilate >6 mm,
  • Komprese olmayan,
  • Non peristaltik,
  • Kör sonlanan tübüler yapı,
  • Ek bulgular ise; periapendiküler serbest sıvı, apendikolit, dopplerde artmış vaskülarite

* Benim ilk apandisit görüntülemem 20 dakika sürmüştü, umarım bu bilgilerden sonra sizinki daha hızlı olacaktır..


Kaynaklar

  1. Quigley, A.J. and S. Stafrace, Ultrasound assessment of acute appendicitis in paediatric patients: methodology and pictorial overview of findings seen. Insights Imaging, 2013. 4(6): p. 741-51.
  2. Fox, J.C., et al., Prospective evaluation of emergency physician performed bedside ultrasound to detect acute appendicitis. Eur J Emerg Med, 2008. 15(2): p. 80-5.
  3. Bachur, R.G., et al., The effect of abdominal pain duration on the accuracy of diagnostic imaging for pediatric appendicitis. Ann Emerg Med, 2012. 60(5): p. 582-590.e3.
  4. Polites, S.F., et al., A simple algorithm reduces computed tomography use in the diagnosis of appendicitis in children. Surgery, 2014. 156(2): p. 448-54.
  5. Dawson, Mallin. Introduction to Bedside Ultrasound, Volumes 2. 2013 (inkling)

“Cevabı Görselinde” serisinin diğer yazıları.

Tüp Torakostomi Doğrulamasında USG

blank

Acil serviste anında girişim gerektiren kritik hasta grubunun önemli bir bölümünü pnömotoraks ve hemotoraks hastaları oluşturur. Majör travmaların %25’inde tüp torakostomi (TT) endikasyonu bulunmakta ve bu vakaların da %20’sinde tüp hatalı yerleştirilmektedir. Oldukça stresli bir girişim olan TT aşaması geçilse de, bu defa da kafalarda  ‘Acaba tüp doğru yerde mi?’ sorusu dolaşmaya başlar.

Akamedika

Bir çok kez tüpün yerinin doğrulanması için hastanın bilinci yerindeyse öksürtülerek, entübe ise balon valf maske ile solutularak su altı drenaj sisteminde su kabarcığı oluşmasına veya tüp lümenindeki sıvı osilasyonuna bakılarak suboptimal bir ön değerlendirme yapılır. Kabarcık veya osilasyonun olmaması, tüpün göğüs duvarı içinde olup olmadığını kesin olarak göstermez. Tüp göğüs duvarı içinde olduğu halde kendi etrafında katlanarak kıvrılmış, akciğer parankimine girmiş, veya mediastene penetre olmuş da olabilir.

Bu aşamada doğrulama için öncelikle iki yönlü akciğer grafisi önerilmektedir, toraks tomografisi ise altın standart doğrulama yöntemidir. Baldt ve ark.’nın yaptığı bir çalışmada, takılan 77 toraks tüpünün 20’sinde malpozisyon gözlemlenmiş, direk grafi ise bunların ancak 7 tanesini yakalayabilmiştir. Yine Gayer ve ark. ‘nın yaptığı bir çalışmada direk grafinin malpozisyonu göstermede yetersizliği ele alınmıştır. Kaldı ki direk grafide tüpün pozisyonu net gözlenemiyorsa hastadan tomografi istenmekte, bu da hastanın aldığı radyasyon dozunu artırdığı gibi, tüp yerinde değilse doğrulama için geçen süre hastanın mortalitesini doğru oranda arttırmaktadır.

Reklam

Ultrasonun bu aşamada kullanımının sorgulandığı ilk çalışma, Salz ve ark.’nın 2010’da kadavralar üzerinde yaptıkları prospektif gözlemsel çalışmadır. Bu çalışmada, göğüs tüpleri rastgele intra ve ekstratorasik olarak yerleştirildikten sonra, pozisyonları ultrasonla değerlendirilmiştir. Göğüs tüplerinin yeri daha sonra künt diseksiyonu takiben taktil ve görsel olarak belirlenmiştir.

Tüpün giriş yerinde transvers kesitte alınan cilt altı hiperekoik ark görüntüsü probla takip edildiğinde, görüntü kayboluyorsa tüp toraks içinde kabul edilirken, tüpün tüm uzunluğu boyunca bu görüntünün devam etmesi ekstratorasik tüp lokalizasyonuna işaret etmiştir. (Kaybolma/ İntratorasik, Devam/ Ekstratorasik işaret).  Bu yöntemle 48 adet toraks tüpü değerlendirilmiş, tüm tüp lokalizasyonları doğru olarak tespit edilmiştir. İntra- ekstratorasik toraks tüpü yerleşimini değerlendirmede, Kaybolma/ İntratorasik, Devam/ Ekstratorasik işaretinin duyarlılığı ve özgünlüğü %100 olarak bulunmuştur.

Reklam

Bu çalışmadan iki yıl sonra Jenkins ve ark. 3. basamak bir hastanenin acil servisi ve cerrahi servisinde toraks tüpü takılan 17 hastayı kapsayan prospektif gözlemsel bir çalışma yapmışlar, standart B-modun yanı sıra M- modu da kullanarak ultrasonun bu konuda ne kadar pratik ve doğru sonuç verdiğini kanıtlamışlardır (%100 özgünlük ve duyarlılık). Bu çalışma TT yerini doğrulamada ultrasonla canlı insanlar üzerinde yapılmış ilk çalışma özelliğini taşımakla birlikte, M-modda TT’ye özgün yeni bir bulguyu da tanımlamıştır (black-out işareti)

Reklam

 

tt1

Toraks tüpü, önce transvers, daha sonra longitudinal kesitlerde görüntülenmiş, solda kota paralel görüntü alınmış, sağda daha sonra prob kota dik olacak şekilde yerleştirilmiştir.

tt2

A                                     B

A: Solda toraks tüpünün lineer probla transvers görünümü

  • Çift beyaz ok: Tüp hafifçe kıvrılmış gölge efekti vermekte.
  • Kalın beyaz ok: Toraks tüpü komşuluğunda hiperekoik bir kot gölge efekti vermekte.
  • Kalın kısa ok: Plevral efüzyon
  • İnce beyaz ok: Viseral plevra

B: Sağda, yine lineer probla alınmış longitudinal görüntüde,

  • Çift beyaz ok: Toraks tüpü cilt altı dokuların içinden geçerek plevral boşluğa doğru uzanan lineer anekoik yapı olarak görülmekte,
  • İnce beyaz ok: Viseral plevra

tt3

A                                    B

Lineer probla alınan M-mod görüntüleri.

A: Solda, toraks tüpü transvers kesitte anekoik, dairesel ve gölge efekti veren bir yapı olarak görüntülenmiş (çift beyaz ok), M,mod çizgisi tüpün lateralinde ve stratosfer işareti görülüyor (pnömotoraks belirteci). Viseral plevra ince beyaz bir çizgi olarak görülmekte ve hemen üzerinde plevral efüzyon bulunmakta.

B: Sağda, M-mod çizgisi tübün üzerine getirildiğinde, stratosfer işaretini oluşturan dalgalarda ani bir kesinti olduğu görülmekte, bu bulgu çalışmada ‘black-out bulgusu’ olarak tanımlanmış.

Yeni Skitch

Yukarıdaki görüntü ÜEAH Acil Tıp kliniğinde alınmıştır. Lineer probla alınan ultrason görüntüsünde; uzun pembe ok kot altından ilerleyen toraks tüpünü  göstermektedir. Kısa pembe ok, gölge efekti veren kotu işaret etmektedir.

Reklam

ttt

Ultrason görüntülemesinin doğrulaması için alınan toraks bilgisayarlı tomografisinde pembe ok toraks tüpünün göğüs boşluğunda olduğunu gösteriyor.

Yukarıdaki video ÜEAH acil tıp kliniğinde çekilmiş olup, çekim öncesi onayı alınmıştır.

Güncel ATLS rehberine göre, TT yerleşiminin ilk değerlendirmesinde görüntü yöntemi olarak direk göğüs grafisi önerilmekte, tomografi de altın standart olarak kabul edilmektedir. Direk grafi tomografiyle karşılaştırıldığında malpozisyone toraks tüplerinin yalnızca %20 kadarını saptayabilmektedir. Tomografi ise uzun süre almakta, hastanın mobilizasyonunu ve transfer için hemodinamik stabiliteyi gerektirmekte, ayrıca hastayı yüksek doz radyasyona da maruz bırakmaktadır. Bu yüzden, ilk görüntüleme yöntemi olarak ultrason; yatak başında hızlıca yapılabilmesi, hasta mobilizasyonunu gerektirmemesi, radyasyon vermemesi ve anstabil hastanın hızlıca değerlendirilmesini sağladığı için harika bir seçenek olabilir.

Sizi de göğüs tüpü taktığınız vakalarınızda bu kolay uygulanan ve bir o kadar da özgün ve duyarlı yöntemi kullanmaya davet ediyorum. Ne dersiniz, belki de bir süre sonra göğüs tüpünü doğrulamada ultrason ilk görüntüleme yöntemi olarak göğüs grafisinin yerini alır?

Bir sonraki yazımda ultrasonun endotrakeal entübasyonu doğrulamadaki yerinden söz edeceğim. O zamana kadar probunuz sizinle olsun… 

KAYNAKÇA

  1. Salz TO, Wilson SR, Liebmann O, et al. An initial description of a sonographic sign that verifies intrathoracic chest tube placement.Am J Emerg Med. 2010;28:626–630
  2. Gayer G, Rozenman J, Hoffman C, et al. CT diagnosis of malpositioned chest tubes.Br J Radiol.2000;73:786–790.
  3. Kool DR, Blickman JG. Advanced Trauma Life Support. ABCDE from a radiological point of view.Emerg Radiol.2007;14:135–141.
  4. Baldt MM, Bankier AA, Germann PS, et al. Complications after emergency tube thoracostomy: assessment with CT.Radiology. 1995;19:539–543.
  5. Jenkins JA, Gharahbaghian L, Doniger SJ, et al. Sonographic Identification of Tube Thoracostomy Study (SITTS): Confirmation of Intrathoracic Placement. West J Emerg Med. 2012 Sep; 13(4): 305–311.